CC BY
101
УДК 577.161.22
С.И. МАЛЯВСКАЯ1, Г.Н. КОСТРОВА1, Е.В. ГОЛЫШЕВА2, А.В. СТРЕЛКОВА1, А.В. ЛЕБЕДЕВ1, В.А. ТЕРНОВСКАЯ1, Т.В. ПЯТЛИНА2, А.Л. ТУРАБОВА2, М.И. НИКИТИНА2, Е.А БУЛЬИНА1
Неверный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова, г. Архангельск
Обеспеченность витамином D и коррекция его дефицита в различных возрастных группах
населения арктической зоны РФ
Контактная информация:
Малявская Светлана Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Северного государственного медицинского университета, 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51, тел. (8182) 28-57-83, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты оценки обеспеченности витамином D в различных группах общей численностью 1 243 человека: дети раннего возраста (127 человек), дети 6-7лет (180 человек), подростки 13-15 лет (367), взрослые (542), группа лиц с осложненным остеопорозом (27 человек). Выявлена широкая распространенность дефицита витамина D: наименьший уровень 25(OH)D зафиксирован у детей 6-7 лет и подростков, а также у лиц с осложненным остеопорозом. Представлены результаты применения препаратов холекальциферола у детей раннего возраста и у лиц с осложненным остеопорозом. Показана высокая эффективность применения лечебных доз холекальциферола, низкая эффективность рекомендованных профилактических доз в данных группах. Актуализирована необходимость предварительной оценки обеспеченности витамином D и тщательного подбора схем сапплементации.
Ключевые слова: витамин D, дефицит, коррекция, дети, ранний возраст, подростки, сапплементация, остеопороз, арктическая зона.
S.I. MALYAVSKAYA1, G.N. KOSTROVA1, E.V. GOLYSHEVA2, A.V. STRELKOVA1, A.V. LEBEDEV1, V.A. TERNOVSKAYA1, T.V. PYATLINA2, A.L. TURABOVA2, M.I NIKITINA2, E.A. BULYINA1
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Arkhangelsk Regional Children's Clinical Hospital named after P.G. Vyzhletsov, Arkhangelsk
Sufficiency of vitamin D and correction of its deficiency in various age groups of the population of the arctic zone of the Russian Federation
For correspondence:
Malyavskaya S.V. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics of Northern State Medical University, 51 Troitskiy Ave., Arkhangelsk, Russian Federation, 163000, tel. (8182) 28-57-83, e-mail: [email protected]
The article presents the results of assessing the vitamin D sufficiency in various groups of total number of 1243 people: children of early age (127 people), children of 6-7 years (180), adolescents of 13-15 years (367), adults (542), people with complicated osteoporosis (27). Widespread prevalence of vitamin D deficiency was found: the lowest level of 25 (OH) D was recorded in children aged 6-7 years and adolescents, as well as in those with complicated osteoporosis. The results of the use of cholecalciferol preparations in children of early age and in patients with complicated osteoporosis are presented High effectiveness of the use of therapeutic doses of cholecalciferol, low effectiveness of the recommended preventive doses in these groups is demonstrated. The need for preliminary assessment of vitamin D provision and careful selection of supplementation schemes is made actual.
Key words: vitamin D, deficiency, correction, children, early age, youngsters, supplementation, osteoporosis, arctic zone.
Изменение представлений о роли витамина D в организме человека, произошедшее в последние годы, не только повлекло рост интереса исследователей к возможным последствиям его дефицита для здоровья, но и обусловило высокую потребность в создании эффективной стратегии профилактических и лечебных мероприятий [1]. Проблема дефицита витамина является глобальной, затрагивая разные группы населения многих регионов мира [2, 3], в связи с чем в разных странах ведутся интенсивные поиски решения проблемы ликвидации дефицита витамина D в рамках национальной политики по защите здоровья граждан. Одной из важнейших задач для мирового медицинского сообщества является выявление дефицита витамина D, а также оптимальное назначение препаратов холекальциферола в зависимости от выявленного уровня 25(ОН^ и принадлежности к группе риска.
По данным многочисленных исследований, дефицит витамина D широко распространен в Российской Федерации во всех возрастных группах [4-7]. Причинами дефицита витамина D в России являются особенности географического положения, существенно ограничивающие возможности синтеза витамина D в коже, и неадекватное поступление этого витамина с пищей вследствие недостаточного потребления морской рыбы жирных сортов, являющейся основным пищевым источником витамина D [8]. Для жителей северных регионов, арктической зоны РФ развитие дефицита витамина D является особенно актуальной проблемой в связи с проживанием в зоне ультрафиолетового дефицита [9]. Необходимость адекватной обеспеченности витамином D в детском и подростковом возрасте обусловлена ролью дефицита витамина D в формировании не только патологии опорно-двигательно-
Таблица 1.
Дозы холекальциферола, применяемые для сап-плементации у детей до 3 лет
Исходный уровень 25(OH)D Доза холекальциферола
Более 30 нг/мл 1000 МЕ
20-30 нг/мл 2000 МЕ
10-19 нг/мл 3000 МЕ
0-10 нг/мл 5000 МЕ
Таблица 2.
Среднее содержание 25(ОН)Э в сыворотке крови у обследованных в разных возрастных группах
Группа обследованных Содержание 25(OH)D в сыворотке крови
0-3 года 28,6 (18,3; 41,1) нг/мл
6-7 лет 19,75 (10,52;26,85) нг/мл*
13-15 лет 15,7(12,16; 19,3) нг/мл*
Взрослые 23,54 (17,3;31,78) нг/мл*
Лица с осложненным остеопорозом 15,9 (11,6;19,1) нг/мл*
Примечание. * p < 0,001 в сравнении с группой детей в возрасте
Рисунок 1. Медианные значения уровней 25(ОН)Э у детей раннего возраста до и после лечения, нг/мл
до 3 лет
Рисунок 2. Распределение детей раннего возраста в зависимости от обеспеченности витамином Э до лечения, через 1 месяц после использования лечебных доз и через 6 месяцев использования профи-
лактических доз
100% 50% Ш-7W4 «К 50% m 30%
ж 10% 0%
'8
55
OSonee ЭОнЛп □ ат20 до ЗОигЫл ■ этКдск чгмг
: др ЮщЛиг
далмин
«р«з1 пне
чврм Бмк
го аппарата, но и более ранним развитием хронических неинфекционных заболеваний (атеросклероз, ишемиче-ская болезнь сердца, сахарный диабет, онкологические заболевания), что влияет на среднюю продолжительность жизни населения [10-12]. Российская педиатрическая и терапевтическая общественность проводит большую работу по подготовке клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей, подростков [13-16] и взрослых [17].
Цель исследования — анализ обеспеченности витамином D различных групп населения г. Архангельска и эффективности схем сапплементации рациона препаратами холекальциферола у некоторых групп населения арктической зоны РФ.
Характеристика групп и методы исследования. Оценка обеспеченности витамином D проведена у 674 детей в возрасте от 0 до 15 лет, 349 мальчиков и 253 девочки. Из них 127 человек — дети раннего возраста (до 6 месяцев — 15, от 6 месяцев до 1 года — 19, 1-2 года — 46, 2-3 года — 47 детей), 180 — школьники 6-7 лет, 367 — подростки 13-15 лет. Группа взрослых составила 569 человек (медиана возраста — 48 лет: 195 мужчин и 374 женщины, из них 27 женщин с осложненным остео-порозом). Исследование проводилось в 2013-2016 годах.
У детей раннего возраста анализ лабораторных показателей включал определение в сыворотке крови уровня общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы и содержание метаболита витамина D кальци-диола (25(OH)D3) в сыворотке крови в рамках Российской научно-практической программы РОДНИЧОК [13] методом конкурентного хемилюминесцентного иммуноанали-за, выполненного в лаборатории научного центра ЭФиС (г. Москва).
У лиц старше 3 лет количественное определение 25(OH)D в сыворотке крови проводили методом имму-ноферментного анализа (ELISA, DRGInstrumentsGmbH, Германия). Обеспеченность витамином D оценивали на основании следующих критериев: нормальным считалось содержание 25(OH)D в пределах 30-80 нг/мл, 20-30 нг/ мл соответствовало недостаточности, 10-19 нг/мл — дефициту, а <10 нг/мл — тяжелому дефициту [18].
Дети раннего возраста после оценки обеспеченности витамином D получали препараты холекальциферола
(табл. 1) с целью профилактики рахита и недостаточности витамина D, а также коррекции дефицита витамина D на протяжении 1 месяца, после чего проводился повторный забор крови и последующий переход на профилактическую дозу препарата - 1 000 МЕ на протяжении 6 месяцев.
Лица с осложненным остеопорозом получали препараты холекальциферола в зависимости от исходного уровня 25(ОН^ в соответствии с клиническими рекомендациями: при уровне 25(ОН^ 20-29 нг/мл - «Аквадетрим» 7 000 МЕ, т. е. 14 капель в день — 4 недели, при уровне 25(ОН^ менее 20 нг/мл - «Аквадетрим» 7 000 МЕ, т. е. 14 капель в день — 8 недель [17, 18, 19, 20]. Одновременно назначался карбонат кальция 1000 мг/сут. Таким образом, у лиц с умеренным и тяжелым дефицитом витамина D суммарная насыщающая доза холекальциферола составила 400 000 МЕ, при недостаточности 25(ОН^ - 200 000 МЕ. В дальнейшем на протяжении двух лет пациенты наряду с лечением остеопороза бисфосфонатами получали холекальци-ферол 10 000-15 000 МЕ (20-30 капель) однократно в неделю и 500-1000 мг/сут карбоната кальция [17, 18].
Результаты
Концентрация метаболита ниже нормы (< 30 нг/мл) была обнаружена у 132 (59 %) детей до 3 лет, 151 (84 %) детей 6-7 лет, 363 (99 %) подростков 13-15 лет, 388 (72 %) взрослых и 26 (96 %) лиц с осложненным остеопорозом. Наименьший уровень 25(ОН^ (в сравнении с группой детей до 3 лет) зарегистрирован у подростков и лиц с осложненным остеопорозом.
Установлены следующие медианные значения содержания 25(ОН^ в сыворотке крови у участников исследования разных возрастных групп (табл. 2).
Доля детей с нормальной обеспеченностью витамином D (25(ОН^ > 30 нг/мл) была наибольшей в группе детей раннего возраста и у взрослых, наименьшей — в группе подростков 13-15 лет и у лиц с осложненным осте-опорозом.
Результаты применения препарата холекальци-ферола
Уровень кальцидиола сыворотки у детей раннего возраста, получавших витамин D в течение 1 месяца, составил 47,25 (32,45;64,7) нг/мл. Результаты сапплементации препаратами холекальциферола в группе детей раннего
Таблица 3.
Обеспеченность витамином 6 у обследованных различных групп
Возрастная группа Обеспеченность витамином D (по содержанию 25(ОН^, нг/мл)
<10 10-19 20-30 >30
0-3 года, абс. (%)* 10(8) 24(19) 32(25) 6 4 ) #
6-7 лет, абс. (%) 35(20) 58(32) 58 (32) 29(16)
13-15 лет, абс. ( %) 52 (14) 249 (66) 71(19) 4 (1)
18 лет и старше, абс.( %) 30 (6) 161 (30) 197(36) 154(28)
Лица с осложненным остеопорозом, абс.( %) 4 (15) 17 (63) 5 (18) 1 (4)
Примечание: * р < 0,05 в сравнении с группами детей 6-7 лет, подростков и взрослых.
Рисунок 3. Насыщение и удержание уровня витамина 6 (медиана) у детей раннего возраста до лечения, через 1 месяц после использования лечебных доз и через 6 месяцев использования профилактических доз в зависимости от исходной обеспеченности витамином 6
Рисунок 4. Насыщение и удержание уровня витамина 6 (медиана) у лиц с осложненным остеопорозом до лечения, через 1-2 месяца после использования лечебных доз и через 2 года использования профилактических доз в зависимости от исходной обеспеченности витамином 6
—менее 10 -ет-10 до 20 иг20до 30 более 30
через 1 мес
черезб мес
100% 30% 80% 70% Е0% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
70 7
16 52
1
1
30 —е—
1Ь
□ >30 нгЛлп
□ 20-30 нгЛяп ■ 10-1 Эи г/мл
□ ■■■Юнп'ш
до лечения через 2нес. течения через 2 года
профилактики
45.9
47.9 42.7
-21*1 - 2в.8 ■ 21.8
16.7
- ■: IС и тл1 -10-19н г/мл — 20-30 иг/мл итл1
до лечения
через 1-2 мес. лечения
через 2 года профилактики
Рисунок 5. Распределение пациентов с осложненным остеопорозом в зависимости от обеспеченности витамином 6 до лечения, через 1-2 месяца после использования лечебных доз и через 2 года использования профилактических доз
возраста демонстрируют достоверное увеличение как медианных значений 25(ОН^ (ранговый тест Вилкоксона — 4.111, р=0.000) (рис. 1), так и доли детей с нормальным уровнем витамина D через месяц после приема препаратов холекальциферола в рекомендованных дозах (рис. 2).
На фоне сапплементации рациона препаратами витамина D тяжелый дефицит выявлен тем не менее у 1 (1 %) ребенка раннего возраста, дефицит витамина D (от 10 до 20 нг/мл) диагностирован у 3 (4 %), недостаточность витамина D (от 20 до 30 нг/мл) — у 8 (10 %) (рис. 2).
Уровень кальцидиола сыворотки у детей раннего возраста, получавших витамин D в профилактической дозе в течение 5 месяцев, составил 35,0 (26,67; 45,8) нг/мл (рис. 1). Дефицит витамина D (от 10 до 20 нг/мл) диагностирован у 12 (11 %) детей раннего возраста, недостаточность витамина D (от 20 до 30 нг/мл) — у 27 (25 %). Динамика прироста уровня кальцидиола в группе детей раннего возраста на фоне лечебной и профилактической доз препаратов холекальциферола представлена на рис. 3.
Отмечается снижение 25(ОН^ через 6 месяцев после перехода на профилактическую дозу препаратов витамина D, хотя уровни 25(ОН^ в этот период остаются досто-
верно более высокими, чем до начала лечения (ранговый тест Вилкоксона —2.771, р=0.006). Доля детей с нормальной обеспеченностью снизилась с 85 % до 64 %.
Результаты применения препаратов витамина D у лиц с осложненным остеопорозом демонстрируют достоверное повышение уровня 25(ОН^ (ранговый тест Вилкоксона — 4,541, р=0.000) после применения лечебных доз препаратов витамина D (рис. 4).
Медиана кальцидиола в группе пациентов с осложненным остеопорозом в течение 1-2 месяцев терапии препаратами холекальциферола повысилась с 15,9 (11,6-19,1) до 32,4 (29,2-35,6) нг/мл (р<0,001). Через 1-2 месяца после начала лечения у 19 (70 %) пациентов из 27 уровень 25(ОН^ поднялся выше 30 нг/мл, у 8(30 %) пациентов он находился на уровне 20-30 нг/мл, пациентов с уровнем 25(ОН^, соответствующим дефициту и тяжелому дефициту не зарегистрировано.
Зафиксировано снижение 25(ОН^ через 2 года после перехода на профилактическую дозу препаратов витамина D в группе пациентов с осложненным остеопорозом Ме = 22,4 (16,7-25,8) нг/мл, хотя уровни 25(ОН^ в этот период остаются достоверно более высокими, чем до начала лечения (ранговый тест Вилкоксона — 4.051, р=0.000). Доля пациентов с нормальной обеспеченностью снизилась с 70 % до 7 %, уровень 25(ОН^ у большинства пациентов (52 %) соответствовал уровню 20-30 нг/мл (рис. 5).
Обсуждение результатов и выводы
Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности дефицита витамина D во всех возрастных группах населения арктической зоны РФ. Наибольшая тяжесть дефицита витамина D зарегистрирована в группе детей 6-7 лет и подростков 13-15 лет, что актуализирует потребность в мероприятиях по коррекции недостаточности витамина D в данных возрастных группах.
Профилактические дозы, применяемые в группах детей раннего возраста в условиях г. Архангельска, не обеспечили поддержания оптимальных уровней витамина 6, что привело к снижению медианных уровней 25(ОН)6 до параметров, соответствующих недостаточности витамина 6, которые не могут обеспечить не только нормальный костный метаболизм, но и внескелетные эффекты витамина 6, проявляющиеся при значительно более высоких уровнях.
Лечебные дозы холекальциферола позволяют достичь целевого уровня, тогда как профилактическая доза 2000 МЕ/сут (10000-15000 МЕ/нед.) является недостаточной для удержания показателя 25(ОН)Э в диапазоне «метаболического комфорта» 30-50 нг/мл в группе лиц с осложненным остеопорозом изначально с дефицитом или недостаточностью витамина Э.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holick M.F. Vitamin D Deficiency // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. -P. 266-281.
2. Lips P. Worldwide status of vitamin D nutrition / P. Lips // J Steroid BiochemMol Biol. 2010 Jul;121(1-2):297-300.
3. Hossein-Nezhad A. Vitamin D for health: global perspective / Hossein- A. Nezhad, M.F. Holick // Mayo Clin. Proc. - 2013. - Vol. 88. - N 7. - P. 720-755.
4. Распространенность дефицита витамина D в Северо-западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска / Т.Л. Каронова, Е.Н. Гринева, И.Л. Никитина и др. // Остеопороз и остеопатии. - 2013. -№ 3. - С. 3-7.
5. Мониторинг статуса витамина D у подростков города Москвы в течение года / И.Н. Захарова, Т.М. Творогова, В.И. Вечерко и др. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2015. - Т. 94. - № 3. - С. 114-120.
6. Витамин D и показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции / А.В. Витебская, Г.Е. Смирнова, А.В. Ильин // Остеопороз и остеопатии. -2010. - № 2. - С. 2-6.
7. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопо-роза у лиц молодого возраста / Т.Н. Маркова, Д.С. Марков, Т.Н. Нигматулли-на и др. // Вестник Чувашского университета. - 2012. - № 3. -С. 441-446.
8. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы / В.М. Коден-цова, О.И. Мендель, С.А. Хотимченко и др. // Вопросы питания. - 2017. -Т. 86. - № 2. - С. 47-62.
9. Поморская энциклопедия: в 5 т. Т. 2: Природа Архангельского Севера. -
Архангельск: Поморский гос. ун-т, 2007. — 603 с.
10. Pludowski P., Holick M.F., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease,cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. Autoimmun. Rev. 2013 Aug; 12 (10): 976-989. DOI: 10.1016/j.autrev.2013.02.004.
11. Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2012; 38 (1): 141-160.
12. Elamin M.B. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis / M.B. Elamin, N.O. Abu Elnour, K.B. Elamin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. — Vol. 96. — N 7. — P. 1931-1942.
13. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В., Мальцев Г.В. Боровик и др. // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — №1. — С. 62-70.
14. Захарова И.Н. Обеспеченность витамином D детей грудного возраста / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2016. — № 61 (6). — С. 68-76.
15. Никитина И.Л. Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? / И.Л. Никитина, А.М. Тодиева, М.Н. Ильина и др. // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 21(4). — С. 426-435.
16. Захарова И.Н. Схема профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей раннего возраста: эффективность и безопасность водного раствора холекальциферола / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 4. — С. 86-93.
17. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика», 2015 г. — URL: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_vit_d_2015. pdf
18. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7): 19111930.
19. Пигарова Е.А., Бородич Т.С., Дзеранова Л.К., Ильин А.В., Рожинская Л.Я. Пилотное исследование эффективности и безопасности применения высокой пероральной дозы колекальциферола в коррекции дефицита витамина D. II Всероссийский конгресс «Иновационный технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ, 25-28 марта 2014 года, Москва.
20. Инструкция по применению препарата Аквадетрим. — URL: http://grls.rosminzdrav.ru/lnstrImg.aspx?idReg=8592&t=&isOld = 1 (дата обращения: 17.01.2014)
УДК 616.71-007.151
С.В. МАЛЬЦЕВ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Рахит у детей: причины, диагностика, лечение
Контактная информация:
Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: [email protected]
В статье изложены современные взгляды на частоту и причины развития рахита у детей раннего возраста. Представлены клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, классификация рахита, а также его основные формы — кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный. Даны критерии диагностики и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам неспецифической и специфической профилактики, а также лечению.
Ключевые слова: дети раннего возраста, рахит, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, роль витамина D, профилактика, лечение.
S.V. MALTSEV
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan
Rickets in children: its causes, diagnosis, treatment
For correspondence:
Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: [email protected]
The article presents contemporary views on the frequency and causes of rickets development in young children. Clinical, radiologic and laboratory signs of the disease, rachitis classification, as well as its basic forms — calcium deficiency, phosphate deficiency and vitamin D deficiency are presented. The criteria for diagnosis and differential diagnosis are given. Special attention is paid to issues of nonspecific and specific prevention, as well as treatment.
Key words: children of early age, rickets, disorders of phosphorus-calcium metabolism, the role of vitamin D, prevention, treatment.
Костная ткань является динамичной системой, в которой на протяжении жизни человека одновременно протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.
В детском возрасте кость подвергается особенно интенсивному ремоделированию. В первые месяцы и годы жиз-
ни, наряду с быстрым ростом костного скелета, происходит многократная перестройка структуры костной ткани — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами.
Решающее значение для оптимального ремоделирова-ния и роста кости имеет обеспеченность организма каль-
