CC BY
40(ГШ1 - ПСИХИАТРИЯ • ОНКОЛОГИЯ
ОБ ОДНОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЕ
И. И. Барановский, Б. М. Зайдинер, С. А. Савина, В. Г. Федуненко
Аннотация. Онкологические заболевания и противоопухолевое лечение вызывают в организме расстройства, одно из самых распространенных — fatigue-синдром, не имеющий общепринятого наименования в русскоязычной литературе. На основе многолетних наблюдений и исследований авторы предложили
термин «астено-гиподинамический синдром» (АГС). Обсуждаются этиологические факторы, прежде всего нарушение взаимодействия физиологических, биохимических и психологических процессов. Показана сильная связь между выраженностью АГС и повышением содержания цитокинов (Иг6, И-1$), а также
воспалительных маркеров. Предложены подходы к лечению, сочетающие фармакотерапию и психокоррекцию.
Ключевые слова: астено-гиподи-намический синдром, онкопатология, диагностика, терапия лекарственная, терапия безлекарственная, этиология, патогенез.
ABOUT AN ONCOLOGICAL SYMPTOMOCOMPLEX
I. Baranovskii, B. Zaidiner, S. Savina, V. Fedunenko
Annotation. Oncological diseases and antitumor treatment cause different disorders in the body, one of the most common is fatigue-syndrome, which has no generally accepted name in the Russian-language literature. Based on long-term observations and studies, the authors proposed the term «astheno-hypodynamic syndrome» (AGS). Etiological factors, first of all, the violation of
the interaction of physiological, biochemical and psychological processes are discussed. Strong association between the severity of AGS and the increase of cytokine content (IL-6, IL-1b), as well as inflammatory markers, is shown. Approaches to treatment combining pharmacotherapy and psychocorrection are proposed.
Keywords: astheno-hypodynamic syndrome, oncopathology, diagnostics, drug therapy, non-drug therapy, etiology, pathogenesis.
Клиницистам хорошо известен «синдром изнурения» (fatigue в англоязычных сообщениях), серьезно нарушающий качество жизни больного. Согласно данным из публикаций по онкологии, он возникает у большинства пациентов при различных нозологических формах новообразований. Изнурение снижает возможность полноценно отдыхать, общаться с родными и близкими, делает больного зависимым от других даже в таких несложных делах, как приготовление пищи, купание; нарушается ощущение самодостаточности. К тому же человек вынужден заниматься тем, что ему не по душе, но необходимо, чтобы справиться с усталостью: дремать, лежать. Изменяется повседневная активность, а все вместе удручает и деморализует. Когда расстройства вынуждают больного прекратить работу или признать его инвалидом, появляются еще и финансовые проблемы.
Изучая влияние синдрома усталости на жизнь больного, мы высветили пять тем, иллюстрирующих основные аспекты такого влияния:
• трудовая деятельность: многие вынуждены оставить работу, другие работают меньшее время, сокращая рабочий день; часто снижаются мотивация и энергия, требуемые для выполнения привычной работы («дорога на работу изматывала, но я не мог обходиться без работы»);
• повседневные занятия: уход за собой, работа по дому, прогулки, беседы; даже после краткосрочной активности ощущают изнурение и крайнюю усталость;
• социальная активность — избегают даже встреч с друзьями; главная помеха — нехватка энергии, духовных сил;
• психические способности — нельзя сконцентрировать внимание даже ненадолго;
• эмоциональный статус: эпизоды плохого настроения, фрустрации, духовного упадка; больным овладевают уныние, беспомощность, подавленность.
Изнурение нарушает многие параметры качества жизни, на его счет относят свыше 40% этих расстройств. Персонал (медицинский и занятый уходом) и сами пациенты воспринимают изнурение как неизбежное следствие рака и специфического лечения: 94% онкологов сочли, что лечить боль важнее, чем изнурение, хотя 80% врачей полагают, что синдром остается недолеченным [9].
Стандартов диагностики и терапии изнурения онко-генной природы нет. Фундаментальные вопросы «Что реально означает fatigue?» и «Как воспринимают и переживают расстройства?» остаются неразрешенными.
В доступной русскоязычной литературе данное расстройство впервые обозначили как «усталость после химиотерапии» [1], отразив тем самым результаты клинических наблюдений. Биопсихосоциальная природа изнурения/усталости в онкологической клинике вряд ли вызывает сомнения. Между тем описание расстройств затруднено. В непрофессиональной терминологии многих языков отсутствует даже аналог «fatigue». Русские «изнурение» и «усталость», по-видимому, не раскрывают всю глубину феномена. Сопоставив перечень жалоб с позициями МКБ-10, в качестве рабочего названия выбрали «астено-гиподинамический синдром» — АГС [3]. Самое распространенное определение синдрома дал комитет NCCN — национальной сети онкологических центров США: «fatigue — необычное, постоянное субъективное ощущение усталости, обусловленное онкопатоло-гией или специфическим лечением; оно мешает обычным занятиям» [8].
На уровне психики синдром выглядит многомерным и весьма субъективным; воспринимая свое состояние, больные говорят о физической слабости или истощении, утомлении, изнурении, тяжести или вялости, необходимости работать менее активно, снижении мотиваций и/или душевной усталости; иногда говорят: «измотан». Всеохватывающее чувство даже не усталости, а изнурения, не проходящее после сна/отдыха. Почти всегда
бывают уныние, раздражительность, разочарование, нарушается мотивация [4].
Физиологический компонент лучше прочих описывается термином «невыносливость» — человек лишается способности пополнять энергию и, как следствие, не может ее расходовать; он ощущает слабость (даже не поработав мышцами), или завершение работы требует больших усилий.
Изнурение может появляться в любой фазе болезни: уже при постановке диагноза 40% больных упоминают о слабости. Что касается реализации лечебных программ, то изнурение/усталость ощущали до 90% получавших лучевое лечение; в ходе многокурсовой химиотерапии расстройства отмечены у 76% больных, по крайней мере, в течение нескольких дней за месяц, а у 30% практически не исчезали.
Влияя на противоопухолевое лечение, синдром нарушает его последовательность (ряд программ нередко вынуждены сокращать) и становится дозолимитирующим побочным эффектом, либо противостоит решимости больного пройти все этапы лечения. Упорное изнурение, не объяснимое соматическим статусом — одна из самых частых инвалидизирующих жалоб у излеченных от рака.
Этиология синдрома изнурения у онкобольных включает расстройство регуляции ряда физиологических и биохимических систем. В качестве механизмов, составляющих подоплеку синдрома, изучали регуляцию синтеза 5-НТ-нейротрансмиттеров и процессов, управляемых цитокинами, афферентную активацию блуждающего нерва, нарушения метаболизма АТФ и мышечной ткани, а также циркадные ритмы, расстройства функций эндокринной системы и прежде всего оси «гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников» (ГГКн).
В патогенезе выделяют патофизиологические и психологические факторы. Применительно к онкологии задействованы три основных механизма: изменяется способность усваивать пищевые ингредиенты, энергетические потребности организма возрастают, а усвоение источников энергии снижается. В первом случае причина АГС — нарушение обмена белков, жиров и глюкозы; растущие потребности относят на счет захвата опухолью питательных и энергетических ресурсов, гиперметаболического состояния (тоже обусловлено опухолевым ростом), лихорадки, инфекции, одышки. Энергосубстраты хуже усваиваются из-за анорексии, тошноты/рвоты, поноса, кишечной непроходимости [6].
При раке и других патологических состояниях развитие АГС связано с пониженной функцией оси ГГКн и с гипокортизолемией. Регуляцию здесь могут нарушать TNF-a, ^-1р, ^-6 и другие провоспалительные цитокины, причастные к опухолевому росту — сильные стимуляторы оси. Они высвобождаются в процессе реакций организма на опухоль или на повреждения ткани, а также при истощении пулов иммунных клеток, связанном с противоопухолевой терапией. Эти цитокины участвуют в изменении активности ЦНС, подавая в нее сигналы, запускающие формирование АГС и поведенческих стереотипов, свойственных болезни. Уровни кортизола находятся под управлением серотонина, влияющего на все три «этажа», а стимуляция 5-НТ1А рецепторов обусловливает высвобождение КТРГ, АДГ и АКТГ [5]. Суточные колебания уровня кортизола изменяют количество и функции клеток
иммунной системы, способных угнетать продукцию цитокинов, а сглаживание этих колебаний связано с изменениями характеристик иммунного надзора. С другой стороны, специфическая терапия способна самостоятельно угнетать функции оси — это свойственно глюкокортикоидам, лучевому лечению, некоторым режимам химиотерапии. В свою очередь, функции оси влияют на развитие, созревание и миграцию клеток иммунной системы, а также на продукцию ци-токинов, включая провоспалительную [4].
Кроме влияний опухолевого роста, к развитию АГС причастны нейроиммунологические реакции, функционирование иммунной системы и чередование активности—отдыха; взаимоотношения причин и последствий достаточно сложны.
Злокачественный процесс и/или специфическое лечение повышают уровень серотонина (5-Н^ в мозге и интенсивность регуляции 5-Н^рецепторов; как результат, изменяются функции ГГКн оси. Серотонин участвует в регуляции поведения, обучаемости, депрессивных реакций и настроения в целом, памяти, мышечных сокращений, сна, аппетита, температуры, функций сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Рост концентрации серотонина от длительных нагрузок приводит к психическому утомлению: больной ощущает, что стал менее деятельным, убавились силы для физической работы. Реакции, опосредуемые серотонином, усиливаются при гиперчувствительности постсинаптических 1А-рецепторов гипоталамуса. Концентрация серотонина в ЦНС влияет на развитие fatigue; эту взаимосвязь иллюстрирует U-образная кривая, то есть АГС у онкобольных связан с очень высокими и очень низкими показателями серотонина.
Физические упражнения повышают содержание в мозге триптофана — предшественника серотонина, усиливая его синтез в нейронах. Всестороннюю оценку состояния больного с АГС начинают с тщательного сбора анамнеза, что позволяет уточнить особенности синдрома у конкретного пациента. Эту начальную оценку составляют данные о: стереотипах сна/отдыха, приеме пищи; способе релаксации, привычках, ритуалах; влиянии синдрома на повседневную активность, образ жизни; психиатрическое обследование (в том числе на депрессию); полное соматическое обследование, включая походку, позу, диапазон движений, любые изменения аппетита и веса; готовность лечиться, выполнение трудовых функций, финансовые ресурсы; структура АГС: начало, продолжительность, тяжесть, усугубляющие/ облегчающие моменты; факторы, способствующие развитию синдрома (анемия, одышка, атрофия мышц); особенности АГС (нозологическая форма и стадия болезни, характеристика симптомов, связанных с лечением, и побочных эффектов; описание лечебных программ, фармакотерапия на момент обследования). Среди перечисленного особое внимание заслуживают позиции, поддающиеся корректировке: анемия, депрессия, тревога, хроническая боль, дегидратация, недостаток питательных веществ (белки, витамины) и калорий, прием седа-тивных препаратов (опиаты, бензодиазепины), нейроток-сическая терапия инфекции, лихорадка, расстройства сна, обездвиженность.
ПСИХИАТРИЯ • ОНКОЛОГИЯ
КРИТЕРИИ АГС ПО МКБ-10
1. За последние 2—4 недели каждый (почти каждый) день отмечается значительное изнурение (недостаток энергии) или возрастает потребность отдохнуть; эти явления гораздо сильнее реакции на любые физические нагрузки, их дополняют (1 5 пунктов):
• жалобы на общую слабость (с тяжелыми конечностями);
• снижение внимания или концентрации;
• снижение мотиваций или интереса к обычным занятиям;
• сонливость или бессонница;
• выраженные эмоциональные реакции (фрустрация, уныние, раздражительность) на изнурение;
• ощущение, что сон не «освежает» и не восстанавливает силы;
• изнурение мешает завершать повседневные дела;
• заметные проблемы с краткосрочной памятью;
• изнурение после физической нагрузки длится несколько часов;
• заметно, что пассивность преодолевают только после борьбы с ней.
2. Эти симптомы обусловливают клинически значимые расстройства или нарушения в общественной, трудовой, других важных формах деятельности.
3. Данные анамнеза, объективного или лабораторного обследования подтверждают, что симптомы появились вследствие злокачественной опухоли или противоопухолевой терапии.
4. Эти симптомы нельзя считать следствием комор-бидной психопатологии: эндогенной депрессии, сомати-зационных/соматоформных расстройств, бредовых нарушений [7].
Следует побуждать больного к рассказу о признаках АГС, а перед началом лечения обязательно сообщить, что болезнь или ее лечение могут стать причиной слабости/изнурения, которые успешно преодолеваются, если рассказать о них врачу.
Первые рекомендации по лечению носили общетеоретический характер или опирались на данные единичных наблюдений, без какой бы то ни было научной оценки. Комитет NCCN предложил клинические рекомендации для лечения АГС, состоящие из 2 этапов.
На первом этапе идентифицируют ряд общеизвестных состояний (боль, эмоциональные расстройства, анемия, нарушения сна и питания, пониженная активность) и коморбидную патологию: инфекционные осложнения, сердечные и почечные дисфункции; купирование этих содействующих факторов смягчает признаки синдрома.
Если, например, в клинической картине на первом плане кластер боли с АГС, уточняют («титруют») дозы аналгетиков; при кластере АГС-анемия пациенту переливают эритроцитарную массу, а лучше эритропоэтины, значительно улучшающие качество жизни.
Второй этап реализуют, если АГС сохраняется после купирования вышеназванных расстройств. Согласуя лечебную стратегию с клиническим статусом пациента, разработали специфические алгоритмы для: больных в процессе активного лечения; находящихся в длительной ремиссии; тех, чья жизнь подходит к концу. В каждой из этих ситуаций предусмотрены общая стратегия помощи при АГС и специальные воздействия. Среди
последних выделяют лекарственные и безлекарственные. Активность рекомендуют на оптимальном уровне, используя специальные программы физических упражнений и реабилитации, реализуют психосоциальную помощь (группы поддержки, антистрессорные и релаксационные техники, когнитивно-поведенческая терапия).
Представим собственный опыт употребления некоторых препаратов.
Гидразин сульфат (ГС, действующее начало Сегидри-на) изучен весьма обстоятельно. Будучи вне средств химиотерапии, он обладает специфическим действием на опухолевые клетки через торможение активности фосфоэнолпируваткарбоксикиназы и, как следствие, неопластического глюконеогенеза. У большинства пациентов после назначения Сегидрина повышаются аппетит, двигательная активность. Некоторые сокращают потребление аналгетиков. Психотропный эффект ГС реализуется благодаря угнетению моноаминоксидазы по аналогии с подгруппой антидепрессантов: больных меньше беспокоит усталость, улучшается самочувствие, они становятся инициативнее (в психиатрической терминологии «преодоление аспонтанности»), подчас даже на фоне про-грессирования опухоли. Такой диссонанс оттеняет своеобразная неадекватность: прикованные к постели хотят продолжать работу, рвутся на прогулки; эйфоричность свидетельствует о благотворном для больного влиянии препарата на психоэмоциональный статус. Перечисленные характеристики позволили нам предложить Сегидрин как средство выбора в паллиативной терапии [3].
Препарат адаптол — небензодиазепиновый транквилизатор; накопление клинического опыта выявило адаптогенные свойства (отражаемые самим названием): этот анксиолитик помогает противостоять перегрузкам, смягчая ситуации хронического стресса. Химическое строение (адаптол — производное пурина) свидетельствует об участии в стимуляции синтеза макроэргов. Сочетание нормализующего, адаптогенного и ноотропного эффектов позволило выделить особую группу антиастенических средств — альтернативы психостимуляторам с их известными побочными влияниями. Активирующий компонент адаптола реализуется как в психомоторной, так и в когнитивной сфере, помогая улучшить память и динамику познавательных процессов. Под влиянием препарата интеллектуальная деятельность становится продуктивнее. Адаптол принимают внутрь независимо от приема пищи по 0,5 г (1 таблетка) 2—3 раза в день. Максимальная разовая доза — 3 г, суточная — 10 г; длительность курса — до 2—3 месяцев.
Заслуживает внимания еще один препарат — L-карнитин. Метаболические расстройства, обусловленные недостаточностью карнитина, способствуют потере ткани в скелетных мышцах (иногда называемой «мышечная атрофия») — ключевому проявлению кахексии при генерализованных опухолях. Таким образом реализуется антикатаболический эффект экзогенного карнитина, позволяя улучшить качество жизни неизлечимо больных.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АГС
Главная цель — научить позитивному восприятию нависшей опасности, воодушевляя человека, ориентированного должным образом, на жизнь, полную эмоций, с новыми, хотя и ограниченными, но достижимыми целями.
Время, отводимое практическому врачу для работы с больным, не позволяет всерьез рассчитывать на реализацию специальных методик: гипноза, аутогенной тренировки, нейролингвистического программирования и др. Речь идет скорее о соответствующей направленности подхода, когда психотерапевтической становится каждая встреча больного с врачом. Такую форму воздействий называют индивидуальной психотерапией.
Представим некоторые этапы психокоррекции больных с АГС.
ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ
Первичный стресс во многих случаях определяет личностную реакцию на онкологический диагноз и запускает формирование «порочного круга» боли. Больной надолго сохраняет в памяти слова специалиста, его жесты, мимику, неоднократно взвешивает их. На познание личности пациента врач использует каждый момент общения — это не самоцель, а способ достижения оптимальных результатов терапии. Специалист обязан проявлять максимум такта, всем поведением олицетворять веру в лучший исход. В ходе первой беседы особенно важно искреннее, полное, эмоционально положительное принятие пациента, «акцептация».
С социально-психологических позиций взаимоотношения врача и больного — форма доверительного общения, основу которого составляет эмоциональный резонанс. Эти взаимоотношения определяют значимость сообщаемого и расположение к партнеру. Последнее базируется не только на знаниях, умении хранить тайны, но и на таком факторе, как вера.
ИНФОРМАЦИЯ, СООБЩАЕМАЯ БОЛЬНОМУ
Эта информация позволяет в значительной мере нивелировать патопластическое воздействие тревоги и страха. При отборе сведений ведущим критерием становится личностный профиль больного [2]. Предлагают выяснить, что именно хотел бы услышать больной. Собственные наблюдения убедили нас в особом настрое у многих заболевших: они предпочитают не знать правду о сущности болезни и не скрывают это. Обычная формула в подобных случаях: «Помимо того, что Вы сказали, мне ничего не нужно!» Неопределенность явно устраивает, даже если врачебные сведения противоречат внутренней картине болезни.
A. Kleinman разработал концепцию «объясняющих моделей» болезни. Такая модель — система убеждений и установок больного, она отражает понимание основных компонентов проблемы, связанной с причинами, течением, природой болезни. Объясняющая модель позволяет оценить понимание больным ситуации, в которой он находится; надежды, возлагаемые им на будущее, и страхи по поводу того, что еще должно обрушиться. При далеко зашедшей онкопатологии страдания больного частично обусловлены путаницей, неопределенностью его мыслей и неспособностью понять предлагаемую «объясняющую модель». За словесным желанием знать правду, как правило, таится надежда, что правда хороша. Такое поведение больных иллюстрирует один из мощных механизмов психологической защиты — отрицание. Никогда нельзя порицать поведение больных, если источником поступков становятся эти необходимые механизмы; частью их в ряде случаев становится даже тревога, когда она не превышает умеренные уровни выраженности реакций.
Главная задача — купирование доминирующих эмоциональных реакций: депрессии, тревоги, страха. Все контакты протекают в форме психотерапевтически ориентированных бесед соответствующего содержания. Пока врач вынужден избегать вопросов о смертельном характере болезни, потому что его собственный страх смерти слишком велик, он едва ли поможет больному. Контакт без страха, передающегося пациенту в разговоре, возможен для врача, если он задумается над неизбежностью смерти каждого человека. Общность судьбы помогает понять больного, сочувствовать его страданиям. На проявление больным тревоги надо реагировать сопереживанием, в ответ на беспомощность показать, что ситуация находится под контролем. Общаются с больным охотно, просто и прямо. Напомним известный афоризм T. Sydenham «Относись к больному так, как ты хотел бы, чтобы относились к тебе, когда ты заболеешь», восходящий к ветхозаветному «Поступай с другими людьми так, как хочешь, чтобы они поступали с тобой».
Представленные лечебно-диагностические подходы существенно улучшают качество жизни онкологических больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов К. А., Пайкин М. Д., Дымарский Л. Ю. Онкология поликлинического врача. — Л.: Медицина, 1979. — 138 с.
2. Гнездилов А. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и в хосписе. — СПб.: Клинт, 1995. — 134 с.
3. Зайдинер Б. М. Астено-гиподинамический синдром в онкологии. Информационное письмо. — РнД: РНИОИ, 2004. — 4 с.
4. Saligan L. N., Kim H. S. A systematic review of the association between immunogenomic markers and cancer-related fatigue // Brain Behav. Immun. — 2012. — 26. — P. 830—848.
5. Bower J. E., Ganz P. A., Desmond K. A. et al. Fatigue in long-term breast carcinoma survivors: a longitudinal investigation // Cancer. — 2006. — 106 (4). — P. 751—758.
6. Morrow G. R., Andrews P. L., Hickok J. T. et al. Fatigue associated with cancer and its treatment // Support Care Cancer. — 2002. — 10 (5). — P. 389—398.
7. Miaskowski C., Portenoy R. K. Update on the assessment and management of cancer-related fatigue // Principles and Practice of Supportive Oncology Updates. — 1998. — 1 (2). — P. 1—10.
8. Mock V., Atkinson A., Barsevick A. et al. NCCN Practice Guidelines for Cancer-Related Fatigue // Oncology (Williston Park). — 2000. — Vol. 14. — P. 151—161.
9. Glaus A., Crow R., Hammond S. A qualitative study to explore the concept of fatigue/tiredness in cancer patients and in healthy individuals // Support Care Cancer. — 1996. — Vol. 4. — P. 82—96.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Барановский Илья Иосифович — руководитель ЛПК «Здоровье».
Зайдинер Борис Маркович — кандидат медицинских наук, врач поликлинического отделения ГБУ РО «Онкологический диспансер»,
e-mail: oridin1950@gmail.com. Савина Светлана Альфредовна — врач-онколог медицинского центра «Гиппократ».
Федуненко Виталий Григорьевич — кандидат медицинских наук, кафедра хирургии №3, педиатрический факультет, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
