CC BY
48
УДК 616-002.5:614.21
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ФТИЗИАТРОВ И ТЕРАПЕВТОВ
ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ, СНЯТЫХ С ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
© 2014 г. С.А. Юдин
Юдин Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, ассистент, докторант кафедры фтизио-пульмонологии, Волгоградский государственный медицинский университет, пл. Павших борцов, 1, г. Волгоград, 400131, e-mail: [email protected].
Yudin Sergey Aleksandrovich - Candidate of Medical Science, Assistant, Doctoral Student of the Phthiziopulmonology Department, Volgograd State Medical University, Pavshie Bortsy Sq., 1, Volgograd, 400131, Russia, e-mail: [email protected].
Рассмотрены вопросы, затрагивающие проблемы наблюдения за больными с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятыми с диспансерного учета и переданными под наблюдение специалистов общей лечебной сети. Проведено анонимное анкетирование врачей-фтизиатров (n = 92) и врачей-терапевтов общей лечебной сети (n = 144) г. Волгограда. Выявлено, что фтизиатры (58,7 %) и терапевты (57,6 %) считают оправданным дальнейшее наблюдение за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями в противотуберкулезном диспансере, а 39,1 и 37,5 % врачей придерживаются противоположной точки зрения, считая, что достаточно наблюдения в учреждениях общелечебной сети. Организационно -методическая работа по взаимодействию фтизиатрической и терапевтической служб нуждается в дальнейшем усовершенствовании, проведении разъяснительной работы среди как фтизиатров, так и терапевтов с целью объединения усилий по наблюдению за этой категорией пациентов с целью предотвращения рецидивов туберкулеза.
Ключевые слова: группы диспансерного учета во фтизиатрии, посттуберкулезные изменения, анкетирование фтизиатров, терапевтов.
The article discusses issues concerning the problem of observation of patients with residual posttuberculosis changes and removed with dispensary and transferred under the supervision of specialist of general medical network. An anonymous questionnaire phthisiologists (n =92) and therapists of general health services (n=144 ) of Volgograd, in which found that phthisiatricians (58,7 %) and physicians (57,6 %) feel justified to continue further monitoring of patients with residual posttuberculosis changes in tuberculosis dispensary, 39,1 % respectively and 37,5 % of physicians took the opposite view, believing that enough observations in general health institutions network. Apparently organizational and methodical work on the interaction and therapeutic services needs further improvement, conducting outreach, among phthisiologists and therapists to join efforts to monitor these patients to prevent recurrence of tube r-culosis.
Keywords: dispensary group in phthisiology, posttuberculosis changes, questioning phthisiologists, therapists.
Одним из важнейших направлений деятельности противотуберкулезных учреждений является диспансерное наблюдение больных. Основной принцип существовавшей диспансерной группировки в советской фтизиатрии - лечебно-эпидемиологический. В соответствии с ним контингенты взрослых больных разделены были на 7 групп. Необходимость существования VII группы учета была обоснована тем, что основная роль в патогенезе туберкулеза легких принадлежит эндогенной реинфекции.
В связи со снижением эффективности лечения больных туберкулезом, увеличением бактериовыде-лителей принципы диспансерного наблюдения кон-
тингентов противотуберкулезных учреждений были видоизменены (приказ Минздрава России № 109 от 2 марта 2003 г.). Значительно сократилась численность контингентов, состоящих на учете, а основное внимание уделено пациентам, нуждающимся в диагностических и лечебных мероприятиях [1 - 6]. В последние годы число пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, значительно сократилось за счет ликвидации VII группы учета, а все снятые пациенты - это группа высокого риска реактивации туберкулеза, что требует повышенного внимания к ним со стороны не только специалистов общелечебной сети, но и фтизиатров [5, 7].
Необходимость постоянного и регулярного контроля за проведением профилактических обследований специалистами общей лечебной сети у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями обусловлена тем, что рецидивы туберкулеза в поликлиниках общей лечебной сети выявляются только тогда, когда возникают деструктивные процессы в легких, как правило, уже с высоким уровнем лекарственной устойчивости [1].
Цель исследования - дать оценку существующих групп диспансерного учета и вопросов, связанных с наблюдением за пациентами, снятыми с учета.
Материалы и методы
С учётом принятых в социологии медицины требований [2, 8] были составлены анкеты, с помощью которых в августе-октябре 2012 г. было проведено анонимное анкетирование 584 больных туберкулёзом лиц (сплошные гнездовые выборки), 92 врачей-фтизиатров (метод основного массива), 144 терапевтов общесоматической сети (сплошные гнездовые выборки). Пациентов в возрасте до 60 лет было 505 человек (86,5 %), старше - 79 (13,5 %); мужчин было 434 (74,3 %), женщин - 150 (25,7 %); среднее и среднеспециальное образование имели 502 (86,0 %), незаконченное высшее и высшее - 82 человека (14,0 %); 56 (60,9 %) врачей-фтизиатров работали в стационарах, 36 (39,1 %) - в диспансерах; со стажем работы менее 10 лет было 23 человека (25,0 %); 10 и более лет - 69 (75,0 %). Среди терапевтов общесоматической сети 38 человек (26,4 %) имели стаж работы менее 10 лет; 106 (73,6 %) - 10 и более.
Результаты и их обсуждение
На вопрос анкеты «Существующие группы учета фтизиатрических больных вас устраивают?» ответили, что полностью устраивают 48,9 % врачей-фтизиатров, частично устраивают - 43,5, совсем не устраивают - 3,3 и затруднились ответить - 4,3 % опрошенных. Абсолютное большинство фтизиатров 92,4 % полагают, что существующие группы учета больных туберкулезом их устраивают, а тех, кто не согласен, - 3,3 %.
Существующая группировка диспансерного наблюдения больных туберкулезом полностью устраивает врачей-фтизиатров вне зависимости от места работы (амбулаторная или стационарная служба), о чем достоверно чаще говорили врачи со стажем работы до 10 лет (60,9 против 44,9 % соответственно врачей со стажем работы более 10 лет; р<0,05). Это вполне объяснимо, так как они работают по 109-му приказу в те-
чение 10 лет, и в то же время фтизиатры со стажем работы более 10 лет особых проблем по вопросу учета больных не испытывают.
В связи с этим существенным является мнение фтизиатров о необходимости возврата в любой форме бывшей 7-й группы ДУ (больные с посттуберкулезными изменениями). На вопрос «Считаете ли вы, что бывшую VII группу ДУ необходимо вернуть в какой-либо форме?» 45,7 % опрошенных ответили «Да». Сомневаются в необходимости этого 15,2 %, считают, что в этом нет необходимости, 22,8 % и затруднились ответить 16,3 % врачей.
Практически каждый второй фтизиатр полагает, что VII группу ДУ необходимо вернуть в какой-либо форме, причем чаще об этом упоминали врачи стационарной службы (52,8 против 41,1 % амбулаторной службы), со стажем работы более 10 лет (47,8 % против 39,1 со стажем до 10 лет). Тем не менее противоположной точки зрения придерживался каждый пятый фтизиатр, работающий в амбулаторной службе (26,7 против 16,7 % врачей стационара).
Наблюдение больных, снятых с учета в противотуберкулезном диспансере, неразрывно связано со знанием терапевтами современных групп учета фтизиатрических пациентов, но почти половина терапевтов (47,8 %) лишь частично знакомы с ними, а 12,5 % вообще их не знают и только 36,8 % терапевтов хорошо знакомы с ними. Затруднились ответить 2,8 % респондентов.
Среди терапевтов, не знающих групп диспансерного учета больных туберкулезом, достоверно чаще преобладало мнение врачей с опытом работы более 10 лет (15,1 и 5,3 % соответственно со стажем работы до 10 лет; р<0,01).
Взаимосвязанной с данным вопросом является проблема дальнейшего наблюдения за пациентами, которые перенесли в прошлом туберкулез или излечились от него. На вопрос анкеты «Где должны наблюдаться пациенты с остаточными посттуберкулезными изменениями?» были получены следующие ответы. «Безусловно, в ПТД» считают 26,1 % фтизиатров, «скорее в ПТД» полагают 32,6 %. «Безусловно, в ЛПУ» ответили 26,1 % опрошенных, «скорее в ЛПУ» - 13 % и затруднились ответить 2,2 % респондентов.
Несмотря на то что большая часть фтизиатров (58,7 %) считают оправданным дальнейшее наблюдение за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями в противотуберкулезном диспансере, 39,1 % опрошенных считают необходимым осуществлять дальнейшее наблюдение таких пациентов в поликлиниках общелечебной сети.
Место работы и стаж работы фтизиатров оказали существенное влияние на мнение врачей по данному вопросу. Врачи-фтизиатры стационарной службы уверены, что пациенты с посттуберкулезными изменениями в легких должны, безусловно, наблюдаться в противотуберкулезном диспансере (36,1 против 19,6 % амбулаторной; р <0,02), а противоположной точки зрения придерживаются врачи-фтизиатры амбулаторной службы, они полагают, что такие пациенты должны наблюдаться в ЛПУ (32,1 против 16,7 % стационарной; р <0,02).
Фтизиатры со стажем работы до 10 лет уверены, что такие пациенты нуждаются в наблюдении в условиях противотуберкулезного диспансера (39,1 против 21,7 % тех, у кого стаж более 10 лет; р <0,02).
Мнение терапевтов практически полностью совпало с мнением фтизиатров: в 20,8 % случаев терапевты общей лечебной сети считают, что пациенты с остаточными посттуберкулезными изменениями должны наблюдаться «безусловно, в ПТД», еще 36,8 % ответили «скорее в ПТД». Думают, что такие пациенты должны наблюдаться «безусловно, в ЛПУ», 24,3 % и «скорее в ЛПУ» -еще 13,2 % опрошенных. Затруднились ответить 4,9 % респондентов.
Терапевты со стажем работы до 10 лет уверены, что пациенты с посттуберкулезными изменениями в легких нуждаются в наблюдении в условиях противотуберкулезного диспансера (34,2 против 16,0 % со стажем более 10 лет; р <0,001), а врачи, у кого стаж работы превышает 10 лет, придерживаются противоположной точки зрения и считают, что такие пациенты должны наблюдаться в ЛПУ (28,4 против 13,2 % со стажем до 10 лет; р <0,01).
На вопрос анкеты «Считаете ли вы оправданным наблюдение пациентов с остаточными посттуберкулезными изменениями в общей лечебной сети?» ответили «безусловно, да» 9 % терапевтов, «скорее да» -30,6, «безусловно, нет» - 24,3, «скорее нет» - 31,3 и затруднились ответить 4,8 % опрошенных.
Сложившуюся в настоящее время систему наблюдения за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями поддерживают 39,6 % врачей-терапевтов, а 55,6 % высказались против.
Врачи-терапевты теоретически и практически считают неприемлемым наблюдение за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями в поликлиниках, а склонны думать о необходимости оставить таких пациентов в противотуберкулезных диспансерах. Кроме этого, 45,2 % терапевтов уверены, что больные туберкулезом после постановки диагноза должны наблюдаться пожизненно в проти-
вотуберкулезном диспансере. Допускали, что оптимальным сроком для наблюдения является временной промежуток в пределах 3-5 лет 46,5 % врачей. Только 1,4 % опрошенных высказали мнение о достаточном сроке в пределах 2 лет.
Такую позицию врачей-терапевтов можно интерпретировать как отсутствие у них заинтересованности и желания наблюдать больных, перенесших туберкулез, у себя на участке, что расходится с существующим порядком оказания помощи фтизиатрическим пациентам и несомненно создает трудности во взаимодействии противотуберкулезной службы и общей лечебной сети.
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии единой точки зрения среди как самих фтизиатров, так терапевтов по вопросу диспансерного наблюдения за больными с посттуберкулезными изменениями. 58,7 % фтизиатров и 57,6 % терапевтов поликлиник считает оправданным дальнейшее наблюдение в противотуберкулезной службе за пациентами с остаточными посттуберкулезными изменениями, а 39,1 % фтизиатров и 37,5 % терапевтов уверены в правильности передачи таких пациентов в районные поликлиники по месту жительства.
Проведенное социологическое исследование показало, что, несмотря на то, что большинство фтизиатров (92,4 %) устраивают существующие группы диспансерного учета больных, в вопросах наблюдения за пациентами с посттуберкулезными изменениями единой точки зрения не существует.
Почти половина фтизиатров (45,7 %) полагают возможным возвращение VII группы ДУ, а твердое убеждение терапевтов в необходимости наблюдения за больными, снятыми с туберкулезного учета в условиях противотуберкулезной службы, приводит к несвоевременному обследованию таких пациентов и позднему выявлению туберкулеза в городских поликлиниках.
Для преодоления разногласий между фтизиатрической и терапевтической службами необходима более активная позиция участковых терапевтов по ежегодному привлечению участкового фтизиатра с профилактической целью для консультации обследованных пациентов с посттуберкулезными изменениями в рамках единого «профилактического дня».
Литература
1. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Состояние лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких в поликлиниках общей лечебной сети по материалам отда-
ленных наблюдений // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению : материалы науч.-практ. конф. / под ред. П.К. Яблонского. СПб., 2011. С. 16 - 17.
2. Деларю В.В. Конкретные социологические исследования в медицине. Волгоград, 2005. 88 с.
3. Морозова Т.И. Особенности наблюдения за дифференциально-диагностическими больными в противотуберкулезном диспансере // Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению : материалы науч. -практ. конф. / под ред. П.К. Яблонского. СПб., 2011. С. 47 - 48.
4. Незлин С.Е., Греймер М.С., Протопопова Н.М. Противотуберкулезный диспансер. М., 1979. 270 с.
5. Туберкулез органов дыхания : руководство для врачей / под ред. А.Г. Хоменко. М., 1981. 560 с.
6. Фтизиатрия: национальное руководство / под. ред. М.И. Перельмана. М., 2010. 512 с.
7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 году. М., 192 с.
8. Хвастунова Е.П., Юдин С.А., Вершинин Е.Г., Дела -рю В.В. Компаративный анализ позиций заинтересованных социальных групп как современное требование социологии медицины // Врач-аспирант. 2014. № 2.1 (63). С. 168 - 172.
Поступила в редакцию 20 мая 2014 г.
