CC BY
35УДК: 616.322-089.87
ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА И ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ДВУСТОРОННЮЮ ТОНЗИЛЛЭКТОМИЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОТНОГО
ЛАЗЕРА
Кокорина О. В., Дворянчиков В. В., Касаткин А. Н., Ачба Р. Р.
Кафедра оториноларингологии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Ак. Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Для корреспонденции: Кокорина Оксана Викторовна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры оториноларингологии, e-mail: oxana.kokorina@mail.ru
For correspondence: Kokorina Oksana V., cand. med. sci., lead researcher of the ENT department, e-mail: oxana.kokorina@mail.ru Information about authors:
Kokorina O. V., http://orcid.org/0000-0002-3080-6756 Dvorjanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596 Kasatkin A. N., http://orcid.org/0000-0003-2629-2665 Achba R. R., http://orcid.org/0000-0001-9880-3300
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ показателей, характеризующих процесс заживления послеоперационной раны у пациентов, перенесших тонзиллэктомию (ТЭ) с использованием углекислотного лазера (ЛТЭ) и их сравнение с аналогичными данными у пациентов после классической «холодной» ТЭ (ХТЭ). Проведена сравнительная оценка общего состояния, послеоперационного болевого синдрома и эндоскопической картины глотки на 1, 3, 7 и 10-е сутки после операции.
Выявлено раннее отграничение послеоперационной раны с формированием на ее поверхности толстого слоя фибрина, менее выраженные реактивные явления и болевой синдром. Интенсивность боли у пациентов 1 группы, после ЛТЭ, по данным визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), составила в 1-й день - 30 баллов, во 2-й - 71 балл, в 3-й - 77,5 баллов, в 5-й - 50 баллов, в 7-й - 8 баллов, на 10-й день - 4 балла. У пациентов 2 группы, после ХТЭ, интенсивность боли составила в 1-й день - 75 баллов, во 2-й - 82 балла, в 3-й - 79 баллов, в 5-й - 70 баллов, в 7-й - 48 баллов, на 10-й день - 10 баллов. Значительное уменьшение боли в 1 группе отмечалось через 5 дней после операции, во второй группе через 7 дней. При этом, в группе пациентов с применением СО2 лазера болевой синдром был менее выражен по интенсивности и длительности, что обеспечивало более комфортный послеоперационный период.
Ключевые слова: лазерная тонзилэктомия, двусторонняя тонзилэктомия, послеоперационная боль, послеоперационный период, заживление раны, хронический тонзиллит, визуальная аналоговая шкала.
THE EVALUATION OF LOCAL STATUS AND INTENSITY PAIN SYNDROME IN PATIENT
AFTER CO2 LASER TONSILLECTOMY
Kokorina O. V., Dvorjanchikov V. V., Kasatkin A. N., Achba R. R.
ENT-Department, Military medical Academy of S. M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
It was evaluated the processes of surgical wound in patients undergoing tonsillectomy with surgery of CO2 laser (the 1st group). The 2nd group was the control group, the surgical treatment was made by classical tonsillectomy. It was made a comparative evaluation of common condition, postoperative pain syndrome and local status on the 1st, 3rd, 7th, 10th days.
There was found out the earlier delimitation of the wound surface and the thicker fibrin layer on the wound surface and less postoperative pain syndrome and less local inflammatory effect.The results were compared by using a visual analogue scale (VAS) of pain. According this VAS, the present pain intensity were as follows1st day -30 points, 2nd day - 71points, 3rd day - 77 points, 5th day - 50 points, 7th day - 8 points, 10th day - 4 points. The second group the present pain intensity were the next: 1st day -75 points, 2nd day - 82 points, 3rd day - 79 points, 5th day - 70 points, 7th day - 48 points, 10th day - 10 points. Significant pain reduction was noted at 5 days after surgery in the 1st group, in the 2nd group - at 7 days.
The group with surgery of CO2 laser was presented with less pain intensity syndrome and less time duration of pain syndrome and a postoperative course was more comfortable.
Key words: laser wound, laser tonsillectomy, postoperative pain, regenerative process, chronic tonsillitis, postoperative period.
2017, том 20, №3
Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее часто встречающихся оториноларин-гологических (ЛОР) заболеваний. При появлении признаков его декомпенсации показано хирургическое лечение - двусторонняя тонзиллэктомия (ТЭ). Существующие сегодня оперативные методы лечения довольно разнообразны: традиционная «холодная» ТЭ с использованием хирургического инструментария, ТЭ с применением электрохирургических инструментов, радиоволны, холодноплаз-менной коагуляции, хирургического лазера.
С учетом особенностей хирургии ЛОР-органов (работа в узких ограниченных и глубоких полостях на слизистых оболочках, обильное кровоснабжение и иннервация тканей, необходимость специального дополнительного освещения, применение эндоскопической техники) в последнее время отмечается возросший интерес ЛОР-хирургов к использованию хирургического лазера. Лазерные технологии в оториноларингологии имеют ряд преимуществ перед традиционной хирургией и позволяют подобрать оптимальный режим работы аппарата. Операция проходит бескровно или с минимальной кровопотерей, существует возможность проведения амбулаторных операций, заживление ран происходит с формированием «правильного» нежного рубца без деформации тканей, в послеоперационном восстановительном периоде болевой синдром меньшей интенсивности, количество послеоперационных осложнений минимальное. В хирургической практике применяют высокоинтенсивные лазеры с различной длиной волны, в основном инфракрасного спектра, что объясняет избирательность их действия и специфичность поглощения тканями.
ТЭ с использованием хирургического угле-кислотного (СО2) лазера является одним из малотравматичных методов хирургического лечения ХТ [1]. В современные СО2-лазерные хирургические системы интегрировано компьютерное программное обеспечение, что позволяет хирургу достаточно просто выполнять желаемое вмешательство на тканях: резку, коагуляцию или вапоризацию [2, 3]. Свойства подобных лазерных систем достаточно изучены и освещены в современной литературе: дистантная реализация прецизионной технологии при воздействии на ткани - минимально необходимое точное воздействие, при этом нижележащие ткани остаются интактными, создается стерильная послеоперационная рана [4, 5, 6].
Целью настоящего исследования являлось проведение сравнительного анализа показателей, характеризующих послеоперационной период у пациентов, перенесших ТЭ с использованием угле-кислотного лазера (ЛТЭ) и у пациентов после классической «холодной» ТЭ (ХТЭ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 28 человек, которым было выполнено оперативное лечение по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. Диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит» устанавливался на основании оценки жалоб, данных анамнеза, эндоскопической картины и наличия изменений со стороны внутренних органов и систем, формулировался в соответствии с классификацией И. Б. Солдатова [7, 8].
Для наблюдения были сформированы две равных по полу и возрасту группы, 14 человек каждая, в возрасте от 18 до 45 лет. Оперативные вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов в период с 2014 по 2017 г. под общей анестезией: в первой группе - с использованием СО2-лазерной хирургической системы V поколения (длина волны 10,60 мкм, мощность 7 Вт, импульсный режим, программа «выполнение тонзиллэктомии»), во второй
- с применением обычного «холодного» инструментария. Лимфоидная ткань небных миндалин удалялась практически полностью.
В послеоперационном периоде пациенты получали обычную терапию (щадящая диета, палатный режим, обезболивающие нестероидные противовоспалительные препараты). В наблюдаемых группах проводилась сравнительная оценка общего состояния, эндоскопической картины глотки и болевого синдрома на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции.
Изменения местного статуса оценивались во время эндоскопического осмотра ротоглотки. Отмечались наличие или отсутствие тризма жевательной мускулатуры (способность свободно открывать рот); проявление гиперсаливации; реактивные изменения выраженность отека (гиперемия слизистой оболочки в области небных дужек, язычка; наличие фибрина, его толщина, равномерность слоя, цвет; появление признаков эпителиза-ции раны).
Интенсивность боли после операции оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [9, 10]. Пациент получал инструкцию и ежедневно утром отмечал свои ощущения на шкале, каждый раз на чистом новом листе бумаги: отмечался отрезок 100 мм длиной, на котором начало отрезка - точка слева обозначалась как «0»
- отсутствие субъективных ощущений, а конец отрезка - точка справа обозначалась как «тах»
- самая сильная нетерпимая боль. Расстояние отрезка измерялось в миллиметрах. Оценка субъективных ощущений в области выполненного оперативного вмешательства (чувство боли, болезненных ощущений, дискомфорта и т.п.) проводилась до приема анальгетиков.
Статистический анализ результатов проводился с использованием электронных таблиц Ехсе1 и
методов описательной статистики. Для определения существенных различий в группах применялся и - критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0, 05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В отличие от классической тонзиллэктомии операция с применением СО2-лазера характеризовалась отсутствием интраоперационной кровопо-тери, хирург работал в сухом операционном поле. В результате лазерного воздействия на поверхности раны после удаления тканей миндалины формировался тонкий коагуляционный струп, нижележащие мышечные слои были полностью сохранены, реактивные явления прилегающих тканей были минимальны (рис. 1).
Рис.1. Вид раны после ЛТЭ с использованием СО2-лазера
На 1-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,30С, незначительную боль в горле, усиливающуюся при глотании, гиперсаливацию, отмечалось свободное открытие рта. Эндоскопически - слизистая оболочка умеренно гиперемирована, язычок и небные дужки незначительно отечны, миндали-ковые ниши глубокие, покрыты тонким слоем фибрина (рис. 2).
Во второй группе пациенты предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 380С, дискомфорт и сильную боль в горле, отмечался тризм жевательной мускулатуры при открывании рта. При фарингоскопии реактивные явления выражены: слизистая оболочка язычка и небных дужек гиперемирована, отечна, миндаликовые ниши покрыты еле заметным, прозрачным слоем фибрина. Отмечены
Рис. 2. Вид послеоперационной раны на 1-е сутки после ТЭ: а - ЛТЭ; б - ХТЭ
значимые различия по интенсивности болевых ощущений в горле. Так, в первой группе болевые ощущения по ВАШ соответствовали 30 баллам, во второй группе - 75 (табл.1).
2017, том 20, №3
Таблица 1
Клиническая характеристика послеоперационного периода
Интенсивность послеоперационной боли в баллах (по ВАШ)
День 1 * 2 3 5 7 * 10 *
1 группа 30 (28 - 34) 71 (68- 74) 77,5 (77 -82) 50 (45 - 52) 8 (7 - 10) 4 (4 - 5)
2 группа 75 (50 - 85) 82 (64- 89) 70 (63 - 75) 53 (33 - 57) 48 (22 - 50) 14 (8-19)
Реактивные изменения слизистой оболочки **
День 1 2 3 5 7 10
1 группа 2 2 2 1 1 0
2 группа 3 3 3 2 2 1
Нарушение глотания ***
День 1 2 3 5 7 10
1 группа 1 2 2 1 1 0
2 группа 3 3 3 2 2 1
* Примечание: данные представлены в виде медианы с квартилями, различие значимо, при р<0.05. ** Данные представлены в виде медианы. Реактивные изменения слизистой оболочки оценивались по следующей шкале: 0 - не измененная слизистая оболочку, без покраснений или отеков; 1 - гиперемия слизистой оболочки передней небной дужки по краю без отека; 2 - гиперемия небных дужек по краю, незначительный отек язычка; 3 - гиперемия, отек по краю небных дужек и/или отек слизистой оболочки небных дужек, выраженный отек язычка. *** Данные представлены в виде медианы. Глотание оценивалось следующим образом: 0 - свободное глотание, 1 - незначительное затруднение глотания, дискомфорт при глотании; 2 - нарушение средней степени, возможен прием жидкой мягкой пищи; 3 - выраженные нарушения глотания, вплоть до невозможности выполнить глотание, несостоятельность мягкого неба.
Начиная со вторых суток после операции пациенты обеих групп отмечали значительное усиление боли в горле при глотании, в первой группе также наблюдалась гиперсаливация. Показатели ВАШ боли в первой группе - 71 балл, отмечалось незначительное уменьшениие гиперемии и отека
слизистой оболочки небных дужек, слой фибрина белого цвета более выражен, чем в предыдущие сутки и чем во второй группе. Во второй группе ВАШ боли - 82 баллов, реактивные явления были умеренными, отмечалась скованность при открывании рта, гнусавость.
Рис. 3. Вид послеоперационной раны на 2-е сутки после ТЭ: а - ЛТЭ; б - ХТЭ
На 3-и сутки после операции пациенты в первой группе отметили прекращение гиперсаливации. Болевые ощущения в обеих группах были выражены, 77,5 и 82 балла соответственно. В первой
группе пациенты предъявляли жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, свободное открытие рта. При фарингоскопии реактивные явления умеренные, миндаликовые ниши покры-
ты толстым слоем фибрина. Во второй группе пациенты предъявляли жалобы на боль в горле; при фарингоскопии наблюдались выраженные реактивные явления в области передних и задних небных дужек, миндаликовые ниши покрыты тонким равномерным слоем фибрина (рис. 3).
Через 5 суток после операции в первой группе отмечено явное уменьшение болезненных ощущений, эндоскопически отмечаются признаки краевой эпителизации ран, уменьшение размеров раневой поверхности, уменьшение глубины мин-даликовых ниш, уменьшение отека окружающих тканей (рис. 4-а). Во второй группе миндаликовые ниши были глубокие, болевые ощущения были более интенсивные. Результаты ВАШ боли в первой группе составила 50 баллов, во второй - 70 баллов
На 7-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на периодическое появление чувства дискомфора в горле при глотании. Эндоскопически при фарингоскопии наблюдались минимальные реактивные явления, миндаликовые ниши покрыты фибрином и частично эпителизированы. Пациенты
Рис. 4. Вид послеоперационной раны: а - на
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, к особенностям послеоперационного периода у пациентов, перенесших тон-зиллэктомию с использованием углекислотного лазера, можно отнести проявление гиперсаливации в первые два дня после операции, минимальные реактивные явления со стороны окружающих тканей, незначительное нарушение глотания, относительно короткий период проявления болевых ощущений с пиковым периодом со вторых суток до 5 суток после операции (рис 5.).
Несмотря на большое количество исследований, болевой синдром после тонзиллэктомии является одной из важных проблем. Именно он
второй группы отмечали уменьшение болевых ощущений, дискомфорт в горле появлялся при глотании пищи. При фарингоскопии видимая слизистая оболочка розовая, блестящая, отеков нет; миндаликовые ниши покрыты одинаковым слоем фибрина с участками эпителизации. Интенсивность боли в группах значительно отличалась: 8 баллов в первой группе, 48 баллов во второй группе.
К 10-м суткам после операции в первой группе незначительные болевые ощущения появлялись только у 14,2 % пациентов (4 балла), в основном все пациенты перешли к привычной пище; при фарингоскопии наблюдалась розовая, блестящая слизистая оболочка, без отека; миндаликовые ниши частично эпителизированы (рис. 4-б). Во второй группе пациенты еще придерживались механически и термически щадящей диеты, при глотании сохранялись несильные болевые ощущения (по ВАШ=14 баллов). При фарингоскопии видимая слизистая оболочка розовая, влажная, блестящая, отеков нет, миндаликовые ниши глубокие, с признаками краевой эпителизации.
5-е сутки после ЛТЭ, б - на 10 сутки после ЛТЭ
является причиной повторных обращений пациентов к ЛОР-специалистам после операции. Одним из механизмов формирования боли является воспалительная послеоперационная реакция тканей, связанная с ней стимуляция медиаторами воспаления ноцицептивных нервных окончаний [11]. Полученные в нашем исследовании результаты демонстрируют значимую разницу у пациентов из наблюдаемых групп в проявлении реактивных изменений тканей в послеоперационной области: меньшие послеоперационные воспалительные проявления - меньше болевой синдром, что было отмечено в группе после ЛТЭ (быстрое отграничение и сокращение площади раневой
2017, том 20, №3
Рис. 5. Интенсивность послеоперационной боли (по данным ВАШ): 1 группа ЛТЭ, 2 группа ХТЭ, * различия значимы при р<0.05
поверхности, раннее начало эпителизации ран, и, как следствие, меньшее по интенсивности и по длительности проявление болевых ощущений). Именно эти особенности обеспечили более комфортное протекание послеоперационного периода у пациентов группы ЛТЭ, что сделало возможным их быстрое возвращение к обычной жизнедеятельности и позволило приступить к труду. Послеоперационных геморрагических и инфекционных осложнений в наблюдаемых группах не было, что вероятно, является отдельным предметом исследования и требует наблюдения большего количества пациентов.
С нашей точки зрения, продемонстрированные преимущества использования углекислот-ного лазера для выполнения ТЭ делают его применение оптимальным методом хирургии. Сведения о недостатках использования лазеров [12] надо оценивать взвешенно, также необходимо дифференцировано относится к хирургическим лазерам с различной длиной волны, поскольку разные лазеры имеют разные биологические эффекты воздействия на ткани, разную глубину проникновения в ткани. В настоящее время существенным ограничением использования СО2-лазерных хирургических систем можно считать дороговизну современного оборудования. Менее значимым недостатком мы считаем некоторую громоздкость системы доставки лазерного луча, но в современных СО2-лазерных системах предполагается техническое решение этого вопроса -доставка луча по гибкому световоду. Требования к наличию навыка работы с аппаратом у хирурга, естественно, необходимы, так же как необходимы навыки и умения для работы с другим современным хирургическим оборудованием.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение хирургического углекислотного лазера характеризуется ранним отграничением послеоперационной раны с формированием на ее поверхности толстого слоя фибрина, менее выраженными реактивными воспалительными явлениями, что отражается в уменьшении по продолжительности и интенсивности болевого синдрома, сокращением времени заживления послеоперационной раны, обеспечивая тем самым более комфортное и быстрое восстановление пациентов, возвращение их к обычной жизнедеятельности.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Князьков В. Б., Гофман В. Р. Лазерная хирургия нёбных миндалин. Донозология и здоровый образ жизни. 2012;1(10):16-20.
2. Гофман В. Р., Князьков В. Б. Применение СО2 лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом как альтернатива традиционным методам хирургического лечения. Вестник оториноларингологии. 2012;3:47-49.
3. Баграмов Р. И., Александров М. Т., Сергеев Ю. Н. Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии. М.: Техносфера; 2010.
4. Варганов М. В., Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Жуков Б. Н., Кирьянов Н. А. Применение лазеров в медицине. Ижевск; 2002.
5. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии: практическое руководство. М.: Медицина; 1989.
6. Чернеховская Н. Е. Лазеры в эндоскопии. М.: МЕДпресс-информ; 2011.
7. Гюсан А. О. Избранные клинические лекции по оториноларингологии. М.: Медицинская книга; 2014.
8. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина; 1990.
9. Huskisson E. C. Measurement of pain. Lancet. 1974;304:1127-1131. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8
10. Scott, J., Huskisson, E.C. Graphic representation of Pain. Pain. 1976;2:175-184. doi: 10.1016/0304-3959(76)90113-5
11. Носуля Е. В., Ким И. А. Тонзиллэктомия: современные возможности послеоперационного обезболивания. Медицинский совет. 2014;15:36-41.
12. Макарина К. Л .Э., Саливончик Е. И. Тон-зиллэктомия при хроническом декомпенсирован-ном тонзиллите. Оториноларингология Восточная Европа. 2016;1:106-119.
REFERENCES
1. Knyaz'kov V. B., Gofman V. R. Lazernaya khirurgiya nebnykh mindalin. Donozologiya i zdorovyi obraz zhizni. 2012;1(10):16-20. (In Russ).
2. Gofman V. R., Kniaz'kov V. B. The application of a CO2-laser for tonsillectomy in the patients presenting with chronic decompensated tonsillitis as an alternative to the traditional methods of surgical
treatment. Vestnik Otorhinolargologii. 2012;3:47-49. (In Russ).
3. Bagramov R. I., Aleksandrov M. T., Sergeev Yu. N. Lazery v stomatologii, chelyustno-litsevoi i rekonstruktivno-plasticheskoi khirurgii. M.: Tekhnosfera; 2010. (In Russ).
4. Varganov M. V., Styazhkina S. N., Sitnikov V. A., Zhukov B. N., Kir'yanov N. A. Primenenie lazerov v meditsine. Izhevsk; 2002. (In Russ).
5. Skobelkin O. K. Lazery v khirurgii. M.: Meditsina; 1989. (In Russ).
6. Chernekhovskaya N. E. Lazery v endoskopii. M.: MEDpress-inform; 2011. (In Russ).
7. Gyusan A. O. Izbrannye klinicheskie lektsii po otorinolaringologii. M.: Med.kniga; 2014. (In Russ).
8. Soldatov I. B. Lektsii po otorinolaringologii. M.: Medicina; 1990. (In Russ).
9. Huskisson E. C. Measurement of pain. Lancet. 1974;304:1127-1131. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8
10. Scott J., Huskisson E. C. Graphic representation of Pain. Pain. 1976;2:175-184. doi: 10.1016/0304-3959(76)90113-5
11. Nosulja E. V., Kim I. A. Tonzillektomija: sovremennye vozmozhnosti posleoperacionnogo obezbolivanija. Medicinskij sovet. 2014;15:36-41. (In Russ).
12. Makarina K. L. Je., Salivonchik E. I. Tonsillectomy in chronic decompensate tonsillitis. Otorinolaringologiya Vostochnaya Evropa. 2016;1:106-119. (In Russ).
