CC BY
54
ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Т.И. Жбанкова
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Успех лечения больных с опухолевой патологией в настоящее время определяется радикализмом проведенной операции, возможностями химио- и лучевой терапии, а также возможностями так называемой терапии поддержки, важной частью которой является гемокомпонентная терапия.
Гемокомпонентная терапия в онкологической практике выполняет, прежде всего, заместительную функцию у больных анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией, при дефиците факторов свертывания и иммуноглобулинов посредством применения компонентов и препаратов крови.
Основными задачами гемокомпонентной терапии, кроме того, являются:
- купирование нарушений гемостаза: синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, геморрагических осложнений;
- восстановление кислородно-транспортной функции крови;
- ликвидация дефицита объема циркулирующей крови и восстановление системы микроциркуляции;
- восстановление белкового баланса в организме.
В клинической картине опухолевой патологии
довольно часто развиваются изменения геморе-ологического статуса, состояние белковой недостаточности, синдром эндогенного токсикоза, анемический синдром, гиповолемия. Сочетание этих патогенетических факторов определяет тяжесть общего состояния пациента, течение заболевания, а иногда и прогноз.
Современная инфузионно - трансфузионная терапия как метод коррекции нарушений гомеостаза и управления функциями организма посредством изменения свойств, состава и объема циркулирующей крови внутрисосудистым введением транс-фузионных средств является ведущим методом сопроводительной терапии в комплексном лечении онкологических больных.
При составлении трансфузионных программ лечения в каждом конкретном случае врачу необходимо знание реальных возможностей трансфузионной терапии, а также четкое обоснование показаний к ней.
Реальные возможности инфузионно-трансфу-зионной терапии заключаются в том, что она своими средствами и методами изменяет реологические, коллоидно-осмотические, буферные, газотранспортные и защитные свойства крови в нужном для больного направлении. Из тринадцати патогенетически обоснованных показаний к трансфузионной терапии, по крайней мере, десять характеризуют общий патофизиологический фон при злокачественных опухолях.
В России регламентировано применение в трансфузиологической практике следующих компонентов крови: эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса замороженная; эритро-цитная масса и эритроцитная взвесь, освобожденные от лейкоцитов методом фильтрации; эритро-цитная масса и эритроцитная взвесь, облученные гамма-излучением 25 Грей; концентрат тромбоцитов; концентрат тромбоцитов, освобожденный от лейкоцитов методом фильтрации; концентрат тромбоцитов, облученный гамма-излучением 25 Грей; плазма свежезамороженная; плазма свежезамороженная карантинизированная; плазма свежезамороженная, освобожденная от лейкоцитов методом фильтрации; плазма антистафилококковая человеческая; лейкоцитарная масса; лейкоцитарная масса, облученная гамма-излучением 25 - 50 Грей.
Из препаратов крови применяются: раствор альбумина 5%, 10%, 20%; раствор протеина 10%; криопреципитат; фибриноген; иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения; глюнат; церулоплазмин.
Эритроцитсодержащие среды
Основным показанием к применению эритро-цитных сред является значительное снижение числа эритроцитов и гемоглобина крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неэффективности гемопоэза, гемолиза, сужения плацдарма кроветворения, цитостатической и лучевой терапии. Переливание эритроцитной массы показано больным, страдающим выраженным анемическим синдромом. Оптимальным следует считать поддержание гематокрита крови у больных на уровне не ниже 30%, а уровня гемоглобина - не менее 90 г/л. Вместе с тем, следует учитывать, что адаптация к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в крови варьирует у различных больных в зависимости от возраста, пола, генеза анемии, скорости ее нарастания, наличия сопутствующей интоксикации или заболеваний сердца и легких. Поэтому лечебная тактика и показания к переливанию эритроцитной массы должны быть строго дифференцированными и индивидуальными.
При анемиях, обусловленных депрессией гемопоэза, имеющей место у онкологических больных, которым предстоит оперативное или химио-луче-вое лечение, трансфузии эритроцитной массы показаны только в случае снижения гемоглобина в крови менее 90 г/л. Следует отметить, что у онкологических больных компенсация анемии должна входить в обязательный перечень мероприятий по
32
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
подготовке к интенсивной химиотерапии, так как введение цитостатических средств на фоне анемии переносится больным хуже, чем на фоне субнормальных или нормальных цифр гемоглобина крови и сопровождается большим числом токсических осложнений, в частности, токсической нейтропенией.
При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний к трансфузиям эритроцитов практически нет.
В связи с тем, что балластные лейкоциты, содержащиеся в эритроцитных средах, являются причиной синдрома острого повреждения легких (СОПЛ), а также более частых рецидивов и метастазирова-ния опухолей при проведении трансфузий иммуно-компроментированным онкологическим больным, необходимо использовать для трансфузий эритро-цитные среды, освобожденные от лейкоцитов методом фильтрации.
Ослабление иммунной системы реципиента вследствие химиотерапии или лучевого лечения требует предварительного воздействия гамма-излучения на эритроцитные среды в дозе 25 Грей для предупреждения трансфузионно - обусловленного синдрома - реакции «трансплантат против хозяина» (ТО-РТПХ).
В настоящее время в клинике ГУЗ РКОД МЗ РБ внедрены правила назначения эритроцитов для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения.
При назначении трансфузии эритроцитов следует учитывать следующие клинические особенности:
- Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия, одышка или головокружение при нагрузке, апатичность или спутанность сознания;
- Сочетанные заболевания: ишемическая болезнь сердца, церебно-васкулярная болезнь, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, хроническое заболевание легких, острая дыхательная недостаточность.
Таблица1
Правила назначения эритроцитов для пациентов с нормоволемией
Клиническое состояние Целевой
гематокрит (%) гемоглобин (г/л)
Нет признаков анемии и сочетан-ных заболеваний 23 70
Признак анемии или сочетанное заболевание 28 85
Продолжающаяся химиотерапия 30 90
Дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови более 500 мл 28 85
Признак анемии и сочетанное заболевание 30 90
Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) 30-33 100-110
Концентрат тромбоцитов
Современное развитие клинической онкологии невозможно без полноценного обеспечения онкологических больных концентратом тромбоцитов. Активное внедрение агрессивных цитостатических режимов в терапию больных злокачественными опухолями зачастую требует заместительных трансфузий донорских тромбоцитов в течение 7-10 дней. Основным показанием к применению концентрата тромбоцитов является геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, или высокий риск его развития.
У онкологических больных абсолютным показанием к срочной трансфузии концентрата тромбоцитов является:
- количество тромбоцитов в крови < 5 х 109/л;
- количество тромбоцитов в крови < 10 х 109/л при наличии минимального геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже или гипертермии выше 38°С;
- количество тромбоцитов крови < 20 х 109/л при наличии у больного септического состояния;
- количество тромбоцитов крови < 50 х 109/л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или таких диагностических процедур как пункционная биопсия печени, селезенки, легкого.
При назначении тромбоцитов следует учитывать следующие клинические факторы риска: головные боли, желудочно-кишечное кровотечение, сливающиеся петехии или продолжающееся кровотечение из раны или другого места.
Сама по себе тромбоцитопения, нередко наблюдаемая у больных злокачественными опухолями, не служит показанием к применению концентрата тромбоцитов, если ей не сопутствует геморрагический синдром. Необходимо подчеркнуть, что применение концентрата тромбоцитов при геморрагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопенией потребления при ДВС-синдроме, может проводиться только в комплексе специального лечения этого состояния.
Плазма свежезамороженная
Показанием к переливанию СЗП является необходимость компенсации дефицита факторов свертывания, при ДВС-синдроме и у больных с нарушением синтеза протромбинового комплекса при раке поджелудочной железы и патологии печени (так называемые К-витаминзависимые коагулопатии).
Правила назначения свежезамороженной плазмы (СЗП), принятые в ГУЗ РКОД МЗ РБ:
- правила назначения СЗП не относятся к пациентам с массивным кровотечением (> 1 ОЦК или 10 доз эритроцитов), тромботической тромбоцитопе-нической пурпурой или при плазмаферезе;
- для срочной инверсии эффекта варфарина (при активном кровотечении или перед экстренным хирургическим вмешательством, инвазивной процедурой) рекомендуется, кроме СЗП, применение витамина К;
- дозирование СЗП должно быть основанным на весе тела реципиента следующим образом:
Вес тела реципиента Количество переливаемых доз СЗП
Менее 50 кг 2 дозы
От 50 до 80 кг 3 дозы
Более 80 кг 4 дозы
Таблица 2 Правила назначения СЗП
Клиническое состояние Целевые значения МНО и АЧТВ
Кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура МНО < 1,5; АЧТВ < 45 сек
Срочная инверсия эффекта варфарина МНО < 1,5
Актуальным является использование в онкологической практике компонентов крови, подвергнутых воздействию гамма - облучения в дозе 25 Грей (особенно лейкоконцентрата). Основная идея облучения гемокомпонентов заключается в профилактике посттрансфузионных реакций, прежде всего, посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина» у больных, получающих химиотерапию или лучевое лечение.
Как видно из таблицы 3, в последние годы в РКОД четко прослеживается тенденция к снижению количества трансфузий компонентов крови, а также преимущественного использования компонентов крови, освобожденных от лейкоцитов методом производственной фильтрации. Успешно применяются компоненты крови, подвергнутые воздействию гамма - излучения.
Учитывая высокую сенсибилизацию онкологических больных к трансфузиям продуктов крови, предпочтение отдается отмытым, размороженным или фильтрованным эритроцитам.
Таким образом, необходимо отметить факт постоянного совершенствования методов лечения больных злокачественными опухолями, использования новых трансфузионных сред и методик их применения. Достижения в клинической онкологии подталкивают к совершенствованию донорской практики и клинической трансфузиологии. Увеличение в последние годы перечня компонентов и препаратов крови обусловлено научно-техническим прогрессом и потребностями современной медицины.
Внедрение в клиническую практику различных ростовых факторов, цитокинов, факторов системы свертывания и фибринолиза меняет подходы к применению различных компонентов и препаратов крови. Тенденцию к уменьшению объемов использования гемокомпонентов, ужесточение показаний к их применению в практике лечения онкологических больных следует считать устойчивой. Рост риска передачи с компонентами крови вирусных заболеваний также способствует этой тенденции. В этой связи дальнейшее совершенствование инфузион-но-трансфузионной терапии с помощью кровезаменителей, активное внедрение в практику онколога ростовых факторов и цитокинов неизбежно.
Литература
1. Дуткевич И.Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению. Трансфузи-онная медицина: спецвыпуск журнала «Медицинские технологии». - 1995. - №5. - С. 44-48.
2. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н. Развитие клинической трансфузиологии // Вестник службы крови России. - 2008. - №2. - С. 11-20.
3. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2006. - С. 61-92.
4. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 80-322.
Таблица 3
Использование средств трансфузионной терапии в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (г.Уфа) за 2006-2008 гг.
2006 г. 2007 г. 2008 г.
« « «
Компоненты крови Кол-во больных Кол-во переливан Перелито в литрах Кол-во больных Кол-во переливан Перелито в литрах Кол-во больных Кол-во переливан Перелито в литрах
Эр.масса 534 728 167,5 66 164 40,9 56 66 11,5
Эр.взвесь л/фильтров. 2 5 1,3 4 4 1,3 23 61 21,0
Гамма-облуч. эр.среды - - - 16 31 8,9 31 58 16,8
Эр.масса лейкофильтрованная 154 238 52,2 499 638 148,7 496 995 218,9
СЗП 917 2460 576,0 889 2407 561,3 353 921 232,7
СЗП л/фильтров. - - - - - - 348 962 230,9
Концентрат тромбоцитов л/фильтров. 23 91 4,6 41 246 12,3 8 12 5,6
Всего 1630 3522 801,6 1515 3490 773,4 1315 3075 737,4
