CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОС1: 10.21045/1811-0185-2024-7-4-13 УДК 614.2
ОБ ОТДЕЛЬНЫХ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМАХ ПРАВОВОГО СТАТУСА ВРАЧА И НЕОБХОДИМОСТИ ИХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ
Д.В. ПивеньаИ.С. Кицул b, А.В. Новожилов c
а Эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения;
b Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия; c Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск, Россия.
а https://orcid.org/0000-0001-9202-9916; b https://orcid.org/0000-0001-6745-3862; c https://orcid.org/0000-0003-1957-287X.
И Автор для корреспонденции: Пивень Д.В.
АННОТАЦИЯ
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы) выделены два близких, взаимосвязанных, но при этом самостоятельных права гражданина: в статье 21 право на выбор врача с учётом согласия врача, т.е. право на выбор любого врача вообще и не только лечащего, и в статье 70 право пациента на выбор именно лечащего врача. При этом, за исключением участковой службы, в Основах не раскрыт механизм выбора гражданином врача, в том числе лечащего врача, при оказании ему первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. Не раскрыт данный механизм и в порядках оказания медицинской помощи. В этой связи авторами предложено дополнить статью 21 Основ указаниями на то, что порядки оказания медицинской помощи в том числе должны предусматривать порядок выбора пациентом врача. Кроме того, в публикации отмечено, что отсутствие в профильных порядках оказания медицинской помощи подробного и очень конкретного раскрытия особенностей работы в амбулаторно-поликлинических условиях с пациентами, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, неизбежно приведёт к снижению качества медицинской помощи для этой категории больных, нуждающихся в тщательном пожизненном высокопрофессиональном наблюдении специалистов. Авторами предложено дополнить статью 37 Основ указанием на то, что содержащиеся в порядках оказания медицинской помощи правила организации деятельности медицинской организации в том числе должны включать в себя правила по наблюдению и лечению на этапе первичной медико-санитарной помощи пациентов, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи.
Ключевые слова: право пациента на выбор врача, лечащий врач, специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, правовой статус врача, порядки оказания медицинской помощи.
Для цитирования: Пивень Д.В., Кицул И.С., Новожилов А.В. Об отдельных актуальных проблемах правового статуса врача и необходимости их законодательного решения. Менеджер здравоохранения. 2024; 7:4-13. DOI: 10.21045/18110185-2024-7-4-13
Казалось бы, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы) [4] достаточно подробно раскрывает и характеризует самые разные правовые аспекты деятельности врача, включая его профессиональные взаимоотношения как с коллегами, так и с пациентами. Однако, на протяжении последних 10 лет вопросов, касающихся
нормативно-правового регулирования прав и обязанностей врача, применительно к самым разным ситуациям возникает всё больше и больше, и становятся они всё более сложными и острыми. Такие вопросы появляются и в контексте реализации права пациента на выбор врача, и в части ответа на вопрос о том, кто является лечащим врачом для конкретного пациента в той или иной ситуации, и в части прав и обязанностей консультантов,
© Пивень Д.В., Кицул И.С., Новожилов А.В, 2024 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager №7
ZdrevoochreneniB 2024
а также правового статуса их заключении и т.д. Данный перечень можно продолжать и продолжать. Однако при этом далеко не всегда можно найти ответы на эти вопросы, как в Основах в частности, так и в нашем отраслевом законодательстве вообще. Между тем ответы на такие вопросы крайне важны, так как именно от них зачастую зависит не только определение степени ответственности или объёма полномочий врача в конкретной ситуации, но и обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности в целом.
Для начала следует назвать целый ряд объективных факторов, оказывающих сегодня не только самое непосредственное влияние на правовой статус врача, но и существенно усложняющих реализацию его прав и обязанностей. В том числе к таким факторам относятся следующие.
• Объективное развитие отечественной системы здравоохранения и медицинской науки, которое при этом не сопровождается, да и не может/не должно сопровождаться^), хоть каким-либо упрощением медицинской деятельности, а соответственно упрощением или даже статичным состоянием её нормативно-правового регулирования.
• За последние 10-15 лет имеет место значительное увеличение и усложнение обязательных для соблюдения всеми медицинскими организациями требований в сфере обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности как в части их количества, так и в части содержания.
• В рамках реформы контрольно-надзорной деятельности значительно усилен федеральный государственный контроль/надзор как за медицинской деятельностью вообще, так и за медицинскими работниками в частности.
• На фоне активно усложняющегося законодательства в сфере охраны здоровья граждан растёт и правовая грамотность населения. И т.д.
Таким образом, можно констатировать, что сегодня уже сформировался фон, на котором стала очевидной необходимость существенного уточнения отдельных вопросов правового статуса врача. Учитывая многогранность и многоаспектность проблем, связанных с правовым статусом врача, в данной статье будут рассмотрены только два проблемных вопроса, прямо связанных как с действующей редакцией Основ, так и с редакцией действующих порядков оказания медицинской
помощи (далее Порядки или Порядки оказания медицинской помощи).
Первый проблемный вопрос - это реализация права пациента на выбор врача с учётом согласия врача.
Второй проблемный вопрос - это необходимость более глубокого и конкретного содержательного наполнения функций лечащего врача в амбулатор-но-поликлинических условиях в работе с пациентами, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи.
Обратимся к законодательному регулированию права гражданина на выбор врача с учётом согласия врача. Напомним, что право пациента на выбор врача является одним из важнейших базовых прав граждан в сфере охраны здоровья граждан! Безусловно, всё это требует, с одной стороны, чёткости прописанных в законодательстве соответствующих требований, и при этом, с другой стороны, неукоснительной чёткости исполнения указанных требований. Именно от этого зависит, соблюдается право гражданина на выбор врача или нет.
В то же время, если обратиться к Основам, то там такой чёткости изложения требований к реализации данного права непосредственно в медицинских организациях нет. Так, в части 1 статьи 21 Основ записано: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право ... на выбор врача с учетом согласия врача». Далее в части 2 этой же статьи сказано, что «в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации». При внимательном прочтении данных положений обращают на себя внимание следующие особенности.
В части 1 статьи 21 Основ говорится о праве гражданина на выбор врача вообще, т.е. о праве гражданина на выбор любого врача, а не о праве гражданина выбирать именно лечащего врача. О праве же гражданина выбирать именно лечащего врача речь идёт, как известно, в статье 70 Основ. Иными словами, в Основах в части 1 статьи 21
С
•КС
№7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
и в части 1 статье 70 чётко разграничено право гражданина на выбор врача вообще и право пациента на выбор лечащего врача. Это очень важно! Так как из представленного выше положения части 1 статьи 21 Основ следует, что если лечащий врач назначил пациенту, например, УЗИ органов брюшной полости, а в той медицинской организации, где планируется выполнение УЗИ, работают несколько специалистов по УЗИ-диагностике, то, как минимум, в этом случае лечащий врач обязан проинформировать пациента о том, что у него есть возможность выбора врача - специалиста по УЗИ-диагностике, и, соответственно, поинтересоваться у пациента о том, желает ли он сделать такой выбор. Предвидим возражения оппонентов в отношении того, что под правом выбора гражданином врача, о котором идёт речь в части 1 статьи 21 Основ, подразумевается как раз право пациента на выбор лечащего врача. Однако подобное возражение, безусловно, является абсолютно голословным, означающим исключительно стремление к некоей собственной трактовке нашего главного профессионального закона - Основ. Очевидно, что единственный правильный путь в обеспечении права гражданина на выбор врача - это не выдуманная интерпретация закона или собственное домысливание его положений, а точное следование тому, что в этом законе предельно чётко и ясно изложено. Ещё раз отметим, что в части 1 статьи 21 Основ идёт речь о праве гражданина на выбор врача вообще, т.е. независимо от того, касается ли данный выбор конкретно лечащего врача или это выбор любого иного врача.
В этой связи для строгого соблюдения права гражданина на выбор врача с учётом согласия врача принципиально важным вопросом является следующий: «А где и как прописан механизм реализации такого важнейшего права гражданина как право гражданина на выбор врача?». Как уже было отмечено выше, предельно чётко механизм выбора гражданином врача прописан в части 2 статьи 21 Основ. Однако данный механизм раскрывает исключительно выбор гражданином врача участковой службы. Что же касается оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи, то в отношении них такой механизм в Основах отсутствует.
К сожалению, не проясняет ситуацию с механизмом выбора лечащего врача и статья 70 Основ, часть 1 которой гласит: «Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации
(подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача». То есть, как минимум, возможность выбора лечащего врача пациенту должна быть предоставлена, но конкретный механизм этого выбора в статье 70 Основ также не указан.
Но может быть в таком механизме просто нет необходимости, так как на самом деле всё просто, и пациенту, если и не всегда, то в большинстве случаев, предоставляется возможность выбора врача и возможность выбора лечащего врача с учётом согласия врача?
Отнюдь, на практике ситуация, как правило, выглядит совершенно иначе. Представим такой случай. Плановый пациент, подчеркиваем плановый, т.е. никакой спешки нет, с направлением, выданным ему в установленном порядке, обращается в приёмное отделение стационара для госпитализации. В этом случае возникает вопрос: «Кто, где и когда предложит пациенту выбрать лечащего врача для оказания ему специализированной медицинской помощи, то есть реализовать одно из его важнейших прав, установленных статьёй 70 Основ?». Типичный ответ на данный вопрос очевиден, и он - отрицательный! Уверены, что проблема здесь заключается не в нежелании руководителей медицинских организаций соблюдать требования законодательства, а в отсутствии чётко прописанного механизма реализации права пациента на выбор лечащего врача с учётом согласия врача, при получении специализированной медицинской помощи. При отсутствии же такого механизма получается, что данное право носит исключительно декларативный характер!
Не менее проблемно обстоят дела с выбором врача не только в стационаре, но и на этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи, проще говоря, с выбором «узкого» специалиста. Часть 3 статьи 21 Основ гласит: «3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи».
Вопросы здесь возникают по обоим указанным выше пунктам.
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 7
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
В отношении пункта 1 необходимо отметить следующее.
Полная ясность по пункту 1 бывает только в тех случаях, когда в медицинской организации по той или иной специальности работает только один специалист (кардиолог, офтальмолог, уролог и т.д.), что действительно в наших реалиях встречается весьма нередко. В этих случаях участковый врач выдает направление к единственному имеющемуся в медицинской организации врачу-специалисту, к которому и идёт пациент. И проблема выбора врача здесь не возникает.
Однако, если в поликлинике по одной специальности работают два или более врачей-специалистов, то полной ясности уже нет. Принимая во внимание закреплённое в части 1 статьи 23 Основ право гражданина на выбор врача, участковый врач при направлении пациента к врачу-специалисту должен предоставить пациенту возможность выбора врача. Однако соответствующий механизм в Основах отсутствует, что существенно ограничивает возможность реализации права пациента на выбор врача в подобных случаях.
В пункте 2 части 3 статьи 21 Основ, как уже было показано выше, отмечено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется «в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи». Казалось бы, что ссылка на Порядки оказания медицинской помощи означает, что в каждом из Порядков должно быть раскрыто, каким образом пациент, в случае его самостоятельного обращения в медицинскую организацию, попадает к выбранному им врачу-специалисту. Однако, в большинстве Порядков такого раскрытия нет. Например, если обратиться к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н [5], а его реализация прямо касается миллионов граждан РФ, то пункт 14 данного Порядка гласит: «Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами в амбулаторных условиях в кардиологических кабинетах по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-специалистов, при
самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию... ». То есть названный выше Порядок просто дублирует те положения, которые закреплены в части 3 статьи 21 Основ, но при этом никак не раскрывает их. Соответственно и в этом случае отсутствует чёткий механизм того, каким именно образом пациент при его самостоятельном обращении в медицинскую организацию может выбрать врача-специалиста с учётом согласия врача.
Не меньше неясностей по данному вопросу возникает и при предоставлении платных медицинских услуг. Ключевой вопрос здесь следующий: «А в каких именно случаях, связанных с выбором пациентом врача, пациент самостоятельно оплачивает оказанную ему медицинскую помощь?». Казалось бы, наоборот, с этим вопросом должна быть полная ясность, так как пункт 4 части 5 статьи 84 Основ содержит положение о том, что «медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона». Однако, если мы вновь обратимся к статье 21, на которую ссылается статья 84 Основ, то увидим следующее. С одной стороны, в части 1 статьи 21 Основ указано: «При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача». В то же время, с другой стороны, Основы в части 3 статьи 21 констатируют: «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется . в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи». Если внимательно прочесть данный тезис, то, исходя из правил русского языка, пациент имеет полное право на получение бесплатной медицинской помощи, не в только в организации, в том числе выбранной
С
•КС
№ 7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, но и в любой иной самостоятельно выбранной им медицинской организации, участвующей в программе государственных гарантий.
Таким образом, получается, что об одной и той же ситуации, связанной с возможностью самостоятельного выбора гражданином медицинской организации, а, соответственно, и выбора им врача, и в статье 21, и в статье 84 Основ представлены положения, которые допускают возможность их диаметрально противоположной трактовки! К сожалению, на практике это нередко приводит к тому, что реализовать своё право на выбор врача при самостоятельном выборе медицинской организации пациент может только на платной основе.
И ещё две проблемы, связанные с вопросом выбора пациентом врача.
В статье 21 Основ в описании права гражданина на выбор врача с учётом согласия врача полностью отсутствует механизм этого самого «учёта согласия врача» в том случае, если врач не согласен работать с тем пациентом, который его выбрал.
Не идеальна в этом смысле и статья 70 Основ, где, казалось бы, в её части 3 представлен механизм отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и от его лечения. Да, такой механизм в статье 70 есть, но при этом в статье 70 Основ почему-то нет чётких указаний на то, чтобы лечащий врач информировал соответствующее должностное лицо (руководителя) медицинской организации (подразделения медицинской организации) о своём отказе от наблюдения за пациентом и его лечения исключительно в письменной форме. Письменная форма отказа предусмотрена в статье 70 Основ только на случай отказа врача от проведения искусственного прерывания беременности. Здесь необходимо принимать во внимание то, что отказ врача от пациента чаще всего является следствием или проявлением имеющегося конфликта. Отсутствие же в Основах требования о том, чтобы любой отказ лечащего врача от наблюдения за пациентом и от его лечения был оформлен в письменном виде, создаёт очевидные дополнительные риски по усложнению и без того непростой ситуации, связанной с отказом.
Подчеркнём, что речь идёт о проблемах, связанных с соблюдением одного из базовых(!) прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, а именно о праве пациента на выбор врача, а соответственно и названные выше проблемы требуют приоритетного решения.
Ещё один блок проблем, касающихся правового статуса врача, нередко возникает при рассмотрении вопроса о том, кто и в каких случаях является лечащим врачом для конкретного пациента. Таких вопросов накапливается всё больше и больше, и становятся они всё сложней и сложней. Как известно, в профессиональном сообществе уже давно обсуждается часто возникающая ситуация, при которой необходимо определить, кто является лечащим врачом для пациента, специализированная медицинская помощь которому оказывается в условиях отделения/палаты интенсивной терапии и реанимации [1-3].
Не меньше вопросов, касающихся лечащего врача, а именно его полномочий и ответственности, появилось в последние годы в связи со значительным увеличением объёмов оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи. Как правило, это вопросы о том, кто является лечащим врачом для пациента, которому уже оказана высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, и который далее, возможно в течение всей жизни, должен тщательно наблюдаться в ам-булаторно-поликлинических условиях. Казалось бы, в чём проблема? Если пациенту оказана специализированная высокотехнологичная медицинская помощь в стационаре, то в амбулаторно-поликли-нических условиях по месту жительства он должен наблюдаться у профильного врача-специалиста, например, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, невролога и т.д., а если такового нет, то соответственно у врача-терапевта. Однако представленный выше традиционный ответ о том, что наблюдение за пациентом после получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи должно осуществляться в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства является очень и очень общим ответом, не несущим в себе какой-либо конкретики, а значит и не обеспечивающим качественной работы с пациентом в соответствии с требованиями сегодняшнего дня.
Почему?
Прежде всего, потому, что сейчас стало совершенно очевидным, что содержание традиционного формализованного подхода, когда являющийся лечащим врачом на этапе первичной медико-санитарной помощи для пациента, готовящегося к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи или уже получившего её, участковый врач или врач-специалист поликлиники выписывает лекарственные препараты, направляет пациента на
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 7
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2024
диагностические исследования и консультации, тем не менее, не обеспечивает необходимой оперативности и качества ведения таких пациентов. Причин здесь несколько.
Во-первых, участковый врач не может обладать и не обладает всеми необходимыми профессиональными компетенциями по ведению пациентов, которым оказана специализированная высокотехнологичная медицинская помощь. А, соответственно, даже направление участковым врачом такого пациента на консультацию или к врачу-специалисту, или в центр, где ему была ранее оказана специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, может произойти с большим опозданием, что, к сожалению, случается.
Во-вторых, врачи-специалисты этапа первичной специализированной медико-санитарной помощи (кардиологи, нефрологи, гастроэнтерологи, неврологи и т. д.), работающие в обычных территориальных поликлиниках, часто не обладают необходимой подготовкой, чтобы учесть все многочисленные и при этом крайне важные особенности ведения тех или иных пациентов, получивших профильную специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь. Например, даже если в поликлинике есть нефролог, то это совершенно не означает, что данный специалист обладает всей необходимой полнотой знаний, позволяющих учесть многочисленные важные нюансы в работе с пациентами, перенесшими трансплантацию почки. Основная причина такой ситуации кроется не в плохой подготовке врача-специалиста по нефрологии в целом, а в том, что, помимо дополнительной специальной подготовки по ведению пациентов, перенесших трансплантацию почки (а такая дополнительная подготовка необходима), требуется и постоянный значимый объём работы с такими пациентами, и соответствующие профессиональные контакты, позволяющие как постоянно реализовывать, так и накапливать специальные профессиональные знания именно в этой части.
В этой связи полагаем, что в настоящее время следует пересмотреть и максимально наполнить конкретным детализированным содержанием функции лечащего врача на этапе первичной медико-санитарной помощи при работе с пациентами, как до, так и после оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. Если же сейчас обратиться к ряду профильных Порядков оказания медицинской помощи, например,
к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. № 17н [6], Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 906н [7]), то каких-либо особенностей в организации работы в амбулаторно-поликлинических условиях с пациентами, перенесшими трансплантацию органов, там не выделено. Очевидно, что ранее, когда таких пациентов было относительно немного, потребности в этом не было. Однако сейчас в условиях постоянно увеличивающихся объёмов, высокотехнологичной медицинской помощи, связанной с трансплантацией органов, появилась настоятельная необходимость или детального представления в профильных Порядках особенностей работы с пациентами, до и после трансплантации органов, или появления соответствующих самостоятельных отдельных Порядков оказания медицинской помощи. В противном случае отсутствие в Порядках оказания медицинской помощи детально и очень конкретно прописанных правил работы лечащего врача на каждом сегменте первичной медико-санитарной помощи с пациентами, до и после трансплантации органов, неизбежно приведёт к снижению качества медицинской помощи для этой категории больных.
Необходимо отметить, что в первую очередь качество медицинской помощи, оказываемой пациентам, до и после трансплантации органов, будет зависеть от того, насколько чётко и подробно будут определены функции лечащего врача по работе с этими пациентами отдельно для первичной врачебной медико-санитарной помощи и отдельно для первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом необходимо, чтобы для первичной специализированной медико-санитарной помощи в Порядках должны быть отдельно раскрыты вопросы работы профильных врачей-специалистов с пациентами, до и после трансплантации органов, и отдельно должны быть раскрыты вопросы работы с этими пациентами со стороны уже тех врачей-специалистов, которые работают в поликлинических подразделениях медицинских
С
•КС
№ 7 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
организаций, где непосредственно оказывается соответствующая специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, и которые постоянно задействованы в работе с пациентами как с подлежащими отбору для проведения трансплантации, так и с уже перенесшими её.
Изложенное выше свидетельствует о том, что ведение пациентов в амбулаторно-поликлини-ческих условиях до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи требует не просто реализации хорошо известных формализованных подходов к определению лечащего врача у таких пациентов, а детально конкретизированного и максимально подробного содержательного наполнения работы с данной категорией пациентов отдельно для врачей каждого сегмента первичной медико-санитарной помощи:
- участковой службы;
- профильных врачей-специалистов поликлиник;
- врачей-специалистов, работающих с пациентами, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, в амбулаторно-поликлинических подразделениях медицинских организаций, непосредственно оказывающих такую помощь.
Особое внимание в Порядках оказания медицинской помощи должно быть уделено максимально тщательному раскрытию вопросов, касающихся взаимодействия между собой врачей всех названных сегментов первичной медико-санитарной медицинской помощи в работе с пациентами, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи.
Таким образом, максимально детальное, подробное представление в Порядках оказания медицинской помощи вопросов ведения в амбула-торно-поликлинических условиях пациентов, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, позволит:
- уточнить, кто и когда является лечащим врачом для таких пациентов на весьма сложном и неоднородном этапе первичной медико-санитарной помощи;
- очень конкретно в содержательном плане обозначить функции лечащего врача в работе с данными пациентами для каждого сегмента первичной медико-санитарной помощи;
- детализировать взаимодействие между собой врачей всех указанных выше сегментов этапа первичной медико-санитарной помощи.
Выводы
1. В Основах выделены два близких, взаимосвязанных, но при этом самостоятельных права гражданина: право гражданина на выбор врача с учётом согласия врача, т.е. право на выбор любого врача вообще и не только лечащего, и право пациента на выбор именно лечащего врача. При этом, за исключением участковой службы, в Основах не раскрыт механизм выбора гражданином врача, в том числе лечащего врача, при оказании ему первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. Не раскрыт данный механизм и в Порядках оказания медицинской помощи.
2. Отсутствие в законодательстве РФ механизма выбора гражданином врача при оказании ему первичной специализированной медико-санитарной помощи и при оказании ему специализированной медицинской помощи приводит к нарушению права гражданина на выбор врача, в том числе на выбор лечащего врача.
3. В статье 21 Основ в описании права гражданина на выбор врача с учётом согласия врача полностью отсутствует механизм «учёта согласия врача» в том случае, если врач не согласен работать с тем пациентом, который его выбрал. При этом и в статье 70 Основ нет чётких указаний на то, чтобы лечащий врач в случае отказа работать с выбравшим его пациентом информировал соответствующее должностное лицо (руководителя) медицинской организации (подразделения медицинской организации) о своём отказе от наблюдения за пациентом и его лечения исключительно в письменной форме. Подобная ситуация создаёт дополнительные риски по её усложнению, особенно принимая во внимание то, что отказ врача от пациента чаще всего является следствием или проявлением имеющегося конфликта. Письменная форма отказа предусмотрена в статье 70 Основ только на случай отказа врача от проведения искусственного прерывания беременности.
4. Положения статьи 21 и статьи 84 Основ допускают возможность их диаметрально противоположной трактовки, в части платности или бесплатности для гражданина медицинской помощи, оказываемой ему при его самостоятельном обращении в медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № 7
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2024
гражданам медицинской помощи. В результате это нередко приводит к тому, что медицинская помощь в таких случаях необоснованно оказывается гражданам только на платной основе.
5. Отсутствие в профильных Порядках оказания медицинской помощи подробного и очень конкретного раскрытия особенностей работы в амбула-торно-поликлинических условиях с пациентами, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, неизбежно приведёт к снижению качества медицинской помощи для этой категории больных, нуждающихся в тщательном пожизненном высокопрофессиональном наблюдении специалистов.
Предложения
1. В целях реализации права пациента на выбор врача с учётом согласия врача Законодателю предлагается:
1.1. Пункт 2 части 3 статьи 21 Основ изложить в следующей редакции:
«3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в том числе предусматривающими порядок выбора пациентом врача».
1.2. Дополнить статью 21 Основ:
1.2.1. Частью 4.1. следующего содержания:
«Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор пациентом лечащего врача осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в том числе предусматривающими порядок выбора пациентом врача».
1.2.2. Частью 4.2. следующего содержания:
«Врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться в письменной фор ме от наблюдения за пациентом, проведения диагностических, лечебных и(или) реабилитационных мероприятий, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае письменного отказа врача от наблюдения за пациентом, проведения диагностических, лечебных и(или) реабилитационных мероприятий должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену врача».
1.3. Из части 5 статьи 84 Основ исключить пункт 4, указывающий на то, что «медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона».
2. В целях повышения качества и безопасности медицинской деятельности в отношении пациентов, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, Законодателю предлагается пункт 2 части 2 статьи 37 Основ изложить в следующей редакции:
«2. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), в том числе правила по наблюдению и лечению пациентов, до и после оказания им специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, на этапе первичной медико-санитарной помощи.
с
#мс
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Горбачев В.И., Молчанов И.В. Анестезиолог-реаниматолог: лечащий врач или нет? // Медицинское право. - 2017. - № 3. - С. 11-16.
2. Горбачёв В.И., Щёголев А.В., Шень Н.П. Кто является лечащим врачом пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии? // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2018. - № 5-6. - С. 36-43.
№ 7 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
3. Молчанов И.В. Теперь анестезиология-реаниматология - ведущая клиническая специальность. Доступно по: https://himedtech.ru/articles/professor-i-v-molchanov-teper-anesteziologiya-reanimat ologiya-vedushchaya-klinicheskaya-spetsialnost.html Ссылка доступна по состоянию на 06.05.2024.
4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1511.2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.01.2012 г. № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология».
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 г. № 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология».
ORIGINAL PAPER
ABOUT CERTAIN URGENT PROBLEMS OF THE LEGAL STATUS OF A DOCTOR AND THE NEED FOR THEIR LEGISLATIVE SOLUTION
D.V. Riven0 I.S. Kitsul b, A.V. Novozhilovc
a Expert on the issues of regulatory and legal regulation of health care activities; b Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - t he branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia;
c Irkutsk State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia.
a https://orcid.org/0000-0001-9202-9916; b https:/orcid.org/0000-0001-6745-3862; c https://orcid.org/0000-0003-1957-287X.
El Corresponding author: Piven D.V
ABSTRACT
Federal Law No. 323-FZ dated 11/21/2011 «On the Basics of Public Health protection in the Russian Federation» identifies two close, interrelated, but at the same time independent rights of a citizen: in article 21, the right to choose a doctor, taking into account the consent of a doctor, i.e. the right to choose any doctor at all and not only the attending physician, and in article 70 the patient's right to choose the attending physician. At the same time, with the exception of the district service, the Basics do not disclose the mechanism for a citizen to choose a doctor, including a doctor, when providing him with primary specialized medical care and specialized medical care. This mechanism has not been disclosed in the procedures for providing medical care. In this regard, the authors proposed to supplement article 21 of the Fundamentals with instructions that the procedures for providing medical care, including the procedure for choosing a doctor by the patient. In addition, the publication noted that the absence of detailed and comprehensive medical care in the relevant procedures
Keywords: the patient's right to choose a doctor, the attending physician, specialized high-tech medical care, primary specialized medical care, the legal status of a doctor, the procedures for providing medical care
For citation: Piven D.V, Kitsul I.S, Novozhilov A. V. About certain urgent problems of the legal status of a doctor and the need for their legislative solution. Manager Zdravookhranenia. 2024; 7:4-13. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-7-4-13
REFERENCES
1. Gorbachev V.¡., Molchanov I.V. Anesthesiologist-resuscitator: is the attending physician or not? // Medical Law. - 2017. - No. 3. - P. 11-16.
2. Gorbachev V.¡., Shchegolev A. V, Shen N.P. Who is the attending physician of the patient in the intensive care unit? // Problems of standardization in healthcare. - 2018. - No. 5-6. - P. 36-43.
3. Molchanov I.V. Now anesthesiology-intensive care is a leading clinical specialty. Available by: https:// himedtech.ru/articles/professor-i-v-molchanov-teper-anesteziologiya-reanimatologiya-vedushchaya-klinicheskaya-spetsialnost.html The link is available as of 05/06/2024.
4. Federal Law No. 323-FZ dated 11/21/2011 «On the basics of Public Health protection in the Russian Federation».
5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 918n dated 1511.2012 «On approval of the Procedure for providing medical care to patients with cardiovascular diseases».
6. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation dated 01/18/2012 No. 17n «On approval of the Procedure for providing medical care to the adult population in the «Nephrology» profile.
7. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 11/12/2012 № 906n «On approval of the Procedure for providing medical care to the population in the field of gastroenterology».
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 7
ZdrevoochreneniB 2024
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Пивень Дмитрий Валентинович - д-р мед. наук, профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия.
Dmitrii V. Piven - D.Sc. (Medicine), Professor, Expert on the issues of regulatory and legal regulation of health care activities Saint Petersburg, Russia. E-mail: piven_dv@mail.ru
Кицул Игорь Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, профессор РАН, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия. Igor S. Kitsul - D.Sc. (Medicine), Professor, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - the branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia. E-mail: zdravirk@mail.ru
Новожилов Александр Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск, Россия.
Alexandr V. Novozhilov - Ph.D. (Medicine), Associate Professor, Department of Hospital Sur-gery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Irkutsk State Medi-cal University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia. E-mail: novojilov_av@mail.ru
Q
Здравоохранение-2024
ВВЕДЕНА ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ решений С ИИ
аконодатели предусмотрели ответственность за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу человека либо имуществу юридического лица при реализации экспериментального правового режима (ЭПР) с использованием решений, разработанных с применением технологий искусственного интеллекта (ИИ). Поправки внесены в Федеральный закон «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». Федеральный закон дополнен статьей, регулирующей рассмотрение случаев причинения такого вреда. Для этого регулирующий орган должен создать комиссию для установления всех обстоятельств, включая объем и характер вреда, в том числе о технических (технологических) сбоях и (или) об ошибках, допущенных при разработке и внедрении этих технологий, о действиях (бездействиях) лиц, которые повлекли или могли повлечь причинение такого вреда. На основании выводов комиссии будет приниматься решение о принятии мер по минимизации и (или) устранении последствий причинения вреда и предупреждении подобных случаев; об изменении экспериментального правового режима; приостановлении статуса субъекта ЭПР.
Изменениями в федеральный закон предусмотрены также страхование гражданской ответственности участников экспериментального правового режима за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, в том числе в результате использования решений с ИИ, требования к условиям такого страхования, в том числе минимальному размеру страховой суммы, перечню страховых рисков и страховых случаев. Для этого субъект ЭПР должен будет вести реестр лиц, вступивших с ним в правоотношения.
Источник: Медвестник.ру
