К вопросу о локализации кист поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 2 - 2015 г. 14.00.00 Медицинские науки (14.01.00 Клиническая медицина)

УДК 616.37-006.2-031

К ВОПРОСУ О ЛОКАЛИЗАЦИИ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Е. М. Благитко, А. С. Полякевич, Б. Х. Дарамна

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава

России (г. Новосибирск)

Проведено ретроспективное исследование 358-ми историй болезни больных в возрасте от 20 до 92 лет, лечившихся в хирургическом отделении ГНОКБ с 2001 по 2013 год с кистами поджелудочной железы. Мужчин — 237, женщин — 121. Больным выполняли как внутреннее, так и наружное дренирование, разновидности радикальных операций.

Ключевые слова: кисты поджелудочной железы, наружное и внутреннее дренирование кист, радикальные операции.

Благитко Евгений Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66

Полякевич Алексей Станиславович — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 346-30-66, e-mail: randorier@mail.ru

Дарамна Басем Хасан — аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (913) 467-96-00, е-mail: basem120@mail.ru

Актуальность проблемы. Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются наиболее частыми осложнениями деструктивной формы острого панкреатита, при которой частота кист достигает до 10 %, а при травме поджелудочной железы — до 30 % [1, 2]. Кисты поджелудочной железы, особенно осложненные перфорацией и кровотечением, приводят к высокой послеоперационной летальности, а тяжело протекающие кисты приводят к нарушению трудоспособности и снижению качества жизни.

Выявление кист поджелудочной железы, как правило, определяет показания к проведению оперативного вмешательства, суть которого обусловливается этиологией образования кисты, локализацией, продолжительностью заболевания, размерами, содержимым, связью с протоковой системой поджелудочной железы, наличием осложнений и сопутствующей патологии [4].

По классификации М. В. Данилова и В. Д. Федорова (2003) выделяют следующие процентные соотношения морфологических локализаций кист поджелудочной железы: экстрапанкреатические (58,6 %); интрапанкреатические (21,1 %); кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки (1,9 %); ретенционные (3,5 %); множественные тонкостенные (4 %); внешне малоотличимые от ретенционных кист кистозные опухоли поджелудочной железы — цистаденомы, цистаденокарциномы и кистозные карциноиды (9,8 %).

Цель исследования: проанализировать особенности локализации кист поджелудочной железы и их влияние на выбор объема оперативного вмешательства.

Материалы и методы. Из 358-ми первично обратившихся больных выраженный болевой синдром во всех отделах живота наблюдался у 27-ми (6,7 %) больных, доставленных в экстренном порядке с разрывом кисты поджелудочной железы и перитонитом.

Преимущественная локализация боли в эпигастральной области наблюдалась у 198-ми (55,3 %) больных, реже с локализацией в правом — у 52-х (14,5 %) и левом подреберьях — у 33-х (9,2 %) и у 31-го (8,6 %) в других областях живота. У 17-ти (4,7 %) больных боли в животе не было.

Выраженность болевого синдрома была обусловлена гипертензией как в полости кисты, так и протоковой системы поджелудочной железы.

По причине возникновения кисты поджелудочной железы были постнекротическими — у 232-х (64,8 %) больных; посттравматическими — у 46-ти (12,8 %); ретенционными — у 28-ми (7,8 %) и у 52-х (14,6%) — причины не установлены.

Кисты локализовались в головке поджелудочной железы у 57-ми (25,4 %); в теле — у 46-ти (20,5 %); в хвосте — у 43-х (19,2 %) больных. У 78-ми (34,9 %) больных было поражение с захватом головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

По морфологическому принципу у 177-ти (79,02 %) больных кисты были сформированными, а у 47-ми (20,98 %) — несформированными.

Консервативно лечилось 134 (37,4 %) больных, из которых 23 (17,2 %) были ранее прооперированы по поводу деструктивного панкреатита и его осложнений.

У 32-х (23,8 %) больных консервативная терапия была вынужденной из-за сопутствующих заболеваний, а у 102-х (76,2 %) кисты были небольшого диаметра до 4,0 см. После консервативной терапии все больные выписались с выздоровлением.

Внутреннее дренирование выполнено 121-му (54 %) больному. В зависимости от локализации кисты выполнен адекватный объем оперативного вмешательства: эндоскопическая цистогастростомия — 13-ти (5,8 %) больным; цистогастростомия — 69-ти (30,8 %); цистодуоденостомия — 18-ти (8 %); цистоеюностомия — 16-ти (7,2 %) и цистопанкреатоеюностомия — 5-ти (2,2 %), обеспечивающий поступление ферментов поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт.

В раннем послеоперационном периоде у 18-ти (14,8 %) больных возникли осложнения:

• внутрибрюшное кровотечение — 3;

• кровотечение в полость кисты — 4;

• панкреатит — 2;

• подтекание сока поджелудочной железы — 1;

• некроз стенки кисты — 1;

• перитонит, абсцесс брюшной полости, сепсис, полиорганная недостаточность — 3;

• непроходимость кишечника, пневмония — 1;

• гастростаз — 1;

• несостоятельность анастомоза — 2. Летальный исход наступил у 3-х (2,48 %) больных.

Радикальные операции выполнены 27-ми (12,1 %) больным: дистальная резекция железы с кистой — 7; иссечение кисты — 5; субтотальная резекция головки поджелудочной железы без перешейка с продольной проксимальной цистопанкреатоеюностомией на У-образно выключенной петле — 6; левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией — 2; панкреатодуоденальная резекция — 3; разобщение цистопанкреатоплеврального свища и дренирование — 4.

В раннем послеоперационном периоде возникли осложнения у 3-х (12,0 %) больных. Умер один больной от полиорганной недостаточности после разобщения цистопанкреатоплеврального свища.

Наружное дренирование кисты выполнено 76-ти (33,9 %) больным, из них открытым доступом 59-ти (26,3 %) больным и 17-ти (7,6 %) выполнены пункционные и пункционно-дренирующие способы лечения при кистах поджелудочной железы.

Показаниями к наружному дренированию кист были несформированная киста, инфицирование кисты, отсутствие условий для внутреннего дренирования.

В раннем послеоперационном периоде у 27-ми (35,5 %) больных были осложнения: наружный свищ у 20-ти больных, из них нагноение кисты у 6-ти больных; пневмония у одного больного и свищ ободочной кисты у 3-х больных; кровотечение в полость кисты у 5-ти больных, которым выполнены повторные операции с прошиванием кровоточащего сосуда, редренирование кисты; нагноение кисты — 4; перитонит, сепсис, абсцесс брюшной полости, забрюшинная флегмона — 3. Летальный исход наступил у 3-х (3,95 %) больных.

Обсуждение результатов. Наиболее тяжелую группу больных составили больные с несформированными кистами поджелудочной железы, так как при их формировании возникали кровотечения, нагноение, прорыв кисты, наличие больших секвестров в кисте, инфильтрация окружающих кисту органов и наличие кистозных опухолей.

При сформированных кистах общее состояние было средней степени тяжести, что зависело от локализации кисты и её размеров, а также от сопутствующих заболеваний.

Выводы

1. Больным с несформированными кистами небольших размеров, до 4,0 см в диаметре, проводили консервативную терапию.

2. При сформированных кистах, предлежащих к желудку или двенадцатиперстной кишке, выполняли цистогастро- или цистодуоденостомию. При парапанкреатических кистах, расположенных далеко от желудка или двенадцатиперстной кишки, показана вынужденная цистоеюностомия, исключающая в послеоперационном периоде эндоскопическую санацию кисты.

3. Внутреннее дренирование кист, при возможности, являлось методом выбора, что зависело от сроков и локализации кисты.

Список литературы

1. Bach R. D. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma : Original Research Article / R. D. Bach, C. F. Frey // Am. J. of Surgery. - 1971. - Vol. 121. - P. 20-29.

2. Bradley E. L. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept

of management / E. L.Bradley, J. L. Clements, A. C. Gonzalez // Am. J. Surg. — 1979.

- Vol. 137. — P. 135-141.

3. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Фёдоров. — М. : Медицина, 1995. — 512 с.

4. Кисты поджелудочной железы : современные представления о патогенезе

и лечебно-диагностической тактике / В. М. Ратчик [и др.] // Гастроэнтерология. — 2014.

— № 3 (53). — С. 43-50.

LOCALIZATION OF PANCREATIC CYSTS

E. M. Blagitko, A. S. Polyakevich, B. H. Daramna

SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk)

Retrospective research of 358 case histories of patients aged from 20 till 92 years treated in surgical unit of GNRCH from 2001 to 2013 with pancreatic cysts is conducted. Men — 237, women — 121. The patient were performed both an internal, and an external drainage, kinds of radical operations.

Keywords: pancreatic cysts, external and internal drainage of cysts, radical operations.

About authors:

Blagitko Evgeny Mikhaylovich — doctor of medical science, professor of chair of hospital and children's surgery at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66

Polyakevich Alexey Stanislavovich — candidate of medical science, assistant professor of hospital and children's surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 346-30-66, e-mail: randorier@mail.ru

Daramna Basem Hassan — post-graduate student of hospital and children's surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (913) 467-96-00, e-mail: basem120@mail.ru

List of the Literature:

1. Bach R. D. Diagnosis and treatment of pancreatic trauma : Original Research Article / R. D. Bach, C. F. Frey // Am. J. of Surgery. — 1971. — Vol. 121. — P. 20-29.

2. Bradley E. L. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept

of management / E. L.Bradley, J. L. Clements, A. C. Gonzalez // Am. J. Surg. — 1979.

— Vol. 137. — P. 135-141.

3. Danilov M. V. Pancreatic surgery / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. — M. : Medicine, 1995.

— 512 p.

4. Pancreas cysts: modern ideas of pathogenesis and medical and diagnostic tactics / V. M. Ratchik [et al.] // Gastroenterology. — 2014. — N 3 (53). — P. 43-50.