CC BY
13
УДК 61:378:616-057.875
i ОБЪЕКТИВНЫЙ СТРУКТУРИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН В
СИСТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА: ОПЫТ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ
Александров Д.А., Бобровничий В.И., Строгий В.В.
Белорусский государственный медицинский университет,
Республика Беларусь, 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83
Резюме
Проведен анализ изменений в системе подготовки студентов медицинских университетов Республики Беларусь, обучающихся по специальности 1-79 01 01 «Педиатрия», направленных на повышение ее практико-ориентированности. Представлены результаты внедрения элементов объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) в систему подготовки студентов педиатрического факультета на первой ступени высшего образования. Внедрение ОСКЭ как этапа дифференцированного зачета по медсестринской производственной практике, а также государственного экзамена по педиатрии, позволило усилить мотивацию студентов к освоению практических навыков, что проявилось повышением среднего балла диффзачета с 8,52 (СО: 0,56) в 2017 г. до 8,72 (СО: 0,75) баллов по 10-балльной шкале в 2018 г. (р = 0,01), и среднего балла госэкзамена с 7,75 до 8,26 (p<0,001), соответственно, а также улучшением структуры успеваемости студентов. Между результатами аттестации практических навыков и результатами государственных экзаменов по педиатрии была выявлена положительная корреляционная связь (r=0,76, p<0,05).
Рассмотрены основные проблемные вопросы и сформулированы перспективные планы по дальнейшему внедрению ОСКЭ в систему практической подготовки студентов педиатрического факультета медицинского университета. Обосновано внедрение новых терминов «объективное структурированное испытание» и «объективное структурированное клиническое испытание».
Ключевые слова: объективный структурированный клинический экзамен, аттестация, практическая подготовка, студенты, медицинский университет.
i OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION IN THE SYSTEM OF
PRACTICAL SKILLS ASSESSMENT OF STUDENTS OF THE PEDIATRIC FACULTY OF MEDICAL UNIVERSITY: EXPERIENCE, PROBLEMS, PERSPECTIVES
Alexandrov D.A., Bobrovnichy V.I., Strogy V.V.
Belarusian State Medical University
Republic of Belarus, 220116, Minsk, Dzerzhinsky Ave., 83
Abstract
The analysis of changes in the system of practical skills assessment of students of the pediatric faculty of medical universities of the Republic of Belarus has made. The results of introducing of an objective structured clinical examination (OSKE) into the system of training of students of the pediatric faculty are presented. The introduction of OSKE as a stage of differentiated qualifications in nursing practice, as well as the state exam in pediatrics, has increased the motivation of students to master practical skills, which was manifested by an increase in the average score of credit test from 8.52 (SD: 0.56) in 2017 to 8,72 (SD: 0.75) points on a 10-point scale in 2018 (p = 0.01), and the average state examination score from 7.75 to 8.26 (p <0.001), respectively, as well as an improvement student performance structures. A positive correlation was found between the results of the attestation ofpractical skills and the results of state examinations in pediatrics (r = 0.76, p <0.05).
The main problematic issues are considered and long-term plans are formulated for further introduction of OSKE into the system of practical training of students of the pediatric faculty of the medical university. The introduction of the new terms "objective structured test" and "objective structured clinical test" has been substantiated.
Keywords: objective structured clinical examination, certification, practical training, students, medical university.
В настоящее время во многих странах идет активная модернизация системы высшего медицинского образования, что обусловлено объективной необходимостью удовлетворить потребность общества во врачах-специалистах, обладающих не только должной теоретической подготовкой, но и соответствующим уровнем практических компетенций. В связи с этим в медицинских университетах Республики Беларусь проводится оптимизация преподавания как блока медико-биологических дисциплин на младших курсах, так и изменяется система практической подготовки студентов по специальности 1-79 01 02 «Педиатрия».
В совершенствовании образовательных стандартов, учебных планов и программ большую роль играет учебно-методическое объединение по высшему медицинскому, фармацевтическому образованию Республики Беларусь (далее - УМО) и научно-методический совет УМО по педиатрии. Так, по инициативе УМО был проведен анализ степени совпадения школьных и университетских учебных программ по медико-биологическим дисциплинам (медицинской биологии и генетике, медицинской и биологической физике, общей химии), что позволило исключить часть дублируемого учебного материала и уменьшить объем преподаваемых учебных дисциплин в учреждениях высшего медицинского образования: по медицинской биологии и общей генетики на 50 % (со 144 до 72 аудиторных часов (далее - а.ч.)), по медицинской и биологической физике на 38 % (со 144 до 89 а.ч.) и по общей химии на 40 % (с 90 до 54 а.ч.). C 2013 г. в учебный план специальности уже на первых курсах введены новая практико-ориентированная учебная дисциплина «Основы ухода за больными» в 3-м семестре в объеме 48 а.ч. и учебная практика «Уход за больными» на 2-м курсе.
В 2016-2017 гг. основываясь на опыте работы с образовательными стандартами и типовыми учебными планами 3-го поколения и с учетом оптимизации преподавания медико-биологических дисциплин были внесены достаточно серьезные изменения в образовательный процесс. Введены новые учебные дисциплины «Первая помощь» во 2-м семестре 1-го курса, 36 а.ч., форма аттестации зачет, «Медицинский уход и манипуляционная техника» в 3-м и 4-м семестрах, 122 а.ч., форма аттестации экзамен и взамен учебной дисциплины «Основы ухода за больными» в 1-м семестре введена дисциплина «Основы медицинского ухода» в объеме 68 а.ч., завершающаяся экзаменом. Также введены новые учебные практики «Медицинский уход» во 2-м семестре и «Медсестринская» в 4-м семестре (рис. 1). Всего на дополнительные практико-ориентированные учебные дисциплины на 1-м и 2-м курсах было выделено 226 а.ч., в т.ч. 38 часов лекций. Все эти изменения направлены на ускорение адаптации студентов к особенностям будущей практической деятельности, выстраиванию системы знаний и навыков будущих педиатров в континууме «младший медицинский персонал - средний медицинский персонал (медицинская сестра) - врач-специалист», формированию компетенций взаимодействия с пациентами и их родственниками, коллегами, иными лицами, задействованными в лечебно-диагностическом процессе, на всех этапах оказания помощи пациенту.
Рис. 1.
Структура практической подготовки студентов, обучающихся по специальности 1-79 01 02 «Педиатрия» на 1-м и 2-м курсах медицинского университета
Рис. 2. ОСКЭ в структуре подготовки врача-педиатра на педиатрическом факультете БГМУ
В 2017 и 2018 годах дифференцированный зачет по медсестринской производственной практике (далее - диффзачет) сдавали 138 и 168 студентов, соответственно. При этом в 2017 г. диффзачет проводился в классической форме в виде устного собеседования с анализом отчетной документации студента, в 2018 г. в качестве третьего этапа дифзачета была введена аттестация степени освоения практических навыков в форме ОСКЭ по двум станциям: внутримышечная инъекция и внутривенная инъекция. За правильное выполнение каждого предусмотренного чек-листом действия выставлялся 1 балл, за неправильное выполнение - 0 баллов. Положительная отметка в соответствии с утвержденной переводной шкалой выставлялась студенту, правильно выполнившему не менее 70% действий, предусмотренных для соответствующей манипуляции.
Полученные данные анализировались методами вариационной статистики с использованием программы «Statistica 7.0».
В соответствии с полученными нами данными, средний балл по результатам диффзачета повысился с 8,52 (СО: 0,56) в 2017 г. до 8,72 (СО: 0,75) баллов по 10-балльной шкале в 2018 г. (р = 0,01), при этом доля студентов, сдавших с отметками 9 и 10 баллов, увеличилась с 51,4% до 67,3%, в т.ч. сдавших на высший балл - с 2,2% до 11,3%, что может быть связано с повышением уровня мотивации студентов к освоению практических навыков во время медсестринской производственной практики. Анализ результатов сдачи практических навыков по внутримышечным и внутривенным инъекциям в форме ОСКЭ показал несколько лучшее усвоение методики выполнения внутримышечных инъекций (средний балл 8,79, доля отметок 10 баллов - 30,9%), чем внутривенных инъекций (средний балл 8,48, доля отметок 10 баллов -20,8%).
Результаты государственных экзаменов по педиатрии после введения в качестве этапа аттестации практических навыков в форме ОСКЭ также показали достаточно существенный рост: с 7,75 (163 студента, СО: 1,13) в 2017 году до 8,26 (132 студента, СО: 0,99) в 2018 г., р<0,001. Также увеличилась и доля студентов, сдавших государственные экзамены с отметками 9 и 10 (с 28,2% в 2017 г. до 42,4% в 2018 г.) и с отметкой 10 баллов (с 2,5% до 9,8%, соответственно). При анализе степени взаимосвязи между результатами аттестации практических навыков и
результатами государственных экзаменов по педиатрии была выявлена положительная корреляционная связь (г=0,76, р<0,05).
По результатам анонимного анкетирования 72,7% студентов считают текущую аттестацию с включением в нее в качестве этапа ОСКЭ более объективной формой оценивания практических компетенций, чем существующие традиционные подходы, а качеством подготовки к ОСКЭ остались удовлетворены 81,8% студентов.
Удачным опытом мы считаем привлечение к участию в подготовке студентов более младших курсов наиболее успешных студентов-старшекурсников, как правило имеющих среднее специальное медицинское образование, прошедших ранее соответствующую подготовку и успешно аттестованных по практическим навыкам по результатам сдачи диффзачета в форме ОСКЭ. Практическое использование принципа «равный обучает равного» с участием студентов-тьюторов под контролем преподавателя позволило улучшить результативность обучения, повысить мотивацию студентов, обеспечить рациональное использование квалифицированных трудовых ресурсов.
Как результат, внедрение симуляционного обучения и ОСКЭ в систему практической подготовки уже сейчас позволило повысить мотивацию обучающихся к освоению практических навыков, снизить риски осложнений в результате неправильного выполнения медицинских манипуляций, объективизировать результаты аттестации студентов, повысить удовлетворенность работодателей качеством практической подготовки выпускников.
Учитывая полученный положительный опыт, в настоящее время ведется активная работа по дальнейшему совершенствованию системы практической подготовки врача-педиатра с расширением сферы применения в ней ОСКЭ (рис. 3).
Рис. 3. Место ОСКЭ в структуре подготовки врача-педиатра (перспективный план)
В то же время во внедрении ОСКЭ в систему подготовки и аттестации врачей-педиатров имеются и определенные сложности, которые закладываются уже на уровне определения данной формы аттестации компетенций. Русскоязычный термин «объективный структурированный клинический экзамен» является дословным переводом с английского «objective structured clinical examination», первоначально описанного R. Harden как «ограниченный во времени экзамен, в ходе которого студенты-медики взаимодействуют с рядом имитируемых пациентов на станциях, которые могут включать сбор данных об истории болезни, физическое обследование, консультирование или ведение пациентов» [1, 2], в настоящее время расширенного по своим масштабам и рассматриваемого как «стандартизированный способ оценки компетенций, клинических навыков и навыков консультирования, удовлетворительно дополняющих проверку когнитивных знаний при написании эссе и традиционном экзамене» [3]. При этом под термином «экзамен» как правило подразумеваются любые формы аттестации, предусмотренные учебной документацией, в т.ч. и такие, как традиционные на постсоветском пространстве зачет и дифференцированный зачет. Однако же их организация и нормирование существенным образом отличаются, что нередко вызывает путаницу при попытке организации зачета или дифференцированного зачета в форме ОСКЭ. Кроме того, как видно из современных подходов к
определению ОСКЭ, это не обязательно «взаимодействие с рядом имитируемых пациентов на станциях», но по большому счету любой «стандартизированный способ оценки компетенций», организованный в соответствии с определенными принципами. Таким образом, полагаем, что более точным и корректным было бы использование не прямого перевода названия данной формы организации аттестации с английского языка, а термина «объективное структурированное испытание» (ОСИ) в общем виде или «объективное структурированное клиническое испытание» (ОСКИ) при оценке собственно «клинических навыков и навыков консультирования».
Помимо вопросов терминологического свойства при проведении ОСКЭ встает немало и организационных проблем. Так, в условиях бюджетного учреждения образования существенными являются вопросы финансирования и нормирования нагрузки преподавателей и учебно-вспомогательного персонала. В частности, на прохождение одной оценочной станции ОСКЭ в среднем отводится от 5 до 10 мин, при этом для получения надежных и валидных результатов таких станций должно обычно быть от 10 до 20). Учитывая, что на прием экзамена у одного студента экзаменатору отводится 30 мин., очевидно, что у университетов на сегодняшний день отсутствуют достаточные ресурсы для организации необходимого числа оценочных станций в рамках экзаменационной сессии. Ситуацию усугубляет также необходимость предусмотреть наличие достаточного числа опытных актеров или «симулированных пациентов» (вопросы оплаты их труда также не урегулированы), резервных экзаменаторов, хронометристов, организаторов логистики [3], лаборантов, инженеров, программистов.
Острыми остаются проблемы недостаточного понимания преподавателями роли симуляционных технологий в образовании и медицине и повышения уровня их квалификации, креативности и технической грамотности при разработке оценочных станций, особенно с использованием роботизированных симуляторов, возможности введения «штрафных баллов» за существенное нарушение студентом требований оценочного листа, объективности и беспристрастности экзаменаторов и подготовленности стандартизированных пациентов, недостаточной определенности статуса экзамена [4], в том числе со стороны государственного регулятора, организации работы преподавателей-клиницистов на базе лаборатории практического обучения и необходимости ее совмещения с лечебно-консультационной работой в организациях здравоохранения. Со стороны материального обеспечения острыми остаются вопросы закупки или самостоятельного изготовления комплектующих и расходных материалов, что может быть решено как путем объединения симуляционно-аттестационных центров различных университетов в единые кластеры, так и более тесным взаимодействием с промышленными предприятиями республики, а также закупкой однотипных симуляторов и расходных материалов.
Т.о. не смотря на имеющиеся организационные сложности, ОСКЭ как форма аттестации компетенций студентов медицинских университетов на сегодняшних день не имеет альтернативы как в отношении степени объективности их оценивания, так и повышения уровня мотивации студентов-медиков к освоению соответствующих практических компетенций, обеспечения соответствующего уровня контроля за реализацией их образовательной траектории. Дальнейшее внедрения ОСКЭ на всех этапах образовательного процесса позволить повысить качество высшего медицинского образования по специальности 1-79 01 01 «Педиатрия».
Литература (references)
1. Harden, R.M., Gleeson, F.A. Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE) // Med. Educ. - 1979. - V. 13, N1. - P. 41-54.
2. Harden, R.M., Stevenson, M., Downie, W.W., Wilson G.M. Assessment of clinical competence using objective structured examination // Br. Med. J. - 1975. - V.1, N5955. - P. 447-451.
3. Zayyan, M. Objective Structured Clinical Examination: The Assessment of Choice // Oman Med. J. -2011. - V.26, № 4. - С. 219-222.
4. Объективный структурированный клинический экзамен: что может пойти не так и как этого избежать? // РОСОМЕД. 11.03.19. URL:http://rosomed. ru/theses/3 5 8
