CC BY
32
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.37-006.2:616-089.811
ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Е. М. Благитко1. С. Д. Доброе2. Г. Н. Толстых2, А. С. Полякевич1. Б. Х. Дарамна1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
(г. Новосибирск)
С целью оценки результатов лечения больных с кистами поджелудочной железы, осложненными кровотечением, проведено ретроспективное исследование 78-ми историй болезни больных в возрасте от 25 до 68 лет, лечившихся в хирургической клинике с 1997 по 2013 год. Больным выполняли как внутреннее, так и наружное дренирование (при несформированных кистах). В послеоперационном периоде умерло 5 (6,4 %) больных.
Ключевые слова: кисты поджелудочной железы, осложненные кровотечением, наружное и внутреннее дренирование кист.
Благитко Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66
Добров Cемён Дмитриевич — доктор медицинских наук, врач-хирург отделения хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Толстых Геннадий Николаевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-24
Полякевич Алексей Станиславович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Дарамна Басем Хасан — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-mail: [email protected]
Введение. Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются наиболее частыми осложнениями деструктивной формы острого панкреатита, при которой частота кист достигает до 10 %, а при травме поджелудочной железы до 30 % [1, 3].
Кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией и кровотечением, приводят к высокой послеоперационной летальности, а тяжело протекающие кисты приводят к нарушению трудоспособности и снижению качества жизни.
Частота кровотечений при кистах поджелудочной железы составляет от 1,9 до 10 % больных по данным М. В. Данилова, В. Д. Фёдорова (1995), а по данным S. Savastano (1993), J. S. Bender (1995), M. S. Woods (1995) - до 17 % [2, 6, 8, 12]. Кисты поджелудочной железы, осложненные кровотечением в просвет главного панкреатического протока и затем в двенадцатиперстную кишку, встречаются довольно редко. Особенностью указанного осложнения хронического панкреатита является трудность в определении источника кровотечения. Как правило,
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при рецидивном кровотечении неинформативна [4, 5, 7]. Всеми авторами отмечено отсутствие в анамнезе пациентов с данным осложнением явных симптомов панкреатита.
Источником аррозионного кровотечения в полость кисты чаще является селезеночная артерия, реже — гастродуоденальная, верхняя брыжеечная артерия либо их ветви.
Материал и методы. В 1997-2013 годах на лечении находилось 416 больных по поводу кист поджелудочной железы. Средний возраст составил 41,9 года. Оперированы 370 (89 %) больных, а 46-ти (11,1 %) больным проводили консервативное лечение. Кровотечением осложнились кисты у 78-ми (18,8 %) больных: до операции у 66-ти (15,8 %), а в раннем послеоперационном периоде у 20-ти (4,76 %) больных. Причины возникновения кист поджелудочной железы у этой категории больных были следующие: острый панкреатит у 57-ми, хронический панкреатит у 16-ти, травма поджелудочной железы у 5-ти больных. Болевой синдром отмечен у 52-х больных. Сформированные кисты были у 52-х больных. Несформированные — у 26-ти больных. У 64-х больных кисты были одиночными, а у 14-ти — множественными, у 3-х больных кисты были инфицированы. У 14-ти больных в полости кисты имелись секвестры.
Проявления кровотечения были разнообразными: рвота кровью наблюдалась у 16-ти (20,5 %) больных, у 22-х (28,2 %) была мелена. У 28-ми (35,9 %) больных резко усилился болевой синдром за счет скопления крови и гипертензии в кисте, причем у 8-ми (10,3 %) больных он не купировался даже после введения наркотических анальгетиков. Наблюдались общая слабость, бледность кожного покрова, холодный липкий пот, снижение артериального давления и тахикардия. У 13-ти (16,6 %) больных клиническая картина проявлялась прогрессирующими признаками внутрибрюшного кровотечения и перитонита. Всем больным проведено ультразвуковое исследование (УЗИ), ЭГДС, эндоскопическая ретроградная панкреатхолагиография (ЭРПХГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Объем оперативных вмешательств был разнообразным. Были выполнены следующие виды операций внутреннего дренирования кист: цистогастростомия — 8, цистодуоденостомия — 5, цистоеюностомия — 2, панкреатодуоденальная резекция — 12, цистопанкреатоеюностомия — 1, дистальная резекция — 3, эндоскопическая
цистогастростомия — 8, бицистогастростомия — 1, резекция поджелудочной железы с большой кривизной желудка и селезенкой — 1, субтотальная резекция головки поджелудочной железы с продольной цистопанкреатоеюностомий — 1, некрсеквестрэктомия — 1, прошивание цистогастроанастомоза — 1, резекция желудка совместно с цистогастроанастомозом — 1, тугая тампонада большим сальником — 3-м больным.
Наблюдались следующие осложнения: кровотечение в полость кисты у 4-х больных после цистогастростомии, по поводу которого были выполнены релапаротомии, прошивание кровоточащего сосуда и ограниченная несостоятельность швов анастомоза, у 2-х больных после цистодуоденостомии. Кровотечение в полость кисты возникли у 5-ти больных после эндоскопических цистогастростомий, по поводу которого были выполнены релапаротомии, прошивание кровоточащего сосуда.
Наружное дренирование кист выполнено 18-ти (23 %) больным. Отмечены следующие послеоперационные осложнения: аррозионное кровотечение у 3-х (16,6 %), кровотечение в полость кисты у 6-ти (33,3 %) больных, им выполнены релапаротомии, прошивание или лигирование кровоточащего сосуда и редренирование.
При несформированных кистах у 13-ти (3,1 %) больных выполняли перевязку или прошивание кровоточащего сосуда с тугим тампонированием полости кисты.
В послеоперационном периоде после оперативных вмешательств из 78-ми (18,4 %) больных с кистами поджелудочной железы, осложненными кровотечением, умерло 5 (6,4 %) больных.
Обсуждение результатов. В связи с увеличением числа больных с острым и хроническим панкреатитом, а также с травмой поджелудочной железы в последнее годы значительно увеличилось число больных с кистами поджелудочной железы.
Наиболее тяжелую группу больных представляют больные с кистами поджелудочной железы, осложнённые кровотечением. Выбор способа операции представлял определённые трудности, так как он зависел от срока образования кисты, её локализации, сообщения с протоковой системой, инфицированием, наличием секвестров в полости кисты, ложной аневризмой сосудов, прочности стенки кисты, наличия кистозных опухолей, состояния окружающих кисту органов, сочетания кисты с наружным панкреатическим свищом и др.
Опыт показал, что наиболее целесообразным и качественным было внутреннее дренирование при сформированных кистах поджелудочной железы. В отличие от предыдущих лет в последние годы отдавали предпочтение цистогастро- или цистодуоденостомии, при которых в послеоперационном периоде доступна эндоскопическая санация содержимого полости кисты, невыполнимая при цистоеюноанастомозе.
Внутреннее дренирование кисты создает возможность поступления панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, что устраняет внутрипротоковую гипертензию и снижает болевой синдром.
Однако ряд хирургов считает, что при цистогастро- или цистодуоденостомии, по сравнению с цистоеюностомией, результаты хуже из-за более высокого риска рефлюкса желудочного содержимого в полость кисты, что способствует развитию панкреонекроза, нагноения, кровотечения [9, 10, 12]. Мы не согласны с такой точкой зрения, наша точка зрения подтверждена эндоскопическими данными. Созданные
соустья с желудком или двенадцатиперстной кишкой в сроки от 2-х до 6-ти недель облитерировались.
По мнению А. А. Шалимова с соавт. (2000), опасность рефлюкса желудочного содержимого преувеличена [13].
Менее эффективным было наружное дренирование, так как оно выполнялось при нагноении кисты, при несформированных кистах со слабо выраженной стенкой кисты, при которой невозможно наложение анастомоза.
По мнению В. А. Кубышкина и соавт. (1999), абсолютным противопоказанием к наружному дренированию является наличие кистозных опухолей.
Причиной кровотечений из кист поджелудочной железы после эндоскопических цистогастростомий было недостаточно широкое соустье, препятствующее хорошему оттоку содержимого из кисты и не устранявшее гипертензию. Наиболее радикальными были цистэктомии или резекции поджелудочной железы с кистой или поликистозом, если позволяли условия выполнения таких операций.
Выводы
1. Методом выбора при сформированных кистах поджелудочной железы, осложненных кровотечением, считаем двухэтапный способ лечения: первый этап — эндоваскулярный гемостаз, второй этап — внутреннее дренирование, при несформированных кистах — эндоваскулярный гемостаз, затем наружное дренирование. Однако эндоваскулярный гемостаз не всегда удачен.
2. Кровотечение в послеоперационном периоде не зависело от способа внутреннего или наружного дренирования и встречалось почти одинаково часто.
Список литературы
1. Bach R. D. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma : Original Research Article / R. D. Bach, C. F. Frey // American Journal of Surgery. — 1971. — Vol. 121. — Р. 20-29.
2. Bender I. S. Massive hemorrhage associated with pancreatic pseudocysn, successful treatment by pancreaticoduodenectomy / I. S. Bender, T. A. Levison // American Surgeon.
— 1991. — Vol. 57. — Р. 653-655.
3. Bradley E. L. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept
of management / E. L. Bradley, J. L. Clements, A. C. Gonzalez // Am. J. Surg. — 1979.
— Vol. 137. — P. 135-141.
4. Chung H. Hemosuccus pancreaticus from a traumatic gastroduodenal pseudoaneurysm : an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding / Н. Chung, M. Yu // Chang. Gung. Med. J. — 2001. — Vol. 24, N 11. — Р. 741-745.
5. Hwang Y. Hemosuccus pancreaticus from a splenic artery pseudoaneurysm : an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding / Y. Hwang, С. Chen // J. Formos. Med. Assoc.
— 1996. — Vol. 95, N 3. — Р. 247-251.
6. Arterial complications of pancreatitis: diagnostic and therapeutic role of radiology / S. Savastano, G. P. Feltrin, Т. Antonio [et al.] // Pancreas. — 1993. — Vol. 8. — Р. 687-692.
7. Risti В. Hemosuccus pancreaticus as a source of obscure upper gastrointestinal bleeding : three cases and literature review / В. Risti, B. Marincek // Am. J. Gastroenterol. — 1995.
— Vol. 90, N l0. — Р. 1878-1880.
8. Successful treatment of bleeding pseudoaneurysms of chronic pancreatitis / M. S. Woods, L. W. Traverso, R. A. Kozarek [et al.] // Pancreas. — 1995. — Vol. 10. — Р. 22-30.
9. Вилявин Г. Д. кисты и свищи поджелудочной железы / Г. Д. Вилявин,
В. И. Кошашвили, К. К. Калтаев. — М. : Медицина, 1977. — 147 с.
10. Хронический панкреатит, резекционные и дренирующие вмешательств / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, Г. И. Ахаладзе [и др.] // Хирургия. — 2006. — № 8. — С. 7-10.
11. Гостищев В. К. Панкреонекроз и его осложнения. Основные принципы хирургической тактики / В. К. Гостищев, В. А. Глушенко // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 50-54.
12. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. А. Федоров. — М. : Медицина, 1995. — 512 с.
13. Шалимов А. А. Хронический панкреатит. Современная концепции патогенеза, диагностика и лечения / А. А. Шалимов, В. В. Грубник, Д. Геровиц. — К. : Здоровья, 2000. — 230 с.
VOLUME OF OPERATIVE MEASURES AT PANCREAS CYSTS, COMPLICATED
BY BLEEDING
E. M. Blagitko1. S. D. Dobrov2. G. N. Tolstykh2. A. S. Polyakevich1. B. H. Daramna1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital» (Novosibirsk c.)
Retrospective research of 78 case records of patients aged from 25 till 68 years treated in surgical clinic from 1997 to 2013 is conducted for the purpose of an assessment of treatment results at patients with pancreas cysts complicated by bleeding. Both an internal, and external drainage (at nonformed cysts) were performed at patients. In the postoperative period died 5 (6,4%) patients.
Keywords: pancreas cysts complicated by bleeding, external and internal drainage of cysts.
About authors:
Blagitko Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of chair of hospital and children's surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66
Tolstykh Gennady Nikolaevich — candidate of medical science, head of surgery department at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-24
Dobrov Semen Dmitriyevich — doctor of medical science, surgeon of surgery department at SBHE NR «State Novosibirsk Regional Clinical Hospital», office phone: 8 (383) 346-30-24
Polyakevich Alexey Stanislavovich — candidate of medical science, assistant professor of hospital and children's surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: [email protected]
Daramna Basem Hassan — post-graduate student of hospital and children's surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Bach R. D. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma : Original Research Article / R. D. Bach, C. F. Frey // American Journal of Surgery. — 1971. — Vol. 121. — Р. 20-29.
2. Bender I. S. Massive hemorrhage associated with pancreatic pseudocysn, successful treatment by pancreaticoduodenectomy / I. S. Bender, T. A. Levison // American Surgeon.
— 1991. — Vol. 57. — Р. 653-655.
3. Bradley E. L. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept
of management / E. L. Bradley, J. L. Clements, A. C. Gonzalez // Am. J. Surg. — 1979.
— Vol. 137. — P. 135-141.
4. Chung H. Hemosuccus pancreaticus from a traumatic gastroduodenal pseudoaneurysm : an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding / K Chung, M. Yu // Chang. Gung.
Med. J. - 2001. - Vol. 24, N 11. - Р. 741-745.
5. Hwang Y. Hemosuccus pancreaticus from a splenic artery pseudoaneurysm : an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding / Y. Hwang, С. Chen // J. Formos. Med. Assoc.
- 1996. - Vol. 95, N 3. - Р. 247-251.
6. Arterial complications of pancreatitis: diagnostic and therapeutic role of radiology / S. Savastano, G. P. Feltrin, Т. Antonio [et al.] // Pancreas. - 1993. - Vol. 8. - Р. 687-692.
7. Risti В. Hemosuccus pancreaticus as a source of obscure upper gastrointestinal bleeding : three cases and literature review / В. Risti, B. Marincek // Am. J. Gastroenterol. - 1995.
- Vol. 90, N l0. - Р. 1878-1880.
8. Successful treatment of bleeding pseudoaneurysms of chronic pancreatitis / M. S. Woods, L. W. Traverso, R. A. Kozarek [et al.] // Pancreas. - 1995. - Vol. 10. - Р.22-30.
9. Vilyavin G. D. Cyst and pancreatic fistulas / G. D. Vilyavin, V. I. Koshashvili, K. K. Kaltayev.
- M.: Medicine, 1977. - 147 P.
10. Chronic pancreatitis, resection and draining interventions / E. I. Galperin, T. G. Dyuzheva, G. I. Akhaladze [etc.] // Surgery. - 2006. - № 8. - P. 7-10.
11. Gostishchev V. K. Pancreatolysis and its complications. Basic principles of surgical tactics / V. K. Gostishchev, V. A. Glushenko // Surgery. - 2003. - № 3. - P.50-54.
12. Danilov of M. V. Surgery of a pancreas / M. V. Danilov, V. A. Fedorov. - M.: Medicine, 1995. - 512 P.
13. Shalimov A. A. Chronical pancreatitis. Modern concepts of pathogenesis, diagnostics and treatments / A. A. Shalimov, V. V. Grubnik, D. Gerovits. - K.: Health, 2000. - 230 P.
