CC BY
80
Медицинская документация
Об основных принципах ведения медицинской документации в лечебных учреждениях дерматокосметологического профиля
^ Д.Г. Джаваева1, В.Т. Базаев1, А.Г. Пашинян2, Г.Б. Арутюнян2, Т.Ю. Муликова3, Э.К. Арафелова4
1 Кафедра дерматовенерологии Северо-Осетинской государственной
медицинской академии, Владикавказ 2 Кафедра дерматовенерологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва 3 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва 4 Кафедра судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
В статье рассмотрены основные принципы ведения амбулаторных карт больных медицинских учреждений дерматокосметологического профиля. Несоблюдение этих принципов приводит к возникновению ошибок в оформлении амбулаторных карт. В конфликтной ситуации при получении пациентом некачественной дерматокосметологической помощи единственным объективным источником информации является представляемая в судебные инстанции документация.
Ключевые слова: косметология, медицинская документация, критерии оценки качества.
Профессия медицинского работника в современных условиях является полем не только законодательного регулирования, но и повседневного юридического контроля. Именно права пациентов становятся одними из самых значимых вопросов, возникающих в ходе преобразований в здравоохранении [1—3].
Если еще десятилетие назад вопрос о привлечении медицинских работников или медицинских организаций к юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи не являлся актуальным, то в последние годы ситуация кардинально изменилась. Отмечается воз-
Контактная информация: Пашинян Альбина Гургеновна, stso@rambler.ru
растание количества обращений пациентов в судебные инстанции, общественные организации, средства массовой информации, территориальные общества защиты прав потребителей, страховые медицинские организации с исками о возмещении материального ущерба и морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества [4-6].
В исковых требованиях пациенты указывают на отсутствие гарантий безопасности, нарушение их прав на получение квалифицированной безопасной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” [4].
Лечебное дело
По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся дисциплинарные проверки, что отражается на деятельности медицинских учреждений и организаций, органов власти и управления, правоохранительных органов и непосредственно вовлеченных в эти процессы медицинских работников и их пациентов [5, 7-12].
Косметология, как ветвь дерматологии, приобрела социальную значимость, поскольку улучшение внешности многие пациенты связывают не только с личной удовлетворенностью, но и с возможностью расширения социальных контактов в сфере бизнеса. Оказание качественной медицинской помощи по профилю “косметология” требует не только создания новых препаратов, но и решения организационных и правовых вопросов оказания медицинской помощи, регламентации деятельности вра-ча-косметолога и его профессиональной подготовки [13].
По данным А.Г. Пашинян (2005 г.), количество жалоб со стороны пациентов на некачественное оказание косметологической помощи в РФ с 1999 по 2005 г. увеличилось более чем в 10 раз [14].
При рассмотрении гражданских “врачебных” дел медицинская документация лечебных учреждений выступает как письменное доказательство по делу (статья 71 Гражданского процессуального кодекса РФ), т.е. доказательство, содержащее сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела [15]. Отстаивая свою невиновность, медицинский работник должен доказать, что он сделал всё необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий, и в этом случае правильно оформленная медицинская документация может оказать большую помощь [11, 16].
Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются: описание состояния пациента, лечебно - диагностических мероприятий,
исходов лечения и другой необходимой ин-
формации. Важно также соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений; отражение социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на состояние здоровья пациента и течение патологического процесса. Необходимы понимание и соблюдение врачом юридических аспектов деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации, четкие рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.
В случаях наличия в медицинской карте амбулаторного больного исправлений, зачеркиваний и т.п., когда возникает сомнение в достоверности сведений, содержащихся в карте, суд имеет основание считать, что представленная медицинская документация подверглась коррекции и содержит заведомо недостоверные сведения. В этих случаях медицинская документация может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством, что способно привести к неблагоприятному развитию судебного процесса [17].
В интересах врача и пациента в договорные условия должны включаться прогнозируемые осложнения и неблагоприятные исходы медицинского вмешательства, негативные изменения в состоянии здоровья пациента [3, 18].
Следует, однако, отметить, что даже если добросовестно представленная информация была неверно воспринята пациентом, то вина производителя услуги в случае негативного последствия не будет считаться доказанной. Но четко обозначенной виной врача будет отсутствие объективной и убедительной информации в амбулаторной карте пациента. Жалобы со стороны пациентов на некачественное лечение можно ожидать как в ранние, так и в поздние сроки после косметологических вмешательств. Многие из них направляются в судебные инстанции, минуя разбор в лечебном учреждении [5, 16, 18].
Лечебное дело
Медицинская документация
В подобной конфликтной ситуации единственным объективным источником информации является представляемая в судебные инстанции документация. Зарубежные авторы также отмечают тенденцию к снижению доказательности медицинской документации в судебном процессе вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке [6, 19, 20].
В медицинских картах необходимо документировать: проведенные исследования и их результаты для подтверждения полноценной диагностики; все манипуляции, назначения, этапы лечения и промежуточных осмотров; информирование пациента для необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом.
Информированное добровольное согласие пациента делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования. Пациент или его законный представитель должен получить информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах, стоимости и сроках лечения, предполагаемом риске, возможных вариантах медицинского вме-
шательства, их последствиях и результатах проведенного лечения [18, 21, 22]. Кроме того, пациента необходимо информировать об оснащенности и возможностях данного медицинского учреждения, о применяемых в других медицинских учреждениях методах и способах лечения конкретного заболевания, т.е. о существующих на данном этапе развития медицинской науки и практики возможностях оказания медицинской помощи [23].
Для полного обеспечения пациентов информацией, предусмотренной Федеральным законом “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, рекомендуется письменная форма информированного добровольного согласия. В соответствии с этим законом и законом РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 “О защите прав потребителей” пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать, в том числе через суд, возмещения не только ущерба по поводу причиненного вреда его здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба. При этом стоимость последнего может многократно превышать стоимость первого, и пациент не всегда готов разрешить конфликт на досудебном уровне [2, 4, 11, 24].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Main Principles of Medical Documentation Management in Cosmetology
D.G. Dzhavaeva, V.T. Bazaev, A.G. Pashinyan, G.B. Arutunyan, T.Yu. Mulikova, and E.K. Arafelova
The article deals with the main principles of medical record management of outpatients received cosmetic procedures. Failure to comply these principles leads to mistakes in documentation management. In case ofunsatisfactory cosmetic care medical documentation is the only one objective data source for judicial instances.
Key words: cosmetology, medical documentation, quality assessment criteria.
Лечебное дело 2.2014
