CC BY
33
Для корреспонденции
Вржесинская Оксана Александровна - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» Адрес: 109240, Российская Федерация, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14 Телефон: (495) 698-53-30 E-mail: vr.oksana@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-8973-8153
Вржесинская О.А., Леоненко С.Н., Коденцова В.М., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Пилипенко В.В., Плотникова О.А., Алексеева Р.И., Шарафетдинов Х.Х.
Обеспеченность витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 109240, г. Москва, Российская Федерация
Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, 109240, Moscow, Russian Federation
Недостаточное содержание витаминов в питании служит фактором риска развития различных заболеваний и их прогрессирования, вклад в развитие дефицита этих микронутриентов может вносить и лекарственная терапия. Данные по фактической обеспеченности витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и с диабетической нефропатией (ДН) необходимы для разработки мер по ее улучшению.
Цель работы - сравнить обеспеченность пациентов с СД2 без ДН и с осложненным нефропатией СД2 витаминами по уровню в крови и экскреции с мочой. Материал и методы. В одномоментном исследовании определяли концентрацию витаминов С (аскорбиновая кислота), А (ретинол), Е (а- и у-токоферолы), В [25(ОН)В], В2 (рибофлавин) и в-каротина в сыворотке крови и витаминов С (аскорбиновая кислота), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин) и В6 (4-пиридоксиловая кислота) в утренней порции мочи, собранной натощак за 40-120 мин, у 57 пациентов (14 мужчин и 43 женщины в возрасте 42-75 лет) с СД2 и сопутствующим ожирением. В 1-ю группу исследования вошли 26 пациентов с СД2 (7 мужчин и 19 женщин, индекс массы
Финансирование. Поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания (тема № 0410-2022-0002) без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц. Конфликт интересов. О.А. Вржесинская является научным редактором и ответственным секретарем редакции журнала, остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Вржесинская О.А., Леоненко С.Н., Коденцова В.М., Бекетова НА., Кошелева О.В., Пилипенко ВВ., Плотникова О .А., Алексеева Р.И., Шарафетдинов Х.Х. Обеспеченность витаминами пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным нефропатией // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 2. С. 58-71. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-58-71 Статья поступила в редакцию 24.01.2022. Принята в печать 14.03.2022.
Funding. The research was carried out at the expense of a subsidy for the implementation of the state task (theme No. 0410-2022-0002) without attracting additional funding from third parties.
Conflict of interest. OA. Vrzhesinskaya is a scientific editor and executive secretary of the editorial office of the journal, the other authors declare no conflicts of interest.
For citation: Vrzhesinskaya O.A., Leonenko S.N., Kodentsova V.M., Beketova N.A., Kosheleva O.V., Pilipenko V.V., Plotnikova O.A., Alekseeva R.I., Sharafetdinov Kh.Kh. Vitamin supply of patients with type 2 diabetes mellitus complicated by nephropathy. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (2): 58-71. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-2-58-71 (in Russian) Received 24.01.2022. Accepted 14.03.2022.
Vitamin supply of patients with type 2 diabetes mellitus complicated by nephropathy
Vrzhesinskaya O.A., Leonenko S.N., Kodentsova V.M., Beketova N.A., Kosheleva O.V., Pilipenko V.V., Plotnikova O.A., Alekseeva R.I., Sharafetdinov Kh.Kh.
тела 41,5± 1,7 кг/м2) с уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc) 8,0±1,4%, концентрацией глюкозы в сыворотке крови 8,1±0,6 ммоль/л, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 86,7±3,0 мл/мин на 1,73 м2, микроальбуминурией -18,0±2,0 мг/сут. Во 1-ю группу вошел 31 пациент с СД2, осложненным ДН (7 мужчин и 24 женщины, индекс массы тела 42,5±1,3 кг/м2), с уровнем HbA1c 6,4±0,2%, концентрацией глюкозы в сыворотке крови 6,8±0,3 ммоль/л, СКФ 62,8±2,7 мл/мин на 1,73 м2, микроальбуминурией 59,5±22,5 мг/сут. Оценка витаминного статуса была проведена на основании концентрации витаминов в сыворотке крови и экскреции с мочой относительно нижней границы нормы, а также с использованием критериев оптимальной обеспеченности витаминами и их молярных соотношений.
Результаты. Пациенты с ДН по сравнению с пациентами с СД2 без нефропатии были лучше обеспечены витаминами В2, А и fi-каротином: дефицит витамина В2 обнаруживался у них в 3,2 раза реже (у 9,7%), в-каротина -в 1,8 раза реже (у 35,5%), концентрация ретинола ниже оптимальной также имела место в 2 раза реже (у 41,9%). При этом уровень а-токоферола ниже оптимального обнаруживался среди них у 67,7 против 50% среди пациентов с СД2 без нефропатии при существенно сниженной экскреции с мочой витаминов В1 и В2. За исключением одного мужчины, остальные пациенты с ДН имели дефицит или недостаток витамина D. Характерными чертами витаминного статуса пациентов обеих групп были полное отсутствие лиц, синхронно оптимально обеспеченных всеми исследованными витаминами и в-каротином (при оценке витаминного статуса с использованием как абсолютных концентраций витамеров в сыворотке крови, так и 2 дополнительных параметров - молярных соотношений), и высокая частота выявления одновременно сниженных относительно оптимального уровня показателей витаминного статуса. Обнаруженная отрицательная корреляция между концентрацией в-каротина в сыворотке крови и гликемией (p=-0,359, р=0,006), а также СКФ (р = -0,289, р=0,029) и положительная с холестерином липопротеинов высокой плотности (p=0,423, р=0,001) указывает на необходимость улучшения обеспеченности организма больных СД2 этим антиоксидантом. Наличие отрицательной корреляции между концентрационным соотношением витаминов С и Е и глюкозурией (р = -0,288, р=0,033) и постпрандиальной гликемией (р = -0,313, р = 0,031) свидетельствует о необходимости поддерживать его на оптимальном уровне.
Заключение. Для пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением наиболее проблемными являются витамин D и в-каротин, сниженные концентрации которых встречаются чаще, чем других витаминов. Помимо оптимальной обеспеченности витаминами С и Е крайне важно для них поддерживать на оптимальном уровне молярное соотношение концентрации аскорбиновой кислоты и а-токоферола в крови. Для пациентов с ДН необходима целенаправленная разработка специализированных содержащих эффективные дозы витаминных комплексов.
Ключевые слова: витамины; дефицит витаминов; сахарный диабет 2 типа; диабетическая нефропатия; полигиповитаминоз; сыворотка крови
Insufficient vitamin content in the diet is a risk factor for the development of various diseases and their progression, and drug therapy can also contribute to the development of a deficiency of these micronutrients. Data on vitamin sufficiency of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and diabetic nephropathy (DN) are needed to develop measures to improve it. The aim of the research was to compare vitamin status of patients with T2DM without DN and those with T2DM complicated by nephropathy by assessing vitamin blood level and urinary excretion.
Material and methods. In a single-stage research, 57 patients with T2DM and concomitant obesity (14 men, 43 women aged 42-75 years) have been examined. The 1st group included 26 patients with T2DM (7 men and 19 women, with glycated hemoglobin (HbA1c) - 8.0±1.4%, blood serum glucose level 8.1±0.6 mmol/l, glomerular filtration rate (GFR) -86.7±3.0 ml/min per 1.73 m2, microalbuminuria - 18.0±2.0 mg/day. The 2nd group included 31 patients with T2DM complicated by DN (7 men and 24 women, BMI 42.5±1.3 kg/m2), with an HbA1c level of 6.4±0.2%, blood serum glucose level 6.8±0.3 mmol/l, GFR - 62.8±2.7 ml/min per 1.73 m2, microalbuminuria - 59.5±22.5 mg/day. The determination of vitamins С (ascorbic acid), A (retinol), E (a- and у-tocopherols), D [25(OH)D], B2 (riboflavin) and в-carotene in blood serum and vitamins C (ascorbic acid), B^ (thiamine), B2 (riboflavin) and B6 (4-pyridoxic acid) in the morning portion of urine collected on an empty stomach within 40-120 min was carried out. The vitamin status was assessed based on the concentration of vitamins in blood serum and urinary excretion relative to the lower limit of the norm, as well as using the criteria for the optimal supply and 2 molar ratios.
Results. Compared to patients with T2DM without nephropathy, patients with DN were better provided with vitamins B2, A and в-carotene: vitamin B2 deficiency was found 3.2 fold less often (in 9.7%), в-carotene - 1.8 fold less often (in 35.5%), nonoptimal retinol level occurred twice less often (in 41.9%). At the same time, serum a-tocopherol level below the optimal level was found in 67.7% of individuals versus 50% among patients with T2DM without nephropathy, with a significantly reduced urinary excretion of vitamins B^ and B2. With the exception of one man, the rest of the DN patients had a deficiency or lack of vitamin D. The characteristic features of the vitamin status of patients in both groups were the complete absence of individuals who were simultaneously optimally provided with all the studied vitamins and в-carotene (when assessing the vitamin status using both the absolute serum vitamer levels and 2 additional molar ratios), and a high frequency of detection of several simultaneously non-optimal vitamin status indicators. A negative correlation was found between blood serum level of в-carotene and glycemia (p = -0.359, p=0.006), as well as GFR (p=-0.289, р=0.029) and positive with high-density lipoprotein cholesterol (p=0.423, р=0.001), that indicated the need to increase this antioxidant blood level in patients with T2DM. The presence of a negative correlation between the concentration ratio of vitamins C and E and glucosuria (p = -0.288, p=0.033) and postprandial glycemia (p=-0.313, p=0.031) indicated the need to maintain it at an optimal level.
Conclusion. For patients with T2DM and concomitant obesity, vitamin D and в-carotene turned out to be the most problematic, since their reduced levels are detected more often than other vitamins. In addition to the optimal blood level of vitamins C and E, it is extremely important for them to maintain the blood molar ratio of ascorbic acid and a-tocopherol at an optimal level. The purposefully development of specialized vitamin complexes containing effective doses is necessary for patients with DN. Keywords: vitamins; vitamin deficiency; type 2 diabetes mellitus; diabetic nephropathy; polyhypovitaminosis; blood serum
Хроническая болезнь почек (ХБП), наиболее распространенными причинами которой являются артериальная гипертензия и сахарный диабет (СД), признана фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, независимым от других общепринятых факторов риска [1-4]. ХБП предрасполагает к дефициту или, наоборот, к повышению уровня в крови микронутриентов (например, гипермагниемия) [5, 6]. Гипергликемия при СД 2 типа (СД2) приводит к снижению почечной реабсорбции фосфата и магния (Мд) [7]. Диетические ограничения, налагаемые на пациентов с ХБП, направленные на снижение потребления белка, фосфатов или калия, затрудняют обеспечение адекватного содержания микронутри-ентов в рационе.
Среди причин недостаточности микронутриентов у пациентов с ХБП называют снижение аппетита, нарушение всасывания вследствие гипергидратации и отека слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гиперкатаболизм, потери белка с мочой, гормональный дисбаланс [1]. Одной из причин возникновения недостатка микронутриентов при болезнях почек является их потеря с мочой в результате применения диуретических и других лекарственных средств [8]. По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с СД2 и микроальбуминурией или альбуминурией и без нее отмечалась повышенная экскреция тиамина и метаболита витамина В6 - 4-пири-доксиловой кислоты [9]. Концентрации витаминов В1, В2, B6 (пиридоксаль-5'-фосфат), C, ниацина и фолатов в крови у пациентов с СД2 были значительно ниже, чем в группе здоровых лиц, предположительно, вследствие увеличенного в 2-6 раз клиренса этих витаминов с мочой и нарушения реабсорбции [10-12]. Сниженный уровень в сыворотке крови коферментной формы витамина В6 -пиридоксаль-5'-фосфата (<30 нмоль/л) - обнаруживался в 2,4 раза чаще среди пациентов с СД2 (58-63 против 25% у здоровых) [12]. Дефицит фолатов и витамина B12 может возникать вследствие снижения их всасывания при длительном приеме метформина [13].
Обнаружение ретинола в моче у пациентов с СД2 является специфическим признаком повреждения почечных канальцев, что позволяет более четко установить дисфункцию проксимальных канальцев по сравнению с таким маркером, как наличие в моче альбумина [14].
У пациентов с ХБП уменьшение экскреции фосфора приводит к гиперфосфатемии [(концентрация фосфора в сыворотке >4,6 мг/дл (1,48 ммоль/л)], ингибированию активности 1а-гидроксилазы и снижению образования в проксимальных почечных канальцах из витамина D [25(OH)D] его активного метаболита - кальцитриола [15, 16]. Дефицит витамина D характерен для пациентов с ХБП и приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике, гипокальциемии и увеличению секреции паратгормона [15, 16]. В экспериментах на крысах показано, что алиментарный дефицит витамина D ухудшает функционирование почек и вызывает их морфологические изменения [17]. Дефицит витамина D более распространен у пациентов с диабетической нефропатией (ДН). Имеется положительная значимая корреляция
между концентрацией 25(OH)D и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [18]. Пациенты с уровнем гликиро-ванного гемоглобина (HbAlc) >7% имели более низкий уровень 25(OH)D по сравнению с пациентами с уровнем HbAlc <7% [19], а у пациентов с нормоальбуминурией концентрация 25(OH)D в сыворотке крови была выше, чем у лиц с микро- или макроальбуминурией [18, 19]. У пациентов с ДН обнаружено антипротеинурическое, противовоспалительное и ренопротекторное действие витамина D [20].
Недостаточная обеспеченность витаминами усугубляет течение СД2 и других заболеваний, в том числе COVID-19 [21-23], а с другой стороны, СД2 ассоциирован с неблагоприятным исходом COVID-19, особенно среди пациентов старше 60 лет и с высокими показателями гликемии [21].
Потребление микронутриентов с пищей является потенциально модифицируемым фактором, который может играть определенную роль в профилактике дефицита пищевых веществ и обусловленных им метаболических нарушений. Представлялось целесообразным охарактеризовать обеспеченность витаминами пациентов с СД2 и ДН, что послужило бы обоснованием для разработки мер по ее улучшению.
Цель работы - оценить обеспеченность витаминами С, А, Е, D, В2 и p-каротином по уровню в крови и водорастворимыми витаминами С, В1, В2 и В6 по экскреции с мочой пациентов с СД2 без ДН и с осложненным не-фропатией СД2.
Материал и методы
Одномоментное исследование было выполнено в осенне-зимний период в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (протокол № 2 от 02.03.2018).
При поступлении на лечение в отделение болезней обмена веществ и диетотерапии Клиники лечебного питания ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» была оценена обеспеченность витаминами у 57 пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением (14 мужчин и 43 женщины) в возрасте 42-75 лет.
Критерии исключения: возраст моложе 20 и старше 80 лет, наличие ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В или С, гриппа, аллергических заболеваний.
Размер выборки предварительно не рассчитывали. От всех участников исследования было получено письменное информированное согласие.
В 1-ю группу исследования вошли 26 пациентов 42-73 лет с СД2 (7 мужчин и 19 женщин) с индексом массы тела (ИМТ) 41,5±1,7 кг/м2. СД2 с несколькими сосудистыми осложнениями имели 61,5% пациентов, у 34,6% пациентов СД2 протекал с одним осложнением, у 3,8% пациентов СД2 без осложнений. Сопутствующие
заболевания: гипертоническая болезнь II-III степени у 21 (80,8%) пациента, ишемическая болезнь сердца у 6 (23,1%) пациентов, неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза у 23 (88,5%) пациентов, хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии у 3 (11,5%) пациентов. 30,7% пациентов получали пе-роральную сахароснижающую монотерапию метфор-мином, остальные пациенты наряду с метформином получали ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (11,5%), ингибиторы дипептидилпептидазы-1 (7,7%), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (34,6%), сульфонилмочевину (34,6%). Комбинированную терапию 2 препаратами получали 26,9% пациентов, тремя - 15,4%, четырьмя - 7,7%.
Во 2-ю группу исследования был включен 31 пациент в возрасте 51-75 лет с ДН (7 мужчин и 24 женщины) и ИМТ 42,5±1,3 кг/м2. Диагностика ДН основывалась на наличии повышенной микроальбуминурии (>30 мг/сут) и/или сниженной СКФ (ХБП С2 и С3). Состояние всех пациентов этой группы характеризовалось множественными сосудистыми осложнениями. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II-III степени у 27 (87,1%) пациентов, ишемическая болезнь сердца у 9 (29,0%) пациентов, неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза у 28 (90,3%) пациентов, хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии у 3 (9,7%) пациентов. Пациенты получали пероральную сахароснижающую монотерапию метформином (41,9%) или другими препаратами (12,9%). Остальные пациенты наряду с метформином получали ингибиторы дипепти-дилпептидазы-4 (38,7%), ингибиторы дипептидилпепти-дазы-1 (9,7%), сульфонилмочевину (22,6%), ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа (19,4%). Комбинированную терапию двумя препаратами получали 22,5% пациентов, тремя - 12,9%, четырьмя - 6,5%, пятью - 3,2%.
Всем больным было проведено клиническое и лабо-раторно-инструментальное обследование, включавшее оценку антропометрических показателей и показателей компонентного состава тела с определением содержания жировой массы, массы скелетной мускулатуры, жидкости методом биоимпедансометрии на аппарате «InBody 720». Биохимические показатели определяли в сыворотке крови с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Thermo Clinical Labsystems, Финляндия).
Для определения витаминов кровь из вены, взятую натощак после ночного голодания, центрифугировали в течение 15 мин при 600g, затем отбирали аликвоты сыворотки для определения каждого витамина, замораживали и хранили при температуре -37,4 оС (определение аскорбиновой кислоты проводили немедленно после центрифугирования).
Концентрацию в сыворотке крови витаминов А (ретинола) и Е (а- и у-токоферолы), ß-каротина определяли с помощью обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии [24], витамина В2 (рибофлавина) - флуориметрически с использованием рибофлавинсвязывающего апобелка [25], аскорбино-
вой кислоты - визуальным титрованием реактивом Тильманса [26]. В качестве критериев адекватной обеспеченности исследуемыми витаминами традиционно использовали величины, обоснованные в предыдущих исследованиях [27], которые составили для витамина А -30-80 мкг/дл, суммы токоферолов - 0,8-1,5 мг/дл, рибофлавина - 5-20 нг/мл, аскорбиновой кислоты -0,4-1,5 мг/дл, p-каротина - более 10 мкг/дл. Лиц с показателями, не достигающими нижней границы нормы, считали недостаточно обеспеченными витамином. Кроме того, были использованы критерии оптимальной обеспеченности витаминами: для а-токоферола концентрация >1,3 мг/дл или соотнесенная с холестерином концентрация >5,0 мкмоль/ммоль, для аскорбиновой кислоты - >0,9 мг/дл при молярном соотношении витамин C/витамин Е (С/Е) >1,5, для p-каротина - концентрация >20 мкг/дл [28], рибофлавина - >10 нг/мл [27], ретинола - >63 мкг/дл. Концентрацию 25-гидроксиви-тамина D [25(OH)D] в сыворотке крови определяли им-муноферментным методом с использованием наборов «25-Hydroxy Vitamin D EIA» (Immunodiagnotic Systems Ltd, Великобритания); критерию сниженной обеспеченности соответствовал уровень 25(OH)D <30 нг/мл, дефицита -<20 нг/мл, глубокого дефицита - <10 нг/мл.
Обеспеченность организма водорастворимыми витаминами также оценивали по экскреции основных метаболитов с утренней порцией мочи, собранной за 40-120 мин натощак. Аскорбиновую кислоту - основной метаболит витамина С - определяли методом визуального титрования реактивом Тильманса [29]. Рибофлавин (витамин В2) определяли флуориметрически титрованием рибофлавинсвязывающим апобелком, тиамин (витамин В1) и основной метаболит витамина В6 -4-пиридоксиловую кислоту - флуоресцентными методами [29]. В качестве нижней границы нормы использовали величины, обоснованные в предыдущих исследованиях, которые составили для аскорбиновой кислоты -0,4 мг/ч, тиамина - 12 мкг/ч, рибофлавина - 13 мкг/ч, 4-пиридоксиловой кислоты - 70 мкг/ч [29].
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics для Windows (версия 23, «IBM», США). Для характеристики вариационного ряда рассчитывали среднее арифметическое (M), медиану (Me), стандартную ошибку среднего (m), 25-й (Q1) и 75-й (Q3) перцентили. Оценку достоверности различий (p) между группами наблюдения проводили с использованием непараметрических методов сравнения по U-критерию Манна-Уитни для независимых переменных, частоты явления - по критерию Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Клинико-биохимическая характеристика пациентов
У подавляющего большинства пациентов обеих групп (>80%) были диагностированы гипертоническая болезнь
11-111 степени и неалкогольная жировая болезнь печени в стадии гепатоза. Обследованные группы пациентов не имели различий по возрасту и ИМТ (табл. 1). В то же время показатели состава тела помимо гендерных имели межгрупповые различия. У пациентов с ДН содержание общей жидкости (особенно у женщин) существенно превышало этот показатель у пациентов с СД2, но без нефропатии.
Гендерные различия по биохимическим показателям не обнаруживались, за исключением повышенного уровня креатинина у мужчин в 1-й группе (см. табл. 1). В то же время у пациентов с ДН концентрация креати-нина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови была статистически значимо выше, а СКФ достоверно ниже, гликемия имела тенденцию к снижению, а глюко-зурия, наоборот, тенденцию к повышению относительно показателя у пациентов без ДН.
Как медиана, так и 25-75-й перцентили содержания макроэлементов (кальций, фосфор и калий) в сыворотке крови пациентов с ДН находились в пределах нормы, при этом концентрация калия в крови мужчин была на 9,3% выше, чем у женщин (р=0,002).
Обеспеченность витаминами по содержанию в сыворотке крови
Данные о витаминном статусе пациентов представлены в табл. 2.
Медиана концентрации ретинола в сыворотке крови у пациентов обеих групп находилась на уровне, характерном для оптимальной обеспеченности организма витамином А (см. табл. 2). Гендерных различий не выявлялось, уровень ретинола у пациентов с ДН был в среднем на 33,2% выше такового у пациентов без ДН (р<0,001). Медиана концентрации р-каротина у пациентов с ДН также была статистически значимо выше (в среднем в 1,8 раза) по сравнению с лицами без ДН, превышая нижнюю границу нормы (10 мкг/дл). У мужчин с ДН этот показатель имел тенденцию к снижению в 2,7 раза по сравнению с пациентами женского пола.
Медиана концентраций в сыворотке крови суммы токоферолов, аскорбиновой кислоты и рибофлавина у пациентов обеих групп находилась в пределах нормы. При этом если соотнесенная с холестерином концентрация а-токоферола находилась на оптимальном уровне
Таблица 1. Характеристика и биохимические показатели крови и мочи обследованных пациентов Table 1. Characteristics and blood and urine biochemical parameters of the examined patients
Показатель Indicator Сахарный диабет Diabetes mellitus (n=26) Диабетическая нефропатия Diabetic nephropathy (n=31)
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
Антропометрические показатели / Anthropometric indicators
Возраст, годы / Age, years 60,0 54,8-68,0 64,0 58,0-69,0
Индекс массы тела, кг/м2 / Body mass index, kg/m2 41,1 35,5-46,6 39,8 35,0-49,2
- женщины / women 39,8 34,7-45,4 41,0 38,2-49,0
- мужчины / men 42,2 39,6-47,9 35,0 34,4-53,2
Общая жидкость, л / Total body liquid, l 39,0 35,9-47,6 45,90,028 42,3-48,8
- женщины / women 38,2 35,8-40,8 43,1°,°°7 41,6-46,2
- мужчины / men 5710,004 ж 43,8-59,4 58 20,001 ж 48,8-60,4
Масса скелетной мускулатуры, кг Skeletal muscle mass, kg 28,8 26,4-36,2 33,7°,°3° 31,1-36,3
- женщины / women 27,5 25,4-30,3 32,80,008 30,6-34,2
- мужчины / men 42 70,004 ж 33,0-46,0 43 2<0,001 ж 37,9-45,9
Жировая масса, кг / Fat mass, kg 50,9 42,6-58,5 58,9°,°7° 45,9-72,6
- женщины / women 47,5 42,6-56,8 57,8W32 47,3-71,9
- мужчины / men 60,6°,088 ж 42,8-75,9 64,4 37,5-87,1
Биохимические показатели крови / Blood biochemical parameters
Белок, г/л / Protein, g/l 71,6 64,9-76,5 71,1 67,5-76,1
- женщины / women 71,6 64,0-75,5 71,4 67,3-75,9
- мужчины / men 73,2 69,4-78,1 71,1 68,5-76,6
Альбумин, г/л / Albumin, g/l 45,9 42,9-47,5 43,8 42,4-44,8
- женщины / women 45,9 43,0-47,5 43,8 42,3-45,0
- мужчины / men 44,9 42,5-48,4 43,8 43,3-44,1
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l 7,5 6,1-10,8 6,50,089 5,4-7,7
- женщины / women 6,8 6,1-10,6 7,0 5,7-7,7
- мужчины / men 8,2 6,2-11,4 6,0 5,0-8,2
HbAlc, % 6,5 6,1-7,8 6,4 5,9-6,7
- женщины / women 6,4 6,0-7,8 6,3 5,7-6,7
- мужчины / men 7,2 6,2-7,8 6,5 6,0-7,1
Окончание табл. 1
Сахарный диабет Диабетическая нефропатия
Показатель Diabetes mellitus Diabetic nephropathy
Indicator (n=26) (n=31)
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
Холестерин, ммоль/л / Cholesterol, mmol/l 4,75 4,03-5,23 4,29 3,26-5,56
- женщины / women 4,73 3,74-5,26 4,61 3,46-6,06
- мужчины / men 4,82 4,50-5,23 3,25°,°73ж 2,85-4,60
Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л Low-density lipoprotein cholesterol, mmol/l 3,34 2,31-3,71 3,08 2,19-3,91
- женщины / women 3,19 2,24-3,79 3,09 2,36-4,11
- мужчины / men 3,39 3,21-3,50 2,19 1,84-3,48
Холестерин липопротеинов высокой плотности, ммоль/л High-density lipoprotein cholesterol, mmol/l 1,19 1,00-1,29 1,18 1,03-1,38
- женщины / women 1,20 1,10-1,30 1,21 1,07-1,40
- мужчины / men 0,990015 ж 0,90-1,00 1,16 0,79-1,22
Аланинаминотрансфераза, МЕ/л Alanine aminotransferase, IU/l 25,0 15,2-31,0 18,0 15,0-28,0
- женщины / women 26,0 13,0-30,0 17,0 13,5-27,3
- мужчины / men 22,0 18,0-40,0 23,0 20,0-32,0
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л Aspartate aminotransferase, IU/l 22,1 18,8-26,9 18,8 17,1-22,3
- женщины / women 22,2 19,0-26,2 18,50,046 16,5-21,8
- мужчины / men 22,0 18,3-27,0 19,7 17,3-24,4
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, jmol/l 68,0 58,0-84,3 84,00 001 75,0-106,0
- женщины / women 61,0 57,0-76,0 81,5<o,ooi 72,0-98,3
- мужчины / men 90,00 004 ж 75,0-91,0 106,0 79,0-121,0
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l 4,20 3,34-5,80 ,4 6 5,32-7,09
- женщины / women 5,0 3,3-6,1 6,3°,°°8 4,9-7,0
- мужчины / men 4,0 3,4-4,8 6,9°,<m 5,3-8,3
Мочевая кислота, мкмоль/л / Uric acid, jmol/l 328 250-426 387°,°°8 350-478
- женщины / women 315 250-365 371 332-477
- мужчины / men 423 227-483 454 387-478
Билирубин, мкмоль/л / Bilirubin, jmol/l 8,4 7,9-14,9 10,7 9,1-13,3
- женщины / women 11,1 7,9-19,5 10,7 9,3-12,7
- мужчины / men 8,2 7,0-10,8 10,6 7,3-10,6
Биохимические показатели мочи / Urinary biochemical parameters
СКФ, мл/мин на 1,73 м2 Glomerular filtration rate, ml/min per 1.73 m2 89,0 75,8-99,0 63,0<0 001 51,5-73,5
- женщины / women 91,0 73,0-101,0 68,0<0 001 52,3-77,3
- мужчины / men 79,0 76,0-98,0 61,00004 51,0-68,0
Глюкозурия, ммоль/л / Glucosuria, mmol/l 0,06 0,00-1,52 0,130064 0,03-1,26
- женщины / women 0,03 0,00-1,56 0,160 024 0,04-4,21
- мужчины / men 0,00 0,00-2,80 0 020,055 ж 0,00-0,30
Микроальбуминурия, мг/сут / Microalbuminuria, mg/day 16,5 6,0-26,3 15,0 9,4-46,0
- женщины / women 12,5 6,3-22,0 14,0 9,0-60,3
- мужчины / men 17,0 5,8-32,8 28,0 17,0-46,0
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2, 3: верхний индекс - статистическая значимость отличия от показателя пациентов без нефро-патии или от показателя у женщин (ж). Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
N o t e. Here and in Tables 2, 3: the superscript is the statistical significance of the difference from the indicator in patients without nephropathy or the indicator in women (ж).
(>5,0 мкмоль/ммоль), то в абсолютном выражении медиана концентрации этого витамина лишь у лиц 1-й группы приблизилась к оптимуму (>1,3 мг/дл), причем у мужчин с ДН она имела тенденцию к более низким величинам. Концентрация у-токоферола у пациентов с ДН также имела тенденцию к снижению по сравнению с уровнем у лиц без ДН, причем в основном за счет статистически
значимых различий у мужчин. Выявленные изменения коррелировали с тенденцией к более низким концентрациям глюкозы в крови у пациентов с ДН. Как молярное соотношение С/Е, так и медиана концентрации аскорбиновой кислоты также не достигали оптимального уровня и не имели статистических различий между группами обследованных.
Таблица 2. Концентрация витаминов в сыворотке крови пациентов с сахарным диабетом Table 2. Serum vitamin level in patients with diabetes mellitus
Показатель Indicator Сахарный диабет Diabetes mellitus (n=26) Диабетическая нефропатия Diabetic nephropathy (n=31)
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
Ретинол, мкг/дл / Retinol, jg/dl 49,1 36,0-56,2 65,4<o,ooi 50,6-73,7
- женщины / women 48,4 36,4-56,2 7, 6 50,5-77,4
- мужчины / men 51,2 32,6-63,2 64,90 097 56,7-69,8
Р-Каротин, мкг/дл / в-Carotene, jg/dl 7,6 3,9-14,1 13,50 020 8,0-18,6
- женщины / women 8,1 4,6-17,1 14,00 029 9,6-20,2
- мужчины / men 3,2 1,9-12,6 5 10,085 ж 4,4-15,2
Токоферолы, мг/дл / Tocopherols, mg/dl 1,35 1,11-1,67 1,20 0,91-1,50
- женщины / women 1,36 1,11-1,71 1,24 0,92-1,58
- мужчины / men 1,27 1,09-1,63 1,040,053 0,83-1,20
а-Токоферол, мг/дл / а-Tocopherol, mg/dl 1,32 1,09-1,64 1,19 0,89-1,49
- женщины / women 1,34 1,10-1,68 1,22 0,89-1,56
- мужчины / men 1,25 1,07-1,56 1 02 0,053 0,83-1,19
а-Токоферол/холестерин, мкмоль/ммоль / a-Tocopherol/cholesterol, jmol/mmol 6,86 5,55-8,19 6,44 5,41-7,35
- женщины / women 7,63 5,61-8,21 6,15 5,48-7,31
- мужчины / men 6,79 5,28-6,97 7,05 5,19-8,67
у-Токоферол, мг/дл / y-Tocopherol mg/dl 0,026 0,018-0,035 0,020°,°8° 0,016-0,028
- женщины / women 0,025 0,018-0,034 0,022 0,017-0,029
- мужчины / men 0,026 0,018-0,065 0 017 0,017, 0,014 ж 0,010-0,017
у-Токоферол, % от суммы токоферолов / y-Tocopherol, % of total tocopherols 1,86 1,47-2,41 1,95 1,57-2,60
- женщины / women 1,88 1,52-2,69 1,98 1,68-2,46
- мужчины / men 2,07 1,59-2,57 1,67 0,54-2,41
Аскорбиновая кислота, мг/дл / Ascorbic acid, mg/dl 0,70 0,45-0,90 0,59 0,32-0,8
- женщины / women 0,67 0,48-0,92 0,63 0,36-0,99
- мужчины / men 0,62 0,37-0,96 0,42 0,24-0,69
Витамин С/витамин Е, мкмоль/мкмоль / Vitamin C/vitamin E, jmol/jmol 1,0 0,8-1,9 1,1 0,6-1,9
- женщины / women 1,04 0,85-2,05 1,14 0,60-2,11
- мужчины / men 0,88 0,59-1,32 0,90 0,56-1,71
Рибофлавин, нг/мл / Riboflavin, ng/ml 7,5 4,6-11,2 9,5°,°15 6,9-15,9
- женщины / women 6,4 4,6-10,9 10,5 0,004 7,1-15,9
- мужчины / men 8,6 5,6-13,8 7,6 4,5-21,0
25(0H)D, нг/мл / 25(OH)D, ng/ml - - 14,8 10,9-19,9
- женщины / women - - 13,9 10,9-16,2
- мужчины / men - - 25,5°,°62 ж 10,4-28,5
Медиана концентрации рибофлавина у пациентов обеих групп не достигала оптимального уровня, причем у женщин с ДН была статистически значимо выше в 1,6 раза по сравнению с пациентками 1-й группы.
Концентрация 25(ОН)й в сыворотке крови подавляющего большинства обследованных пациентов с ДН находилась на уровне, свидетельствующем о его недостатке. У 75% обследованных выявлялся выраженный дефицит витамина й (<20 нг/мл), а каждый 5-й пациент был маргинально обеспечен этим витамином (20-30 нг/мл). Лишь 1 мужчина из группы с ДН оказался адекватно обеспечен витамином й [концентрация 25(ОН)й составила 49,4 нг/мл].
Таким образом, пациенты с ДН были лучше обеспечены витаминами А, В2 и р-каротином при несколько более низком статусе витамина Е и поголовном дефиците или недостаточности витамина й.
Оценка обеспеченности водорастворимыми витаминами по экскреции с мочой
Оценка обеспеченности водорастворимыми витаминами по экскреции с разовой утренней порцией мочи (табл. 3) показала, что выведение витаминов В1 и В2, а также креатинина у пациентов с ДН было существенно ниже по сравнению с показателями пациентов с неослож-ненной формой СД2. Судя по сниженной относительно нижней границы нормы медианы экскреции тиамина, рибофлавина и 4-пиридоксиловой кислоты с мочой, большинство обследованных с ДН имели дефицит витаминов группы В. Медианы экскреции основных метаболитов витаминов группы В у пациентов из 1-й группы находились в пределах нормы или приближались к нижней границе нормы (витамин В6). Медиана выведения аскорбиновой кислоты с мочой у пациентов с СД2 также находилась вблизи нижней границы нормы. Гендерные различия
Таблица 3. Экскреция витаминов с утренней порцией мочи пациентов с сахарным диабетом Table 3. Vitamin excretion with the morning urinary portion in patients with diabetes mellitus
Показатель Indicator Сахарный диабет Diabetes mellitus (n=7) Диабетическая нефропатия Diabetic nephropathy (n=31)
Me Q1-Q3 Me Q1-Q3
Витамин С (аскорбиновая кислота), мг/ч / Vitamin C (ascorbic acid), mg/h 0,46 0,06-0,72 0,59 0,33-0,82
- женщины / women 0,48 0,16-0,81 0,59 0,31-0,84
- мужчины / men 0,41 0,41-0,41 0,59 0,45-0,71
Витамин В1 (тиамин), мкг/ч / Vitamin B1 (thiamine), jg/h 25,9 13,5-34,4 8,0°,°°5 3,4-16,9
- женщины / women 25,1 12,0-26,3 5,50,011 3,3-15,7
- мужчины / men 75,4 75,4-75,4 10,3°,°76 8,0-19,0
Витамин В2 (рибофлавин), мкг/ч / Vitamin B2 (riboflavin), jg/h 26,3 18,5-71,3 6,80,027 2,6-32,9
- женщины / women 29,0 19,5-77,8 4,90,044 1,9-30,9
- мужчины / men 71,3 71,3-71,3 14,6 4,6-66,4
Витамин В6 (4-пиридоксиловая кислота), мкг/ч / Vitamin B6 (4-pyridoxic acid), jg/h 68,1 65,7-89,3 51,7 23,1-97,2
- женщины / women 71,1 66,3-85,5 53,4 19,8-110,3
- мужчины / men 130,6 130,6-130,6 51,3 43,5-89,8
Креатинин, мг/ч / Creatinine, mg/h 42,3 35,4-43,7 25,7°,°12 13,7-39,6
- женщины / women 42,4 35,1-43,4 21 20,027 13,3-37,8
- мужчины / men 78,0 78,0-78,0 27,6 18,7-45,0
выявлялись только по отношению экскреции тиамина с мочой у пациентов с ДН: выведение витамина В1 у мужчин почти в 2 раза превышало таковое у женщин.
Оценка витаминного статуса пациентов по критериям адекватной и оптимальной обеспеченности
Результаты индивидуальной оценки витаминного статуса пациентов с использованием критериев адекватной и оптимальной обеспеченности представлены на рис. 1. Поскольку 25(ОН)й в сыворотке крови был определен только у пациентов с ДН, а экскреция витаминов с мочой была измерена не у всех пациентов 1-й группы, сравнительная оценка витаминного статуса пациентов была проведена без учета этих показателей.
Приблизительно у 3/4 обследованных пациентов концентрация аскорбиновой кислоты в сыворотке крови не достигала оптимального уровня (>0,9 мг/дл), а дефицит витамина С (<0,4 мг/дл) отмечался у 19,2-32,3% пациентов (см. рис. 1). Примерно такую же картину выявила оценка обеспеченности этим витамином по экскреции аскорбиновой кислоты с утренней порцией мочи - сниженные показатели обнаруживались у 28,6-32,3% обследованных.
Сниженный уровень витамина А (<30 мкг/дл) в сыворотке крови имел место лишь у 1 пациента из 1-й группы, однако концентрация этого витамина ниже оптимальной выявлялась у 41,9% пациентов с ДН и в 2 раза чаще (р<0,05) среди пациентов 1-й группы. Содержание р-каротина ниже оптимального уровня (<20 мкг/дл) было отмечено более чем у 80% обследованных, причем дефицит (<10 мкг/дл) этого природного антиоксиданта выявлен более чем у 1/3 пациентов с ДН и в 1,8 раза чаще (р<0,05) среди пациентов с неосложненной формой СД2.
У 2/3 обследованных из обеих групп уровень рибофлавина в сыворотке крови не достигал оптимального (>10 нг/мл), а у 30,8% пациентов из 1-й группы был обнаружен дефицит витамина В2 (<5 нг/мл). Среди пациентов с ДН сниженная относительно нижней границы нормы концентрация рибофлавина в сыворотке крови выявлялась в 3,1 раза реже, однако у 58,1% обследованных с данной патологией экскреция этого витамера соответствовала дефицитному состоянию. Пониженная по сравнению с нормой экскреция тиамина и 4-пиридоксиловой кислоты была обнаружена соответственно у 67,7 и 61,3% пациентов с ДН.
Концентрация токоферолов в сыворотке крови, не достигающая нижней границы нормы (0,80 мг/дл), отмечалась редко, что характерно для лиц с ожирением, поскольку с повышением в сыворотке крови уровня липидов (холестерина, триглицеридов и т.д.) концентрация токоферолов также возрастает [30]. В то же время у половины пациентов 1-й группы и у 2/3 больных 2-й группы концентрация а-токоферола не достигала оптимального уровня (>1,3 мг/дл). Этот результат подтверждается при оценке статуса витамина Е при соотнесении с концентрацией липидов. Соотношение витаминов С и Е также не достигало оптимального уровня более чем у 60% пациентов из обеих групп. Между уровнем у-токоферола и глюкозы в сыворотке крови обнаружилась положительная связь (р=0,307, р=0,020).
Частота выявления множественной недостаточности витаминов
Адекватно обеспечены витаминами С, А, Е, В2 и р-каротином были лишь 4 пациента из 1-й группы (рис. 2). Пациенты с ДН оказались обеспечены витаминами лучше: относительное количество пациентов с адекватным уровнем в сыворотке крови всех перечис-
1 ^
100
га 80
-I 1-Л60
о о
^ с^ 40
Ji
20
^ is
о; -О
^ Е ■=1 §
9>
0 20
Ш40
tS 4 60
80
A p-Каротин B2 E C C/E E/Холестерин
P-Carotene Витамин / Vitamin E/Cholesterol
Рис. 1. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом с дефицитом витаминов и неоптимальной обеспеченностью отдельными витаминами, оцененной по концентрации в крови
Здесь и на рис. 2, 3: * - статистически значимое отличие от частоты выявления среди пациентов без диабетической нефропатии, согласно критерию Фишера; СД2 - сахарный диабет 2 типа; ДН - диабетическая нефропатия.
Fig. 1. Relative number of diabetes mellitus patients with vitamin deficiency and non-optimal supply with individual vitamins, estimated by blood concentration
Here and in fig. 2, 3: * - statistically significant difference from the frequency of detection among patients without diabetic nephropathy according to the Fisher criterion; T2DM - type 2 diabetes mellitus; DN - diabetic nephropathy.
ленных витаминов было в 2,9 раза выше (р<0,05). Со-четанный дефицит 3 микронутриентов - 2 витаминов (С и В2) и р-каротина - был обнаружен у 3 пациентов с ДН, а витаминов А, Е и р-каротина - у 1 пациента без этого осложнения СД2; одновременный дефицит 2 витаминов или чаще какого-либо витамина и р-каротина - соответственно у 8 и 4 обследованных пациентов 1-й и 2-й групп.
В то же время ни один пациент не был оптимально обеспечен всеми 4 витаминами и р-каротином при оценке витаминного статуса с использованием абсолютных концентраций витамеров в сыворотке крови и 2 дополнительных параметров - молярных соотношений (С/Е и Е/холестерин) (рис. 3).
Лишь по 2 пациента в каждой группе были оптимально обеспечены витаминами С и Е при оценке с использованием 3 показателей (абсолютная концентрация витаминов С, Е и их молярное соотношение), при этом ни у одного из обследованных концентрация р-каротина не достигала оптимального уровня. У 6 пациентов с ДН только 1-2 показателя не достигали оптимума, в то время как у большинства пациентов из обеих групп более 4 показателей синхронно не достигали оптимального уровня, а у каждого 7-го практически все показатели были одновременно снижены.
Обсуждение
Большая часть исследований посвящена сравнению показателей витаминного статуса пациентов с СД2
различной степени тяжести и здоровых лиц. Данное исследование посвящено сравнению витаминного статуса пациентов обеих групп, с СД2 и ДН, и отражает в первую очередь витаминную ценность питания в домашних условиях.
Обсуждая в целом полученные результаты, следует отметить, что среди пациентов с СД2 без ДН по сравнению с пациентами с ДН дефицит витамина В2 и р-каротина обнаруживался чаще, тогда как дефицит витамина Е, наоборот, встречался несколько чаще у пациентов с ДН. Ранее при обследовании пациентов с СД2 и ожирением был сделан вывод о необходимости коррекции обеспеченности витамином Е [31]. Обнаружение повышенного уровня ретинола в сыворотке крови пациентов с ДН согласуется с данными об увеличенной концентрации ретинола и ретинолсвязывающего белка у пациентов с СД2 и гиперкреатинемией по сравнению со здоровыми лицами [14]. Другими словами, пациенты с ДН имели более высокие концентрации витаминов А, р-каротина и В2 при существенно сниженной экскреции с мочой витаминов В1 и В2, что, возможно, отражает более тщательное соблюдение рекомендаций по питанию. С другой стороны, в случае витамина В2 в крови это может быть следствием уменьшения его выведения с мочой, о чем косвенно свидетельствует выявленная отрицательная корреляция между СКФ и концентрацией в сыворотке крови рибофлавина (р=-0,544, р<0,001), а также ретинола (р=-0,499, р<0,001).
Характерными чертами витаминного статуса обследованных обеих групп были полное отсутствие па-
циентов, синхронно оптимально обеспеченных всеми измеренными витаминами, и высокая частота выявления значительного количества одновременно сниженных относительно оптимального уровня показателей витаминного статуса. Среди обследованных пациентов с ДН в 2,9 раза чаще встречались лица, обеспеченные всеми исследованными витаминами, а одновременный дефицит 2-3 витаминов (включая р-каротин) обнаруживался чуть реже (у 22,6 против 34,6%).
В то же время высокая частота выявления дефицита (75,0%) и сниженной обеспеченности витамином й (21,4%) среди пациентов с ДН сдвигает количество лиц с полигиповитаминозом в сторону больших цифр.
Согласно данным литературы, дефицит витамина й ухудшает функцию почек, усугубляя признаки умеренной нефропатии [17], функциональный недостаток витамина й может быть обусловлен снижением активности 1а-гидроксилазы при гиперфосфатемии [15, 16]. Однако поскольку, за исключением 2 пациентов, уровень фосфора в крови обследованных находился в пределах нормы, можно предположить, что основной причиной сниженного уровня 25(ОН)й в сыворотке крови является пищевой недостаток этого витамина.
Обнаруженная отрицательная корреляция между концентрацией р-каротина в сыворотке крови и гликемией (р=-0,359, р=0,006), а также СКФ (р=-0,289, р=0,029) и положительная с холестерином липопротеинов высокой плотности (р=0,423, р=0,001) указывает на необходимость улучшения обеспеченности организма больных СД2 этим антиоксидантом, что подтверждает сделанный нами ранее вывод [31]. Наличие отрицательной корреляции между концентрационным соотношением витаминов С и Е и глюкозурией (р=-0,288, р=0,033) и постпрандиальной гликемией (р=-0,313, р=0,031) свидетельствует о необходимости поддерживать его на оптимальном уровне.
Таким образом, необходимость оптимизации витаминного статуса пациентов не вызывает сомнений. В литературе описаны небезуспешные попытки применения витаминотерапии при СД2 с использованием высоких доз витаминов. Чаще всего используют витамин й [32-34] или концентрат пальмового масла, содержащий токотриенолы, а-токоферол, каротиноиды [35, 36], который к тому же способствовал уменьшению степени ожирения [37]. Реже используют сочетание витаминов С и Е или витаминов Е, С, магния и цинка [38]. С учетом наличия у пациентов поливитаминной недостаточности, что требует ее коррекции, а также существования межвитаминных взаимодействий в организме [39] представляется обоснованным использование специализированных витаминно-минеральных комплексов, содержащих полный набор витаминов в определенных дозах, предназначенных для данной категории пациентов. Витаминная саплементация может быть эффективным, индивидуализированным протекторным компонентом терапии пациентов с СД2.
50,0
501
40-
^ 30Н
¡г
о; -О
20
10-
45,2 л
15,41
32,3
30,!
12,9
9,7
3,8 f >
1 Г
Обеспечены 1 витамин 2 витамина 3 витамина витаминами 1 vitamin 2 vitamins 3 vitamins Supplied with Недостаток / Deficiency
vitamins
□ СД2 / T2DM ■ ДН / DN
Рис. 2. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом 2 типа, адекватно обеспеченных витаминами (концентрация в крови превышает нижнюю границу нормы) и с недостаточностью 1, 2 или 3 витаминов
Fig. 2. The relative number of diabetes mellitus patients sufficiently supplied with vitamins and with a deficiency of 1,2 or 3 vitamins
Ограничения исследования
Ограничением данного исследования было небольшое количество обследованных пациентов в каждой группе, что снижает его статистическую мощность, и широкий возрастной диапазон пациентов. Кроме того, не исследовано фактическое питание пациентов, не оценено поступление микронутриентов с пищей в домашних условиях, неизвестно, принимали ли поливитамины обследованные пациенты, оценивали не суточную
ts nt
ie at
о
^ о. о; -О
^ Е о um До nu
e
50-| 403020100-
50,0
12,9
6,5
0,0 В 0,0
26,9 25, 19,4
11,5
19,4*
16,1
11,5
1 2 3 4 5 6-7 Количество показателей ниже оптимального уровня The number of indicators below the optimal level □ СД2 / T2DM ■ ДН / DN
Рис. 3. Относительное количество пациентов с сахарным диабетом с различным количеством показателей, не достигающих оптимального уровня
Fig. 3. The relative number of diabetes mellitus patients with a different number of indicators that do not reach the optimal level
экскрецию витаминов с мочой, а с утренней порцией мочи, собранной за 40-120 мин натощак, что затруднило трактовку полученных результатов.
Выводы
1. Для пациентов с СД2 и сопутствующим ожирением наиболее проблемными являются витамин й и р-каротин, сниженные концентрации которых выявляются чаще, чем других витаминов.
2. Помимо оптимальной обеспеченности витаминами С и Е для пациентов с СД2 крайне важно поддерживать на оптимальном уровне и молярное соотношение
Сведения об авторах
концентрации аскорбиновой кислоты и а-токоферола в крови.
3. У пациентов с ДН концентрация в сыворотке крови витаминов А, В2 и р-каротина выше при существенно сниженном выведении с мочой витаминов В1 и В2 по сравнению с показателями пациентов с СД2.
4. Среди пациентов с СД2 и ДН не оказалось ни одного человека, одновременно оптимально обеспеченного витаминами й, С, В2, Е, А и р-каротином.
5. Высокая частота сочетанного недостатка витаминов у пациентов с СД2 и ДН диктует необходимость коррекции витаминного статуса, что требует целенаправленной разработки содержащих эффективные дозы витаминных комплексов.
Вржесинская Оксана Александровна (Oksana A. Vrzhesinskaya) - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: vr.oksana@yandex.ru http://orcid.org/0000-0002-8973-8153 Леоненко Светлана Николаевна (Svetlana N. Leonenko) - лаборант-исследователь лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: svetlanaleonenko6@gmail.com http://orcid.org/0000-0003-0048-4220
Коденцова Вера Митрофановна (Vera M. Kodentsova) - доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: kodentsova@ion.ru http://orcid.org/0000-0002-5288-1132
Бекетова Нина Алексеевна (Nina А. Beketova) - кандидат химических наук, старший научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: beketova@ion.ru http://orcid.org/0000-0003-2810-2351
Кошелева Ольга Васильевна (Olga V. Kosheleva) - научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: kosheleva@ion.ru http://orcid.org/0000-0003-2391-9880
Пилипенко Виктория Владимировна (Victoria V. Pilipenko) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: kushonok9@gmail.com http://orcid.org/0000-0002-0628-0854
Плотникова Оксана Александровна (Oxana A. Plotnikova) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская
Федерация)
E-mail: plot_oks@mail.ru
http://orcid.org/0000-0001-8232-8437
Алексеева Равиля Исмаиловна (Ravila I. Alexeeva) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва, Российская Федерация) E-mail: ravial@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-4129-6971
Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович (Khaider Kh. Sharafetdinov) - доктор медицинских наук, заведующий отделением болезней обмена веществ и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор кафедры диетологии и нутрициологии терапевтического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, профессор кафедры гигиены питания и токсикологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: sharafandr@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6061-0095
Литература
1. Podkowinska A., Formanowicz D. Chronic kidney disease as oxidative stress-and inflammatory-mediated cardiovascular disease // Antioxidants (Basel). 2020. Vol. 9, N. 8. P. 752. DOI: https://doi.org/10.3390/ antiox9080752 20.
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990—2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. 2020. Vol. 395. P. 709-733. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140- 21. 6736(20)30045-3
3. Tinti F., Lai S., Noce A., Rotondi S., Marrone G., Mazzaferro S. et al. Chronic kidney disease as a systemic inflammatory syndrome: update on mechanisms involved and potential treatment // Life (Basel). 2021.
Vol. 11, N 5. P. 419. DOI: https://doi.org/10.3390/life11050419 22.
4. Wang G., Ouyang J., Li S., Wang H., Lian B., Liu Z. et al. The analysis of risk factors for diabetic nephropathy progression and the construction of a prognostic database for chronic kidney diseases // J. Transl. Med. 2019. Vol. 17. P. 264. DOI: https://doi.org/10.1186/s12967-019-2016-y 23.
5. Jankowska M., Rutkowski B., D^bska-Slizien A. Vitamins and microelement bioavailability in different stages of chronic kidney disease // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 3. P. 282. DOI: https://doi.org/10.3390/ nu9030282
6. van de Wal-Visscher E.R., Kooman J.P., van der Sande F.M. Magne- 24. sium in chronic kidney disease: should we care? // Blood Purif. 2018.
Vol. 45, N 1-3. P. 173-178. DOI: https://doi.org/10.1159/000485212
7. Van Kempen T.A., Deixler E. SARS-CoV-2: influence of phosphate
and magnesium, moderated by vitamin D, on energy (ATP) metabolism 25. and on severity of COVID-19 // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2021. Vol. 320, N 1. P. E2-E6. DOI: https://doi.org/10.1152/ajpen-do.00474.2020
8. Tanaka K., Ao M., Kuwabara A. Insufficiency of B vitamins with its 26. possible clinical implications // J. Clin. Biochem. Nutr. 2020. Vol. 67,
N 1. P. 19-25. DOI: https://doi.org/10.3164/jcbn.20-56
9. Adaikalakoteswari A.A., Rabbani N.A., Waspadji S.B., Tjokropra-wiro A.C., Kariadi S.H.D., Adam J.M.F.E. et al. Disturbance of 27. B-vitamin status in people with type 2 diabetes in Indonesia - link to renal status, glycemic control and vascular inflammation // Diabetes
Res. Clin. Pract. 2012. Vol. 95, N 3. P. 415-424. DOI: https://doi. org/10.1016/j.diabres.2011.10.042
10. Iwakawa H., Nakamura Y., Fukui T., Fukuwatar T., Ugi S., Maegawa H. 28. et al. Concentrations of water-soluble vitamins in blood and urinary excretion in patients with diabetes mellitus // Nutr. Metab. Insights. 2016. Vol. 9. P. 85-92. DOI: https://doi.org/10.4137/NMI.S40595 29.
11. Anwar A., Azmi M.A., Siddiqui J.A., Panhwar G., Shaikh F., Ariff M. Thiamine level in type I and type II diabetes mellitus patients: a comparative study focusing on hematological and biochemical evaluations // Cureus. 2020. Vol. 12, N 5. P. e8027. DOI: https://doi. 30. org/10.7759/cureus.8027
12. Nix W.A., Zirwes R., Bangert V., Kaiser R.P., Schilling M., Hostalek U. et al. Vitamin B status in patients with type 2 diabetes mellitus with
and without incipient nephropathy // Diabetes Res. Clin. Pract. 2015. 31. Vol. 107, N 1. P. 157-165. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres. 2014.09.058
13. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus // Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets. 2015. Vol. 15, N 1.
P. 54-63. DOI: https://doi.org/10.2174/1871530314666141111103217 32.
14. Gavrilov V., Harman-Boehm I., Amichay D., Tessler G., Shuster T., Friger M. et al. Kidney function and retinol status in type 2 diabetes mellitus patients // Acta Diabetol. 2012. Vol. 49, N 2. P. 137-143. DOI: https://doi.org/10.1007/s00592-011-0303-z
15. Новикова М.С., Руденко Т.Е., Котяшкова О.М., Анциферов М.Б. Минерально-костные нарушения у пациентов с сахарным 33. диабетом и хронической болезнью почек // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 46. С. 46-52.
16. Jean G., Souberbielle J.C., Chazot C. Vitamin D in chronic kidney disease and dialysis patients // Nutrients. 2017. Vol. 9, N 4. P. 328. DOI: 34. https://doi.org/10.3390/nu9040328
17. de Bragan$a A.C., Canale D., Gon$alves J.G., Shimizu M.H.M., Seguro A.C., Volpini R.A. Vitamin D deficiency aggravates the renal features
of moderate chronic kidney disease in 5/6 nephrectomized rats // Front. 35. Med. (Lausanne). 2018. Vol. 5. P. 282. DOI: https://doi.org/10.3389/ fmed.2018.00282
18. Delrue C., Speeckaert R., Delanghe J.R., Speeckaert M.M. The role of vitamin D in diabetic nephropathy: a translational approach // Int.
J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 2. P. 807. DOI: https://doi.org/10.3390/ 36. ijms23020807
19. Felício J.S., de Rider Britto H.A., Cortez P.C., de Souza Resende F., de Lemos M.N., De Moraes L.V. et al. Association between 25 (OH) vitamin D, HbA1c and albuminuria in diabetes mellitus: data from a
population-based study (VIDAMAZON) // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2021. Vol. 12. Article ID 723502. DOI: https://doi.org/10.3389/ fendo.2021.723502
Gembill G., Cernaro V., Salvo A., Siligato R., Laudani A., Buemi M. et al. Role of vitamin D status in diabetic patients with renal disease // Medicina (Kaunas). 2019. Vol. 55, N 6. P. 273. DOI: https://doi. org/10.3390/medicina55060273
Демидова Т.Ю., Лобанова К.Г., Переходов С.Н., Анциферов М.Б., Ойноткинова О.Ш. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с COVID-19 и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021. Т. 20, № 1. С. 47-52. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2750 Gon$alves S.E.A.B., Gon$alves T.J.M., Guarnieri A., Risegato R.C., Guimaraes M.P., de Freitas D.C. Association between thiamine deficiency and hyperlactatemia among critically ill patients with diabetes infected by SARS-CoV-2 // J. Diabetes. 2021. Vol. 13, N 5. DOI: https://doi.org/10.1111/1753-0407.13156
Figueroa-Pizano M.D., Campa-Mada A.C., Carvajal-Millan E., Martinez-Robinson K.G., Chu A.R. The underlying mechanisms for severe COVID-19 progression in people with diabetes mellitus: a critical review // AIMS Public Health. 2021. Vol. 8, N 4. Р. 720-742. DOI: https://doi.org/10.3934/publichealth.2021057
Якушина Л.М., Бекетова Н.А., Бендер Е.Д., Харитончик Л.А. Использование методов ВЭЖХ для определения витаминов в биологических жидкостях и пищевых продуктах // Вопросы питания. 1993. № 1. С. 43-48.
Kodentsova V., Vrzhesinskaya O., Spirichev V. Fluorometric riboflavin titration in plasma by riboflavin binding apoprotein as a method for vitamin B2 status assessment // Ann. Nutr. Metab. 1995. Vol. 39. P. 355-360. DOI: https://doi.org/10.1159/000177885 Коденцова В.М., Харитончик Л.А., Вржесинская О.А., Переверзева О.Г., Блажеевич Н.В., Спиричев В.Б. Уточнение критериев обеспеченности организма витамином С // Вопросы медицинской химии. 1995. Т. 41, № 1. С. 53-57. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Спиричев В.Б. Изменение обеспеченности витаминами взрослого населения Российской Федерации за период 1987-2009 гг. (к 40-летию лаборатории витаминов и минеральных веществ НИИ питания РАМН) // Вопросы питания. 2010. Т. 79, № 3. P. 68-72.
Gey K.F. Vitamins E plus C and interacting conutrients required for optimal health // Biofactors. 1998. Vol. 7, N 1-2. P. 143-174. DOI: https://doi.org/10.1002/biof.5520070115
Спиричев В.Б., Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Харитончик Л.А., Алексеева И.А. и др. Методы оценки витаминной обеспеченности населения // Учебно-методическое пособие. Москва : Альтекс, 2001. 68 с.
Horwitt M.K., Harvey C.C., Dahm C.H., Searcy M.T. Relationship between tocopherol and serum lipid levels for determination of nutritional adequacy // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1972. Vol. 203. P. 223-235. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1972.tb27878.x Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Коденцова В.М., Шарафетдинов Х.Х. Оценка витаминного статуса пациентов с морбидным ожирением по совокупности признаков оптимальной обеспеченности // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020. Т. 15, № 4. С. 504-509. DOI: https://doi. org/10.14300/mnnc.2020.15118
Liyanage P.L.G.C., Lekamwasam S., Weerarathna T.P., Liyanage C. Effect of vitamin D therapy on urinary albumin excretion, renal functions, and plasma renin among patients with diabetic nephropathy: a randomized, double-blind clinical trial // J. Postgrad. Med. 2018. Vol. 64, N 1. P. 10-15. DOI: https://doi.org/10.4103/jpgm.JPGM_ 598_16
Zhang Q., Zhang M., Wang H., Sun C., Feng Y., Zhu W. et al. Vitamin D supplementation improves endothelial dysfunction in patients with non-dialysis chronic kidney disease // Int. Urol. Nephrol. 2018. Vol. 50, N 5. P. 923-927. DOI: https://doi.org/10.1007/s11255-018-1829-6 Lundwall K., Jacobson S.H., Jorneskog G., Spaak J. Treating endothe-lial dysfunction with vitamin D in chronic kidney disease: a meta-analy-sis // BMC Nephrol. 2018. Vol. 19. P. 247. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12882-018-1042-y
Tan G.C.J., Tan S.M.Q., Phang S.C.W., Ng Y.T., Ng E.Y., Ahmad B. et al. Tocotrienol-rich vitamin E improves diabetic nephropathy and persists 6-9 months after washout: a phase IIa randomized controlled trial // Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2019. Vol. 10. Article ID 2042018819895462. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018819895462 Koay Y.Y., Tan G.C.J., Phang S.C.W., Ho J.I., Chuar P.F., Ho L.S. et al. A phase IIb randomized controlled trial investigating the effects of tocotrienol-rich vitamin E on diabetic kidney disease // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 1. P. 258. DOI: https://doi.org/10.3390/nu 13010258
37. Szewczyk K., Chojnacka A., Gornicka M. Tocopherols and tocotrie-nols — bioactive dietary compounds; what is certain, what is doubt? //
Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 12. P. 6222. DOI: https://doi. 39. org/10.3390/ijms22126222
38. Farvid M.S., Jalali M, Siassi, F. Hosseini M. Comparison of the effects of vitamins and/or mineral supplementation on glomerular and tubular dysfunction in type 2 diabetes // Diabetes Care. 2005.
Vol. 28, N 10. P. 2458-2464. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare. 28.10.2458
Коденцова В.М., Рисник Д.В. Микронутриентные метаболические сети и множественный дефицит микронутриентов: обоснование преимуществ витаминно-минеральных комплексов // Микроэлементы в медицине. 2020. Т. 21, № 4. С. 3-20. DOI: https://doi.org/10.19112/2413-6174-2020-21-4-3-20
References
1. Podkowinska A., Formanowicz D. Chronic kidney disease as oxidative stress-and inflammatory-mediated cardiovascular disease. Antioxidants (Basel). 2020; 9 (8): 752. DOI: https://doi.org/10.3390/antiox 19. 9080752
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990—2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020; 395: 709-33. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30045-3 20.
3. Tinti F., Lai S., Noce A., Rotondi S., Marrone G., Mazzaferro S., et al. Chronic kidney disease as a systemic inflammatory syndrome: update on mechanisms involved and potential treatment. Life (Basel). 2021;
11 (5): 419. DOI: https://doi.org/10.3390/life11050419 21.
4. Wang G., Ouyang J., Li S., Wang H., Lian B., Liu Z., et al. The analysis of risk factors for diabetic nephropathy progression and the construction of a prognostic database for chronic kidney diseases. J Transl Med. 2019; 17: 264. DOI: https://doi.org/10.1186/s12967-019-2016-y
5. Jankowska M., Rutkowski B., D^bska-Slizien A. Vitamins and microelement bioavailability in different stages of chronic kidney dis- 22. ease. Nutrients. 2017; 9 (3): 282. DOI: https://doi.org/10.3390/nu90 30282
6. van de Wal-Visscher E.R., Kooman J.P., van der Sande F.M. Magnesium in chronic kidney disease: should we care? Blood Purif. 2018;
45 (1-3): 173-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000485212 23.
7. Van Kempen T.A., Deixler E. SARS-CoV-2: influence of phosphate and magnesium, moderated by vitamin D, on energy (ATP) metabolism and on severity of COVID-19. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2021; 320 (1): E2-6. DOI: https://doi.org/10.1152/ajpendo.00474.2020
8. Tanaka K., Ao M., Kuwabara A. Insufficiency of B vitamins with its 24. possible clinical implications. J Clin Biochem Nutr. 2020; 67 (1): 19-25. DOI: https://doi.org/10.3164/jcbn.20-56
9. Adaikalakoteswari A.A., Rabbani N.A., Waspadji S.B., Tjokropra-wiro A.C., Kariadi S.H.K.S., Adam J.M.F.E., et al. Disturbance 25. of B-vitamin status in people with type 2 diabetes in Indonesia - link
to renal status, glycemic control and vascular inflammation. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 95 (3): 415-24. DOI: https://doi.org/10.1016/j. diabres.2011.10.042 26.
10. Iwakawa H., Nakamura Y., Fukui T., Fukuwatar T., Ugi S., Maegawa H., et al. Concentrations of water-soluble vitamins in blood and urinary excretion in patients with diabetes mellitus. Nutr Metab Insights. 2016;
9: 85-92. DOI: https://doi.org/10.4137/NMI.S40595 27.
11. Anwar A., Azmi M.A., Siddiqui J.A., Panhwar G., Shaikh F., Ariff M. Thiamine level in type I and type II diabetes mellitus patients: a comparative study focusing on hematological and biochemical evaluations. Cureus. 2020; 12 (5): e8027. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.8027
12. Nix W.A., Zirwes R., Bangert V., Kaiser R.P., Schilling M., Hostalek U.,
et al. Vitamin B status in patients with type 2 diabetes mellitus with and 28. without incipient nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2015; 107 (1): 157-65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.09.058
13. Valdés-Ramos R., Guadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., 29. Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015; 15 (1): 54-63. DOI: https:// doi.org/10.2174/1871530314666141111103217 30.
14. Gavrilov V., Harman-Boehm I., Amichay D., Tessler G., Shuster T., Friger M., et al. Kidney function and retinol status in type 2 diabetes mellitus patients. Acta Diabetol. 2012; 49 (2): 137-43. DOI: https://doi. org/10.1007/s00592-011-0303-z 31.
15. Novikova M.S., Rudenko T.E., Kotyashkova O.M., Antsiferov M.B. Mineral and bone disorders in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2013. (46): 46-52. (in Russian)
16. Jean G., Souberbielle J.C., Chazot C. Vitamin D in chronic kidney disease and dialysis patients. Nutrients. 2017; 9 (4): 328. DOI: https:// 32. doi.org/10.3390/nu9040328
17. de Bragan$a A.C., Canale D., Gon$alves J.G., Shimizu M.H.M., Seguro A.C., Volpini R.A. Vitamin D deficiency aggravates the renal features of moderate chronic kidney disease in 5/6 nephrectomized
rats. Front Med (Lausanne). 2018; 5: 282. DOI: https://doi.org/10.3389/ 33. fmed.2018.00282
18. Delrue C., Speeckaert R., Delanghe J.R., Speeckaert M.M. The role of vitamin D in diabetic nephropathy: a translational approach.
Int J Mol Sci. 2022; 23 (2): 807. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms
23020807
Felicio J.S., de Rider Britto H.A., Cortez P.C., de Souza Resende F., de Lemos M.N., De Moraes L.V., et al. Association between 25 (OH) vitamin D, HbAlc and albuminuria in diabetes mellitus: data from a population-based study (VIDAMAZON). Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 723502. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2021.723502 Gembill G., Cernaro V., Salvo A., Siligato R., Laudani A., Buemi M., et al. Role of vitamin D status in diabetic patients with renal disease. Medicina (Kaunas). 2019; 55 (6): 273. DOI: https://doi.org/10.3390/ medicina55060273
Demidova T.Yu., Lobanova K.G., Perekhodov S.N., Antsiferov M.B., Oynotkinova O.S. Clinical and laboratory characteristics of patients with COVID-19 and concomitant type 2 diabetes. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2021; 20 (1): 47-52. DOI: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2750 (in Russian)
Gon$alves S.E.A.B., Gon$alves T.J.M., Guarnieri A., Risegato R.C., Guimaräes M.P., de Freitas D.C. Association between thiamine deficiency and hyperlactatemia among critically ill patients with diabetes infected by SARS-CoV-2. J Diabetes. 2021; 13 (5). DOI: https://doi. org/10.1111/1753-0407.13156
Figueroa-Pizano M.D., Campa-Mada A.C., Carvajal-Millan E., Martinez-Robinson K.G., Chu A.R. The underlying mechanisms for severe COVID-19 progression in people with diabetes mellitus: a critical review. AIMS Public Health. 2021; 8 (4): 720-42. DOI: https://doi. org/10.3934/publichealth.2021057
Yakushina L.M., Beketova N.A., Bender E.D., Kharitonchik L.A. Methods of high-performance liquid chromatography for determining vitamin levels in biologic fluids and food products. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 1993; (1): 43-8. (in Russian) Kodentsova V., Vrzhesinskaya O., Spirichev V. Fluorometric riboflavin titration in plasma by riboflavin binding apoprotein as a method for vitamin B2 status assessment. Ann Nutr Metab. 1995; 39: 355-60. DOI: https://doi.org/10.1159/000177885
Kodentsova V.M., Kharitonchik L.A., Vrzhesinskaia O.A., Perever-zeva O.G., Blazheevich N.V., Spirichev V.B. Refining criteria for supplying the body with vitamin C. Voprosy meditsinskoy khimii [Problems of Medical Chemistry]. 1995; 41 (1): 53-7. (in Russian) Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Spirichev V.B. The alteration of vitamin status of adult population of the Russian Federation in 1987-2009 (to the 40th anniversary of the Laboratory of vitamins and minerals of Institute of Nutrition at Russian Academy of Medical Sciences). Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2010; 79 (3): 68-72. (in Russian)
Gey K.F. Vitamins E plus C and interacting conutrients required for optimal health. Biofactors. 1998; 7 (1-2): 143-74. DOI: https://doi. org/10.1002/biof.5520070115
Spirichev V.B., Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Beketova N.A., Kharitonchik L.A., Alekseeva I.A., et al. Methods for evaluation of vitamin status: Training handbook. Moscow: Al'teks, 2001: 68 p. (in Russian) Horwitt M.K., Harvey C.C., Dahm C.H., Searcy M.T. Relationship between tocopherol and serum lipid levels for determination of nutritional adequacy. Ann N Y Acad Sci. 1972; 203: 223-35. DOI: https:// doi.org/10.1111/j.1749-6632.1972.tb27878.x
Vrzhesinskaya O.A., Beketova N.A., Kosheleva O.V., Kodentsova V.M., Sharafetdinov Kh.Kh. Evaluation of vitamin status of patients with morbid obesity by the complex of optimal sufficiency criteria. Meditsin-skiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2020; 15 (4): 504-9. DOI: https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15118 (in Russian)
Liyanage P.L.G.C., Lekamwasam S., Weerarathna T.P., Liyanage C. Effect of vitamin D therapy on urinary albumin excretion, renal functions, and plasma renin among patients with diabetic nephropathy: a randomized, double-blind clinical trial. J Postgrad Med. 2018; 64 (1): 10-5. DOI: https://doi.org/10.4103/jpgm.JPGM_598_16 Zhang Q., Zhang M., Wang H., Sun C., Feng Y., Zhu W., et al. Vitamin D supplementation improves endothelial dysfunction in patients with non-dialysis chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2018; 50 (5): 923-7. DOI: https://doi.org/10.1007/s11255-018-1829-6
34. Lundwall K., Jacobson S.H., Jörneskog G., Spaak J. Treating endo- 37. thelial dysfunction with vitamin D in chronic kidney disease: a meta-analysis. BMC Nephrol. 2018; 19: 247. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12882-018-1042-y
35. Tan G.C.J., Tan S.M.Q., Phang S.C.W., Ng Y.T., Ng E.Y., Ahmad B., 38. et al. Tocotrienol-rich vitamin E improves diabetic nephropathy and persists 6-9 months after washout: a phase IIa randomized controlled trial. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819895462. DOI: https://doi.org/10.1177/2042018819895462 39.
36. Koay Y.Y., Tan G.C.J., Phang S.C.W., Ho J.I., Chuar P.F., Ho L.S., et al. A phase IIb randomized controlled trial investigating the effects of tocotrienol-rich vitamin E on diabetic kidney disease. Nutrients. 2021; 13 (1): 258. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13010258
Szewczyk K., Chojnacka A., Gornicka M. Tocopherols and tocotri-enols - bioactive dietary compounds; what is certain, what is doubt? Int J Mol Sci. 2021; 22 (12): 6222. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijms22126222
Farvid M.S., Jalali M, Siassi, F. Hosseini M. Comparison of the effects of vitamins and/or mineral supplementation on glomerular and tubular dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28 (10): 2458-64. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.28.10.2458
Kodentsova V.M., Risnik D.V Micronutrient metabolic networks and multiple micronutrient deficiency: a rationale for the advantages of vitamin-mineral supplements. Mikroelementy v meditsine [Trace Elements in Medicine]. 2020; 21 (4): 3-20. DOI: https://doi.org/10.19112/2413-6174-2020-21-4-3-20 (in Russian)
