CC BY
28
РАБОТА ОТДЕЛА МЕЖДУНАРОДНЫХ ОТНОШЕНИЙ
ОБ XI МЕЖДУНАРОДНОМ КОНГРЕССЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВА ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» (МОООФИ) «СПРАВЕДЛИВОСТЬ, КАЧЕСТВО, ЭКОНОМИЧНОСТЬ»
В Москве в гостиничном комплексе Холидей Инн 15-17 декабря 2008 г. под председательством президента МОООФИ, Координатора Профессиональной Службы по редким нозологиям Формулярного комитета РАМН, руководителя отдела стандартизации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.И. Сеченова профессора П.А.Воробьева состоялся XI международный конгресс межрегиональной общественной организации «Общества фармако-экономических исследований» (МОООФИ) «Справедливость, качество, экономичность». В рамках конгресса прошло также ежегодное общее собрание МОООФИ и открытое заседание Технического комитета по стандартизации №466 «Медицинские технологии».
Данный конгресс отличался от многих других измененным форматом встреч, а именно - он проходил с небольшим числом участников без пространных лекций, а в виде заседаний, круглых столов с обсуждением правовых документов.
На пленарном заседании было подчеркнуто, что данный Конгресс проходит в сложное время, характеризующееся экономическим кризисом, кризисом управления системы здравоохранения, когда «громогласные проекты ухнули в никуда, когда только 4% населения России обеспечивается бесплатными лекарственными средствами, когда 2/3 медицинской помощи оплачивается самим населением, когда заморожены стройки центров высоких технологий».
Профессор эпидемиологии Школы медицины Университета Миссури (Канзас Сити, США) Стенли Эдлавич выступил с докладом «Требования к безопасности лекарств в мире с меняющейся экономикой». Он отметил, что в период экономического кризиса весь мир испытывает одинаковые проблемы, касающиеся каждого, когда никто не может предсказать ситуацию в здравоохранении на ближайшие 1-2 года. До экономического кризиса фармацевтическая промышленность была ответственной за безопасность лекарственных средств (ЛС) на протяжении всего «жизнен-
ного цикла лекарства»; особое внимание уделялось оценке «бремени заболеваемости» в будущем; развивалось международное сотрудничество; возрастало внимание к стоимости лечения, биоинформатике и фармакогенетике, индивидуальному подходу к лечению, ответственности самого больного. Подчеркнул, что общество во многих развитых странах стало обращать внимание на безопасность лекарственных средств, что население стало выдвигать требования улучшить качество ЛС, что особенно этот вопрос популярен в средствах массовой информации США. На вопрос «Следует ли ожидать изменения в период кризиса?» - нет однозначного ответа: в связи с попыткой экономии все эти процессы могут быть замедлены, или же наоборот, может быть ускорение использования экономически обоснованных изменений.
С каждым годом количество новых зарегистрированных ЛС уменьшается, так как усиливаются требования к безопасности препаратов. Так, в США 46% зарегистрированных препаратов не являются новыми, а имеют лишь новые названия, лишь 21% ЛС являются новыми с новыми молекулярными составляющими.
Анализ заболеваемости населения в 75 странах мира показал, что возрастает число хронических заболеваний, увеличивается
удельный вес нетрудоспособного населения, преимущественно за счет нервно-психических заболеваний (1 место), травм (2 место), сердечно-сосудистых заболеваний (3 место). При этом миллионы людей годами принимают ЛС, протестированные лишь на десятках (а то и меньше) больных, некоторые ЛС испытывают в ускоренном режиме, далее многие пациенты принимают ЛС не по назначению. В этой связи отмечается колоссальный рост нежелательных побочных реакций (НПР) ЛС, нередко приводящих к тяжелым осложнениям вплоть до смерти.
По прогнозам к 2010 году смертность от рака превысит смертность от сердечнососудистых заболеваний, а к 2030 году будет удвоение числа случаев и смертности от зло-
качественных заболеваний. В США основные законы по здравоохранению, законодательная база пересматриваются и меняются каждые 15 лет, регулярно отслеживаются эффекты нововведений. Избранный президент США Барак Обама призвал к лидерству в области здравоохранения (что ранее было под вопросом), призвал усилить научную базу (улучшить руководство внутри агентств по оценке здравоохранения), обещал продолжение позитивных изменений в системе здравоохранения США, особое внимание обратил на безопасность ЛС и запретил прямую рекламу ЛС для потребителя, поручил двум конгрессменам контролировать безопасность ЛС, призвал улучшить обмен информацией о побочных действиях ЛС между пациентами и врачами.
В качестве примера профессор С. Эдла-вич привел пример результатов мета-анализа 47 исследований по оценке эффективности витаминов и БАДов, которые так любят в США. Оказалось, что не найдено доказательств улучшения здоровья и продления жизни при их применении, тогда как некоторые витамины негативно влияют на эффект предписанных препаратов, был доказан вредный эффект витаминов А, С, Е.
На сегодня не решен вопрос - кто отвечает за побочные действия ЛС - FDA, фармацевтические компании, врач??? Если обвинять только FDA, то будет лекарственный кризис, будет все больше сокращаться внедрение в практику новых препаратов, то есть это нехороший аргумент. Если в США врач назначает of-laible препараты, пациент вправе требовать юридическую справедливость через суд, а присяжные и судьи могут принять решение - а правильно ли поступил сам пациент, читал ли аннотацию препарата, методы его использования. Вот такая сложная на сегодня эта проблема!
Для решения многих стоящих вопросов по предупреждению НПР лекарственных препаратов С. Эдлавич привел рекомендации ISPOR (International Society for Pharmakoeko-nomica and Outcomes Research) по оценке технологий здравоохранения и испытанию ЛС:
• проводить научные исследования на рандомизированных группах пациентов,
• использовать естественный дизайн исследований,
• минимизировать критерии включения и исключения,
• сравнивать эффективность ЛС не с плацебо, а с реально используемыми препаратами,
• использовать методологии других дисциплин,
• использовать электронные истории болезней.
На пленарном заседании был также представлен доклад профессора П.А. Воробьева «Справедливость в здравоохранении» (доклад доступен на сайте М000ФИ http:// www.rspor.ru/mods/about us/evraspor08/2), на котором шла речь об экономике справедливости и принятии решений. «Мы все хотим добра, а получается у кого как...». Докладчик подчеркнул, что сегодня мы имеем высокую степень влияния фарм-производителей на результаты испытания ЛС. Как правило не сообщается открыто об отрицательных результатах испытаний, а при анализе диссертационных работ в нашей стране не найдено ни одной работы, где бы был вывод о неэффективности какого-либо препарата, которому посвящена научная работа. Кроме того, многие авторитетные ученые открыто рекламируют в заказных лекциях препараты, не имеющие доказанной эффективности, а то и имеющие серьезные НПР. Это вызывает тревогу, так как практический врач не в состоянии разобраться - ему нужен толмач (переводчик с русского на русский).
На сегодня важно информирование общественности по минимизации риска использования ЛС. Люди старше 60 лет ежедневно принимают по 5-6 препаратов, плюс БАДы, витамины, но никто не знает, как они взаимодействуют. Более 60-80% (!) здоровых беременных принимают ЛС. В условиях реального мира врачи должны усвоить истину, что есть препараты с аксиоматичной эффективностью (инсулин, препараты железа), доказанной эффективностью, препараты, эффективность которых не доказана, препараты с отсутствием эффективности.
В докладе также освещались вопросы справедливости в здравоохранении - финансовой и медицинской. Медицинская справедливость - это «каждому пациенту помощь, в которой он нуждается», то есть как в США -«фокус - на пациента». Обсуждались вопросы взаимодействия с организациями пациентов,
о снижении затрат на неэффективное лечение,
об экономике «сиротских технологий», шла речь о судьбе частых и редких технологий диагностики и лечения болезней в России. Тема редких технологий в нашей стране начала развиваться с 2005 года, в значительной мере усилиями Формулярного комитета РАМН. Появился список редко применяемых технологий, появилось само определение «редкости» (РФ: менее 10 000 больных в стране).
Профессор П.А. Воробьев в своем отчете о деятельности Профессиональной службы по редким дорогостоящим заболеваниям в 2008 г отметил, что на сегодня к редким заболеваниям относятся около 5000 заболеваний, а общее число больных этими болезнями превышает
1 500 000 человек, а это свидетельствует, что в целом - это далеко не редкие больные.
С 2008г. больные 7 редкими заболеваниями получили лучший доступ к современному лечению. Лекарственное обеспечение по
7 редким дорогостоящим лекарствам включает в себя амбулаторное снабжение 17 лекарствами больных с -
1. Болезнью Гоше (Имиглюцераза: церизим)
2. Гипофизарный нанизм (Соматотропин: ге-нотропин, нордитропин, нордилет, растан, сайзен, хуматроп)
3. Муковисцидоз (Дорназа альфа: пульмозим)
4. Рассеянный склероз (Глатирамера ацетат: копаксон, Интерферон бета 1Ь: бетаферон, Интерферон бета 1а: ребиф)
5. Различные виды гемофилии (Фактор свертывания IX, Фактор свертывания VIII: гемок-тин, гемофил, иммунат, октанат, коэйт дви, эмоклот, Октоког альфа: когенэйт ФС, рекомбинат, Эптаког альфа: новосевен)
6. Хронический миелолейкоз и другие гемо-
бластозы (миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома) (Иматиниб:
гливек, Ритуксимаб: мабтера, Бортезомид: велкейд, Флударабин: флудара)
7. Больные после трансплантации органов и
тканей (Микофенолата мофетил: селсепт,
Циклоспорин: сандиммун неорал, циклоспорин гескал, Микофеноловая кислота: майфор-тик, Такрлимус: програф).
В то же время такие заболевания и терапия диктуют новые условия оказания медицинской помощи и ее логистики: необходимо создание регистров пациентов, требуется иная диагностическая логика, изменяются классификации болезней. Было отмечено, что сегодня, при выделенных огромных средствах на
лекарства для лечения редких болезней, практически отсутствует нормативная база по реализации программы.
Современному состоянию фармнадзора в Российской Федерации было посвящено сообщение профессора В.К.Лепахина (Федеральный центр мониторинга безопасности ЛС). «Современные лекарства подобны атомной энергии - они могут принести как огромную пользу, так и огромный вред» (С. Д. Данлоп). Так в США в 1-м квартале 2008 г. зарегистрировано 4825 смертельных случаев, обусловленных приемом ЛС и 21 000 случаев НПР. В 52 странах мира существуют Национальные центры по мониторингу НПР лекарственных препаратов, в нашей стране такой центр организован в 1997 г. По организации региональных центров по фармнадзору было письмо Росздравнадзора от 29.01.2008. Согласно этого письма в РФ зарегистрировано 30 региональных центров, в том числе в Республике Башкортостан. Проф.
В.К.Лепахин сообщил, что в РФ вопрос о регистрации НПР препаратов обстоит очень плохо, извещения от врачей и пациентов о побочных реакциях препаратов поступают недостаточно, региональные центры по данному вопросу не работают с практическими врачами и населением, врачи на местах не осведомлены о правилах информирования (автор не смогла найти информацию о данном центре в РБ). Так в 2007 г. в Федеральный центр поступило 190 сообщений о НПР, в 2008 г. - 1040 сообщений, в том числе 709 сообщений из регионов - к сожалению, только из отдельных региональных центров, где активно работают руководители региональных центров. В то время как «золотой стандарт» прогнозируемых в нашей стране сообщений должен быть 40-60 тысяч сообщений о НПР в год. В докладе было подчеркнуто о низком уровне активности медицинских работников в данном вопросе, о низком качестве посылаемых сообщений. Для активизации работы по регистрации НПР в 2008г. изданы методические рекомендации по созданию региональных центров по регистрации НПР лекарственных препаратов, в регионы направлено письмо Росздравнадзора от 02.12.2008 о выделении ответственных лиц по НПР, регистрации НПР.
Информация в области безопасности фармакотерапии была представлена в сообщении руководителя научно-методического отдела федерального центра мониторинга НПР ЛС РФ А.В. Астаховой (Москва). В Декларация Эриче подписанной 10 тысячами
Количество больных по 7 нозологиям (информация Росздрава на 1 января 2008 г.)
Слайд проф. А.А. Соколова
Нозология Количество федеральных льготников Количество региональных льготников Общее количество льготников
Гемофилия 5733 1376 7109
Муковисцидоз 1313 67 1380
Гипофизарный нанизм 1474 780 2254
Болезь Гоше 119 32 151
Хр. миелолейкоз и др. гем областозы 11935 1648 13583
Рассеянный склероз 9272 2056 11328
Трансплантация органов и тканей 9698 390 10088
ИТОГО: 39544 6349 45893
ученых со всех уголков мира (Италия, 1996) отмечается, что представление информации о безопасности ЛС является важной задачей врачей и коллективной ответственности ЛПУ. Докладчик обратила внимание участников Конгресса на НПР отдельных лекарств. В частности, в ближайшее время для лечения воспалительных заболеваний может появиться на рынке препарат Лепалидамин (ревлимид) -аналог известного талидомида Он обладает тератогенными действиями, негативно влияет на кровь, вызывает глубокий тромбоз вен и тромбоз легочной артерии. Следует сегодня обратить серьезное внимание на такие препараты как:
• препарат против курения Варениклин (Чантикс, Шантикс), который вызвал более 3000 НПР и 112 летальных случаев, вызывает нейропсихические реакции, суициды длительное время даже после отмены препарата; противопоказан для служащих в ракетных войсках, авиации
• Норфлоксацин - противомикробный пре-
парат из группы фторхинолонов не рекомендуется для лечения хронического пиелонефрита, т.к. эффективность не доказана, но имеет неблагоприятное соотношение
«риск/польза»;
• Антидепрессанты Циталопрам, Флуоксе-тин, Миртазапим, Экситалопрам имеют высокий риск у пациентов суицидальных мыслей;
• Модафинил (для лечения насморка) вызывает агрессию, суициды, кожные реакции;
• Статины (Аторвастатин) вызывают ней-ропсихические реакции.
Настоящему и будущему редких болезней в России было посвящено заседание под председательством профессора А.А.Соколова (С-Петербург). В своем сообщении он дал определение ключевым понятиям новой парадигмы: «Редкое заболевание (rare diseases) -это встречающееся с определенной частотой, жизнеугрожающее или хроническое прогрессирующее заболевание, без лечения приводящее к смерти или инвалидизации больного. Лекарство-сирота (orphan drug) - это медицинский продукт, предназначенный для диагностики, профилактики и лечения редкого заболевания, не имеющий коммерческих перспектив, но отвечающий нуждам общественного здоровья» (табл. 1).
Проблемами больных с редкими болезнями являются сниженная продолжительность жизни, ограниченные возможности (инвалидность), уменьшение образовательных, профессиональных или социальных перспек-
тив, отсутствие надежды. Медицинские проблемы редких болезней - недостаток качественной информации и научных знаний, ограниченность и малочисленность научных исследований, трудности в постановке диагноза (задержка с диагностикой), несовершенство классификаций, в том числе международных, отсутствие дееспособного регистра (медицинский архив это не регистр!), отсутствие доступных эффективных методов лечения (трудности в получении доступа к лечению), недостаточное взаимопонимание, взаимодействие и координация между органами государственной власти, медицинскими и социальными работниками и больными.
Табл. 1
Две парадигмы современной медицины (P.Stolk at al., 2006)
Лечение социально значимых заболеваний с использованием жизненно необходимых лекарств
Время и место действия
Основная
направленность
Кто
инициировал и развивает
Приоритеты
С 1977г. •
весь мир
Политические
цели
Целевые
популяции
Экономические
особенности
Общественное здоровье
(доступ к эффективному лечению как можно большего числа пациентов)
ВОЗ,
государства члены ВОЗ
Лекарство (д.б. включено в перечень ЖЛС, иметь доказанную эффек тивность, безопасность и хорошие показатели коэф. стоимость-эффективность)
Предоставление уже существующих лекарств для всех нуждающихся в них больных
Первоначально - слаборазвитые страны, сейчас - все страны
Учет коэф. стоимость-эффективность, непрерывный и простой доступ
Лечение редких заболеваний с использованием лекарств-«сирот»
С 1983г. в США С 2000г. в ЕС
Индивидуальный пациент
(каждый пациент имеет право на все возможное лечение)
Правительства Австралии, ЕС, Японии, США, и ряда др. стран, группы пациентов
Заболевание (д.б. классифицировано как редкое, а лекарство для его лечения как лекарство «сирота»)
Предоставление новых лекарств для до сих пор неизлечимых больных Высокоразвитые страны, развивающиеся страны
Относительно высокая цена для индивидуального пациента, максимизация
«Парадокс редкости в том, что хотя “болезни редки, пациенты с редкими заболеваниями многочисленны”, поэтому “совершенно обычно иметь редкую болезнь”. Редкие болезни могут затронуть любую семью, в любое время. Это не только “что-то ужасное, что случается с другими”. Это - очень жестокая действительность, которая может случиться с каждым, кто имеет ребенка или с ним самим. Пациент с редким заболеванием - сирота системы здравоохранения, зачастую без диагноза, без лечения, без научных исследований: а поэтому - без надежды» (А.А. Соколов). Страны, принявшие законодательные акты по редким заболеваниям и лекарствам «сиротам»: США (1983), Австралия (1997), Япония (1993), Сигапур (1991), Тайвань, Южная Корея, Канада, Европейский Союз (2000).
Конструктивно с серьезными обсуждениями прошел симпозиум под председательством профессора О.И. Симоновой (НЦЗД, г.Москва), посвященный проблеме муковис-цидоза (МВ). Это заболевание, входит в программу «7 нозологий» и, как известно, на се-
годня в случаях ранней диагностики и адекватного лечения является единственным наследственным заболеванием, которое эффективно лечится. Проф. Симонова О.И. в своем докладе сообщила ситуацию о данном заболевании в стране. Муковисцидоз - орфанное («сиротское») заболевание с поражением всех экзокринных желез. В России с учетом частоты встречаемости заболевания должно быть более 8000 больных МВ. Однако на сегодня много не диагностированных больных, что объясняется огромным количеством мутаций данного заболевания и, соответственно, полиморфизмом клиники, часто - недостаточной квалификацией практических врачей.
Подробно были изложены критерии диагностики, протоколы и схемы медикаментозного и немедикаментозного лечения и реабилитации больных МВ в стационаре и в условиях поликлиники. Была дана информация, что единственный препарат, включенный в перечень ДЛО для лечения данного контингента больных - Пульмозим, должен приниматься больными постоянно и ежедневно и, что приказом МЗиСР П № .014614/01 от 10.09.2008 сняты возрастные ограничения его использования - то есть препарат Пульмозим может назначаться пациентам с периода но-ворожденности (ранее было разрешено только с 6 лет).
Особое внимание было уделено лечению больных МВ, высевающих синегнойную палочку, являющуюся основной причиной трудноизлечимого хронического процесса в бронхолегочной системе. Однако на сегодня в арсенале врачей имеются эффективные антибактериальные препараты - Сульперазон (100% чувствительность), Тобрамицин, Бра-митоб, Колистин (93% чувствительность), которые должны в войти в широкую практику лечения больных МВ. Было подчеркнуто, что антибактериальные препараты с целью предупреждения обострений пневмонии у больных МВ предпочтительно назначать не per os и инъекционно, а ингаляционно, то есть локально. Это принято во многих странах мира и отвечает современным требованиям. У нас зарегистрированы ингаляционные формы антибиотиков ТОБИ (фирма Новартис) и Брами-тоб (фирма Кьези). В работе секционного заседания активное участие приняла Председатель Правления МОО "Помощь больным МВ" (Москва) И.В. Мясникова.
Профессор Асанов А.Ю. (ММА им. И.И.Сеченова, Москва) подчеркнул, что забота о больных редкими наследственными заболеваниями - это забота общества. Более 6-8-
12 тысяч болезней относятся к редким заболеваниям. С улучшением диагностики этих заболеваний стало известно, что 8-10% населения мира имеют одно или несколько редких заболеваний. Они носят врожденный характер, 75% редких заболеваний проявляются в раннем возрасте. Известно, что никакая болезнь не развивается без наследственной предрасположенности. Из своей практики проф. А.Ю. Асанов продемонстрировал такие редкие болезни как наследственный остеолиз, синдром Франческетти, синдром плода (Ро-бинова), синдром Секкеля, Протея, синдром доброкачественных круговых кожных складок конечностей и др. Профессор выделил имеющиеся проблемы: трудности диагностики, запоздалая диагностика, отсутствие информации в литературе и учебниках, недостаточные знания и образование врачей о редких болезнях, отсутствие терапии и качественной поддержки Министерств здравоохранения и социального развития, отсутствие финансирования лечения пациентов, несовершенство законодательной базы, отсутствие юридической базы.
Круглый стол был посвящен гемофилии и болезни Виллебранда (председатели -проф. В.Ю. Зоренко и проф. П.А. Воробьев). Эволюции гемостатической терапии гемофилии был посвящен доклад из отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией ГНЦ РАМН (г. Москва) Т.Ю. Полянской (рис. 1). Переливание свежей крови неэффективно, т.к. неадекватно соотношение концентрации факторов свертывания к объему крови, необходимого для достижения гемостаза. Свежезамороженной плазмой сложно поднять уровень дефицитного фактора больше, чем до 20 -25%, т.к. для этого требуется большой объем препарата. Недостатками криопреципитата являются большой объем, хранение в условиях глубокой заморозки, он не подвергается надежному процессу вирусной инактивации, часты аллергические реакции на его введение.
Рис. 1. Эволюция гемостатической терапии гемофилии (Т.Ю. Полянская)
С 1964 г. в гематологической практике используются концентраты - препараты отдельных факторов свертывания или групп факторов в виде сухого вещества. Они обеспечивают удобные и высокие дозы свертывающих факторов для быстрого лечения кровотечений. Концентраты факторов производятся из пула, включающего тысячи индивидуальных порций плазмы. Для лечения ингибиторной формы гемофилии используются препараты активированного протромбинового комплекса типа БЕ1ВА, рекомбинантный ак-
тивированный фактор БУПа НовоСэвен (эп-таког альфа - активированный). Преимущества применения гБУНа - вызывает локальную активацию ТФ, компенсирует дефицит фактора VIII и фактора IX, обеспечивает быстрый гемостатический эффект, имеет минимальный риск системной активации свертывания крови, не имеет опасности заражения вирусом гепатита, не вызывает образование антител, не требует дополнительных методов лечения (плазмаферез, иммуносупрессия).
Член рабочей группы Формулярного комитета РАМН зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии БГМУ профессор Э.Н. Ахмадеева
