CC BY
23
УДК 616.853:616-03
О СООТНОШЕНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО В ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ
В.С.Матковский, А.С.Иова, СКБолдырева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
THERAPEUTIC AND SURGICAL APPROACHES TO TREATMENT OF EPILEPSY
V.S.Matkovski, A.S.Iova, S.R.Boldareva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© В.С.Матковский, А.С.Иова, С.Р.Болдырева, 2006 г.
Эпилепсией страдает 0,5-0,7% населения. У 30% больных припадки не контролируются медикаментозными средствами, а хирургическое лечение эффективно только у половины из них. Терапевтическая и хирургическая составляющие клинической эпилептологии являются взаимодополняющими, а не альтернативными методами лечения эпилепсии. Преемственность этих двух подходов позволяет достичь хороших результатов и повысить качество жизни примерно еще у 40-50% больных с резистентной к медикаментам эпилепсией. Ключевые слова: эпилептология, эпилептический фокус, многоочаговая эпилепсия, предоперационный отбор, терапевтическое и хирургическое лечение эпилепсии.
Approximately 0,5-0,7% of the population has epilepsy. Thirty percent of the patients are resistant to drug treatment. And surgical treatment is effective only for half from them. Therapeutic and surgical parts of clinical epileptol-ogy, are complementary, not alternative methods treatments of epilepsy. The combination of these two approaches achieves good results and increases quality of life in 40-50% of patients with intractable epilepsy. Keywords: epileptology, epileptic focus, multifocal epilepsy, presurgical selection, therapeutic and surgical treatment of epilepsy.
Эпидемиологические исследования показывают, что 0,5-0,7% населения страдает эпилепсией. Примерно у 70% больных припадки относительно успешно контролируются медикаментами. У остальных 30% больных с наиболее тяжелыми клиническими формами заболевания консервативная терапия неэффективна, а хирургическое лечение может принципиально улучшить положение только у половины из них. Таким образом, пятнадцати процентам больных эпилепсией пока не удается помочь [1-5]. В этой связи проведение корректной медикаментозной терапии и определение пределов ее возможностей, отбор больных, правильное и своевременное выставление показаний для хирургического лечения, проведение соответствующего оперативного вмешательства являются важными и непростыми задачами.
В первую очередь клиницисту необходимо ответить на следующие вопросы:
Являются ли приступы эпилептическими или нет?
Являются ли они следствием какого-либо другого заболевания (травма, опухоль мозга, арте-риовенозная мальформация, алкоголизм, и пр.) или припадки являются истинными эпилептическими и необходимо прежде всего противосудо-рожное лечение.
Нужно ли начинать или продолжать противо-судорожную терапию, или риск повтора припадка не требует медикаментозного лечения?
Какие препараты выбрать и в каких дозировках?
При всей неопределенности последнего вопроса, эмпирического подбора антиконвульсантов и отсутствия жестких схем, соответствие между типом припадков и эффективностью препаратов давно известно. Достаточно разделить типы приступов на основные группы, чтобы указать наиболее эффективные препараты. Так, для генерализованных судорожных припадков и для любых парциальных базовыми препаратами являются гидантоины, карбамазепин, барбитураты. Для генерализованных миоклонических припадков — кортикостероиды, бензодиазепины, вальпроат, а при абсансах — сукцинимиды. Принято начинать с монотерапии. Дозировки препаратов выбирают из средних на килограмм массы тела, а лучше — с учетом концентрации препарата в крови. Дальнейшее изменение дозировки препарата осуществляют исходя из ее эффективности. При малой эффективности противосудорожной терапии увеличивают дозу до максимально допустимой, а при недостаточности добавляют последовательно еще один или два препарата, при этом дозу предыдущих снижают до субмаксимальных. Через 6-8 месяцев удается выяснить, какая эта форма эпилепсии: доброкачественная или медикаментозно резистентная. В первом случае через 1-2 года возможно снижение дозировки препарата, во втором — возникает вопрос о необходимости хирургического лечения.
Для резистентной к медикаментам эпилепсии принципиальным является ответ на вопрос: исчерпаны ли возможности консервативной терапии?
Статьи
Показанием к хирургическому вмешательству является неэффективная медикаментозная терапия в течение 1-2 лет. При электроэнцефалографических (ЭЭГ) и клинических признаках формирования многоочаговой эпилепсии эти сроки целесообразно сократить до 6-8 месяцев при частоте припадков не реже 1-3 в месяц. В отдельных случаях при серийном или статусном течении припадков, или в сочетании с агрессивными расстройствами поведения вопрос о хирургическом лечении может быть поставлен и раньше.
Несмотря на то, что возможности хирургии эпилепсии весьма велики, в целом проблема далека от окончательного решения. Из 30% больных резистентной к медикаментам эпилепсией избавить от приступов удается не более 40-50%. Для остальных возможности хирургической помощи незначительны. В этой связи центральным является тезис, что добиться высоких результатов хирургического лечения можно только после тщательного дополнительного предоперационного отбора больных из числа резистентных к медикаментам. Дополнительный отбор предполагает поиск очаговости в структуре припадка, данных МРТ и ЭЭГ.
Наиболее благоприятно наличие мономорф-ных припадков с отчетливой аурой, указывающей на локализацию раздражения как по полу-шарной, так и по долевой локализации. Чаще встречаются варианты, когда возможна латера-лизация эпилептического очага, а для височной эпилепсии — только долевая локализация без определения сторонности. Первично-генерализованные или вторично-генерализованные припадки с быстрой генерализацией (без ауры) прогностически намного менее благоприятны.
Органический очаг, выявленный при МРТ, является чрезвычайно важным дополнительным условием, склоняющим к хирургическому вмешательству.
За исключением судорожного синдрома при опухолях головного мозга, когда органический и эпилептогенный очаги совпадают, оценка значения органического очага в происхождении эпилептических припадков сложна. В случаях органического поражения в области центральных извилин, как правило, там же регистрируется и эпилептическая активность, а припадки носят характер Джексоновских. Сложнее организация эпилептической системы при двусторонней височной эпилепсии, когда органический очаг располагается в одном полушарии, а эпилептогенный — в другом. Нередки органические находки в виде кист, агенезии мозга, кальцинатов, сосудистых маль-формаций, которые в действительности не имеют никакого отношения к эпилептическим припадкам, но хирурги ориентируются именно на них.
ЭЭГ-проявления фокальности повышают перспективы хирургического лечения. К таким при-
знакам можно относить только высокоамплитудные пики, пик-волны и пароксизмальные ритмы при височных припадках. Обычные для электрофизиологии акценты по амплитуде, индексу острых или медленных волн, или генерализованных вспышек с латерализацией достоверно не говорят об очаговости и вторичны по отношению к эпилептическому очагу, тем более, что большинство ЭЭГ-исследований редко фиксируют сам припадок.
Перечислим показания к хирургическому вмешательству, исходя из соотношений между семиологией припадка, ЭЭГ- и МРТ-данными.
1) Отсутствие эффекта или прогрессирование заболевания на фоне адекватной медикаментозной терапии на протяжении 1-3 лет при частоте приступов 1-3 в месяц. При серийном или статусном течении припадков, или при выраженных агрессивных расстройствах поведения сроки консервативной терапии могут быть сокращены до 6-8 месяцев.
2) Наличие мономорфных по семиологии припадков, совпадающих по локализации с органическим очагом по данным МРТ и электрофизиологическим очагом.
3) Совпадение в локализации по семиологии припадка и очага органического поражения при отсутствующей электрофизиологической очаговости или генерализованной эпилептической активности.
4) Совпадение в локализации по семиологии припадков и данным ЭЭГ, но без очаговой органической патологии.
5) Височные припадки (по семиологии) вне зависимости от органической патологии на КТ и очаговости на ЭЭГ.
6) Вторично-генерализованные судорожные припадки у больных детским церебральным параличом (ДЦП) с судорожным синдромом.
У больных, выбранных по пунктам 1-5 и прооперированных, как правило, удается достичь хороших результатов. Однако почти половина больных с резистентной к медикаментам эпилепсией не соответствует этим требованиям. У этих больных не удается обнаружить органический очаг, отсутствует очаговость на ЭЭГ (даже во время припадка), сами приступы являются генерализованными судорожными. Таким больным показаны инвазивные методики ЭЭГ-обследова-ния, самым прогрессивным из которых остается имплантация долгосрочных внутримозговых электродов. Однако катамнестические данные результатов хирургического лечения после обследования долгосрочными электродами показывают, что они только на 20-30% лучше, чем без этой сложной инвазивной диагностики. Главной причиной этого является наличие сложно организованной эпилептической системы, а не одиночного эпилептического очага и возможность реа-
лизации эпилептического припадка даже после деструкции одного или двух из очагов.
Относительными противопоказаниями для хирургического лечения являются:
а) грубые психические и интеллектуальные расстройства;
б) выраженные нарушения памяти при наличии очага в левой височной доле;
в) грубые двигательные расстройства при органических церебральных поражениях (ДЦП).
С практической точки зрения важна связь и преемственность между терапевтами, эпилептологами и нейрохирургами. Необходимо преодолеть крайне осторожное отношение клиницистов к хирургическому лечению эпилепсии. Эта проблема успешно решена только в крупных специализированных противоэпилептических центрах,
но не в практическом здравоохранении. Следует считать рациональным обязательное консультирование всех пациентов с резистентной к медикаментам эпилепсией эпилептологом-нейрохирургом с последующим решением вопроса о возможности проведения операции.
Заключение. Несмотря на бурное развитие эпилептологии, современные ее возможности не позволяют решить проблему лечения эпилепсии в целом. Терапевтическая и хирургическая составляющие клинической эпилептологии являются не альтернативными, а взаимодополняющими методами лечения эпилепсии. Преемственность этих двух подходов в лечении эпилепсии позволяет достичь максимальных результатов и повысить качество жизни дополнительно у 40-50% больных с резистентной к медикаментам эпилепсией.
Литература
1. Engel J. Jr. The timing of surgical intervention for mesial temporal lobe epilepsy: a plan for a randomized clinical trial //Arch. Neurol.— 1999.— Vol. 56.— P. 1338-1341.
2. Wiebe S., Blume W, Girvin J., Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy // N. Engl. J. Med.— 2001.— Vol. 345.— P. 311-318.
3. Дифференцированные методы хирургического лечения одно- и многоочаговой эпилепсии / Земская А.Г. и др.— СПб.: Лен. ГИДУВ им. С.М. Кирова.— 1982.— 26 с.
4. Сараджишвили П.М., Геладзе. Эпилепсия.— Т. III.— М., 1977.— 303 с.
5. Чхенкели С.А., Шрамка М. Эпилепсия и ее хирургическое лечение.— Братислава, 1990.— 273 с.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, Автовская ул., д. 24, кафедра детской невропатологии и нейрохирургии, тел. 812 783 51 42.
Кафедра семейной медицины СПбМАПО в 2007 году проводит следующие циклы:
1. Общая врачебная практика /семейная медицина/. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей общей практики /семейных врачей/) — 10.09-29.09.
2. Общая врачебная практика /семейная медицина/ 1-й этап прерывистого цикла (для терапевтов и педиатров поликлиник, цеховых врачей) областной — 1.10-31.10.
Обучение проводится на базе Учебно-клинического центра семейной медицины СПбМАПО, оказывающего помощь в рамках обязательного медицинского страхования всем категориям пациентов, включая детей и беременных. В преподавании участвуют высококвалифицированные специалисты, прошедшие подготовку в зарубежных университетах и использующие современные интерактивные методы обучения. Кафедра располагает набором манекенов и муляжей для отработки мануальных навыков, электронными базами данных, библиотекой, состоящей из современной отечественной и переводной литературы, а также учебных пособий и руководств, подготовленных сотрудниками кафедры и рекомендованных Росздравом для медицинских вузов Российской Федерации.
Зав. кафедрой профессор О.Ю.Кузнецова Адрес кафедры пр. Просвещения, д. 45; телефон (812) 598 9320, e-mail: fammedmapo@yandex.ru
