CC BY
30
УДК 615.38
О ЗНАЧЕНИИ ЭФФЕКТИВНОГО УДАЛЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ ИЗ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД И ДОСТОВЕРНОМ ИССЛЕДОВАНИИ КОЛИЧЕСТВА ОСТАТОЧНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ В
ФИЛЬТРОВАННЫХ ЭРИТРОЦИТАХ
Ж. Буркитбаев Ж. Бибеков Т. Балтабаева ГКП на ПХВ «Центр крови» г. Астана
Основные показатели работы Службы крови, такие как удовлетворение потребностей лечебно-профилактических учреждений высококачественными компонентами крови и управление запасами, находятся в тесной взаимосвязи с комплексом мероприятий, направленных на привлечение и отбор доноров, лабораторный скрининг трансмиссивных инфекций, полноценное иммуногематологическое исследование образцов крови, карантинизациию плазмы, соблюдение стандартов заготовки, хранения и транспортировки гемокомпонентов. Безусловно, обеспечение качества также должно базироваться на перманентном внедрении передовых технологий производства и переработки, которые позволяют подвергать компоненты крови различным воздействиям с целью получения безопасных продуктов, как в иммуногематологическом плане, так и по отношению ряда трансмиссивных инфекций. Одним из таких способов процессинга традиционно считается производство лейкоредуцированных трансфузионных сред, переливание которых имеет превентивный характер для профилактики возможного развития непреднамеренных осложнений у реципиента.
Все посттрансфузионные реакции и осложнения принято разделять на иммунологические и неиммунологические, каждая из которых по времени их проявления подразделяются на немедленные и отсроченные. Какие же конкретные нежелательные последствия способно предотвратить удаление лейкоцитов из компонентов донорской крови? Прежде всего, это HLA - аллоиммунизация. Вероятность развития этого осложнения возрастает при попадании в организм реципиента более 1.0*10*6 единиц донорских лейкоцитов. Вырабатываемые антилейкоцитарные антитела реципиента, а также донорские лейкоцитарные цитокины и анафи-лотоксины приводят к фебрильным негемолитическим реакциям и трансфузионно обусловленному острому повреждению легких (синдром TRALI - transfusion related acute lung injury). Возможная рефрактерность при повторных переливаниях донорских тромбоцитов тоже обусловлена действием HLA антител реципиента. Аллогенные лейкоциты участвуют в развитии реакции иммуносупрессии и отторжения - так называемой реакции «трансплантат против хозяина болезни» (GVHD - graft versus host disease). Актуальна проблема передачи таких клеточно-ассоциированных вирусных инфекций, как цитомегаловирус, вирус Эпштейн - Барр, возбудитель болезни Крейцфельдта - Якоба.
Наряду с удалением лейкоцитно-тромбоцитного слоя повсеместно внедряются методики фильтрации крови и ее компонентов. По материалам Б.А.Барышева, опубликованных в методической разработке « Лейкоцитарные фильтры PALL», ни один из существующих способов кроме лейкофильтрации не может обеспечить безопасный уровень остаточных лейкоцитов в трансфузионных средах (менее 0.1х107 единиц в дозе). Как показывает таблица, фактическое содержание активных лейкоцитов в нефильтрованных компонентах на порядок выше желаемого значения.
Таблица №1. Присутствие остаточных лейкоцитов в трансфузионных средах. Б. А. Барышев, 2002 г.
Компоненты донорской крови Число лейкоцитов в дозе
Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем менее 0,9 х 108
Размороженные эритроциты менее 0,1 х 109
Эритроцитная взвесь менее 1,2 х 109
Концентрат эритроцитов менее 1,2 х 109
Компоненты донорской крови Число лейкоцитов в дозе
Эритроцитная масса менее 3,0 х 109
Цельная консервированная кровь 100%
Нативная плазма менее 0,1 х 109
Аферезные тромбоциты более 4,4 х 107
Восстановленные тромбоциты 1,0 - 1,5 х 108
Тромбоциты из лейкотромбоцитного слоя 0,07-0,37 х 108
Разнообразие современных лейкофильтров обусловлено их специфическими характеристиками, и объясняется гибкой реакцией производителей изделий медицинского назначения на конъюнктурные колебания в сфере медицинских услуг. Это обстоятельство и определяет появление на свет все новых модификаций контейнеров для сбора крови, в том числе лейкофильтров, отличающихся как по конструкции, так и по структуре материалов. Все модели фильтров сфокусированы вокруг трех основных групп:
1. PRE-PROCESS предназначены для удаления лейкоцитов, а зачастую и тромбоцитов, до фракционирования.
2. IN PROCESS, посредством которых осуществляют фильтрацию на этапе разделения крови.
3. POST PROCESS используются для фильтрации готовых компонентов.
Техника PRE-PROCESS и POST PROCESS фильтрации нами изучена детально и практикуется как рутинная производственная процедура. На протяжении достаточно длительного времени мы пользуемся гемаконами PALL Leucotrap WB. За исключением единичных случаев технических погрешностей в работе, эти устройства зарекомендовали себя как эффективные средства лейкодеплеции, что подтверждалось компетентными исследованиями проб эритро-цитсодержащих сред на проточном цитофлуориметре. Ранее практиковавшийся метод подсчета на гематологическом анализаторе не мог отразить суть исследования, поскольку был рассчитан на исследование единицы цельной крови, и, следовательно, трактовка результатов не соответствовала действительности. Пороговые значения геманализатора не охватывают чрезмерно низкие и высокие параметры.
Принцип работы проточного цитометра основан на следующих обстоятельствах. Клеточная суспензия, предварительно меченная флуоресцентными красителями или флуоресцирующими моноклональными антителами, попадает в поток жидкости, проходящий через проточную ячейку. Условия подобраны таким образом, что клетки выстраиваются друг за другом за счет гидродинамического фокусирования струя в струе. В момент пересечения клеткой лазерного луча детекторы фиксируют:
1. Прямое светорассеивание (используется для определения размеров клеток);
2. Боковое светорассеивание (позволяет судить о неоднородности и гранулярности клеток);
3. Интенсивность флуоресценции по 3-м каналам флуоресценции (FL1-FL3).
Уникальность и диагностическая ценность методики заключается в высокой точности
подсчета остаточных лейкоцитов в компонентах крови за счет улавливания как наибольших, так и наименьших значений.
Лейкофильтрация средств гемокоррекции, предназначенных для реципиентов, сенсибилизированных к аллогенным белкам, осуществлялась системами PALL BPF-4 с последующей процедурой промывания.
Заслуживает внимания и работа с фильтрационными системами IMUFLEX -WB-RP, главным свойством которых является их способность избирательно удалять лейкоциты и тромбоциты.
За основу аналитической работы был взят ретроспективный обзор архивированных данных исследований проб эритроцитсодержащих трансфузионных сред на содержание остаточного количества лейкоцитов после фильтрации. Обзор охватывает период с мая 2010 года, когда было начато внедрение методики проточной цитометрии, по 31 декабря 2010 года. В течение восьми месяцев было исследовано 110 доз. Все случаи имели положительный результат и значения колебались в пределах от 0 до 0.09*107 лейкоцитов в дозе, что
соответствует 0 - 90% от допустимого уровня присутствия. Из диаграммы видно (диаграмма 1 и 2), что показатели в основном концентрированы ниже отметки 0,03*107 клеток, а это 80 % из всех исследований. Всего 3 случая (2,7% из всех исследований) занимали промежуток от 0,055*107 до 0,09*107 клеток, два из которых (0,089*107 и 0,09*107) возможно связано с техническими погрешностями лабораторной квалификации и не имеют никакой серьезности. Наряду с оценкой качества отдельных видов носителей красных клеток (таблица 2), появилась возможность испытания фильтрационной способности разных моделей фильтров (таблица 3). Итак, на вооружение были взяты два аспекта - качество полученных видов эритроцитных сред и качество фильтрующих устройств.
Таблица №2. Оценка качества фильтрованных гемокомпонентов по результатам исследования их на остаточные лейкоциты методом проточной цитометрии.
Стандартная доза Эритроцитная взвесь Эритроцитная масса Цельная кровь
Количество исследованных доз 92 3 15
Результаты исследований остаточных лейкоцитов 0 - 0.089*107 0 - 0.0087*107 0 - 0.088*107
Отношение к норме 0 - 89% 0 - 8.7% 0 - 88%
Среднее значение остаточных лейкоцитов Отношение к норме 0.01*107 10% 0.0036*107 3.6% 0.022*107 22%
Норма в дозе до 0.1*107
Таблица №3. Оценка качества фильтрующих устройств по результатам исследования гемокомпонентов на остаточные лейкоциты методом проточной цитометрии.
Лейкофильтр !тиАех ВРР-4 Ьеисо^ар WB
Количество исследованных доз 14 3 93
Результаты исследований остаточных лейкоцитов 0 - 0.04*107 0 - 0.0087*107 0 - 0.089*107
Отношение к норме 0 - 40% 0 - 8.7% 0 - 89%
Среднее значение остаточных лейкоцитов 0.02*107 0.0036*107 0.011*107
Отношение к норме 20% 3.6% 11%
Норма в дозе до 0.1*107
На основе качества компонентов среднее значение остаточных лейкоцитов в эритро-цитной взвеси 0.01*107, в эритроцитной массе 0.0036*107, в цельной крови 0.022*107, что в пропорции составляет, соответственно, 10%, 3.6%, 22% от допустимого уровня. На основе фильтрационной способности показатели такие же, за исключением фильтрованных сред
через 1_еиео1гар WB, где отмечается 11%-ное среднее значение от допустимого уровня, что объясняется большим количеством событий (93 исследований) по сравнению с остальными фильтрами.
Диаграмма 1
Диаграмма 2
Выводы. Таким образом, для полноценного удаления лейкоцитов из трансфузион-ных сред с целью повышения направленного клинического эффекта последних и снижения риска трансфузионно обусловленных осложнений, необходим правильный выбор фильтрующих устройств. Этот правильный выбор должен сопровождаться правильным контролем качества гемокомпонентов в отношении количества остаточных лейкоцитов, который возможен только при использовании методики проточной цитометрии.
Литературы
1. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. Москва - 2002. С. 23-25.
2. Барышев Б.А. Лейкофильтры PALL. Санкт-Петербург - 2002 г. С. 36-37.
3. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей. Москва, Медицина - 2008. С. 17-18.
4. Рагимов А.А. Трансфузиологическая гемокоррекция. Практическая медицина, Москва -2008. С. 16-18.
5. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезия и интенсивная терапия. Санкт-Петербург - 2004. С. 106-108.
6. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. Москва - 2009. С. 96-97.
7. Жибурт Е.Б. Гемотрансфузионная терапия. Москва - 2004. С. 10-12.
8. Техническое руководство. Американская ассоциация банков крови. Европейская школа трансфузионной медицины - 2000. С. 26-28.
9. Совет Европы. Руководство по приготовлению, применению и обеспечению качества компонентов крови. А. С. Баспаков, Алматы - 2001. С. 18-23.
Трансфузиялык заттардан лейкоциттердi тиiмдi белу жэне фильтрленген эритроциттерде калдьщ лейкоциттердщ санын толыкканды зерттеудщ
маныздылыгы туралы
Бурктбаев Ж., Бибеков Ж., Балтабаева Т.
Макала фильтрленген кейшп калдык лейкоциттер санын мелшерше курамында эритроциттерi бар трансфузиялык орталар сынамаларын зерттеудщ мурагатталган мэл1меттерЫщ ретроспектив™ шолуына непзделген талдау жумысы ретшде жазылган. Донор каныныц компоненттерi сапасына эсерш типзетЫ тшмдтИ жогары заманауи фильтрлейтш кондыргыларды пайдалана отырып лейкодеплеция жасау аллогендi лейкоциттер мен баска да кажетаз коспалар курамын ец темен децгейге дейЫ тYсiруге мYмкiндiк бередi. Гемокомпоненттердегi калдык лейкоциттер санын аныктау сиякты мацызды крите-рийге объективтi бага беру Yшiн олардыц децгейЫ трансфузиялык заттарда аныктаудыц тек дурыс эдiстемесiн талгау аркылы гана кол жеткiзуге болады.
About of value effective removal of leukocytes from poured environments and authentic research of quantity of residual leukocytes in filtered rbc environments
Burkitbaev Zh., Bibekov Zh., Baltabaeva T.
Article represents analytical work for which basis was the retrospective review of historical datas of the given researches of tests on erythrocytes contained transfusion environments on the maintenance of residual quantity of leukocytes after a filtration is taken. Leucodepletion with application of the modern highly effective filtering devices influencing quality of poured donor components of blood allows lowering impurity allogen leukocytes and other undesirable inclusions to extremely low values. An objective estimation of very important criterion as quantity of residual leukocytes in blood components it is possible only at a correct technique of definition of their level in poured environments.
