CC BY
82
зон левого полушария. При этом понимание речи, если сознание оставалось ясным, страдать не должно.
Также неубедительной в указанный период времени видится и возможность нарушений со стороны зрения. Нарушение зрения при подобных заболеваниях, как правило, связаны с вторичной атрофией зрительных нервов, развитие которой с учетом особенностей характера поражения головного мозга у больной В. и течения патологического процесса представляется маловероятной.
3. Несмотря на то, что экспертная комиссия в целом не отрицает возможности у больной В. в связи с имеющимся у нее заболеванием (рак молочной железы с метастазами в головной мозг и позвоночник) нарушений психики, комиссия не располагает объективными данными, позволяющими оценить психическое состояние больной конкретно в день и час подписания завещания, так как это состояние могло меняться уже в течение нескольких часов.
Данный вопрос мог быть решен только на основании дневниковых записей в истории болезни. Однако в представленной истории болезни (больная была госпитализирована в терапевтическое отделение), психическое состояние и неврологический статус почти не отражались или отражались очень скудно.
По записям врачей больная была адинамичной, лежала в постели. Однако не отмечена ориентировка пациентки (в том числе и в собственной ситуации, во времени).
Не фиксировалось, как больная объективно реагировала на родственников, могла ли сама есть (хотя бы первое время), адекватно поддерживать беседу. В то же время везде в дневниковых записях отмечались жалобы больной на головную боль, общую слабость. Больные же с очень выраженной аспонтанностью и безразличием перестают предъявлять какие-либо жалобы вообще.
В дневнике за день до подписания завещания отмечено ограничение движений в нижних конечностях с Литература:
1. Гражданский кодексРФ. Части 1,2иЗ. — М., 2003.
2. Гражданский процессуальный кодексРФ. —М., 2003.
3. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». — М., 1998.
4. Основы законодательства РФ о нотариате. — М., 1994.
© Н.Ю. Гурочкина, 2006 УДК 616.5 : 002
Н.Ю. Гурочкина
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор — академик РАМН Н.Д. Ющук)
Нами было проанализировано 325 медицинских карт больных дерматозами в амбулаторных учреждениях г. Москвы. Полученные данные свидетельствуют о несоответствии ведения медицинской документации существующим требованиям в 100% случаев. Проведенный подробный анализ имеющихся записей позволил выделить ряд дефектов, устранение которых в дальнейшем будет способствовать защите врача-дерматовене-ролога от необоснованныхжалоб пациентов.
Ключевые слова: амбулаторная карта, анализ, дерматозы.
THE MODERNSTATE OF MEDICAL DOCUMENTATIONINDERMATOVENEROLOGY
N.Y. Gurochkina
We investigated 325 médical historiés with dermatoses illnesses in Moscow polyclinic departments. 'Ше received results testify about unsatisfactory level of médical documentation keeping to real requirements in 100% cases. 'Ше detailed analysis ofthese materials allows distinguishing a number of defects, the removal ofwhich would assistfor the doctor’s protection from groundless patient complaints.
Key words: médical history, analysis, dermatoses.
расстройствами чувствительности. Сама возможность оценить состояние чувствительности исключает однозначную констатацию полной неадекватности больной.
Через 10 дней после подписания завещания в плане ведения больной намечается курс химиотерапии, что было бы невозможно при полной неадекватности гр-ки В. Ситуация становится однозначной только за 1,5 недели до смерти, когда отмечается, что больная резко заторможена, на вопросы отвечает односложно. С этого времени у больной нарастает угнетение сознания, больная перестает даже жаловаться на головную боль.
На основании вышеизложенного, экспертная комиссия считает, что в истории болезни не имеется достаточно убедительных данных, позволяющих считать, что имеющееся у гр-ки В. тяжелое онкологическое заболевание (рак молочной железы), сопровождающееся органическим поражением мозга (метастазами) и раковой интоксикацией могло влиять в достаточной степени на способность больной понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления и подписания завещания.
Обобщая приведенные данные, следует подчеркнуть, что признание факта дееспособности (недееспособности) завещателя, а также — завещания действительным или недействительным, безусловно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии. Вместе с тем, как свидетельствует описанный пример, оценка дееспособности тяжелых (умирающих) больных при процедуре нотариальных сделок в лечебном учреждении (в т.ч. при составлении завещания), должна «подкрепляться» медицинскими данными и подразумевать обязательное (законодательно утвержденное) освидетельствование пациента, факт которого с указанием даты и времени должен найти отражение в медицинских документах.
В последние годы отмечается резкий рост жалоб со стороны пациентов в различные инстанции на неудовлетворительное оказание медицинской помощи [1,2, 11]. Данная тенденция обусловлена, прежде всего, внедрением
рыночных отношении в медицинскую практику вследствие разработанных правовых документов, регламентирующих всевозможные права пациентов, которые являются потребителями медицинскихуслуг.
Действующее медико-правовое законодательство направлено, в основном, на защиту прав пациентов и не обеспечивает должной защиты врачей в случае возникновения конфликтных ситуаций. При возникновении неблагоприятных исходов в результате медицинских вмешательств, только при условии полного объема и качества медицинской помощи принятым стандартам, можно говорить о несчастном случае и иных обстоятельствах, исключающих гражданскую ответственность [6].
Поэтому для врача практически единственным способом защиты от необоснованных жалоб со стороны пациентов является добросовестное и подробное ведение медицинской документации.
Явные дефекты оказания медицинской помощи существуют и в работе дерматовенерологической службы [3, 5]. Однако, вопрос профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи больным дерматозами детально не изучен и является весьма актуальным в современной практической дерматовенерологии.
Нами было проанализировано 325 медицинских карт больных дерматозами в амбулаторных учреждениях г. Москвы. Медицинские карты подбирались методом случайной выборки в действующей регистратуре амбулаторного учреждения со следующими диагнозами в соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10:
1. Дерматит и экзема Ь20-Ь30 (241 карта);
2. Папулосквамозные нарушения Ь40-Ь45 (76 карт);
3. Болезни придатков кожи Ь60-Ь75 (8 карт).
Нами было установлено, что в 100% случаев данный документ не соответствует всем необходимым требованиям, предъявляемым к заполнению амбулаторной карты дерматовенерологического больного.
Во всех изученных медицинских картах отсутствует регистрационный номер. Согласно типовой инструкции по заполнению карты, необходимо оформлять графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, адреса, профессии и места работы пациента на основании документа, подтверждающего личность (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением обязательного медицинского страхования медрегистратор обязательно должен указать название страховой компании и номер страхового полиса. Зачастую, постановка диагноза, план лечения и выбор лекарственных препаратов напрямую зависит от возраста пациента. Нами выяснено, что в 99% случаев возраст пациента указан. Графа с указанием точного адреса пациента заполнена практически во всех исследуемых медицинских картах (98,5%). Для врача любой профессии, особенно дерматовенеролога, информация о месте работы и профессии пациента с учетом профессиональной вредности является одной из основных составляющих в правильной постановке диагноза и назначении соответствующего плана лечения. Однако, только в 31,7% случаев отражено место работы пациента, а профессия указана в 5,5%.
Учитывая тот факт, что в патогенезе большинства дерматозов определенная роль отводится аллергическим компонентам и кроме этого назначение самих лекарственных препаратов может вызвать различные аллергические реакции, которые при несвоевременной терапии могут привести к летальному исходу, в медицинской карте обязательно необходимо отражать аллергоанамнез пациента. Несмотря на это, все врачи продолжают игнорировать данный факт. Нами обнаружено, что только в одной медицинской карте амбулаторного больного имеется описание аллергоанамнеза.
«Жалобы» записываются со слов пациента или его родственников и должны содержать подробную информацию о характере высыпаний, о сроках развития, особенности течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам, субъективных ощущениях пациента. Данная информация нередко оказывает большую помощь в постановке таких диагнозов, как экзема, псориаз, атопический дерматит и др. [10]. Наши исследования показали, что в 93,5% случаев описание данного параграфа ограничено фразой — «жалобы на высыпания», что само по себе вообще не несет никакой информации. В 96% не отражена давность появления жалоб. Для определения плана терапии и назначения определенных лекарственных препаратов большую роль имеет отражение предыдущего лечения и его результатов. Однако, лишь в 6,8% имеется запись о предыдущем лечении, эффективность которого отражена в 2,5% из всех изученных медицинских карт. В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и сведения из официальных документов (выписки из других лечебных учреждений, консультативные заключения, справки). Тактика врача — дерматовенеролога в отношении ведения пациента в ряде случаев напрямую зависит от наличия или отсутствия перенесенной или сопутствующей патологии. Как показали наши исследования, большинство врачей, а именно 93,5%, не придают этим данным должного значения. В результате, в 97,3% анализируемых медицинских карт амбулаторного больного данные анамнеза отражены не в полном объеме.
При описании локального статуса необходимо указывать первичные и вторичные элементы, их цвет, форму, конфигурацию, консистенцию, границы, взаимоотношение, локализацию, распространенность, доминирование того или иного типа высыпаний при полиморфной сыпи. В дерматовенерологии врач ставит диагноз, в основном опираясь на данные визуального осмотра и в зависимости от того, насколько полно отражен данный параграф, в случае возникновения жалобы со стороны пациента, судебно-медицинские экспертные комиссии подтверждают или опровергают выставленный врачом диагноз. По нашим данным можно сказать, что 20% записей так или иначе соответствует перечисленным требованиям, а остальные описания местного статуса ограничиваются указанием первичного или вторичного элемента, их локализацией, реже взаимоотношением и цветом. При описании локального статуса врач-дерматовенеролог не имеет права указывать предполагаемый диагноз, однако нередко встречаются такие записи, как: «на коже туловища имеются псориатические бляшки» и только на основании этой фразы ставится диагноз — псориаз.
При изучении медицинских карт амбулаторного больного с интересующими нас диагнозами к дополнительным методам исследования мы отнесли определение характерных симптомов, специфичных для конкретного заболевания (феномен Ауспица, феномен Кебнера, определение дермографизма, сетки Уиккема); микробиологические исследования при необходимости, например, для исключения дисгидротической формы дерматомикоза; направление на консультации в другие медицинские учреждения, а так же к врачам других специальностей; показанные в конкретных случаях другие лабораторные методы исследования. В большей половине обработанных медицинских карт (67,7%) данные дополнительных методов исследования отражены не в полном объеме.
Изучая описание местного статуса, даже при наличии дополнительных методов исследования, в отдельных
случаях согласиться с поставленным врачом диагнозом не представлялось возможным. На наш взгляд, в такой нелегкой ситуации, целесообразным является проведение врачом дифференциального диагноза с соответствующими записями в амбулаторной карте. В случае возникновения конфликта между врачом и пациентом, судебно-медицинская экспертная комиссия делает выводы на основании изучения, в первую очередь, записей лечащего врача, которые являются официальным документом. Однако только в 25,5% подобные записи имели место.
Особое место мы уделили правильности формулировки диагноза в соответствии с действующей международной классификацией болезней МКБ-10. Правильность назначенного лечения напрямую зависит от того, как точно и полно сформулирован диагноз. В ходе исследования установлено, что в 32% случаев диагноз сформулирован не верно (например — хроническая экзема, дерматит с экземой). В 49,5% диагноз сформулирован не полностью (псориаз, экзема, дерматит) и соответственно не несет в себе необходимой информации для назначения адекватного лечения. Встречаются такие ситуации, когда последующие диагнозы взаимно исключают друг друга. Так, изначально выставлен диагноз — экзема кистей, назначена стероидная мазь на место высыпаний. На последующем визите пациента по поводу неэффективности назначенного лечения выносится диагноз — простой пузырьковый лишай с назначением противовирусной наружной мази. При описании высыпаний врач указывает на наличие сгруппированных папул, что само по себе является абсурдным для постановки данного диагноза, для которого характерны сгруппированные пузырьки. Через несколько дней этот же пациент в связи с ухудшением состояния, распространением площади высыпаний, повторно приходит на визит к лечащему врачу, который, в свою очередь, выносит третий диагноз — аллергический дерматит. В данном случае лечащий врач, в связи с затруднением в постановке диагноза, должен был отправить пациента на консультацию к заведующему отделением, но данной записи в медицинской карте нет. Информации о последующих посещениях этого пациента не имеется. Приведенный случай вполне мог стать причиной для возникновения жалобы со стороны пациента к лечебному учреждению, а так же к лечащему врачу. В другом случае, по поводу одних и тех же жалоб пациента, поочередно выставлялись следующие диагнозы: себорея, экзема, псориаз. Окончательный правильный диагноз был выставлен только после осмотра пациента заведующим отделением. Однако, из-за неправильного диагноза пациент вынужден был длительно безрезультатно лечиться, приобретая лекарственные препараты за собственный счет. Так же, мы хотели бы отметить следующий случай. Пациенту были поставлены всевозможные диагнозы без подробного описания анамнеза, местного статуса, а именно — псориаз, дерматит, микоз, красный плоский лишай, хроническая экзема. Формы, стадии течения, как и формулировки диагнозов в соответствии с МКБ-10, не уточнялись. Важно заметить, что консультация заведующего отделением или направление в другие медицинские учреждения к высококвалифицированным специалистам не проводились. Соответственно, назначенные планы лечения были неэффективны.
Имеет место и невнимательность врачей при оформлении диагноза. Итак, врач на приеме выносит диагноз
— хроническая экзема, а на титульном листе — микробная экзема, соответственно тактика лечения при этих формах будет разная. В 4,9% изученных медицинских карт амбулаторного больного описание местного статуса исключает выставленный диагноз, в 36% — носит общий характер, не
подчеркивая особенностей кожных проявлений. В таком случае диагноз можно только предположить.
Проводимые дополнительные методы исследования соответствуют выставленному диагнозу в 31,1% случаев, исключают диагноз — в 0,6%. В большинстве случаев (68,3%) оценить адекватность не возможно из-за того, что дополнительные методы не проводились.
В 9,8% случаев, то есть каждому десятому пациенту, назначалось неадекватное лечение выставленному диагнозу. Например, поставлен диагноз — дисгидроз, назначено наружно прижигание пузырьков раствором бриллиантовой зелени. В другом случае, изначально был выставлен диагноз хронической экземы и назначена соответствующая только наружная терапия стероидной мазью, которой явно было недостаточно для достижения желаемого эффекта. В связи с отсутствием положительной динамики на повторном приеме, этому же пациенту был поставлен диагноз чесотка, который лабораторно не подтвердился и назначено противопаразитарное лечение. Через несколько дней больной снова явился на прием с ухудшением кожного процесса и опять, после консультации с заведующим отделением, был выставлен диагноз — экзема. В приведенном случае лечащему врачу целесообразно было сразу обратиться за консультацией к заведующему отделением, без назначения противопаразитарной терапии, тем более описание местного статуса диагнозу «чесотка» никак не соответствовало.
Имеет место и назначение неоправданно «мощной» терапии, при отсутствии на то явных показаний. При обращении пациента на прием, лечащий врач описывает одиночный очаг на коже голени, который оценивает, как экзема. Пациент впервые обратился к врачу — дерматовенерологу с данными жалобами, ранее терапии по поводу появления характерных высыпаний не получал. Лечащим врачом было выписано следующее лечение: дипроспан
— 1,0 мл в/м №1, супрастин — по 1 таб. 2 раза в день, наружно — Мазь «Целестодерм с гарамицином», дексамета-зоновый крем. В другом примере, врач — дерматовенеролог пациенту с диагнозом — экзема назначил одновременно два антигистаминных препарата из одной группы, без имеющихся на то оснований. При этом дополнительная комплексная терапия пациенту не проводилась.
Проводимое лечение было показанным, но недостаточно интенсивным в 36,7% случаев. При назначении лечения дерматозов, для достижения наиболее выраженного положительного эффекта и длительной ремиссии, терапия должна быть комплексной и охватывать все звенья патогенеза. Однако, как показали наши исследования, для лечения экземы распространенного характера в качестве монотерапии, зачастую, лечащий врач — дерматовенеролог выписывает только наружное лечение в виде одной или нескольких стероидных мазей одновременно.
«Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства гражданину (или его законному представителю) в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником» [4]. В 2,2% случаев, что составило 7 медицинских карт амбулаторного больного, была сделана запись врача-дерматовенеролога об отказе пациента от предложенного лечения без уточнения возможных последствий. «Отказывающегося следует попросить прочитать оформленный письменно отказ и сделать соб-
ственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ», поставить подпись. Данная фраза предохранит врача от возможных обвинений в фабрикации записи над подписью больного, поставленной на чистом листе в неведении; кроме того она может явиться доказательством способности больного связанно излагать свои мысли. С этой минуты врач ответственности за больного не несет, а больной волен распоряжаться собой по своему усмотрению» [9]. Однако, во всех рассмотренных нами случаях подписи пациента, означающей его добровольный отказ от предложенного лечения, не стояло.
Преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях может послужить основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) со стороны пациента к медицинскому учреждению по данным Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования, как досудебного органа защиты прав пациентов. Больные дерматозами нуждаются в постоянном динамическом наблюдении у врача-дерматовенеролога.
В ходе исследования выявлено, что в 42,5% случаев не проводилось динамического наблюдения пациентов. Поэтому, оценить эффективность проводимого лечения, отсутствие или развитие осложнений у данной категории больных, оказалось невозможным.
В 7,7% случаев, в связи с неадекватно назначенной терапией, у пациентов отмечались осложнения, такие как распространение площади высыпаний и переход кожного процесса в более тяжелые формы течения.
Почти в каждой пятой медицинской карте, что соответствует 19,5%, первичный диагноз не совпадал с окончательным. При этом, описывая повторные визиты, лечащий врач, не уточняя особенностей местного статуса и не проводя дифференциальной диагностики с ранее поставленным диагнозом, выставляет новый. В подобном случае судебно-медицинской экспертной комиссии разобраться в истинной картине заболевания по медицинской карте практически невозможно.
В 60,3% изученных медицинских документов эффективность от проводимого лечения не отражена. В 6,5% отмечалось ухудшение течения заболевания, в 12% — эффект не наблюдался, в 13,5% — незначительное улучшение. Лишь 7,7% характеризуются выраженным эффектом.
Ремиссия до одного года, наблюдалась в 43,1% случаев, более одного года — в 7,1%. По причине отсутствия дневников посещений пациента у 49,8% оценить данный параметр было не возможно. По назначению лечащего врача активные явки пациентов отмечены в 29,6% случаев. По собственной инициативе, вследствие необходимости, 38,2% больных обращались в медицинские амбулаторные учреждения. В 32,2% просмотренных нами медицинских карт повторные визиты вообще не отражены.
Так же, нас интересовал вопрос о выполнении лечебной нагрузки заведующего отделением. Из всех изученных нами амбулаторных карт консультация заведующего отделением проводилась в 30 случаях, что составило 10,7%. При этом, трех пациентов (1,1%) заведующий отделением лечил самостоятельно. Под записью консультации заведующего отделением с подробным описанием жалоб пациента, данных осмотра, истории развития и особенностей течения заболевания, вынесенного диагноза и плана лечения, должна стоять его подпись. Последним подписывается лечащий врач больного, подтверждая своей подписью согласие с диагнозом и назначенным заведующим отделением планом лечения. По данным изученных медицинских карт в одном случае отсутствовала подпись, как лечащего врача, так и заведующего отделением. В 86,6% случаев не стояло подписи лечащего врача.
В 94,5% просмотренных нами медицинских карт встречается недопустимая краткость, использование не принятых сокращений в записях. Данный факт может стать причиной различных ошибок, вплоть до оказания неадекватной помощи. В 42,2% случаев имеют место исправления, вычеркивания, приписки. Значительные исправления и сокращения сами по себе являются нарушениями ведения документации, несущей в себе юридическую функцию и рассматриваются как сделанные задним числом [8]. В результате, в случае возникновения конфликтов, затрудняется работа экспертной судебно-медицинской комиссии.
В связи с тем, что медицинская документация ведется врачами в одностороннем порядке, создаются благоприятные условия для разного рода приписок и исправлений в записях. В результате, получить достоверную информацию о своем здоровье лишается возможности, как пациент, так и коллеги — врачи, знакомящиеся с этими документами [7].
Литература:
1. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике II Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза, 2001. — №1.— С. 8-11.
2. Ерофеев С.В., Жаров В.В. Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение II Медицинское право. — М., 2003. — №1.— С. 22-24.
3. Игпиков В.А. Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологическихучреждений государственного имуниципальногоуровней:Дис. ... д.м.н. —М., 2005. — 302с.
4. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 548-1 II ВСНД РФ и ВС РФ. — 1993.
5. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи:Дис. ... д.м.н. —М., 2005. —215с.
6. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов II Суд.-мед. эксперт. — М., 2000. — №2. — С. 14-18.
7. Саверский A.B. Права пациентов в России: взгляд правозащитника (не врача)// Медицинское право и этика. — 2003. — №1
8. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. — М., 1974. — 37 с.
9. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинскихработников. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 496 с.
10. СкрипкинЮ.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. — Т. 1 — М.: Медицина, 1999. — 880 с.
11. Тучик Е.С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицинского персонала за профессиональные правонарушения// Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Сб. тезисов. — М.: Авиаиздат, 2001. — C. 119-120.
