ОБ ОЦЕНКЕ ДОСТОВЕРНОСТИ УЧЕТА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ственная санитарная служба, стоит ли способствовать организации ведомственных санитарно-бактериологических лабораторий, какова должна быть роль отраслевых санитарных врачей в деле профилактики пищевых отравлений, правильно ли строится сейчас контроль за использованием ядохимикатов.

Перечень вопросов, требующих обсуждения, в процессе дискуссии, видимо, пополнится.

__Поступила 29/ХИ 1966 г.

УДК 61в-0*в.!с:313л3

ОБ ОЦЕНКЕ ДОСТОВЕРНОСТИ УЧЕТА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Н. С. Соколова

Кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения I Ленинградского медицинского института

Сведения о заболеваемости — важный источник изучения здоровья населения. Из всех систем учета заболеваемости предпочтение следует отдавать той, которая обеспечивает максимальную надежность информации и дает наиболее точное представление об истинных размерах распространенности болезней.

Мы поставили задачу исследовать существующую систему учета хронических заболеваний, регистрация которых значительно сложнее, чем острых заболеваний. А ведь именно хронические болезни во многом определяют тяжесть патологии и здоровье всего населения.

Из хронически протекающих болезней нами были выбраны только некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы. Работа проведена на базе довольно хорошо организованного кабинета статистики одной из крупных поликлиник Ленинграда, технически достаточно оснащенной и обеспеченной квалифицированными кадрами. Основная цель работы заключалась в установлении того, насколько достоверно система погодовой регистрации болезней при обращениях населения за медицинской помощью отражает выявленные заболевания. Материалом для исследования послужили специальные статистические карты, заполненные на всех жителей 5 терапевтических участков, обращавшихся в поликлинику в 1963—1964 гг. по поводу изучаемых нами болезней сердечно-сосудистой системы.

При разработке статистического материала выявилась необходимость создать собственную группировку болезней, так как существующие группировки не обеспечивали необходимой полноты сведений.

Из данных табл. 1, составленной по материалам 1964 г., видно, что общее число случаев зарегистрированных заболеваний одинаково в обеих группировках (как старой, так и новой), но распределение их иное. Группировка нового отчета не дает достаточного представления о числе случаев кардиосклероза и гипертонической болезни II и III стадии. Вообще соотношение стадий гипертонической болезни оказалось неправильным. Это произошло потому, что значительная часть случаев (по нашим данным, 22,9%) учтена либо в группе стенокардий, либо инфаркта миокарда и по стадиям не распределена. Оставшиеся случаи гипертонической болезни (77,1%) уже не могли отразить явления в целом. Группировка старой формы отчета (форма № 1-а) также не могла быть принята вследствие того, что она не включила всех сочетаний диагнозов.

Таблица 1

Сопоставление удельного веса некоторых болезней сердечно -сосудистой системы в группировках старой и новой форм отчета

Число слу- а Число слу- «а

чаев заболе- г* чаев забо- S

ваний 5 S леваний 2е Sg

Группировка болез- 1 V Группировка болезней

ней в старой форме >> ч S а» 5 в новой форме отчета >> §1

отчета (форма Л 1-а) о н Я к я о я (форма № 1) о а о s

о и ж X о н я я а« Н (U <и осч о В ■ К х as HUb й С 4

8 л ж (3£5 о в ж

Грудная жаба с гипер-

тонической болезнью 124 10,5

Стенокардия 73 6,2 Грудная жаба без ги-

пертонической болезни ......... Инфаркт миокарда с ги- 73 6,2

пертонической болез- 5,5

нью ........ 65

Инфаркт миокарда без

гипертонической бо- 52 4,4

Инфаркт миокарда 52 4,4 лезни .......

Кардиосклероз 223 19,0 Кардиосклероз .... 223 19,0

Гипертоническая Гипертоническая бо- 168 14,3 26,3

болезнь I стадии 168 14,3 20,3 лезнь I стадии . . .

Гипертоническая Гипертоническая бо- 377 32,1 59,0

болезнь II стадии 460 39,1 55,6 лезнь II стадии . . .

Гипертоническая Гипертоническая бо- 94 8,0 14,7

болезнь III ста- лезнь III стадии . .

дии ...... 200 17,0 24,1

Из общего числа

случаев гипер-

тонической бо-

лезни:

с инфарктом 5,5

миокарда 65

с кардиоскле-

розом .... 300 25,5

Всего . . . 1 176 100,0 100,0 Всего . . . 1 176 100,0 100,0

Для целей настоящего исследования нами разработан специальный вариант, который приведен в табл. 2. Здесь та же самая итоговая цифра— 1176 случаев зарегистрированных заболеваний, но она содержит в себе гораздо больше информации, не учтенной прежними группировками. Более детально дано и распределение заболеваний инфарктом миокарда. Всего было зарегистрировано 276 случаев стенокардии и атеросклероза коронарных сосудов. Это в 3,6 раза больше, чем указано в табл. 1. Кардиосклероз обнаружен в 588 случаях (против 223 и 523 случаев, указанных в табл. 1). Небольшие изменения выявлены и в структуре заболеваний. Полнее всего представлены сочетания диагнозов при разных стадиях гипертонической болезни. Эта группировка (лишь несколько сокращенная) и была положена в основу сопоставления учетных данных поликлиники за 2 года. Результаты сопоставления приведены в табл. 3.

В течение 1964 г. за помощью обратилось всего 1123 человека, из них только 551 (49,1%) врачи поликлиники наблюдали и в 1963 г., т. е. 2 года подряд. Остальные 572 человека (50,9%) в прошлом году не были учтены. Из этих больных (преимущественно гипертонической болезнью I стадии) лишь 47 (8,2%) были учтены впервые в жизни. В 1963 г. в поликлинике обслужено 1045 больных, наблюдение и в последующем го-

Таблица 2

Группировка некоторых болезней сердечно-сосудистой системы с учетом всех сочетаний

диагнозов

Число случаев заболеваний о X <С S et 2 « у 8 m о « О X X «с t- X о

Диагноз в том числе 2; ч >> ° о <и и X ^ Йя8 er Н ф

всего с инфарктом миокарда без инфаркта миокарда «с о 3 х я Соотношеи гипертони1 болезни Сочетания в разных 1 гипертони' болезни

Стенокардия. Атеросклероз коронарных сосудов .............. Кардиосклероз ...... ...... Атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз ............. Инфаркт миокарда.......... Гипертоническая болезнь I стадии . . . В том числе без сочетаний .......... с атеросклерозом коронарных сосудов ........ ..... с кардиосклерозом ........ с атеросклерозом коронарных сосудов и кардиосклерозом ....... Гипертоническая болезнь II стадии В том числе без сочетаний........... с атеросклерозом коронарных сосудов ............... с кардиосклерозом ........ с атеросклерозом коронарных сосудов и кардиосклерозом ....... Гипертоническая болезнь III стадии В том числе без сочетаний .......... с атеросклерозом коронарных сосудов с кардиосклерозом ........ с атеросклерозом коронарных сосудов и кардиосклерозом ...... 71 225 37 15 168 162 3 3 240 221 58 155 26 200 29 29 90 52 9 14 14 15 65 15 25 25 62 211 23 168 162 3 3 460 221 58 155 26 135 29 14 65 27 6,0 19,1 3.2 1.3 14,3 39,1 17,0 20,3 55,6 24,1 100,0 96.4 1,8 1,8 100,0 48,0 12,6 33,7 5,7 100,0 14.5 14,5 45,0 26,0

Всего . . . 1 176 117 1 059 100,0 100,0

ду продолжалось над 52,7%, но 47,3% (494 человека) в 1964 г. поликлиникой учтены не были. Конечно, в какой-то степени здесь сыграли роль миграционные процессы и летальные исходы. Однако все объяснить только такими причинами нельзя, и это вынуждает считать, что обращаемость населения за медицинской помощью в течение одного года, даже в условиях ее большой доступности, не в полной мере отражает патологию у населения. В самом деле, за 2 года поликлинике было известно о 1617 больных (1045 + 572, или 1123 + 494), из них 30,5% обращались в одном 1963 г., 35,4% — в одном 1964 г. и только 34,1% —2 года подряд. Итак, если увеличить срок исследования до 2 лет, то приходится признать, что в течение каждого года поликлиника обслуживала всего около 2/3 больных, а '/з выпадала из поля зрения врачей. Анализ таблиц, составленных по каждому из 5 терапевтических участков, вполне подтвердил отмеченные закономерности.

Эта корреляционная таблица дает возможность также проследить за изменениями в диагнозах. Из числа больных, наблюдавшихся 2 года подряд, почти у половины [(267:551) X 100 = 47%] диагноз оставался

u

S о

ll 8

_ о J3

^X g

•Й = TD Г.

§ ¡5

X r> •

о £ .

я а ь

—i

х g я Я -о я

ш

о.

X СГ .

я 5

Ьз .

•о с* .

О о

ш Ь .

CS

W .

ж я

о сг . •о

о —.

X —•

ш —4 • •о

я 2 •

сг

s- Ьз .

5 05 1=1

Iii р

•в. <т>

ге -а

й ° а w я

о. о

з-

> я я »

н п> ш ™ 2

п -а -5 -о ш

•ОНьЧ.

О О s о

5 X о Я •

5 я 8 х

Ь я х я •

<Т1 ГЦ «а П>

•а о ; п.

О Ä-ri !Ч W Ю о ■

Я u Я

5 с\ ел'

О о . о .

-о ь &

О <Т> . <п .

X Ы W

Я . X .

тз tr er

X ■

Е —

X о • н .

8й-•< X .

-1-1-1

XXX

> я х я Н ft fi Л ш П "О "О "О 13

■О Н Н Н Ja

X S

о

Е я

Ь л

гт> Я)

тз п

о ж

¿S Я § 8

Й-3

Й 05 М

'■SSI

5 ° Е 5 * х fb ^

'S n G

Я "о о w О "

а ^ u п

я я я "

О OK Ol

go о .

iE л ф •

W U) W

Я X X .

tr tr tr

g--о .

О X (-) о н

Н . -J Ч D3 .

Ы О Ш g Ja

» . о > X .

х Л s s S

¡3

Я Ja

о о

•а ■ си §• '

t»

8 . •с

09 ■

к о •а о

Ю<С СЛ СО

-J —)

со -j о> а> ю

— — S3N3

СО 00 СО (О

стенокардия. Атеросклероз коронарных сосудов

кардиосклероз

атеросклероз коронарных сосудов Кардиосклероз

гипертоническая болезнь I стадии

гипертоническая болезнь II стадии

гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз коронарных сосудов

СО л. ом

—1 СО — ~

-U со о

N3 ■— N3

о аз со оо) со сл — о

OJ •— N3 СО

Ч ■(» о

N3 — —

о а> — <о сл со аз со со

гипертоническая болезнь II стадии. Кардиосклероз

гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз ко ронарных сосудов. Кардио склероз_

гипертоническая болезнь III стадии

гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз коронарных сосудов

гипертоническая болезнь III стадии. Кардиосклероз

гипертоническая болезнь

III стадии. Атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз_

и ж с

8. •о №

£ »

в В

X

X

о <<

о •о Е

X

Итого больных

Кроме того, обращавшихся только в 1964 г.

Всего больных

с инфарктом миокарда

Со S

_ —3

§ «

■о. OV

1 и

Г s

J=

без инфаркта миокарда

ZL

Всего больных ....... Кроме того, обращавшихся только в 1963 г........... Итого больных . . . Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз .... Диагноз 1964 г.

2? Ol со о СО О) стенокардия. Атеросклероз коронарных сосудов

to сл о> кардиосклероз

со О со to со СО атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз

S Ol to -4 о» гипертоническая болезнь I стадии Диагноз 1963 г.

05 (О о ^J to гипертоническая болезнь II стадии

оо to сл сл to со гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз коронарных сосудов

S s о> о о> ><ь гипертоническая болезнь II стадии. Кардиосклероз

О со to сл гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз

СО СО ст> гипертоническая болезнь III стадии

СО оо to гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз коронарных сосудов

•Л. СЛ 00 to гипертоническая болезнь III стадии. Кардиосклероз

сл tO ю to . со СП гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз коронарных сосудов. Кардиосклероз

1 045 (О Сл сл со сл Итого больных

СЛ -4 to 00 Кроме того, обращавшихся только в 1964 г.

1 123 сл со Всего больных

СП со с инфарктом миокарда I В том числе

1 007 to to без инфаркта миокарда

ЙЗ

•ö

0 a*

1 в

без изменений. В табл. 3 сведения об этих больных разместились по диагонали. У всех остальных больных (53%) диагноз изменился. Так, например, из 76 больных, которым в 1963 г. был поставлен диагноз гипертонической болезни I стадии, через год у 2 он был отменен, а у 18 диагностирована уже II или III стадия. Из всех больных (271 человек), имевших диагноз гипертонической болезни II стадии, в 1964 г. у 43 определена III стадия, у 14 больных — I стадия и у 3 гипертоническая болезнь совсем не диагностировалась. Подобная метаморфоза диагнозов может свидетельствовать об изменениях в течении заболевания, о путях уточнения диагнозов при длительном наблюдении над больным, об ошибках в диагностике и учете хронически протекающих болезней.

Как показывают ежегодно проводимые в поликлинике проверки полноты учета болезней, существует еще большой разрыв между фактически выявляемой патологией и данными учета ее в статистических талонах № 25-в. Этот разрыв устанавливается путем сопоставления результатов врачебной диагностики (амбулаторные карты) с данными статистических талонов (№ 25-в). На недостающие по этим талонам заболевания статистики вынуждены заполнять дополнительные талоны.

В табл. 4 указан процент учтенных болезней, определяющих степень разрыва между выявленной и учтенной заболеваемостью. При разных болезнях показатель колеблется от 10 до 30%. Таким же недоучет хронических болезней был и в предыдущие годы.

Таблица 4 Процент дополнительно учтенных заболевании

Диагноз 1963 г. 1964 г. среди болезней. ю впервые выявленных н в данном году среди болезней, вы- ¡» явленных не впер- п вые g

Грудная жаба без гипертонической болез-

ни ................. 21,3 32,3 33,3 32,2

Инфаркт миокарда без гипертонической

болезни 13,5 12,5 12,5 —

Кардиосклероз без гипертонической бо-

лезни ............... 33,5 31,4 11,1 31,8

Гипертоническая болезнь I стадии . . . 20,1 21,8 29,7 20,6

Гипертоническая болезнь II стадии . . . 20,0 21,2 19,1 21,3

Гипертоническая болезнь III стадии 16,3 20,1 16,7 20,1

В том числе:

с инфарктом миокарда ...... 9,1 10,5 10,8 —

с кардиосклерозом ........ 20,0 22,8 — 22,8

В нашем исследовании использовался уточненный материал. К сожалению, работа, корригирующая большой недоучет диагнозов, проводится не везде. Видимо, следует настороженно относиться к статистическим данным тех поликлиник, где подобная ежегодная проверка полноты учета не ведется.

Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что лечащие врачи так полностью и не освоили систему учета заболеваний. Эти данные также заставляют серьезно сомневаться в целесообразности нагрузки врачей, ведущих лечебную работу, статистической работой. В самом деле, привлечение огромного числа медицинских работников к важному элементу статистической работы — сбору материала — затрудняет их обучение, контроль, исключает преемственность в регистрации болезней, по-

I

рождает недоучет и дублирование диагнозов. Известно, что дубликаты могут быть изъяты при алфавитизации. Однако в поликлинике талоны алфавитизируются только внутри каждой группы болезней, а этого недостаточно. Алфавитизацию талонов следует проводить как минимум и среди родственных групп заболеваний. В процессе нашей работы дополнительно выявлено немалое число дубликатов — в среднем 4,7 на каждые 100 талонов. Процент дубликатов оказался минимальным при стенокардии (1,4% К гипертонической болезни I стадии (1,8%) и кардиосклерозе (2,7%); значительно большим он был при инфаркте миокарда (5,8%) и гипертонической болезни II (6,5%), III стадии (6%).

Против системы учета и изучения общей заболеваемости, существующей в нашей стране более 10 лет, до сих пор ряд ученых выдвигает серьезные возражения, которые нельзя не учитывать. Это подчеркивает, как нам кажется, необходимость широкого и всестороннего обсуждения проблемы, поисков наиболее рациональных путей ее разрешения. Отстаивая целесообразность основных принципов (сплошной метод, комплексное использование данных обращаемости населения за медицинской помощью, профилактических осмотров, секционных материалов), мы считаем правильным требование дальнейшего совершенствования системы изучения заболеваемости. Отмеченные в статье неполноценность статистических данных, предоставляемых в пользование органам здравоохранения врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, явная недостаточность одногодичного срока для полноценного анализа заболеваемости определяют принципиальные пути этого совершенствования: 1) обязательность регистрации болезней по лицам (учет контин-гентов); 2) более активное участие в сборе информации о заболеваниях специально обученного персонала (статистиков); 3) централизованная обработка данных о заболеваемости и анализ ее в специально созданных центрах, которые со временем накопят важнейшую информацию о динамике заболеваний в течение жизни каждого человека, каждого поколения.

Поступила 29/ХП 1966 г.

ОБЗОРЫ

УДК 6I6.S91.01

ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ У ЧЕЛОВЕКА1

И. М. Раскин

Всесоюзный научно-исследовательский институт витаминологии Министерства здравоохранения СССР, Москва

Авитаминозы, за исключением рахита у детей, в развитых странах стали редкостью. Большее внимание привлекают гиповитаминозы со стертой симптоматикой и последствия избыточного введения людям ви-

1 По докладу 20/1V 1967 г. на заседании секции гигиены питания .Московского общества гигиенистов.