CC BY
25Школа фармакотерапии
УДК: 616.322-002.2-089:615.211
ОБ УСПЕШНОМ ОПЫТЕ КУПИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННЕЙ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
А. Ю. Овчинников, Г. Е. Дженжера OUR EXPERIENCE IN DECREASING POST-TONSILLECTOMY SYMPTOMS A. Y. Ovchinnikov, G. E. Djenjera
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»
(Зав.каф. оториноларингологии ФПДО - проф. А. Ю. Овчинников) Городская клиническая больница им. С. П. Боткина, Москва (Главный врач - проф. В. Н. Яковлев)
Цель: сравнить эффективность и безопасность ОКИ (лизиновая соль кетопрофена) и каме-тон у пациентов после тонзиллэктомии.
Методы: 60 пациентоврандомизированны на две группы: 1-я группа (n = 30), препарат ОКИ перорально Зраза в день- 5 дней; 2-я группа (n = 30), препарат каметон ингаляционно 5 раз в день -5 дней. Нами оценивались местные и общие симптомы и жалобы пациентов, выраженные в баллах (U-критерий Манна-Уитни), а также безопасность и эффективность препаратов.
Результаты: на фоне проводимого лечения положительная динамика отмечена в обеих группах, но ОКИ оказывал значительно более выраженный анальгезирующий и жаропонижающий эффект, что выражалось в p < 0,01 на 2-м, 3-м и 4-м визите. Отек слизистой оболочки полости рта был менее выражен (p < 0,05) в 1-й группе в постоперационном периоде. Динамика остальных симптомов была сравнима.
Вывод: таким образом, лизиновая соль кетопрофена (препарат ОКИ) более эффективна для купирования воспалительных процессов в ротоглотке, в том числе и после двусторонней тонзиллэктомии.
Ключевые слова: лизиновая соль кетопрофена, тонзиллэктомия. Библиография: 11 источников.
Objective: To compare the efficacy of ketotifen and cameton aerosol in thepost-tonsillectomy period. Methods: Sixty patients were included in the study, they were randomized in 2 groups: 1-group (age 28,5±7,01) (n - 30) ketoprofen lysine salt peroral 3 t/d - 5 days and 2 group (27,7±5,17) (n - 30) Cameton aerosol 5 t/d - 5 days. Visual Analog Scale was used to assess local and common symptoms. Efficacy and safety were estimated either.
Results: Good results were noted in both groups but analgesic and antipyretic effect were significantly higher in 1-group (p < 0,01). Edema of throat mucus was lower in 1-group (p < 0,05). Dynamics of other symptoms were comparable.
Conclusions: ketoprofen lysine salt is more preferable for reducing post-tonsillectomy symptoms. Key words: ketoprofen, tonsillectomy. Bibliography: 11 sources.
Хронический тонзиллит занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения и составляет от 2,84 до 3,5%, по данным разных авторов [4-6]. Среди заболеваний ЛОРорганов доля хронического тонзиллита составляет от 24,8 до 35% [1].
Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдаленных органов и систем. К настоящему времени описано около 100 заболеваний, в патогенезе которых определенную роль играет патология небных миндалин.
Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
С одной стороны, современные представления о роли небных миндалин в организме подчеркивают необходимость щадящего к ним отношения и ограничения показаний к тонзиллэк-томии [3].
С другой стороны, существующие методы консервативного лечения не обеспечивают продолжительной санации небных миндалин [2], что увеличивает опасность формирования осложнений. Явным недостатком консервативного лечения является необходимость регулярного проведения повторных курсов, что в условиях страховой и платной медицины приводит к многократному увеличению стоимости лечения, занимает большое количество времени у врача и больного. Необходимость ограничения использования тонзиллэктомии обусловлена также тем, что, с одной стороны, будучи далеко не безопасным методом, тонзиллэктомия не всегда приводит к желаемому результату. Шотландский аудит по тонзиллэктомии за период 1992/93 гг. выявил положительный результат в 97% случаев, однако согласно опросу больных удовлетворенность результатами операции через 6 месяцев подтвердили 75%, а через год только 45% пациентов [10]. Согласно данным аудита по тонзиллэктомии, проведенного в Англии и Уэльсе в 1997 г., 8% больных не отметили улучшения после тонзиллэктомии [8].
Поэтому, несмотря на очевидную необходимость ограничения показаний к тонзиллэкто-мии, она продолжает занимать ведущее место в тактике лечения больных хроническим тонзиллитом, особенно в странах с рыночными основами финансирования медицины. Так, в США ежегодно производится более 390 000 тонзиллэктомий [9]. Одним из отрицательных последствий подобной тактики является выраженный болевой синдром в интраоперационном и послеоперационном периодах. Совершенствование и поиск новых эффективных и безопасных методов обезболивания и аналгетических препаратов является одной из наиболее актуальных и окончательно нерешенных проблем хирургии. Применяемые во многих лечебных учреждениях тактики обезболивания далеки от совершенства, и многие оперированные пациенты предъявляют жалобы на сильную боль. G. Gramer е^ al. [7] провели ретроспективное исследование в трех госпиталях США, в которое были включены 2065 взрослых пациентов. Авторы обнаружили недостатки в оценке боли персоналом, а также неадекватное назначение аналгети-ков. Из 2542 назначений в 67,6% случаев назначали сильные опиоидные аналгетики, в 24,8% -нестероидные противовоспалительные средства, в 7,6% - трамадол. При этом, как правило, обезболивающие препараты назначали по требованию больного.
Адекватное послеоперационное обезболивание у больных после тонзиллэктомии имеет чрезвычайно важное значение, поскольку боль усиливает общую реакцию организма на операционный стресс и, помимо психологического и физического дискомфорта, может приводить к активации симпатоадреналовой системы с неблагоприятными гемодинамическими изменениями, возникновению аритмий. Для лечения таких состояний представляется привлекательным препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена). Соединение кетопрофена с аминокислотой лизин позволило улучшить характеристики действующего вещества. ОКИ обладает противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойствами, с быстрым началом действия (уже через 15-20 мин), продолжительностью действия до 8 часов и хорошей переносимостью. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена по сравнению с неизмененным кетопрофеном. Высокая растворимость способствует более быстрому и полному всасыванию действующего вещества, что приводит к достижению пика концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин (рис. 1), тогда как обычный кетопрофен достигает максимума через 60 мин после приема [11].
ОКИ уменьшает боль за счет уникального тройного механизма анальгетического действия (периферического - за счет блокады цикла арахидоновой кислоты; двух центральных - уменьшения чувствительности рецепторов головного мозга и блокады передачи импульсов в спинном мозге).
Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро растворяется и за счет этого почти не раздражает ЖКТ. Переносимость ОКИ по сравнению с кетопрофеном лучше в 1,6 раза [12].
Препарат ОКИ представлен в нескольких формах: для системного применения (гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суппозитории ректальные для детей 60 мг и взрослых 160 мг) и в местной форме в виде раствора для полоскания.
Школа фармакотерапии
10000
О 15' 30' 45' 60' 1.5 2 3
Минуты
Часы
4 6
в
12
Рис. 1. Достижение пика концентрации в плазме крови лизинговой соли кето профена и обычного кетопрофена.
Пациенты и методы. Мы провели исследование по определению эффективности и безопасности препарата ОКИ в постоперационном периоде у пациентов, перенесших тонзиллэк-томию. Было отобрано 60 пациентов, поступавших для плановой тонзиллэктомии. Возраст больных находился в пределах от 19 до 43 лет (средний возраст 28,1 ± 6,12 года).
В первой группе пациентов распределение по полу было следующим - 20 (67%) женщин и 10 (33%) мужчин. Возраст больных колебался в интервале от 19 до 43 лет (средний возраст 28,5±7,01 года). Данная группа пациентов в постоперационном периоде получала препарат ОКИ. Курс лечения - 5 дней. Режим дозирования: по одной саше три раза в день (в день операции - суппозитории ректальные по три в сутки). Вторая группа пациентов состояла из 30 пациентов. Распределение по полу было следующим: 16 (53%) женщин и 14 (47%) мужчин. Возраст больных колебался в интервале от 19 до 38 лет (средний возраст - 27,7±5,17 года). Лечение - монотерапия препаратом каметон (антисептическое средство камфора + ментол + хлоробутанол + эвкалиптовое масло). Курс лечения - 5 дней. Режим дозирования - ингаля-ционно 5 раз в течение суток. Начало приема препарата (наверное, препарата, так как ОКИ назначался ректально в день операции) - первые сутки после тонзиллэктомии. Курс лечения составил 5 дней с контрольными осмотрами: в исходном состоянии - 1-й визит, в день после тонзилэктомии - 2-й визит, на второй день - 3-й визит, третий день - 4-й визит и пятый день -5-й. Данные, полученные в процессе исследования, фиксировали в карте пациента. Оценку симптомов проводили на каждом визите с помощью шестибалльной шкалы, где 0 - отсутствие признака или нормальное значение, а 5 - максимальная выраженность признака. Жалоба пациента - боль в горле, оценивалась от 0 до 10 баллов. Эффективность лечения оценивалась на 5-м визите. Нежелательные явления фиксировали на каждом визите.
На фоне проводимого лечения положительная динамика отмечена в обеих группах, данные общих клинических симптомов представлены в таблице 1.
Среди местных клинических симптомов особое значение в проводимом исследовании уделяется оценке динамики боли в горле, которая оценивалась по 10-балльной шкале. На 2-м визите различия между 1-й и 2-й группами p < 0,01. Значение выраженности боли к 3-му визиту в первой группе уменьшилась на 24%, во второй группе на 25% ф < 0,01); к 4-му визиту в первой группе - на 32%, во второй - на 25,6% < 0,01); к 5 визиту соответственно - на 85 и 43,5% < 0,01) (рис. 2).
Значение геморрагического синдрома к 3-му визиту в первой группе уменьшилось на 38%, во второй группе - на 38% > 0,05); к 4-му визиту в первой группе - на 93%, во второй - на 90% > 0,05); к 5-му визиту соответственно - на 100 и 100% (^ > 0,05),
.¿£1913=
Российская оториноларингология № 6 (61) 2012
Динамика общих клинических симптомов пациентов 1-й и 2-й групп (M±SD)
Таблица 1
Симптом Визит 1 (исходно) Визит 2 (1-й день после т/э) Визит 3 (2-й день после т/э) Визит 4 (3-й день после т/э) Визит 5 (5-й день после т/э)
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Повышение температуры тела - - 1,8±0,46 2,3±0,47 0,7±0,44 2,0±0,41 - 0,6±0,49 - -
- р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 -
Слабость 0,1±0,37 0,2±0,40 3,0±1,57 4,6±0,49 2,4±1,10 3,8±0,71 1,1±0,92 2,4±0,67 - 0,1±0,53
р > 0,05 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р > 0,05
Интоксикация - - 4,0±0,86 4,0±0,86 1,4±1,54 2,4±1,59 - 1,1±0,68 - -
- р > 0,05 р < 0,01 р < 0,01 -
Головная боль - - 1,2±1,25 1,4±1,47 0,5±0,82 0,7±0,94 - 0,3±0,60 - -
- р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05 -
Боль в мышцах и суставах 0,2±0,55 0,2±0,55 0,8±1,23 1,1±1,32 0,1±0,53 0,2±0,58 - - - -
р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 - -
Кашель 0,2±0,69 0,33±0,88 1,0±1,33 1,9±1,76 0,4±0,77 1,3±1,64 0,1±0,30 0,6±1,09 - -
р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 -
На 2-м визите различия между первой и второй группами р > 0,05. Значение гиперемии слизистой оболочки полости зева к 3-му визиту в первой группе уменьшилось на 18%, во второй группе на 11% (р > 0,05); к 4-му визиту в первой группе - на 14%, во второй - на 14% (р > 0,05); к 5-му визиту соответственно на 22 и 22% (р > 0,05).
На 2-м визите различия между первой и второй группами р > 0,05. Значение налета в зоне операции к 3-му визиту в первой группе увеличилось на 100%, во второй группе - на 100% (р > 0,05); к 4-му визиту уменьшилось в первой группе - на 21%, во второй - на 22% (р > 0,05); к 5-му визиту соответственно на 45 и 49% (р > 0,05).
На 2-м визите различия между первой и второй группами р < 0,01. Значение отека слизистой оболочки к 3-му визиту в первой группе уменьшилось на 18%, во второй группе - на 11%
Рис. 2. Динамика значения боли в горле: (- - медиана, □ - 25-75%, т - шт-шах),
Школа фармакотерапии
Таблица 2
Динамика местных клинических симптомов пациентов 1-й и 2-й группы (М±,Ж)
Симптом Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Геморрагический синдром - - 4,3±0,92 4,4±0,81 2,6±0,47 2,7±0,43 0,1±0,46 0,2±0,44 - -
- p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 -
Боль в горле - - 5,3±1,27 8,0±1,43 4,0±1,04 5,9±1,18 2,7±0,62 4,4±1,04 0,4±0,81 2,5±0,90
- p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки 2,6±0,72 2,7±0,89 5±0 5±0 4,1±0,92 4,4±0,77 3,5±0,82 3,8±0,59 2,7±0,67 2,9±0,82
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Налет в зоне операции Пат. изменение небных миндалин 2,3±1,37 2,4±1,33 0,5±0,68 0,4±0,62 2,9±0,82 3,1±1,04 2,3±0,46 2,4±0,50 1,2±0,73 1,2±0,77
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Отек слизистой оболочки 0,3±0,49 0,3±0,46 3,8±0,87 4,4±0,77 3,1±1,01 3,7±0,91 2,2±0,62 3,2±1,03 1,1±0,80 1,6±0,72
p > 0,05 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,05
Увеличение шейных лимфоузлов 0,4±0,67 0,6±0,81 0,5±0,86 0,5±0,89 0,4±0,77 0,5±0,82 0,4±0,7 0,4±0,77 0,4±0,73 0,4±0,77
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
(p < 0,05); к 4-му визиту в первой группе - на 14%, во второй - на 14% (p < 0,01); к 5-му визиту соответственно на 22 и 22% (p < 0,05) (табл. 2).
Нежелательных явлений в группе пациентов, принимавших ОКИ и каметон, не отмечено, все 60 пациентов оценили переносимость препаратов как очень хорошую. При оценке клинической эффективности лечения, проведенной на визите 5 во второй группе пациентов, все пациенты отметили свое состояние как значительное улучшение. При оценке клинической эффективности лечения, проведенной на визите 5 в первой группе, принимавшей ОКИ, 11 пациентов отметили свое состояние как выздоровление, а 19 - как значительное улучшение.
Таким образом, лизиновая соль кетопрофена (препарат ОКИ) может с успехом использоваться для купирования воспалительных процессов в ротоглотке, в том числе и после двусторонней тонзиллэктомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авербух Т. В. Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области // Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 2. - С. 3-4.
2. Дедикова Л. А. К вопросу о консервативном лечении хронических тонзиллитов у детей. Хронический тонзиллит у детей: сб. тр. Моск. обл. НИИ им. М. Ф. Владимирского. - М., 1959. - С. 43-49.
3. Исследование роли небных миндалин в формировании местного гуморального иммунитета в слизистой оболочке носа / Д. И. Заболотный [и др.] // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1998. - № 5. - С. 5.
4. ЛОР-заболеваемость рабочих и служащих Санкт-Петербурга по результатам профилактического медицинского осмотра / И. В. Фанта [и др.].// Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 2. - С. 58-62.
5. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1997. - 350 с.
6. Экспериментальная модель хронического тонзиллита / А. В. Головнев [и др.] // Новости оторинолар. и логопатол. - 2001. - № 2. - С. 111-112.
7. A drug use evaluation of selected opioid and nonopioid analgetics in the nursing facility settings /G. Gramer [et al.] // Am. Geriatr. Soc. - 2001. - Vol. 49. - P. 340-341.
8. Comparative audit of tonsillectomy / R. V. Faulconbridge [et al.] // Clin. Otolaryngol. - 2000. - Apr. - P. 110-117.
9. Rivas Lacarte M. Tonsillectomy as a major outpatient procedure. Prospective 8-year study: indications and complications. Comparison with inpatients //Acta Otorrinolaryngol. Esp. - 2000. - Apr. 51 (3). - P. 221-227.
10. The Scotish tonsillectomy audit / R. L. Blair [et al.] // Laryngol. Otol. - 1996. - P. 20-25.
11. Fatti F. Summary of product characteristics. Data on file, 1991.
Овчинников Андрей Юрьевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии ФПДО МГМСУ . 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. тел.: +7-903-120-28-01, e-mail: Lorent1@mail.ru; Дженжера Григорий Евгеньевич - ассистент каф. оториноларингологии ФПДО МГМСУ 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. тел.: +79166336463, e-mail: Dr.Dzhenzhera@gmail.com
