CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Э01: 10.21045/1811-0185-2024-6-4-12 УДК 614.2
О НЕОБХОДИМОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В ЧАСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
А.В. Новожилов 1 И.С. Кицул 2, Д.В. Пивень3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск, Россия;
2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования -филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия;
3 Эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения.
1 https://orcid.org/0000-0003-1957-287X; 2 https://orcid.org/0000-0001-6745-3862; 3 https://orcid.org/0000-0001-9202-9916.
И Автор для корреспонденции: Новожилов А.В.
АННОТАЦИЯ
В статье обосновывается комплекс проблем, связанных с несовершенством законодательства в части механизмов регулирования оказания медицинской помощи пациентам до и после трансплантации органов. Авторами показано, что в действующем законодательстве не определено, кто является лечащим врачом пациента, ожидающего и перенесшего пересадку органа, не обоснован правовой контекст организации такой медицинской помощи. Это может нести существенные риски для пациентов, снижать качество оказываемой медицинской помощи и неблагоприятно влиять на функцию пересаженного органа. На основе проведённого анализа в статье даются конкретные предложения о необходимости разработки специального документа - Порядка оказания медицинской помощи пациентам, ожидающим или перенесшим трансплантацию органа, а также по внесению дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Ключевые слова: трансплантация органов, пациент, терминальная стадия заболевания, лечащий врач, законодательство по здравоохранению, порядок оказания медицинской помощи.
Для цитирования: Новожилов А.В., Кицул И.С., Пивень Д.В. О необходимости совершенствования нормативно-правового регулирования в части оказания медицинской помощи пациентам до и после трансплантации органов. Менеджер здравоохранения. 2024; 6:4-12. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-6-4-12
Трансплантация органов и тканей, как метод восстановления утраченных функций организма человека при терминальных стадиях некоторых заболеваний, прочно вошел в практику российского здравоохранения и последние десятилетия активно развивается, расширяя географию своего применения в регионах страны [1-8].
В пункте 1 статье 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № З23-Ф3 (далее -Основы) приводится основное условие применения трансплантации как метода: «Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае,
© Новожилов A.B., Кицул И.С, Пивень Д.В, 2024 г.
если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья». Эта статья Основ раскрывает преимущественно правовой контекст процесса донорства и непосредственно трансплантации (пересадки) органов во взаимосвязи с еще одним специальным законодательным актом, который, безусловно, требует своего совершенствования и во многом устарел. Речь идет о законе Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В разделе «Общие положения» данного закона приводится следующее определение: «Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством
Менеджер
здравоохранения /
Manager № В
ZdrevoochreneniB 2024
спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки».
Таким образом, из представленного выше становится понятным, что трансплантация органов и (или) тканей, является сложным и специфичным методом спасения жизни и восстановления полностью утраченных функций организма человека, требующих особых условий. Подтверждением этому является определение медицинской деятельности, представленное в пункте 10 статьи 2 Основ: «медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Цитируемая норма определяет трансплантацию (пересадку) органов и (или) тканей отдельным видом медицинской деятельности, то есть особым направлением, требующим специального регулирования и условий. Примечательным является то, что к медицинской помощи данное направление деятельности не отнесено. В этом кроется ряд аспектов, на практике приводящих к определенным сложностям, которым будет посвящен последующий анализ.
Любая медицинская деятельность в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 04.05.2011 № 99-ФЗ подлежит обязательному лицензированию. Требования к лицензированию медицинской деятельности отражены в постановлении Правительства РФ от 01.06.2021 № 852. Анализ приложения к данному постановлению, содержащего перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, показывает, что лицензированию подлежат следующие работы (услуги), относящиеся к рассматриваемому вопросу:
- изъятие и хранение органов и (или) тканей человека для трансплантации;
- транспортировка органов и (или) тканей человека для трансплантации;
- хирургия (трансплантации органов и (или) тканей).
На первый взгляд перечисленные виды деятельности охватывают основные необходимые этапы: забор и хранение донорских органов и тканей, их транспортировку при необходимости и непосредственно хирургический этап, связанный с пересадкой. Однако, известно, что для нуждающегося пациента процесс трансплантации органа не ограничивается только перечисленными видами деятельности и выходит далеко за их пределы. В этом контексте трансплантацию органов и (или) тканей необходимо рассматривать как логическую совокупность последовательных процессов, каждый из которых должен найти свое четкое отражение в отраслевых нормативных правовых актах.
Как известно, медицинская помощь в нашей стране организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для применения всеми медицинскими организациями. Подобный документ действует и в сфере трансплантации органов. Он утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)» (далее - приказ № 567н). Непосредственно из названия документа видно, что он затрагивает лишь один этап в системе профессиональной деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей - хирургический. Пункт 1 указанного приказа гласит: «Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю «Хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)», за исключением трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток (далее - медицинская помощь по трансплантации) в медицинских организациях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по хирургии (трансплантации органов и (или) тканей человека). Здесь следует обратить внимание на то, что приказ № 567н практически отождествляет формулировки «Хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)» и «Медицинская помощь по трансплантации». В пункте 2 приказа № 567н также указывается, что медицинская помощь по трансплантации оказывается в виде специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Из представленных выше ключевых нормативных актов, имеющих отношение к трансплантации органов, в целях дальнейшего анализа необходимо выделить следующее:
С
•КС
№ В Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
- трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является самостоятельным направлением медицинской деятельности, к которой законодательство относит изъятие, хранение и транспортировку донорских органов или тканей и непосредственно хирургическое вмешательство по их пересадке;
- под медицинской помощью по трансплантации подразумевается только хирургический этап, то есть непосредственно пересадка органа;
- медицинское наблюдение и проведение необходимых мероприятий перед трансплантацией и диспансерное наблюдение за пациентом после пересадки органа к медицинской деятельности по трансплантации законодательство не относит.
Перечисленные выше позиции демонстрируют, что если медицинскую помощь по трансплантации органа рассматривать как цепочку взаимосвязанных процессов и процедур, то законодательство относит к ним лишь хирургический этап и послеоперационное наблюдение в стационаре после операции. Исключение составляют лишь некоторые медицинские вмешательства до операции по пересадке органа, выполняемые в медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов и (или) тканей человека, на которые конкретно указано в приказе № 567н:
- включение пациента в лист ожидания трансплантации трупного органа и (или) ткани (пункт 9);
- проведение критически важных для подбора трансплантата и определения срока ожидания оказания медицинской помощи по трансплантации лабораторных тестов (определение группы крови, резус-фактора, Н1А-генотипирование) (пункт 10);
- ежемесячное формирование образцов крови пациента, находящегося в листе ожидания, для выполнения перекрестной лимфоцитарной пробы при поступлении донорского органа и (или) ткани.
Таким образом, медицинская помощь пациенту (обследование, наблюдение, лечение сопутствующей патологии и т.д.), ожидающему пересадки органа, и диспансерное наблюдение после нее к медицинской помощи по трансплантации законодательством не отнесены.
В этой связи возникает закономерный вопрос: «В фокусе внимания какого специалиста находится пациент в два указанных выше периода,
и, соответственно, кто является его лечащим врачом в период ожидания пересадки органа и в период диспансерного наблюдения после неё?». Пункт 15 статьи 2 Основ дает следующее определение: «лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения». Функции лечащего врача представлены в статье 70 Основ, согласно которой лечащий врач:
- назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача;
- организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента;
- предоставляет информацию о состоянии здоровья пациента;
- по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. При этом рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения;
- информирует пациента о возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
Таким образом, лечащий врач является лицом, ответственным за организацию и непосредственное оказания медицинской помощи пациенту, диспансерное наблюдение за состоянием его здоровья при хронических заболеваниях, назначение лекарственных препаратов и консультаций врачей-специалистов, обследование, направление
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № В
2с1гт\/оосЬгвпвп'1в 2024
на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Следует иметь в виду статью 21 Основ «Выбор врача и медицинской организации», где в пункте 1 указывается, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. О лечащем враче здесь речь не идет. В то же время в упомянутой выше статье 70 Основ говорится о том, что лечащий врач может выбираться пациентом, а в п. 1 статьи 21 лечащий врач не упоминается. Пункт 2 статьи 21 содержит следующее положение: «Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации». Опять-таки в данном пункте статьи законодателем ничего не сказано о лечащем враче. Последний упоминается лишь в 4 пункте, где говорится о том, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В данном случае речь идет о направлении пациента на плановую госпитализацию. Таким образом, в действующем законодательстве правовой статус лечащего врача является достаточно неопределенным в отношении всех видов медицинской помощи, и это должно являться предметом отдельных исследований.
В контексте проблемы, обсуждаемой в настоящей работе, возникает закономерный и принципиальный вопрос: кто является лечащим врачом пациента, ожидающего или перенесшего трансплантацию органа? Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть основные этапы в оказании медицинской помощи пациентам с рассматриваемой
проблемой. Согласно сложившейся на сегодняшний день практике в российском здравоохранении лечащим врачом, как правило, является:
- при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи - врач-терапевт, врач-терапевт участковый, врач-педиатр, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) (далее - врачи первичного звена);
- при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, за исключением случаев осуществления консультаций, - врач-специалист;
- при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях - врач-специалист.
Казалось бы, что данная схема даёт достаточно чёткое представление о том, кто является лечащим врачом пациента, ожидающего или перенесшего трансплантацию органа. Но при ближайшем рассмотрении, и ниже это будет показано, ситуация намного сложнее и запутаннее. Почему же вопрос о том, кто на этапе первичной медико-санитарной помощи является лечащим врачом пациента, ожидающего или перенесшего трансплантацию органа, является принципиально важным? Отметим, что именно от ответа на этот вопрос прямо зависит то, насколько полно и своевременно будут учтены и решены организационные и клинические проблемы, возникающие в ходе работы с пациентом, ожидающим или перенесшим трансплантацию органа. В свою очередь таких проблем, особенностей, специфических вопросов накопилось уже достаточно много, и все они оказывают самое непосредственное, но при далеко не всегда благотворное, влияние на обеспечение качества и доступности медицинской помощи для данной категории пациентов. Чтобы убедиться в этом достаточно обратиться к профильным порядкам оказания медицинской помощи по ряду важнейших направлений, по которым сегодня и осуществляется трансплантация органов, а именно к следующим:
- Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нефрология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. № 17н (далее Порядок по нефрологии);
- Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г.
С
•КС
№ 6 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
№ 918н (далее Порядок по сердечно-сосудистым заболеваниям);
- Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 906н (далее Порядок по гастроэнтерологии).
Необходимо отметить, что и в Порядке по гастроэнтерологии, и в Порядке по сердечно-сосудистым заболеваниям термин «трансплантация» не упоминается, а, соответственно, и вопросы, касающиеся каких-либо организационных особенностей работы с пациентами, ожидающими или перенесшими трансплантацию органа, в них не выделены. Предвидим возражения оппонентов о том, что в названных порядках раскрыты вопросы оказания профильным пациентам высокотехнологичной медицинской помощи, которая, в том числе, включает в себя и трансплантацию органов, и, следовательно, никаких проблем здесь нет. Да, в целом организация оказания профильным пациентам высокотехнологичной медицинской помощи в рассматриваемых порядках, безусловно, представлена. Но, как будет показано ниже, отсутствие чёткости в регулировании конкретного вопроса о том, кто является лечащим врачом именно для пациента, ожидающего или перенесшего трансплантацию органа, создаёт серьёзные организационные проблемы в обеспечении соответствующей качественной и доступной медицинской помощью данной категории пациентов.
В отличие от Порядка по гастроэнтерологии и Порядка по сердечно-сосудистым заболеваниям, в Правилах организации деятельности кабинета врача-нефролога (нефрологического кабинета) медицинской организации, являющихся Приложением № 1 к Порядку по нефрологии, а именно в пунктах 6.4, 6.5, 7, 9 данных правил, содержатся отдельные вопросы работы с пациентом, ожидающим или перенесшим трансплантацию органа. Однако и в этом документе нет чёткого регулирования вопросов работы с пациентами, ожидающими или перенесшими трансплантацию органа. Так, присутствующие в Правилах организации деятельности кабинета врача-нефролога (нефрологического кабинета) положения, в которых упоминается трансплантация, в значительной части либо касаются только вопросов учёта пациентов, ожидающих или перенесших трансплантацию органа, либо содержащиеся в них формулировки, наоборот, вызывают дополнительные вопросы, а не проясняют уже
имеющиеся. Например, в пункте 9 Правил организации деятельности кабинета врача-нефролога (нефрологического кабинета) сказано:
«Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи осуществляют динамическое наблюдение и лечение с регулярным контролем не менее 4 раз в год состояния функции почек следующих категорий больных:
- перенесших острую почечную недостаточность;
- страдающих хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии);
- относящихся к группам риска поражения почек;
- реципиентов трансплантированной почки;
- страдающих хронической почечной недостаточностью».
Представленная выше из Порядка по нефрологии цитата порождает, как минимум, следующие вопросы:
- Почему в кабинете врача-нефролога динамическое наблюдение за реципиентами трансплантированной почки осуществляют врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи)? При этом содержащееся в Порядке по нефрологии штатное расписание нефрологического кабинета не включает в себя ни врача-терапевта участкового, ни врача общей практики (семейного врача).
- Так кто же всё-таки на этапе первичной медико-санитарной помощи осуществляет динамическое наблюдение за реципиентами трансплантированной почки? Врач-терапевт участковый? Врач общей практики (семейный врач)? Врач-нефролог? Или все названные врачи вместе? Но тогда кто и в каких случаях организует и координирует эту работу? Как распределена ответственность между данными врачами?
- Непонятно и то, почему динамическое наблюдение за реципиентами трансплантированной почки уже в части кратности его проведения уравнено, например, с наблюдением за лицами, относящимися к группам риска поражения почек? При этом важные организационные аспекты особенностей наблюдения за реципиентами трансплантированной почки здесь также не раскрыты.
Из изложенного выше следует, что на этапе первичной медико-санитарной помощи нет чёткого регулирования полномочий врачей, участвующих в работе с пациентами, ожидающими или перенесшими трансплантацию органа. В результате, с одной стороны, нет ясности в вопросе о том, кто
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № В
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2024
и в каких случаях является лечащим врачом для пациента, ожидающего или перенесшего трансплантацию органа. При этом, с другой стороны, в профильных порядках оказания медицинской помощи остаются нераскрытыми особенности организации ведения таких пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи.
На уровне специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, ситуация относительно понятна. В этом случае лечащим врачом будет является врач, который непосредственно закреплен за пациентом в соответствующем отделении стационара. Если речь идет о госпитализации пациента с целью пересадки органа, лечащим врачом такого пациента будет являться врач-хирург. Но и в данном случае есть противоречие. Послеоперационное ведение пациента с трансплантатом должно осуществляться не только врачом-хирургом, но и врачом-специалистом (например, нефрологом при пересадке почки), отслеживающим состояние пациента и функцию пересаженного органа. Работа указанных специалистов в тандеме является залогом качественного восстановления пациента и обеспечения нормальной функции трансплантата. На данном этапе позиция лечащего врача также не определена, и, соответственно, в чьей зоне ответственности находится пациент, тоже не совсем понятно. В свою очередь, первый напрашивающийся ответ о том, что в этом случае врач-нефролог является консультантом, к сожалению, не вносит значимой ясности в представленную ситуацию, так как правовой статус врача-консультанта с его возможными полномочиями практически не определён в нашем законодательстве.
Следует подчеркнуть, что при всей неопределенности правового статуса лечащего врача в действующем законодательстве в принципе, вопрос о наделении этими функциями врачей, осуществляющих наблюдение за пациентами, ожидающими или перенесшими трансплантацию органа, становится еще более актуальным, неопределенным и способным нести за собой неблагоприятные последствия!
В настоящее время сложилась разноплановая практика решения этого вопроса в разных регионах страны. Её условно можно классифицировать исходя из сложившихся моделей организации медицинской деятельности по трансплантации органов и(или) тканей человека. При этом необходимо учитывать фактор места проживания нуждающегося или перенесшего трансплантацию органа пациента.
Если пациент проживает непосредственно на территории, где находится медицинская организация, осуществляющая трансплантацию органов, то это снижает возможные для него риски в силу доступности его наблюдения врачами-специалистами, имеющими специальную подготовку по трансплантологии. Сложившаяся практика предусматривает следующие модели организации медицинской помощи с позиции наблюдения за состоянием здоровья пациента:
- наблюдение участковым врачом-терапевтом (или педиатром);
- наблюдение врачом-специалистом в поликлинике по месту жительства;
- одновременное наблюдение участковым врачом-терапевтом (педиатром) и врачом-специалистом в поликлинике по месту жительства;
- наблюдение врачом-специалистом в медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов и (или) тканей человека;
- наблюдение врачом-специалистом в центре трансплантации органов.
Последний вариант является наиболее предпочтительным, поскольку необходимое квалифицированное наблюдение за состоянием здоровья пациента осуществляется на базе медицинской организации, специализирующейся на медицинской помощи по трансплантации органов. Функционирование такой медицинской организации базируется на принципе преемственности между этапами - от момента выявления потребности в трансплантации до последующего пожизненного наблюдения за состоянием здоровья пациента специально обученными врачами-специалистами.
Наблюдение ожидающего или перенесшего пересадку органа пациента в поликлинике по месту жительства является наиболее распространенной практикой, особенно для пациентов, проживающих вдали от медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов. Фактически такое наблюдение не является приемлемой и эффективной формой работы, поскольку на его уровне реализуется преимущественно диспетчерская функция врачом первичного звена. Если пациент, перенесший трансплантацию органа, обратится с какими-то жалобами к участковому врачу-терапевту, то в любом случае это обращение закончится направлением данного пациента к специалистам, имеющим компетенции в рассматриваемой области. Но при этом имеются высокие риски потери времени, недооценки состояния пациента и возникновения
С
•КС
№ 6 Мападег
2024 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
нежелательных последствий. Врач первичного звена в таких случаях ограничен в принятии клинических решений и способен осуществить лишь функции направления пациента на следующие этапы по следующим причинам:
- отсутствие специальных познаний в области трансплантации органов и тканей;
- незначительная практика, так как пациенты, нуждающиеся или перенесшие трансплантацию органа, встречаются редко в районе обслуживания на участке;
- требуются знания особенностей лекарственного мониторинга иммуносупрессивной терапии и ее сочетания с другими лекарственными препаратами, даже если пациент обратился по причинам, не связанным с трансплантатом;
- состояние организма пациента, перенесшего пересадку органа, имеет ряд существенных особенностей, которые необходимо учитывать при трактовке результатов лабораторных и инструментальных исследований. Эти особенности возможно квалифицированно учитывать только при наличии специальной подготовки в рассматриваемой области.
Таким образом, врач первичного звена в отношении пациента, перенесшего трансплантацию органа, фактически может:
- оформить рецепт на лекарственный препарат, в том числе льготный;
- направить пациента на консультацию к специалисту;
- направить пациента на дополнительные обследования;
- проконсультироваться с врачом-специалистом центра трансплантации органов при необходимости:
- направить пациента на госпитализацию.
Перечисленные функции носят скорее организационный характер и в любом случае предполагают взаимодействие врача первичного звена с врачом-специалистом медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов и (или) тканей человека, или центра трансплантации органов. Такая модель оправдана на территориях, где отсутствуют обозначенные медицинские организации, либо если пациент проживает вдали от областной (краевой, республиканской) медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов. Во всех остальных случаях наделение участкового врача-терапевта или педиатра функциями лечащего врача пациента, перенесшего
пересадку органа, вряд ли можно считать адекватным решением.
Представленный выше анализ демонстрирует необходимость изменения законодательства по здравоохранению в части конкретизации и совершенствования оказания медицинской помощи пациентам до и после трансплантации.
Ежегодное увеличение числа операций по пересадке органов в нашей стране и включение новых регионов в трансплантационные программы будет требовать совершенствования форм и методов организации данного вида медицинской деятельности, включая медицинскую помощь на всех этапах.
Нормативными документами должно быть четко определено, что является точкой отсчета для пациента, то есть тот момент, когда он должен попасть в поле зрения врача, осуществляющего медицинскую деятельность по трансплантации. Очевидно, что этим моментом должен стать факт постановки диагноза заболевания в терминальной стадии, где показана пересадка органа. Врач, поставивший данный диагноз, должен располагать следующей информацией:
- показания для трансплантации органа;
- медицинские организации, выполняющие трансплантации;
- порядок взаимодействия и направления на консультацию в региональную медицинскую организацию, осуществляющую трансплантацию органов (или центр трансплантации органов).
На базе региональной медицинской организации, осуществляющей трансплантацию органов, необходимо наличие врачей-специалистов по про -филям (нефрологов, кардиологов, гастроэнтерологов и др.) обеспечивающих первичный контакт и дальнейшее взаимодействие с потенциальными реципиентами. Для этих целей может быть организован профильный прием по трансплантологии, где потенциальным реципиентам будет предоставляться вся необходимая информация о возможностях медицинской помощи методом трансплантации, необходимых условиях ее получения и подготовке к ней. Врачом-специалистом на данном приеме может решаться вопрос о необходимости предварительной госпитализации, дополнительных обследованиях и включение пациента в официальный регистр реципиентов по органам. Также необходима региональная информационная система, содержащая в себе все данные о пациентах, включенных регистр. Доступ к данной системе должен быть у всех заинтересованных сторон.
Менеджер
здравоохранения /
Мападег № В
2с1гв\/оосЬгвпвп'1в 2024
Очевидно, что названные выше организационные решения должны найти свое отражение в специально разработанном документе, подробно регламентирующим эти вопросы, а именно в Порядке оказания медицинской помощи пациентам, ожидающим или перенесшим трансплантацию органа. В этом документе следует детально прописать порядок наблюдения за пациентом до и после трансплантации, отразить содержание данного наблюдения, последовательность и взаимосвязь между его этапами.
Безусловно, требует своего решения и вопрос о статусе лечащего врача для пациента до и после трансплантации с тем, чтобы определить, кому конкретно отводится эта роль в контексте соблюдения преемственности между всеми этапами оказания медицинской помощи методом трансплантации органов. Для этих целей предлагается дополнить закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» статьёй «Оказание медицинской
помощи пациенту до и после трансплантации» следующего содержания:
1. Оказание медицинской помощи пациенту, нуждающемуся в трансплантацию органа, перенесшему трансплантацию органа включает в себя, в том числе следующее: проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий с целью подготовки пациента к трансплантации и наблюдения за ним в течение всей его жизни после трансплантации.
2. Оказание медицинской помощи пациенту до и после трансплантации органа осуществляется в соответствии с профильными порядками оказания медицинской помощи».
Предлагаемые изменения в законодательство будут существенно способствовать повышению качества и эффективности медицинской помощи пациентам до и после трансплантации органов, снижению и предотвращению нежелательных событий и рисков.
Готье С.В. Эталонная модель организации оказания медицинской помощи по трансплантации органов в субъекте РФ / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2022. - Т. 24, № S. - С. 7-8.
2. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2022 году. XV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023;25(3):8-30.
3. Готье С.В. Рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи по трансплантации органов в субъектах РФ / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2019. - Т. 21, № S. - С. 8.
4. Пути совершенствования нормативно-правового регулирования вопросов организации трансплантации (пересадки) органов и(или) тканей человека в Российской Федерации / Е.В. Каракулина, С.М. Хомяков, О.А. Александрова [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2022. - Т. 24, № 2. - С. 108-118.
5. Михель Д. Развитие высокотехнологичного здравоохранения в Европе: донорство и трансплантация органов / Д. Михель // Европейская безопасность: события, оценки, прогнозы. - 2020. - № 56(72). - С. 2-11.
6. Готье С.В. Рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи по трансплантации органов в субъектах РФ / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2019. - Т. 21, № S. - С. 8.
7. Готье С.В. Совершенствование организации ведения листов ожидания трансплантации органов на уровне субъекта Российской Федерации / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2017. - Т. 19, № S. - С. 10.
8. Новожилов А.В. Алгоритм формирования социальной активности личности при трансплантации органов / А.В. Новожилов, И.С. Кицул // Менеджер здравоохранения. -2023. - № 8. - С. 81-87.
№ 6 Manager
2024 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
О
ORIGINAL PAPER
ABOUT THE NEED FOR IMPROVEMENT LEGAL REGULATION REGARDING MEDICAL CARE FOR PATIENTS BEFORE AND AFTER ORGAN TRANSPLANTATION
A.V. Novozhilov 1 I.S. Kitsul 2, D.V. Piven 3
1 Irkutsk State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia;
2 Irkutsk State Medical Academy postgraduate education - branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Education «Russian Medical Academy of Continuous professional education» of the Ministry of Health of Russia, Irkutsk, Russia;
3 Expert on regulatory issues regulation of health care activities.
1 https://orcid.org/0000-0003-1957-287X; 2 https://orcid.org/0000-0001-6745-3862; 3 https://orcid.org/0000-0001-9202-9916.
El Corresponding author: Novozhilov A. V.
ABSTRACT
The article substantiates a set of problems associated with imperfect legislation regarding mechanisms for regulating the provision of medical care to patients before and after organ transplantation. The authors show that the current legislation does not define who is the attending physician of a patient awaiting and undergoing an organ transplant, and the legal context for organizing such medical care is not substantiated. This may pose significant risks to patients, reduce the quality of medical care provided, and adversely affect the function of the transplanted organ. Based on the analysis carried out, the article makes specific proposals for making additions to the current specialized procedure for providing medical care and the law of the Russian Federation "On transplantation of human organs and (or) tissues." Keywords: organ transplantation, patient, end-stage disease, attending physician, healthcare legislation, procedure for providing medical care. For citation: Novozhilov A.V., Kitsul I.S., Piven D.V. On the need to improve legal regulation regarding medical care for patients before and after organ transplantation. Manager Zdravookhranenia. 2024; 6:4-12. DOI: 10.21045/1811-0185-2024-6-4-12
$
зЯо
REFERENCES
1. Gauthier S.V. Reference model for organizing the provision of medical care for organ transplantation in a constituent entity of the Russian Federation / S.V. Gauthier, S.M. Khomyakov // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. - 2022. - T. 24, No. S. - P. 7-8.
2. Gauthier S.V, Khomyakov S.M. Organ donation and transplantation in the Russian Federation in 2022. XV message of the register of the Russian Transplant Society // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. 2023;25(3):8-30.
3. Gauthier S. V. Recommendations for improving the organization of medical care for organ transplantation in the constituent entities of the Russian Federation / S.V. Gauthier, S.M. Khomyakov // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. - 2019. - T. 21, No. S. - P. 8.
4. Ways to improve the legal regulation of the organization of transplantation (transplantation) of human organs and (or) tissues in the Russian Federation / E.V. Karakulina, S.M. Khomyakov, O.A. Aleksandrova [etc.] // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. - 2022. - T. 24, No. 2. - P. 108-118.
5. Mikhel D. Development of high-tech healthcare in Europe: organ donation and transplantation / D. Mikhel // European security: events, assessments, forecasts. - 2020. - No. 56(72). - P. 2-11.
6. Gauthier S. V. Recommendations for improving the organization of medical care for organ transplantation in the constituent entities of the Russian Federation / S.V. Gauthier, S.M. Khomyakov // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. - 2019. - T. 21, No. S. - P. 8.
7. Gauthier S. V. Improving the organization of maintaining waiting lists for organ transplantation at the level of a constituent entity of the Russian Federation / S.V. Gauthier, S.M. Khomyakov // Bulletin of Transplantology and Artificial Organs. - 2017. - T. 19, No. S. - P. 10.
8. Novozhilov A. V. Algorithm for the formation of social activity of an individual during organ transplantation / A.V. Novozhilov, I.S. Kitsul // Manager Zdravookhranenia. - 2023. - No. 8. - P. 81-87.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Новожилов Александр Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иркутск, Россия.
Alexandr V. Novozhilov - Ph.D. (Medicine), Associate Professor, Department of Hospital Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Irkutsk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia. E-mail: novojilov_av@mail.ru
Кицул Игорь Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, профессор РАН, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия. Igor S. Kitsul - D.Sc. (Medicine), Professor, Professor, Head of the Department of Public Health and Public Health of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - the branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia. E-mail: zdravirk@mail.ru
Пивень Дмитрий Валентинович - д-р мед. наук, профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия.
Dmitrii V. Piven - D.Sc. (Medicine), Professor, Expert on the issues of regulatory and legal regulation of health care activities Saint Petersburg, Russia. E-mail: piven_dv@mail.ru
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 6
ZdrevoochreneniB 2024
