Об илеоцекальном отделе кишечника в хирургии пищеварительного тракта - и не только Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.3

ОБ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ КИШЕЧНИКА В ХИРУРГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА - И НЕ ТОЛЬКО...

© 2018 В.Р. Исаев, П.С. Андреев, О.Е. Давыдова

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о необходимости сохранения илеоцекального клапана (ИЦК) при выполнении оперативных вмешательств на кишечнике. Современные представления о функциональном значении этого отдела пищеварительного тракта, и прежде всего ИЦК и терминального сегмента подвздошной кишки, весьма противоречивы. Учитывая все аспекты хирург должен стремиться, по возможности, сохранять илеоцекальный отдел кишечника и даже прибегать к реконструктивным вмешательствам в случаях нарушения анатомической структуры и функции ИЦК. В статье представлены разборы клинических случаев с описанием различных операций по сохранению илеоцекального комплекса.

Ключевые слова: илеоцекальный клапан, оперативное вмешательство, кишечник, пищеварительный тракт.

Несмотря на многочисленные экспериментальные исследования и клинические наблюдения, нет однозначного ответа на вопрос о необходимости сохранения илеоцекального клапана (ИЦК) при выполнении оперативных вмешательств на кишечнике. Современные представления о функциональном значении этого отдела пищеварительного тракта, и прежде всего ИЦК и терминального сегмента подвздошной кишки, довольно противоречивы.

Так, L. P. Degen et al. [22] в этой и других работах на данную тему, учитывая результаты хирургических вмешательств, делают однозначный вывод о том, что транспозиция илеоце-кального сегмента (с сохраненными нервами и сосудами) между сигмовидной кишкой и анальным каналом как в целом не нарушает транзит, так и не изменяет его во всех ключевых точках пищеварительной системы. Более того, авторы полагают, что эта область желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не является решающей в регулировании транспортной функции и что не существует доказательств значения илеального тормоза (ileae brake) как регулятора опорожнения желудка. Это заключение согласуется с исследованиями A.Fich et al. [26], отметившими, что у человека илеоколический транзит после правосторонней гемиколэктомии сохраняется в пределах нормы, а оставшаяся ободочная кишка компенсирует утрату части этого органа. Из этого следует, что ИЦК играет незначительную роль в транзите химуса.

Существует иная, можно сказать, противоположная, точка зрения о значении ИЦК и терминального отдела подвздошной кишки как несомненных регуляторах моторики желудочно-кишечного тракта. Ее придерживаются и отечественные [6, 12, 14], и зарубежные [19,22,28] исследователи и клиницисты. В согласии с этим, хирург должен стремиться, по возможности, сохранять илеоцекальный отдел кишечника [24] и даже прибегать к реконструктивным вмешательствам в случаях нарушения анатомической структуры и функции ИЦК. Достаточно упомянуть, что только в одном из сообщений по этому вопросу [11] анализируются результаты 400 пластических операций у больных с несостоятельностью илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки).

В хирургии ЖКТ экспериментально и клинически доказана возможность [27] использования илеоасцендоцекального комплекса и в качестве резервуара при низких резекциях прямой кишки [17, 18, 21], и даже при дистальных и проксимальных резекциях желудка [31, 32,

35]. Благодаря интактной иннервации и естественному кровоснабжению, указанный комплекс сохраняет свои физиологические функции - и по пассажу кишечного содержимого и по регуляции опорожнения желудка.

С целью сохранения илеоцекального комплекса нам приходилось использовать различные варианты операций у больных, страдавших хроническим колостазом, - с формированием после субтотальной колэктомии асцендо- или цекоректального анастомоза. И лишь однажды, по воле случая и форс-мажорных обстоятельств, была сделана попытка сохранить ИТ ЦК у пациента с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Приводим это наблюдение.

Больной Д.В.П., 31 года (ИБ 6434/557), инвалид II группы. Диагноз: НЯК, тяжелое течение, тотальное поражение, стадия обострения; цекостома, концевая илеостома. Болен с 18 лет. Течение заболевания хроническое, с продолжительными ремиссиями. Лечение стандартное, с использованием небольших доз глюкокортикоидов.

В 1989 г. с подозрением на перитонит оперирован в одном из стационаров г. Самара: выполнена лапаротомия, сформирована цекостома. В связи с ухудшением общего состояния и прогрессирующим перитонитом через две недели оперирован повторно: вскрыт и дренирован межпетельный абсцесс, создана илеостома по Бруку. После выписки продолжил лечение в поликлинике.

При госпитализации в клинику госпитальной хирургии СамГМУ в 1992 г. общее состояние больного тяжелое. Жалуется на общую слабость, высокую температуру тела, непостоянные, но сильные боли в животе, водянистые, до 1,5-2 л/сутки, выделения из илеостомы, кровь и слизь из прямой кишки и цекостомы. Явное похудание (рост 175 см, масса тела 52 кг). Анемия, гипо- и диспротеинемия. Как было показано ранее [5], на фоне интенсивной и длительной диареи основным путем значительных потерь азотистых веществ (белка) становится кишечный: так возникает отрицательный азотистый баланс.

Вследствие неэффективной консервативной терапии в ноябре 1992 г. больному выполнена субтотальная колэктомия (СКЭ) с наложением одноствольной сигмостомы. При операции была хорошо видна отключенная часть терминального отдела подвздошной кишки длиной около 20 см. Слепая кишка рассечена циркулярно на расстоянии около 1,5 см от ИЦК демукозирована. Клапан отечный, полностью не смыкается и не реагирует на прикосновение.

На 20 см проксимальнее илеостомы поперечно рассечены илеум и брыжейка в бессосудистом пространстве. Сюда в изоперистальтическом положении вшит аутотрансплантат с ИЦК. Таким образом, баугиниева заслонка оказалась проксимальнее илеостомы (схематично операция представлена на рис. 1, 2).

Послеоперационный период - без осложнений. Выписан через три недели под наблюдение врачей поликлиники. Со слов больного, только через месяц после операции стал замечать порционное поступление химуса через илеостому.

С 13.12.1993 г. по 14.01.1994 г. (ИБ № 99708/883) находился в клинике госпитальной хирургии СамГМУ (в комплексной терапии в том числе - лечебные клизмы с теплым настоем медицинской ромашки и с салофальком через сигмостому, внутрикишечное лазерное облучение). В прямой и сигмовидной кишке язв нет, но слизистая оболочка умеренно отечная, сосудистый рисунок сглажен. Много слизи. Строгой диеты не придерживается. Стул полуоформленный, 3-4 раза в сутки. Периодически пользуется препаратами, содержащими пищеварительные ферменты, - фестал, панкреатин, и прибегает к средствам, усиливающим всасывание воды из кишечника, - имодиум, реасек. Выписан с улучшением. Масса тела увеличилась на 8 кг.

Рис. 1. Субтотальная колэктомия (схема): Рис. 2. Субтотальная колэктомия (схема):

1 - илеоцекальный отдел; 2 - илеостома; 1 - изоперистальтическая подвздошно-кишечная

3 - ректосигмоидный отдел; 4 - цекостома вставка; 2 - подвздошная кишка с илеостомой;

3 - сигмостома; 4 - илеоцекальный клапан

После очередного обследования 15.03.1994 г. (ИБ № 1475/146) больному выполнена восстановительная операция с мобилизацией илео-сигмостомы и с созданием между ними соустья конец в конец (рис. 3). В течение 2,5-3 месяцев после этого вмешательства стул был до 5-6 раз в сутки, полуоформленный, с примесью слизи, затем стабилизировался до 2-3 раз в сутки. Периодически обостряется воспалительный процесс в прямой кишке (учащается стул, появляется слизь). Последняя госпитализация в январе 1995 г. (ИБ № 8185/1012). В прямой кишке сохраняется воспалительный процесс, однако эрозий и язв нет. Илеосигмоидный анастомоз хорошо проходим ректороманоскопом. От ирригографии категорически отказывается. Стул 2-3 раза в сутки, кашицеобразный. Поправился еще на 4 кг. Работает по своей специальности - инженером.

Д.В.П. консультирован в декабре 1997 г. Общее состояние вполне удовлетворительное. Показатели анализов крови и мочи в норме. Стул 2-3 раза в сутки. Строгой диеты не придерживается. Масса тела - 67 кг. Продолжает работать. Отказывается от рентгенологического и эндоскопического обследования.

Это наблюдение в очередной раз свидетельствует о том, насколько велико значение первоначально избранной хирургической тактики при таком развитии НЯК.

В истории хирургии, и колопроктологии в частности, было немало идей и направлений, теоретически, казалось бы, правильных. Однако в реальной жизни со временем от их воплощения приходилось отказываться.

Рис. 3. Восстановительная операция (схема): 1 - немобилизованный илеоцекальный отдел; 2 - аутотрансплантат подвздошной кишки в изоперистальтическом положении; 3 - прямая кишка

Аппендико-, цеко-, коло- и илеостомы различных локализаций: цель их понятна - выключить из пассажа «больную» толстую кишку (создать функциональный покой) и/или обеспечить на ее уровне максимальную концентрацию лечебных препаратов. Но в очередной раз приходится признаться, что «дорога мудрости длинна. / Немалый нужен срок, / Пока от головы она / Дойдет до рук и ног.» ( А. Джами, 1414-1492)

Следует признать, что к пониманию порочности паллиативных вмешательств при НЯК отдельные хирурги приходили уже в конце 40-х - начале 50-х гг. прошлого века. Так, L.K.Ferguson a. L.W.Stevens [25], наблюдая пациентов с клинически тяжело протекающим НЯК, пришли к заключению, что «.. .эти больные слишком слабы, чтобы отказаться от оперативного вмешательства», - точка зрения, поддержанная G.Crile a. C.Y. Thomas [20]: «Самый безопасный и быстрый способ излечения при язвенном колите - одномоментная колэк-томия с илеостомией. Пациенты хорошо переносят даже обширные операции при условии устранения самой болезни. Чем в более безнадежном состоянии находится больной, тем более неотложными являются показания для одномоментной субтотальной колэктомии и иле-остомии».

Такой же позиции в то время придерживались Ch.Ripstein et al. [34]: «.при виде этих исключительно тяжелых, часто даже умирающих больных хирургу трудно набраться мужества и решиться на выполнение у них колэктомии. Любой хирург в подобной ситуации, конечно, предпочел бы наложить больному илеостому.. .но, к сожалению, помочь ему можно только удалением ободочной кишки.тот больной, который перенесет илеостомию, выдержит и колэктомию».

На сводном статистическом материале [23, 30] было показано, что у больных НЯК ранняя смертность после первичной илеостомии находилась в пределах от 16 до 60 % (440 пациентов), а после первичной колэктомии и колопроктэктомии - от 2,7 до 10,8 % (1000 опериро-

ванных). Таким образом, уже тогда было доказано, что, казалось бы, минимальное оперативное вмешательство (илеостомия) при сохраняющемся очаге воспаления и интоксикации значительно ухудшает результаты хирургического лечения пациентов с этой патологией.

Больной Д.В.П. на протяжении двух недель был оперирован дважды (формирование це-костомы, а затем одноствольной илеостомы с ликвидацией межпетельного гнойника) - тактика, не выдерживающая какой-либо критики. Только почти через два года (спустя 13 лет от начала заболевания) выполнена СКЭ.

Однозначно трудно сказать, сыграл ли в этой ситуации положительную роль сохраненный ИТ ЦК, ибо во время операции было видно, что он воспален и деформирован (вероятно, вследствие так называемого феномена backwash ileitis - ретроградного илеита, вызываемого забросом токсического содержимого толстой кишки в подвздошную).

Использование ИТ ЦК в функционально активном состоянии предполагает своевременное плановое оперативное вмешательство - до развития осложнений, в том числе и со стороны илеоцекального отдела кишечника. Таким образом, перед колопроктологом и гастроэнтерологом до сих пор стоит трудная задача определения оптимального срока операции.

Интересна дальнейшая судьба больного Д.В.П. В 2008 г. он был экстренно оперирован в связи с дорожной травмой - резецирована тонкая кишка. Хирургическое вмешательство на частоту стула не повлияло.

В 2015 г. у пациента выявлена высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки. В Самарском ОКОД выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием илеостомы. В связи с метастазами в регионарные лимфоузлы проводилась химиотерапия. Оперирующий онколог никаких сведений о наличии или отсутствии ИТ ЦК дать не может.

Развитие НЯК у данного больного напоминает еще об одной проблеме, связанной с сохранением прямой кишки при выполнении КЭ. Это - все более возрастающая со временем возможность малигнизации язвенного процесса в сохраняемом органе.

Последний контакт с Д.В.П. - в июне 2017 г. Активен. Продолжает работать инженером. Илеостома функционирует нормально. От обследования отказывается.

Использование ИТ ЦК при радикальных вмешательствах у больных НЯК не должно быть самоцелью, но к нему можно прибегнуть в качестве хотя бы временного пособия для улучшения функциональной деятельности пищеварительного тракта.

Если рассматривать эту историю болезни (и жизни) как единственную в своем роде, да еще отнести ее к минувшему XX веку, то ее можно было бы и не анализировать. Однако только в колопроктологическом отделении Клиники госпитальной хирургии СамГМУ ежегодно оперируется от 8 до 10 подобных пациентов - истощенных, анемизированных, с безбелковыми отеками, с пред- или уже перфоративным состоянием, с различными видами кишечных стом.

Казалось бы, более чем полувековая история дискуссий, мнений, споров, уточнений стратегического и тактического характера (оперировать - не оперировать, стомы - резекции - эк-томии) должна была закончиться разработкой единого подхода к хирургическому лечению больных ЯК.

И действительно, такой подход уже существует. Из всего множества публикаций на эту тему ограничимся только тремя - рекомендациями Американского общества хирургов ободочной и прямой кишок по хирургическому лечению ЯК [33], клиническими рекомендациями Российских гастроэнтерологов и колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита

[8] и указаниями по современным алгоритмам лечения язвенного колита, изложенным в одной из последних монографий по воспалительным заболеваниям кишечника [4].

В рекомендациях американских авторов определены четкие показания к хирургическому лечению ЯК. Выделим из них некоторые: ухудшение или неулучшение общего состояния больных, несмотря на консервативную терапию в течение 48-96 часов (! - Авт.). Обращается внимание на то, что длительное наблюдение за такими пациентами может привести к истощению физиологических резервов организма. Итак, 48-96 часов, но не месяцы и годы бесплодных усилий. Мы видим, что таких пациентов в конце концов все же оперируют, но само вмешательство при этом превращается в «операцию отчаяния» и тут уже не до создания под-вздошно-кишечного резервуара с илеоанальным анастомозом. Здесь же особо подчеркивается, что неэффективность консервативной терапии (intractability) и является чаще всего показанием к хирургическому лечению ЯК. С другой стороны, хотя терапия может быть адекватной, но риски длительного медикаментозного лечения (особенно кортикостероидами) могут оказаться чрезмерными. Возникновение патологических побочных эффектов, несоблюдение больным режима лечения (некомплаентность) - такие пациенты могут оказаться кандидатами на хирургическое вмешательство.

Отечественные исследователи [4, 8] предупреждают, что при ЯК и БК применять системные глюкокортикоиды (даже невысокие дозы) более 12 недель нельзя, их не следует использовать и в качестве поддерживающей терапии. Если от них (вместе с иммуносупрессо-рами или антицитокиновыми препаратами) отказаться невозможно, «необходимо твердо предлагать больному операцию». То же самое - при отсутствии ответа на вторую инфузию инфликсимаба или 7-дневную терапию циклоспорином.

Остается добавить, что и при такой тактике последнее слово остается за пациентом, которому придется «перешагнуть психологический барьер», связанный с удалением толстой кишки и возможным формированием илеостомы. И здесь многое будет определяться качеством взаимоотношений между врачом (гастроэнтерологом, колопроктологом) и больным.

До сих пор остается актуальным вывод о том, что «хирургическое лечение (НЯК) следует применять именно при лекарственной резистентности, а не только при развитии осложнений» [1, 3].

Несколько слов о терминологии. В МКБ 10 фигурирует «Язвенный колит», определение «неспецифический» утрачено и, таким образом, вместо аббревиатуры НЯК рекомендуется использовать ЯК. Не стало одного слова и одной буквы - и нам надо забыть 13 съезд хирургов России (1913 г.), выступление на нем сотрудника клиники В.А. Оппеля хирурга А.С. Ка-заченко [7] с согласованным предложением обозначать это заболевание как «неспецифическое». Короче, нам предлагают забыть, пусть и небольшой, кусочек отечественной истории.

Реакция на это в нашей медицинской литературе довольно-таки неопределенная, двойственная [3, 13]. С одной стороны, ЯК и болезнь Крона (БК) относят к неспецифическим воспалительным заболеваниям кишечника, с другой, - выбрасывают термин «неспецифический» из аббревиатуры, но сохраняют его полностью в русском эквиваленте диагноза indeterminate colitis - недифференцируемый неспецифический колит (ННК).

Если, по мнению Т.Л. Михайловой и И.Л. Халифа [13], «представленная в МКБ 10 классификация ЯК в настоящее время практически не используется, так как не соответствует действительности и в большинстве своем ошибочна» (!-Авт.), то стоит ли нам ей строго руководствоваться?

В этой же МКБ отсутствует и предложенное А.Н. Рыжих и М.И. Бритман в 1949 г. понятие «Эпителиальный копчиковый ход». Вместо него закрепилось словосочетание «Пилони-дальная киста (синус)»; от латинских слов pilus - волос и nidus - гнездо. Экзотическое название болезни! Оно известно в англо-саксонской литературе с 1880 г. (Hodges R.U.). Вот что значит сохранение и следование традиции.

В материалах все этого же 13-го съезда хирургов России по соседству с сообщением А.С. Казаченко опубликована работа А.А. Перльмана [15] об изменениях в выключенных из пассажа сегментах («слепых мешках») толстой кишки. В монографии П.Д. Колченогова [10] упоминается о том, что уже G. Dupuytren (1777-1835) в процессе формирования кишечного свища придавал большое клиническое значение шпоре (l'épéron Promontorium) как причине развития в отключенном из пассажа дистальном отрезке кишки «вторичных атрофических процессов».

П.Д. Колченогов приводит большой список отечественных авторов, подтверждающих это наблюдение Дюпюитрена, и отмечает, в частности, что «...детальное» изучение этих атрофических процессов было осуществлено в условиях эксперимента А.А. Перльманом и С.А. Колесниковым [9].

И вот, по прошествии значительного времени, нам предлагают такую терминологию описываемого явления - «диверсионный колит». Действительно, в 1981 г. D.J. Glotzer et al. [29] публикуют статью, в которой объясняют возникновение проктита и колита вследствие «diversion» (изменение направления, уклонение; отключение, выключение, отведение) фекальной струи - «diversion - related colitis». Несколько позднее этот словесный оборот окончательно преобразуется в «diversion colitis» - диверсионный колит. И снова: ни одной ссылки на исследования предшественников в этой области хирургии. Получила распространение эта терминология и у нас. И как тут не вспомнить А.С. Пушкина с его обращением к кому-то из современников: «Ты просвещением свой разум осветил, / Ты правды чистой лик увидел, / И нежно чуждые народы возлюбил, / И мудро свой возненавидел.»

Бывают в этом отношении редкие исключения. Так, в 2008 г. Г.И. Воробьев с соавт. [2] выступили со статьей, уже в названии которой слышится несогласие (протест?) с расползающейся «диверсией», - «Колит отключенной толстой кишки. (Обзор «литературы)». Авторы предлагают другое возможное название этой патологии (нам кажется, более удачное) -«Синдром отключенной толстой кишки (СОТК)». Поскольку в клинической практике «выключают» не только толстую, но и тонкую кишку, может быть, в качестве окончательного варианта этого осложнения подошел бы и такой - «Синдром отключенной кишки (СОК)»?

Нисколько не умаляя значение иностранных исследователей, понимая, что наука носит интернациональный характер и постоянно развивается, не хотелось бы принижать вклад в нее отечественных ученых. Вспомнить об этом еще раз заставил «Редакционный комментарий» на одну российскую статью, опубликованную в одном из зарубежных медицинских журналов. Вот из него только характерные выдержки: «... не подходит по обычным научным стандартам, ... разговорный (chatty) стиль и отсутствие должной документации, ... ряд путанных заявлений, . статистика не подтверждает это, . результаты поверхностны, чтобы сделать из них какие-то смысловые заключения». А вот и конечный вывод: «.статья представляет собой мешанину (hodge-podge)». Это пример распространенного сейчас явления -soft power. Такая ли уж эта сила «мягкая»?

В нашей статье представлены две ситуации: одна непосредственно связана с судьбой больного Д.В.П., другая - касается терминологии. Есть ли между ними что-то общее? Есть.

Это их рассмотрение во времени, в развитии. Это исторический подход. Утрата его обрекает нас на ошибки в суждениях и выводах.

К сожалению, как справедливо пишут В.М. Тимербулатов с соавт. [16], забвение научных приоритетов, открытий и имён ученых для медицинской науки нашей страны не является исключением.

Авторы выражают благодарность клиническому ординатору кафедры госпитальной хирургии СамГМУ Колмычкову Е.А. за помощь в техническом оформлении данной работы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Воробьев Г.И., Михайлова Т.Д. и соавт. Опыт Государственного научного центра колопроктологии в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 1999. - № 9. - С. 47-51.

2 Воробьев Г.И., Жученко А.П. и др. Колит отключенной толстой кишки (обзор литературы) // РЖГГК. -2008. - № 18. - С. 65-70.

3 Воробьев Г.И., Халиф И.Г. Воспалительные заболевания кишечника. - М., 2008. - 400 с.

4 Головенко О.В., Головенко А.О. Современные принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника // Воспалительные заболевания кишечника. - М., 2017. - С. 148-164.

5 Исаев В.Р. Нарушения обмена белка при полипозе толстой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Донецк, 1970.

6 Исаев В.Р. и соавт. Хирургическое лечение постколэктомического и постколопроктэктомического синдрома // Проблемы колопроктологии / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 1998, вып. 16, 380-8.

7 Казаченко А.С. Колиты с хирургической точки зрения // Труды 13 съезда российских хирургов. - СПб., 1914. - С. 7-9.

8 Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита // Колопроктология. - 2017. - № 1 (59). - С. 7-30.

9 Колесников С.А. Кишечные свищи: дис. ... канд. - М. -Л., 1940 (цит. по: П.Д. Колченогов, 1964).

10 Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. - М., 1964. - 234 с.

11 Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Рулев В.Н. и соавт. Несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата (баугиниевой заслонки) - опыт 400 баугинепластик // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии. - 2005. - № 19. - С. 74-7.

12 Мартынов В.Л. Рефлюксы пищеварительного тракта и их хирургическая коррекция: дис. ... докт. мед. наук. - Саранск, 2006. - 261 с.

13 Михайлова Т.Д., Халиф И.Л. Язвенный колит. Клинические характеристики / под ред. Г.И. Воробьева, И.Г. Халифа // Воспалительные заболевания кишечника. - М., 2008. - 400 с.

14 Мухин В.И. Несостоятельность илеоцекального клапана. - Йошкар-Ола, 2007. - 632 с.

15 Перльман А.А. Слепые мешки при операциях на толстой кишке (экспериментальное исследование) // Труды 13 съезда российских хирургов. - СПб., 1914. - С. 9-12.

16 Тимербулатов В.М. и соавт. Вклад Д.И. Татаринова в исследовании этиопатогенеза геморроя // Колопроктология. - 2010. - № 3 (33). - С. 48-9.

17 Яновой В.В. и соавт. Клинико-функциональное обоснование формирования «неоректум» с использованием илеоасцендоцекального комплекса // Бюлл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, 2012, 4 (ч. 1), 156-8.

18 Яновой В.В., Аникин С.В., Ковалева В.В. и др. Илеоасцендоцекальный комплекс в формировании «неоректум» // Дальневосточный мед. журнал, 2013, 2, 23-6.

19 Cosnes J. et al. Le syndrome de l'intestin dépassé // Gastroenterol. Clin. Biol., 1988,12,4,339-46.

20 Crile G., Thomas C.Y. The treatment of acute toxic ulcerative colitis by ileostomy and simultaneous colectomy // Gastroenterology, 1951, 19, 1, 58-68.

21 Dauser B., Riss S. et al. Bridging the gap with ileocolonic graft after excessive colorectal resection // World J. Surg., 2012,36,186-91.

22 Degen L.P., von Flue M.O., Collet A. et al. Ileocecal segment transposition does not alter whole gut transit on humans // Ann. Surg., 1997,226,6,746-52.

23 Drobni S. (Дробни Ш.) Хирургия кишечника. - Budapest, 1983,144-5,241-330.

24 Dudric S.J. et al. Management of the short bowel syndrome // Surg. Clin. North. Amer., 1991,71,3,625-43.

25 Ferguson L.K., Stevens L.W. Surgery of complications of ulcerative colitis // Gastroenterology, 1948,11,640 ^ht. no: G.Crile, C.Y.Thomas, 1951).

26 Fich A., Steadman C.J., Phillips S.F. et al. Ileocolonic transit does not change after right hemicolectomy // Gastroenterology, 1992, 103, 794-9.

27 von Flue M.O., Degen L.P., Berlinger Ch. et al. Ileocecal reservoir reconstruction with physiologic function after total mesorectal cancer excision // Annals of Surgery, 1996,224,2,204-12.

28 Fornaro R., Belcastro E., Lo Presti G. et al. The ileocecal valve as a prognostic factor in extensive resection of the small intestine // Chir. Ital., 1991,43 (1-2), 49-54.

29 Glotzer D.J. et al. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream // Gastroenterology, 1981, 80, 3, 438 - 41.

30 Goligher J.C., De Dombal F.T. et al. Ulcerative colitis..., 1968 ^ht. no: S. Drobni, 1983).

31 Metzger J., Degen L., Beglinger Ch. et al. Clinical outcome and quality of life after gastric and distal esophagus replacement with ileocolon interposition // J. Gastrointest. Surg., 1999, 3,4,383-88.

32 Metzger J., Degen L., Beglinger Ch. et al. Ileocecal valve as substitute for the missing pyloric sphincter after partial distal gastrectomy // Ann. Surg., 2002, 236,1,28-36.

33 Practice Parameters for the Surgical treatment of Ulcerative Colitis // Dis. Colon Rectum, 2005, 48, 1997 - 2009.

34 Ripstein Ch. et al. Results of the surgical treatment of ulcerative colitis // Ann. Surg., 1952, 135 (1), 14-21.

35 Sakamoto T. et al. Ileocolon interposition as a substitute stomach after total or proximal gastrectomy //Ann. Surg., 1997, 226, 139-45.

Рукопись получена: 13 января 2018 г. Принята к публикации: 20 января 2018 г.

УДК 618.146

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТЕРИАЛА «ЛитАр» В ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ШЕЙКИ МАТКИ

© 2018 С.Д. Литвинов1, А.А. Супильников1, К.Р. Богданова2, С.А. Джавадова1

1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

2ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара

На сегодняшний день у женщин репродуктивного возраста достаточно часто встречается такая проблема как эрозия шейки матки. Данный вид патологии может встречаться как у женщин после родов, главное причиной которой является патологическое рубцевание в связи разрывов шейки матки. А причинами возникновения эрозии шейки матки у нерожавших женщин могут быть следующими: искусственное прерывание беременности; венерические заболевания; активизация папилломовирусной инфекции; герпетическая инфекция; сбои гормонального фона. Препарат «ЛитАр» восстанавливает костные и мягкие ткани. То есть является мощным регенератором. Данная статья посвящена применению фармакологического препарата «ЛитАр» в гинекологии.

Ключевые слова: ЛитАр, патология шейки матки, эрозия шейки матки, регенерация тканей.

Введение. Проблема репродуктивного здоровья любой женщины в Российской Федерации является одной из самой актуальной в современной медицине. Показатели репродуктивного здоровья населения России характеризуется негативными тенденциями, о чем говорят многочисленные осложнения во время беременности и родов, высокий уровень бесплодия, гинекологические заболевания, рост распространения инфекций, передающийся половым