CC BY
53| ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
РАЗДЕЛ 6. ВОПРОСЫ МОРФОЛОГИИ
РАЗДЕЛ 6. ВОПРОСЫ МОРФОЛОГИИ
Алкоголдон елеерче уулангандарга сот-мЕдицинАлык экспЕРтте
жeнYндe
о СУДЕБНо-МЕДИЦИНСКоЙ ЭКСПЕРТИЗЕ СМЕРТЕЯЬНЫХ
отравлений алкоголем
Мукашев М.Ш., Исмаилов Н.К. Кафедра судебной медицины и права Кыргызской Государственной Медицинской академии
Кыскача мазмуну. Алкоголго ууланып eлгeндeрдY соттук-медициналык экспертее учурунда кетирилген кемчиликтер каралды. Алкоголго ууланып eлгeндeрдYн тышкы жана ички кeрсeткYчтeрY толук сыпатталбаганы, морфологиялык изилдeeгe алынган ички органдардын кeлeмYHYн (санынын) жетишсиздиги, соттук-химиялык изилдоо жYргYЗYY YЧYн кан жана заара алуу маалында кетирилген каталар, соттук-химиялык изилдоо на-тыйжаларынын туура эмес бааланышы, алкоголго уулануу, жYрeктYн ишемия ооруусу менен алкоголдук кардиомиопатиянын ортосунда дифференциалдуу диагностоо аракети болбогондугу белгиленди.
Негизи сездер. соттук-медициналык эксперттоо, ууланып eлYY, алкоголь, диагностоо.
Forensic pathology examination of fatal alcohol poisonings.
Abstract: Lacks are considered at is forensic medical examination of fatal alcoholic poisonings. Incompleteness of the description of external and internal displays of the fatal alcoholic poisonings, insufficient quantity morphological investigated internal organs, a mistake are noted at a fence of blood and urine, on chemical research, a wrong estimation of results of judicial-chemical research and absence of attempt differential diagnostics between poisoned alcohol, ischemic illness of heart and alcoholic heart-disease is judicial.
Key words: The medical legal examination, fatal poisonings, alcohol, diagnostics.
Роль судебно-медицинских экспертов в выявлении случаев алкогольной интоксикации и смертельных отравлений алкоголем не должна ограничиваться пассивной констатацией фактов. От них требуется целенаправленная работа по дальнейшему совершенствованию организационных и методических основ экспертизы смертельной алкогольной интоксикации и повышению качества ее экспертной диагностики.
Судебные медики имеют дело с одним из наиболее тяжелых последствий злоупотребления алкоголем, в частности, со смертельными исходами, наступившими в результате острых отравлений этанолом, заболеваний, вызванных или обострившихся вследствие хронического злоупотребления им, бытовых и транспортных травм, а так же преступлений против жизни и здоровья [9].
Проблема борьбы с пьянством и алкоголизмом остается актуальной и на сегодняшний день, т.к. количество больных, поступивших в токсикологическое отделение с диагнозом отравление
алкоголем и его суррогатами значительно, а случаи смертельных отравлений, по данным Республиканского бюро судебно медицинской экспертизы (РБСМЭ) , остается практически стабильно высоким.
Так, за 2006 год по Республике случаев смертельных отравлений было 668, из них алкоголем
- 357, из них по г. Бишкек - 183, Чуйской области
- 110, Ошской области - 6, Жалал-Абадской области- 12, Баткенской - 9, Иссык-Кульской - 34, Нарынской - 2 и Таласской - 1. В 2007 году эти покозатели выглядят следующим образом: по Республике случаев смертельных отравлений 689, из них алкоголем - 295, по г.Бишкек - 142, Чуйской области - 109, Ошской области - 5, Жалал-Абадской области - 4, Баткенской - 6, Иссык-Кульской - 24, Нарынской - 3 и Таласской - 2.
Такое бросающееся в глаза различие в количестве смертельных отравлений алкоголем по областям требует отдельного анализа и обобщения.
о судебно-медицинской экспертизе смертельных отравлений алкоголем
В то же время очевидно, что отравление алкоголем среди отравлений со смертельным исходом занимает 1-е место. Кроме того, судебно-медицинская экспертная практика свидетельствует об увеличении числа случаев различных видов смерти на фоне алкогольной интоксикации, в том числе и от насильственной смерти (травмы, суицид, гомоцид), а так же алкоголь, оказывая воздействие на функции большинства органов и систем, способен маскировать ряд соматических заболеваний, приводящих к смертельному исходу [4]. В связи с этим правильная диагностика отравления алкоголем, как непосредственной причины смерти, является актуальной с социальной, медицинской, правовой, статистической точек зрений.
Одна из главных проблем диагностики острых смертельных отравлений алкоголем является в том, что в ряде таких случаев концентрация его в крови не достигает токсической по общепринятым понятиям.
Ряд исследователей для диагностики отравления этанолом рекомендуют использовать концентрацию этилового алкоголя в крови и моче трупа [1,5], а другие считают, что для экспертной оценки влияния алкогольной интоксикации на наступление смерти определение только этого показателя недостаточно, необходимо использовать результаты других видов исследований [2,7].
К доказательству смерти от отравления этанолом необходимо подходить с комплексной оценки обстоятельств её наступления, катамнестиче-ских данных, результатов секционного судебно-химического и микроскопического исследований [6]. При этом учитывать и индивидуальную толерантность к этанолу [3]. В качестве критериев диагностики смертельной интоксикации этиловым алкоголем следует использовать сочетание макро- и микроскопических морфологических признаков, результаты количественного определения этилового алкоголя в крови и моче, а так же данные биохимических исследований отдельных показателей углеводного, жирового и белкового обмена [3].
Согласно "Методических указаний о судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допустимых при этом ошибках", главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР (1974) (в Кыргызской Республике подобный документ отсутствует) при 3,0 - 5,0 %о наступает тяжелое отравление, возможно наступление смерти, а при 5,0 - 6,0%о - смертельное отравление.
По мнению Зороастрова О.М. (2005), смерть от отравления этанолом наступает преимущественно при его концентрации в крови 4%о. Анализ же экспертных случаев показал, что острое отравление этиловым спиртом как первичная причина смерти диагностирована при наличии алкоголя в крови в концентрации от 3,3%о и выше [4]. В то же время
при травматическом генезе смерти (автотравма, падение с высоты и т.д.) концентрация этилового спирта в крови составляла, как правило, от 0,3 до 4,5%о и выше. Это подтверждает то, что влияние алкоголя на организм весьма индивидуально в связи с различной толерантностью организма к нему, наличием сопутствующих заболеваний, активности алкогольдегидрогеназы и т.д., а поэтому разделение алкогольной интоксикации на степени по показателям концентрации этанола в крови представляется весьма условным\ В связи с высокой индивидуальной чувствительностью к алкоголю, различными условиями его приема установить смертельную дозу алкоголя нельзя [4].
На экспертную оценку влияния алкоголя на организм как непосредственная причина смерти, влияет много факторов, в частности ряд ошибок, допускаемых экспертами при судебно-медицинском исследовании трупа.
Прежде всего, это несоблюдение судебно-медицинскими экспертами требований "Правил судебно-медицинского исследования трупа" - Приказ № 5 от 17 января 2000г. Наружное и внутреннее исследование трупа производят не на должном уровне, и оно ни в коей мере не отвечает экспертной диагностике. Прежде всего, низкое качество описания внешнего вида трупа (одутловатость, синюшность, отечность век, инъецированость сосудов склер), ранних трупных явлений (характер трупных пятен). Характер обнаруженных патоморфологических изменений органов и тканей нередко заменяют диагностическими терминами.
Судебные медики не проявляют заинтерисова-ности в получении дополнительной медицинской информации и выяснения катамнеза даже в сомнительных случаях.
Несмотря на недостатки обоснования диагноза "отравление алкоголем" только на концентрации алкоголя в крови, эксперты не учитывают совокупности всех полученных данных (катамнез, наружный осмотр, патоморфология внутренних органов, концентрация этилового спирта в крови), а отводят ведущую роль в диагностике результатам судебно-химического исследования, не давая им должной экспертной оценки.
Имеет место и нарушение правил взятия крови на содержание алкоголя. Многие эксперты не утруждая себя, берут кровь из полостей (грудной, а то и брюшной) вместо взятия крови только из крупных сосудов.
Не всегда соблюдается и положение о том, что наряду с кровью, обязательно должна ис-следоватся и моча, а при отсутствии ее, остатки со дна мочевого пузыря. Это важно для оценки времени прошедшего с момента приема алкоголя, оценки стадии влияния алкоголя-резорбции и элиминации.
Допускаются ошибки и в количественном за-
МЕДИЦИНА
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
боре крови и мочи, что безусловно, отражается на конечном результате судебно-химического исследования. Так, вследствие неполного заполнения склянок этими объектами создаются условия для снижения в них концентрации этанола. Этому способствует и не всегда хорошая укупорка посуды.
При оценке концентрации этилового алкоголя в крови и моче, в других биологических объектах, необходимо учитывать и сроки исследования объектов, прошедшего с момента взятия их, наличие болезненных состояний, например сахарного диабета, приводящих к новообразованию алкоголя, факторов гниения, наличие предшествующих болезней, приема лекарственных средств перед смертью, применение противошоковых мероприятий и т.д.
Не в полной мере эксперты используют диагностические возможности гистологического метода. На исследование направляют стандартные 5 - кусочков (кусочек головного мозга, сердца, легких, печени, почки). Считается, что при смерти от отравления алкоголем микроскопические признаки представлены комплексом расстройств кровообращения и структурными изменениями внутренних органов [3]. Эти изменения возникают и в щитовидной железе, желудке, надпочечниках, что делает обязательным взятие и этих органов на гистологическое исследование для подтверждения диагноза "отравление алкоголем". Это мнение подкрепляется и танатогенезом при алкогольной интоксикации:
• развитие вторичной комы, которая может быть необратимой вследствие развития гипоксии головного мозга с его отеком, субарахноидаль-ных кровоизлияний, гепатопатии [10,11];
• гипотензия, которая наиболее часто возникает при средней и тяжелой степени алкогольного отравления, опасными для жизни бывают случаи развития гипотензии вследствие нарушения сократительной способности сердечной мышцы, обусловленное её ишемией, а так же нарушение сердечной проводимости, приводящим к мерцаниям и фибриляциям;
• нарушение функции внешнего дыхания вследствие развития обтурационно-аспирационных явлений (западения языка, слюнотечение, рвота);
• гипертония в виде криза и инсульта (особенно при совместном применении спиртного и амфетаминов);
• гипогликемия вследствие нарушения глю-конеогенеза. Гипогликемия на фоне приема этилового спирта очень быстро прогрессирует в кому с отеком головного мозга [2];
• Алкогольный кетоацидоз, который вследствие нарушения углеводного обмена приводит к гипогликемии, дефициту калия, магния, фосфора и дегидратации организма;
• Острая печеночная недостаточность, проявляющаяся желтухой, печеночной энцефалопатией и комой;
• Гипотермия вследствие потери тепла и увеличения теплоотдачи при алкогольной интоксикации.
Нередко возникает вопрос дифференциальной диагностики между коронарной болезнью сердца, острым отравлением алкоголем и алкогольной кардиомиопатией, для установления непосредственной причины смерти. Каждая из указанных нозологических единиц имеет достаточно четкую морфологическую картину. К сожалению, на практике при наличии 3%о алкоголя в крови судебно-медицинский эксперт выбирает диагноз "Отравление алкоголем", таким образом статистически увеличивая количество алкогольных интоксикаций.
Односторонняя поверхностная оценка судмедэкспертом имеющихся телесных повреждений, признаков аспирации желудочным содержимым на фоне алкогольной интоксикации также влияют на конечной оценке экспертом причины смерти, а то и уводит от истиной причины смерти.
Неполноценное исследование в сочетании с ошибками экспертного анализа фактических данных приводит к недостаточной мотивации выводов и соответственно гипердиагностику отравлений этиловым алкоголем. Подобные выводы, как правило, категоричны, не учитывают наличие и влияние сопутствующих заболеваний на генез смерти.
Для устранения указанных недостатков в диагностике отравлений этиловым алкоголем необходимо усилить процесс взаимодействия работников правоохранительных органов с судебно-медицинскими экспертами. Эта работа должна начинаться уже при осмотре трупа на месте его обнаружения и последующем исследовании его в секционном зале. Немаловажное значение имеет тесный контакт судмедэкспертов-танатологов с экспертами-химиками и экспертами-гистологами, неукоснительно нужно соблюдать требования регламентирующих документов и контроль со стороны заведующих структурными подразделениями и начальниками РБСМЭ и областных бюро.
Таким образом, судебно-медицинская диагностика алкогольной интоксикации должна базироваться на совокупности результатов комплексного исследования трупа: наружного осмотра, внутреннего исследования, морфологических изменений внутренних органов, концентрации алкоголя в крови и дифференциальной диагностики алкогольной интоксикации от коронарной болезни сердца, алкогольной кардиомиопатии с учетом катамнеза и при возможности, изучения медицинских документов умершего. Это преследует и цель устранения гипердиагностики алкогольной интоксикации.
морфофункциональные изменения легких при сочетанном действии алкоголя .
Литература
1. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного отравления. М, 1965.
2. Бережной Р.В., Смусин Я.С., Томилин В.В., Ширинский П.П. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. М., 1980, - с. 412-415.
3. Зороастров О.М. Критерии диагностики острого отравления этиловым алкоголем как причина смерти. Судмедэкспертиза, 2, 2005. - с. 16-18.
4. Кильдюшов Е.М., Буромский И.В., Кригер О.В. К проблеме диагностики острой интоксикации этиловым алкоголем в экспертной практике. Судмедэкспертиза, 2, 2007. - с. 14-16.
5. Новиков П.И. Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе. М., 1967, 127с.
6. ПановИ.Е., ФайнМ.А., ИсаевА.И., РубцовА.Ф. О недостатках судебно-медицинской экспертизы смертельных
отравлений этанолом. Судмедэкспертиза, 2, 1988. - с. 42-44.
7. Пермяков А.В., Витер В.И. Патоморфология и танато-генез алкогольной интоксикации. - Ижевск, 2002.
8. Правила судебно-медицинского исследования трупа. Приказ МЗ КР № 5 от 17.01.2000г.
9. Томилин В.В., Ширинский П.П., Капустин А.В. Современное состояние и задачи дальнейшего совершенствования судебно-медицинской экспертизы алкогольных интоксикаций. Судмедэкспертиза., 1982, 1, - с. 12-17.
10. BillerI.,Toxxol J.I., KassellN. Fetal//Neurosurgery. -1987. - Vol. 21. - P. 664-667.
11. Iuvela S., Hillbom M, Numminen H. //Strore. -1993. - Vol. 24. - P. 639-646.
12. Service T.J.//N.Engl.J.Med. - 1995. Vol. 32. - P. 11441152.
алкогол жана гипоксиянын кошулган таасиринен епкедегу морфо-функциялык езгеруулер
морфофункциональные изменения легких при сочетанном действии алкоголя и гипоксии
Акматов К.Т., Белов Г.В., Джолдубаев С.Д Кыргызский НИИ курортологии и восстановительного лечения, Бишкек, Ошский государственный университет, Кыргызстан.
Morphofunctional changes in lungs under the combined influences of alcohol and hypoxia.
Сурфактантная система легких (ССЛ) играет важную роль в адаптации человека к условиям высокогорья [1, 2, 3]. При высокогорной гипоксии развивается гипертензия малого круга кровообращения [4]. Наибольшей нагрузке при этом подвергается аэрогематический барьер (АГБ) - самая обширная (около 100 м2) и тонкая (около 3 мкм) структура [5]. Укрепление АГБ у аборигенов высокогорья происходит не столько за счет уплотнения базальной мембраны и утолщения эпителиальных и эндотелиальных отростков, сколько за счет гиперфункции ССЛ [6]. Однако, как это часто бывает повышенный уровень метаболизма системы, органа, ткани достигается за счет сокращения их резервных возможностей. При действии на организм в условиях высокогорья дополнительного экстремального фактора, например физической нагрузки [7], возможен срыв адаптации и развитие отека легких.
Имеются работы, доказывающие серьезное повреждение АГБ и ССЛ под влиянием алкоголя [8]. Метаболически изменения ССЛ тесно связаны с процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ), также изменяющимися при действии гипоксии и алкоголя [9, 10, 11]. Однако сочетанное влияние высокогорной гипоксии и алкоголя на
ССЛ и ПОЛ пока не изучено.
Также не исследована возможность коррекции этих нарушений
Цель работы изучить изменения состояния сурфактантной системы легких, перекисного окисления липидов и структуры респираторного отдела легких белых крыс, адаптированных к условиям низкогорья и высокогорья при остром алкогольном отравлении (ОАО).
дизайн исследования
Эксперимент выполнен на 40 белых нелинейных крысах-самцах весом 120-170г, подразделенных на 5 группы. Первую группу (контрольную) составили 8 нелинейных белых крыс из вивария г. Бишкек (высота 720 м.н.у.м.). Крыс второй группы омертвляли через 30 мин после внутрибрю-шинного введения 1,5 мл 30% этилового спирта. Остальных животных вывозили на перевал Туя-Ашу (высота 3200 м. н.у.м.), и исследовали на 60 день пребывания в условиях высокогорья. Третьей группе крыс дополнительных воздействий не проводили, а крысам четвертой на 60 сутки вводили аналогичную второй группе дозу этилового спирта. Крысам пятой группы давали с кормом 5 капель масляного раствора а-токоферола
