CC BY
334
СИНКОПЭ
Обморок
О.Б. Талибов
Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва
Обморок, он же на языке официальной медицины синкопе или синкопальное состояние - это кратковременное нарушение сознания, как правило, приводящее к падению. Слово «синкопе» имеет греческое происхождение (syn - с, вместе; koptein - отрезать, обрывать), позже это слово перекочевало в латинский язык - syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе».
В ряде случаев развитию обморока предшествует разнообразная симптоматика, которую называют ли-потимией (слабость, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, предчувствие неминуемого падения), но чаще синкопы развиваются внезапно, порой на фоне «полного благополучия». При этом наличие предвестников обморока не похоже на ауру, сопровождающую эпилептические припадки. Предвестники обмороков носят более «земной» характер и никогда не выражаются в виде причудливых ощущений: запаха роз, слуховых галлюцинаций и т. д.
Иногда пациенты с привычными обмороками при появлении липотимии могут успеть сесть или лечь, наносят себе болевые раздражения (щиплют себя или закусывают губу), стремясь избежать потери сознания. Нередко это удается.
Вот как описывались обморочные состояния и их причины сто лет назад: «Причиною бывает обыкновенно что-нибудь неприятное для зрения или обоняния; какой-либо предмет или зрелище, внушающее отвращение; всякое насилие, хотя бы легкое, например удар, особенно по голове или по груди; качание на качелях или верчение кругом; продолжительная или очень сильная боль; чрезмерное горе или чрезмерная радость; слишком долгая ходьба без пищи; потеря крови; жестокий понос; огорчение или гнев; внезапный переход из лежачего в сидячее или стоячее положение; стояние на коленях; теплые ванны; жаркие комнаты; многолюдные собрания или сидение спиной к огню, особенно за обедом; все это вызывает внезапную временную потерю сил и угнетение жизненных сил с внезапным побледнением, холодным потом, очень слабым пульсом или исчезновением лу-
чевого пульса, с полным почти прекращением дыхания и потерею сознания, называемой обмороком».
Длительность потери сознания при обмороке, как правило, составляет 15-30 секунд, реже затягивается до нескольких минут. Затяжные обмороки могут вызывать существенные затруднения при попытке отличить их от других болезней, которые могут сопровождаться расстройствами сознания.
Не каждый раз можно отличить от обморока эпилептический припадок. При длительном обмороке, как и при припадке, могут отмечаться подергивания мышц туловища, лица. Единственно, больные с обмороком никогда не выгибаются в дугу подобно натянутому луку - у них не бывает того, что называется генерализованными судорогами (одновременное судорожное сокращение множества мышц) (см. табл. 1).
Причиной обморока является внезапно развившееся уменьшение поступления крови в головной мозг. При резком снижении мозгового кровотока уже шести секунд может оказаться достаточно для того, чтобы произошло выключение сознания. В основе этого происшествия может лежать несколько причин:
• рефлекторное снижение тонуса артерий или нарушение работы сердца, сопровождающееся уменьшением количества изгоняемой из него крови;
• нарушения ритма сердца (резкая брадикардия или тахикардия, кратковременные эпизоды остановки сердца);
• изменения сердца, в результате которых появляются расстройства кровотока внутри сердечных камер (пороки).
Вероятные причины обмороков различны в зависимости от возраста. У людей более старшего возраста в первую очередь следует заподозрить нарушения в сосудах, питающих головной мозг (сужение этих сосудов, вызванное атеросклерозом), либо разнообразные заболевания сердца. Для молодых более характерны обмороки, развивающиеся как бы в отсутствие изменений сердца и сосудов - чаще всего это обмороки, в основе которых лежат нарушения функционирования нервной системы или психические нарушения.
Примерно в одной трети всех случаев причину обморока так и не удается выяснить, несмотря на проводимое обследование.
-Q-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Таблица 1. Дифференциальный диагноз обморока и эпилептического припадка
Диагностические признаки Обморок Эпилептический припадок
Условия возникновения Возникает в вертикальном положении, под воздействием провоцирующего фактора Возникает независимо от положения тела
Продолжительность Несколько секунд 3-5 минут
Судороги При возникновении судорог преобладает тоническая фаза Определенная стадийность (аура, потеря сознания, тонические, клонические судороги)
Цвет кожи Бледность Бледность, затем синюшность
АД во время приступа Обычно снижено Нормальное или повышено
Сознание после окончания приступа Обычно ясное Сонливость, оглушенность
Одним из механизмов развития обморока является так называемый ортостатический механизм, своеобразная расплата человека за прямохождение. Принципом ортостатических расстройств является недостаточное поступление крови к мозгу вследствие победы силы притяжения и скапливания крови в нижних частях туловища. Это происходит либо вследствие недостаточного сосудистого тонуса, либо при уменьшении объема крови, находящейся в кровеносном русле.
Повторные обмороки в положении стоя могут быть у людей, долго страдающих сахарным диабетом, так как при этом нарушается иннервация сосудов (автономная диабетическая нейропатия), при болезни Паркинсона, при недостаточности функции надпочечников (снижается количество гормонов, отвечающих за поддержание артериального давления).
Уменьшение объема циркулирующей крови может быть вызвано как кровотечением, так и уменьшением объема жидкой части крови (например, сильное потение на жаре, повторяющиеся поносы, обильная рвота).
У беременных женщин за счет несоответствия количества крови потребностям «удвоившегося» организма также проявляется склонность к обморокам.
Ортостатические реакции способен провоцировать алкоголь, употребляемый в чрезмерных дозах, и некоторые лекарства. О лекарствах, способных вызвать кратковременную потерю сознания, следует сказать отдельно.
В первую очередь, это препараты, уменьшающие артериальное давление: лекарства, принимаемые для расширения сосудов, и мочегонные. При их назначении врач предупреждает, что давление может снизиться чрезмерно, поэтому не следует после первого в жизни приема лекарства долго ходить или попросту долго стоять.
Наиболее частыми являются реакции на препараты, в основе которых лежит нитроглицерин, поэтому принимать их всегда следует с большой осторожностью.
Отдельно хочется предупредить: нитроглицерин -это препарат, предназначенный для лечения стенокардии. Универсальным средством для лечения всех случаев он отнюдь не является. У больных же в мо-
мент развития обморока иногда появляется чувство сдавления в области сердца, колющая боль и другие неприятные ощущения в грудной клетке. Нитроглицерин, второпях сунутый под язык, только усугубит и без того неприятную ситуацию. Поэтому в большинстве случаев развития обморока давать его не следует, а если потребность в этом лекарстве не вызывает сомнений, то требуется хотя бы приблизительно оценить уровень артериального давления. При низком давлении, наличие которого можно заподозрить по таким признакам, как пульс слабого наполнения, холодная и влажная кожа, нитроглицерин противопоказан.
Препараты, применяемые для лечения нарушений эрекции у мужчин (силденафил, варденафил и тада-лафил), также могут способствовать развитию ортостатических реакций. Особо указывается на опасность их одновременного приема с нитроглицерином - совместное применение этих средств может очень резко снизить уровень артериального давления в сосудах за счет резкого расширения последних.
Иной механизм задействован в основе нейроре-флекторных обмороков, появление которых связано с раздражением тех или иных рефлексогенных зон. Сработавший рефлекс вызывает урежение частоты сердечных сокращений и расширение сосудов, что в конечном итоге приводит к снижению кровотока в головном мозге.
Рецепторы нервной системы, раздражение которых может привести к обмороку, разбросаны по всему организму. Раздражение уха воронкой на приеме у ЛОР-врача - одна из типичных причин обмороков в медицинских учреждениях. На шее, недалеко от угла нижней челюсти, в месте, где раздваивается общая сонная артерия, находятся синокаротидные клубочки, раздражение которых может вызвать потерю сознания. Эта неприятность в первую очередь касается мужчин с короткой шеей, которым консервативный дресс-код предписывает тугое застегивание воротничков, сопровождаемое еще и затягиванием галстука. Мужчины же могут страдать еще и от раздражения этой зоны бритвой. Когда-то выделялся даже «симптом цирюльника».
Как ни странно, но тяжелые украшения (массивные серьги или цепочки) тоже могут спровоциро-
—------- —
журнал «Земский Врач» № 1-2010 35
синкопэ
вать обморок, давя или иногда просто прикасаясь к чрезмерно активной рефлексогенной зоне.
Повышение давления в грудной клетке, возникающее при кашле, чихании или натуживании, становится причиной обморока у людей с чрезмерно восприимчивыми рецепторами, находящимися в легких. С этим же связана дурнота, иногда возникающая при плавании брассом.
Рефлекторная импульсация из кишечника, возникающая вследствие банального метеоризма, вызвав пусть даже кратковременное расстройство сознания, заставляет думать о серьезной катастрофе брюшной полости. То же можно сказать и о рефлексах из мочевого пузыря при его перерастяжении вследствие задержки мочеиспускания (связанной с болезнью или даже произвольной). С мочевым пузырем связан и такой неприятный обморок, как обморок, возникающий у мужчин в момент мочеиспускания. Анатомически мочеиспускательный канал у мужчины в несколько раз длиннее, чем у женщины, сопротивление току мочи опять же выше, да и причины для повышения этого сопротивления находятся чаще (аденома предстательной железы, например). И тогда, пережив несколько потерь сознания, мужчине приходится приноравливаться к возникшей ситуации (например, осуществлять мочеиспускание сидя).
Совсем уж «романтично» выглядят синкопаль-ные состояния, развивающиеся на фоне эротической стимуляции или на фоне оргазма. Увы, они связаны не с эмоциональным взрывом, а с активацией рефлексогенных участков половых органов.
Кроме расширения сосудов и снижения сердечного выброса, причиной потери сознания могут быть и нарушения сердечного ритма. Из всех ситуаций эти -наиболее опасны для пациента, так как представляют наибольший риск для жизни. Дело в том, что некоторые расстройства ритма, исходно не приводящие к остановке сердца, могут через несколько секунд или минут стать причиной потенциально смертельного нарушения, когда волокна сердца «дергаются» в разных направлениях, не осуществляя сколько-либо координированной деятельности и не «прогоняя» кровь по сосудам. Такое расстройство называется «фибрилляцией». Отсюда следует, что любые нарушения сердечного ритма, ставшие причиной нарушения сознания, должны рассматриваться очень серьезно и быть причиной для госпитализации в стационар с целью как углубленного обследования, так и выбора лечения или даже оперативного вмешательства.
Заболевания сердца и легких, вызывающие преходящие расстройства сознания, - достаточно неоднородная группа болезней. Это могут быть и поражения клапанов сердца, при которых происходит нарушение внутрисердечного кровотока, и легочные нарушения, когда препятствие нормальному кровотоку возникает уже в области малого круга кровообращения.
Наконец, к обморочным состояниям могут приводить и поражения сосудов, непосредственно питающих головной мозг. Причиной обмороков становятся как внутренние преграды току крови (крупные атеросклеротические бляшки, например), так и сдавление крупного сосуда чем-то извне.
Согласно нынешним представлениям, не все кратковременные расстройства сознания принято относить к группе синкопальных состояний. Несинко-пальной является природа потери сознания при эпилептическом припадке, тепловом или солнечном ударе, гипервентиляционном расстройстве (остром приступе паники, сопровождающемся глубоким и частым дыханием).
Отдельно выделяется такая болезнь, как синко-пальная мигрень. Будучи сходной с мигренью по своему главному проявлению - головной боли, она имеет одно принципиальное отличие. Если приступ классической мигрени разрешается тоже классически - сильной тошнотой и рвотой, приносящей немедленное облегчение, то при синкопальной мигрени апофеозом приступа становится не рвота, а обморок. Очнувшись, пациент понимает, что головная боль куда-то улетучилась или почти улетучилась.
Установлению причины синкопальных состояний во многом может помочь правильный сбор жалоб и истории заболевания. Ключевые моменты, которые следует оценить, при этом следующие:
1. Установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя).
2. Уточнение характера действий, приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание). Такой, например, редкостный диагноз, как миксома (опухоль, растущая в просвет сердца на тонкой ножке), может быть заподозрен, если синкопе развивается при повороте с боку на бок. Это происходит потому, что достаточно свободно «болтающаяся» в просвете камер сердца опухоль при определенных положениях может перекрывать ток крови через клапан сердца. При синкопальных состояниях, стереотипно возникающих при дефекации, мочеиспускании, кашле или глотании, говорят о ситуационных обмороках. Ситуация, когда синкопе бывает связано с запрокидыванием головы назад (как если бы пациент хотел посмотреть на потолок или на звезды), носит красивое название «синдром Сикстинской капеллы» и может быть связана как с сосудистой патологией, так и с гиперстимуляцией си-нокаротидных зон. Синкопальные состояния, возникающие во время физического напряжения, позволяют заподозрить наличие стеноза выносящего тракта левого желудочка.
3. Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т. д.).
4. Выявление предвестников синкопе (головная боль,
-о-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т. д.). Отдельно следует выяснить наличие таких симптомов, как тошнота или рвота перед потерей сознания. Их отсутствие заставляет задуматься о возможности развития нарушений ритма сердца.
5. Уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода - длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания.
6. Характеристики разрешения синкопе - наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение.
7. Анамнестические факторы - семейный анамнез внезапной смерти, заболеваний сердца, обмороков; наличие в анамнезе заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь - сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).
Во всех случаях развития обморочных состояний бывает необходимо сделать электрокардиограмму (если не немедленно, то в дальнейшем). Дело в том, что ряд болезней, которые могут вызвать нарушение ритма сердца, приводящее к потере сознания, выявляется именно при ЭКГ. В худшем варианте потеря сознания может быть дебютом развития инфаркта миокарда, диагноз которого также ставится на основании кардиограммы.
Для подтверждения ортостатического происхождения синкопе можно провести элементарную пробу при измерении артериального давления. Первое измерение проводится после пятиминутного пребывания пациента в положении лежа на спине. Затем пациент встает, и измерения проводятся через одну и три минуты. В случаях, когда снижение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) фиксируется на первой или третьей минутах, пробу следует считать положительной. Если показатели снижения давления не достигают указанных величин, но к третьей минуте давление продолжает снижаться, следует продолжать измерения каждые две минуты либо до стабилизации показателей, либо до достижения критических цифр. Естественно, эту пробу должен проводить врач.
Даже в случае если обычная проба с измерением давления не дала результата, подозрения на ортостатическое происхождение обмороков все равно могут остаться. Для окончательного решения сомнительного вопроса выполняется «тилт-тест» (от англ. to tilt - наклонять). Пациент укладывается на
стол и крепится к этому столу так, чтобы при наклоне стола он оставался в своеобразном «распятом» положении. Стол наклоняется, пациента как бы «ставят» на ноги, при этом определяя изменения артериального давления во время перевода в вертикальное положение. Быстрое снижение артериального давления (а в редких случаях - развитие предобморочного состояния) подтверждает диагноз ортостатического синкопе.
Измерение артериального давления должно проводиться на обеих руках. В случае если разница превышает 10 мм рт. ст., можно заподозрить наличие аортоартериита, синдрома подключичной артерии или расслоение аневризмы в области дуги аорты, т. е. болезней, каждая из которых способна приводить к неравномерному кровотоку в системе головного мозга и каждая из которых требует медицинского вмешательства. В норме у любого человека разница давления может достигать 5-10 % на двух руках, но если эти различия стали больше, наросли или появились впервые в жизни, имеет смысл обратиться к врачу (табл. 2).
Лечение
Вазовагальные обмороки и другие проявления нейрорефлекторного синдрома требуют исключительно мер общего характера - следует поместить пациента в место по возможности прохладное, с открытым доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду или сдавливающие аксессуары (ремень, ворот, корсет, бюстгальтер, галстук), придать ногам возвышенное положение. Поворачивание головы набок с целью профилактики западения языка допускается только при уверенности в отсутствии поражения подключичных, сонных и позвоночных артерий.
Нанесения болевых раздражителей (пощечины, к примеру), как правило, не требуется - пациент вскоре приходит в сознание сам. В затянувшихся случаях может ускорить возвращение сознания ватка с нашатырем, поднесенная к носу, либо просто щекотание слизистой носовых ходов. Последние два воздействия приводят к активации сосудодвигательного и дыхательного центров.
В ситуации, когда к развитию обморока привело предшествующее обильное потение, следует попросту восполнить объем жидкости - дать обильное питье. Универсальным средством лечения послеоб-морочной слабости является чай - жидкость плюс кофеин, поддерживающий сосудистый тонус и сердечный выброс, плюс сахар, необходимый с учетом возможной гипогликемии (низкого содержания глюкозы в крови).
Большинство синкопальных состояний не требует специфической лекарственной терапии. Склонным к ортостатическим реакциям молодым больным может быть рекомендовано увеличение коли-
—------- —
журнал «Земский Врач» № 1-2010 37
СИНКОПЭ
Таблица 2. Клинические признаки, указывающие на возможную причину обморока
Клинические признаки Возможная причина
Возникновение во время физической нагрузки Аортальный стеноз Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Легочная гипертензия Стеноз легочной артерии Врожденные пороки сердца
Возникновение при запрокидывании или наклонах головы в сторону Гиперчувствительность каротидного синуса
Возникновение при подъеме рук Синдром обкрадывания подключичной артерии
Возникновение при мочеиспускании Обструкция шейки мочевого пузыря, феохромоцитома
Возникновение при кашле у курящих мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков Острые и хронические заболевания легких
Возникновение при глотании Поражение пищевода
Длительный постельный режим Лихорадка и дегидратация различного происхождения Прием диуретиков, нитратов и других препаратов Ортостатический коллапс
Боль в грудной клетке и/или одышка Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении Инфаркт миокарда ТЭЛА Расслоение аорты
Разница в значениях АД и наполнения пульса на обеих руках Расслоение аорты
Сердцебиение, ощущение «перебоев» в работе сердца Отсутствие тошноты и рвоты перед коллапсом Неправильный ритм Медленный пульс Аритмии
Медленный пульс Диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии При аускультации сердца: снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе Гипогликемия
Приступы, развившиеся ночью в положении лежа Прикусывание языка Состояние дезориентации после приступа Эпилепсия
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы ОНМК
Внезапная интенсивная головная боль Субарахноидальное кровоизлияние ОНМК
Черепно-мозговая травма Сотрясение или ушиб головного мозга Субдуральная/эпидуральная гематома
Кожная сыпь, ангионевротический отек Анафилактический шок
Боли в животе Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении Внутреннее кровотечение Эктопическая беременность
Беременность Преэклампсия, эклампсия
чества соленых продуктов, изредка назначаются препараты, поддерживающие сосудистый тонус.
Госпитализация
Не требуется помещать в стационар пациентов с «привычными» или «ситуационными» обмороками, ранее обследованных, не вызывающих беспокойства за дальнейший прогноз.
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:
• с подозрением на заболевание сердца, в т. ч. с изменениями на ЭКГ;
• развитием синкопе во время нагрузки;
• семейным анамнезом внезапной смерти;
• ощущениями аритмии или перебоев в работе серд-
ца непосредственно перед синкопе;
• рецидивирующими синкопе;
• развитием синкопе в положении лежа.
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:
• с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;
• синкопе, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
• вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
• наличием острой неврологической симптоматики;
• нарушениями в работе постоянного пейсмейкера;
• повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.
—------
