CC BY
42
«Вестник хирургии» • 2017 ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.37-002.191-005.1-036.12-089
Н. А. Баженова 1, Д. И. Василевский 2, В. М. Седов 2 , А. И. Фетюков 3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЁННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ПОЛОСТЬ КИСТЫ
1 ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи» (главврач — А. И. Хейфец), г. Петрозаводск;
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России (ректор — академик РАН проф. С. Ф. Багненко);
3 ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (руковод. — Э. В. Шандалович), г. Петрозаводск
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение частоты развития кровотечений из полости кисты поджелудочной железы и анализ проведённого лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Представлен опыт лечения 155 больных с хроническим кистозным панкреатитом, включая 8 пациентов, у которых псевдокисты, осложнились кровотечением в её полость. 5 пациентов поступили с картиной гастродуоденального кровотечения, внутрибрюшного кровотечения. РЕЗУЛЬТАТЫ. 5 больных оперированы в срочном порядке: прошивание кровоточащих сосудов, экстирпация желудка, наружное дренирование кист поджелудочной железы, гастроцистоанастамоз. Диагностическая ангиография выполнена у 3 пациентов с целью локализации источника кровотечения с последующей попыткой эндоваскулярной окклюзии кровоточащего сосуда. У двух из них эндоваскулярная окклюзия привела к остановке кровотечения, у одного — осложнилось миграцией спирали и летальным исходом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Кровотечения из кист поджелудочной железы представляют сложность в диагностике. В большинстве случаев при данном патологическом состоянии единственным методом спасения пациента является хирургический.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, аррозивное кровотечение, эндоваскулярная эмболизация
N. A. Bazhenova1, D. I. Vasilevskiy2, V. M. Sedov 2, A. I. Fetyukov
Surgical treatment of chronic pancreatitis complicated by bleeding in cystic cavity
1 Hospital of Emergency Care, Petrozavodsk; 2 I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University;
3 V.A. Baranov Republican Hospital, Petrozavodsk
OBJECTIVE. The authors studied the rate of bleeding from cystic cavity of the pancreas and analyzed the completed treatment. MATERIAL AND METHODS. The article presented an experience of treatment of 155 patients with chronic cystic pancreatitis. Pseudocysts complicated by hemorrhage into their cavity in 8 patients. The signs of gastroduode-nal and intraabdominal bleeding had 5 patients. RESULTS. Suturing of bleeding vessels, extirpation of the stomach, external drainage of pancreatic cysts and gastrocystoanastomosis were immediately performed in 5 patients. Diagnostic angiography was conducted in order to localize a source of bleeding with subsequent attempt of endovascular occlusion of this vessel in 3 patients. Endovascular occlusion stopped bleeding in 2 cases, though it caused a spiral migration and lethal outcome in one case. CONCLUSIONS. Bleeding from the pancreatic cysts was difficult to diagnose. This pathology left the only surgical method of saving patient in most cases. Key words: cyst of the pancreas, arrosive bleeding, endovascular embolization
Введение. В настоящее время острый панкреатит занимает одно из первых мест в структуре острых хирургических заболеваний в России. Частым его исходом является формирование кист (ложных) поджелудочной железы [1, 3, 4].
Кровотечение в полость кисты поджелудочной железы или в просвет желудочно-кишечного тракта относится к возможным осложнениям заболевания. Причиной кровотечения является аррозия стенки артериального сосуда в результате воздействия ферментов сока поджелудочной
железы. Кровотечения при хроническом кистоз-ном панкреатите могут происходить в полость кисты, желудок, двенадцатиперстную кишку, сальниковую сумку, протоки поджелудочной железы. Самыми распространёнными источниками кровотечения являются селезёночная, гастродуоденальная и панкреатодуоденальная артерии и их ветви, несколько реже — печёночная и левая желудочная артерии, а также аорта. В структуре всех кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта данный вариант (по
Н. А. Баженова и др.
«Вестник хирургии» • 2017
разным источникам) составляет от 0,04 до 7,5 %. Своевременная и правильная диагностика кровотечений, источником которых является аррозия сосуда в кисте поджелудочной железы, представляет серьезные трудности. Летальность при данном осложнении панкреатита достигает 60 % [2, 4-6].
Цель исследования — изучение частоты развития кровотечения из кист поджелудочной железы, анализ отдалённых результатов хирургических вмешательств и разработка оптимальной диагностической и лечебной стратегии.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ 155 историй болезни пациентов с хроническим панкреатитом, протекавшим с развитием кисты (кист) поджелудочной железы.
Все пациенты были госпитализированы в стационар по экстренным показаниям в сроки от 2 ч до 1 сут от момента начала заболевания. Мужчин было 114 (73,5 %), женщин — 41 (26,5 %). Возраст пациентов варьировал от 17 до 72 лет.
У всех больных выполняли необходимые диагностические исследования: ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, ФГДС, эхосонография органов брюшной полости. У 47 (30,3 %) пациентов киста располагалась в головке поджелудочной железы, у 26 (16,7 %) — в теле, у 51 (32,9 %) — в хвосте. В 31 (20,1 %) наблюдении киста занимала две и более анатомических области поджелудочной железы. Размеры кист варьировали от 0,5 до 28 см. Среди этих пациентов у 8 (5,2 %) течение заболевания осложнилось кровотечением.
Результаты. Клинические признаки кровотечения на момент госпитализации отмечены у 8 человек (5,1 % всех пациентов), все они были мужчинами. Возраст варьировал от 26 до 57 лет.
У 5 (62,5 %) больных имелись симптомы кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, у 3 (37,5 %) — внутрибрюшного кровотечения. У 7 из них (87,5 %) наличие кисты поджелудочной железы было диагностировано ранее. У 4 (50 %) пациентов киста располагалась в области головки поджелудочной железы, у 3 (37,5 %) — в хвосте и у 1 (12,5 %) — в теле. Размер кистозных образований варьировал от 3 до 15 см.
Во всех наблюдениях кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта при ФГДС выявлялась, как правило, изменённая кровь в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако отсутствовал явный источник кровотечения. Лишь у одного была выявлена фистула между желудком и кистой поджелудочной железы. У всех пациентов с симптомами внутрибрюшного кровотечения при УЗИ отмечено наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Все больные с клиническими проявлениями внутрибрюшного кровотечения были оперированы в экстренном порядке. При ревизии органов брюшной полости у всех было диагностировано продолжающееся кровотечение из разорвавшейся кисты поджелудочной железы. Источниками кровотечения у одного пациента являлась печёночная, у второго — селезёночная, и у третьего — пан-креатодуоденальная артерии.
Объём хирургического вмешательства ограничивался остановкой кровотечения (путём лигирования сосуда) и наружным дренированием кисты.
Трем пациентам с клиническими признаками кровотечения в просвет верхних отделов пищеварительного тракта из неустановленного источника для его определения выполняли ангиографию. При исследовании по одному разу было выявлено нарушение целости гастродуоденальной, селезёночной и панкреатодуоденальной артерий.
В двух из трех указанных наблюдениях диагностическая процедура была успешно трансформирована в лечебную. Пациентам была выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосуда, являвшегося источником кровотечения (гастродуоденальной и селезёночной артерий). Для этого применяли спирали AZUR (Terumo) (рисунок).
В одном наблюдении при эмболизации пан-креатодуоденальной артерии произошла миграция спирали в верхнюю брыжеечную артерию. Осложнение потребовало лапаротомии, тромб-интимэктомии с удалением спирали из верхней брыжеечной артерии, хирургической остановки кровотечения и наружного дренирования кисты. В дальнейшем у пациента развился тромбоз мезен-териальных сосудов с летальным исходом.
Один пациент с выявленным кровотечением из желудочно-кистозной фистулы был оперирован в экстренном порядке. Выраженный спаечный процесс и фиброзные изменения тканей потребовали экстирпации желудка и резекции стенок кисты поджелудочной железы. Источником кровотечения у него являлась общая печёночная артерия.
Ещё в одном наблюдении у пациента с клиническими проявлениями состоявшегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и неустановленным его источником удалось добиться успешного гемостаза консервативными мероприятиями. После дополнительного обследования (КТ органов брюшной полости) и диагностической пункции кисты (с эхосоно-
Том 176 • № 4
Лечение хронического панкреатита
Ангиограммы больного с кистой поджелудочной железы. а — экстравазация контрастирующего вещества в полость кисты в проекции головки поджелудочной железы; б — окклюзия устья гастродуоденальной артерии эндоваскулярной спиралью; экстравазации контрастирующего вещества нет
графической навигацией) было констатировано наличие крови в кисте поджелудочной железы. В ходе операции, выполненной в отсроченном порядке, в полости кистозного образования были обнаружены сгустки крови и геморрагическое пропитывание капсулы в зоне панкреатодуоденаль-ной артерии без продолжающегося кровотечения. Хирургическое вмешательство было завершено прошиванием сосуда и наложением гастроцисто-анастамоза.
Выводы. 1. При внутрибрюшном кровотечении из кисты поджелудочной железы, а также при кровотечении из цистодигестивного свища с аррозией внеорганных сосудов, единственным эффективным методом лечения является хирургический.
2. Эндоваскулярная остановка кровотечения позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства на высоте кровотечения и создать благоприятные условия для дальнейшего хирургического лечения основного заболевания.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Агаев Б. А., Мамедова Н. А. Послеоперационное лечение острого панкреатита // Вестн. хир. 2009. № 8. С. 73-76 [Agaev B.A., Mamedova N. A. Posleoperatsionnoe lechenie ost-rogo pankreatita // Vestnik khirurgii. 2009. № 8. P. 73-76].
2. Бороденко А. И. Желудочно-кишечное кровотечение при цисто-гастральном свище // Пробл., персп. соврем. науки. 2009. Т. 2, № 1. С. 14-16 [Borodenko A. I. Zheludochno-kishechnoe krovotechenie pri tsisto-gastral'nom svishche // Problemy, perspe-ktivy sovremennoi nauki. 2009. Vol. 2, № 1. P. 14-16].
3. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М. : Триада-Х, 2004. 640 с. [Savel'ev V. S. Rukovodstvo po neotlozhnoi khirurgii organov bryushnoi polosti. Moscow : Triada-X, 2004. 640 p.].
4. Яицкий Н. А., Седов В. М., Сопия Р. А. Острый панкреатит. М. : МЕД-Пресс-информ, 2003. 224 с. [Yaitskii N.A., Sedov V. M., Sopiya R.A. Ostryi pankreatit. Moscow : MED-Press-inform, 2003. 224 p.].
5. Chung H., Yu M. Hemosuccus pancreatitis from a traumatic gastroduodenal pseudoaneurysm : an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding // Chang. Gung. Med. J. 2001. Vol. 91. P. 741-745.
6. King N. K., Siriwardena A. K. European survey of surgical strategies for the management of severe acute pancreatitis // Amer. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 719-728.
Поступила в редакцию 22.10.2016 г.
Сведения об авторах:
Баженова Нина Александровна (e-mail: ninok17@yandex.ru), врач-хирург; Больница скорой медицинской помощи, 185031, г. Петрозаводск, ул. Кирова, 40;
Василевский Дмитрий Игоревич (e-mail: vasilevsky1969@gmail.com), д-р мед. наук, доц. кафедры факультетской хирургии; Седов Валерий Михайлович, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;
Фетюков Алексей Иванович (e-mail: fetukov@petrsu.ru), д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной хирургии; Республиканская больница им. В. А. Баранова, 185019, г. Петрозаводск, ул. Пирогова, 3.
