О санитарно-гигиеническом и эпидемиологическом нормировании Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ïï значне забруднення. Перевищеш у водi нор-мативи показниюв мiкробного забруднення по БУО (у 2-18 разiв) та iндексу ЛКП (у 1,2-2,6 раза), органiчними речовинами (перевищення БСК у 1,2 - 2,6 раза, а ХСК, вщповщно, у 2,1 -2,6 раза).

2. Незадовшьно, через вщсутнють достат-нього фшансування, виконуються екологiчнi ре-гiональнi та мiсцевi цiльовi програми, якi мали на метi вирiшення проблеми забруднення р.Днш-

ро. Програмний пiдхiд, при якому ч^ко виз-начаються джерела фшансування, iндикатори ви-конання програм, очiкуванi результати тощо, ви-дасться найбiльш привабливим для управлiння проблемами санiтарно-епiдемiчноï ситуацiï.

3. Вважаеться за доцшьне розглянути питання проведення державноï саштарно-ешдемюлопч-ноï експертизи цiльових регюнальних та мюце-вих програм як одша з функцiй та шструменту впливу на санiтарно-епiдемiчну ситуацiю.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Временная программа комплексного мониторинга бассейнов рек Днепр, Днестр, Южный Буг, Се-верский Донец в пределах Украины. Лист заступника головного державного санлшаря Укра!ни ввд 29.04.1992 № 5-02-30/249

2. Гигиеническая характеристика состояния водных объектов на территории Днепропетровской области / Деркачёв Э.А, Огир Л.Б, Овчинникова В.А. и др. // Ппена населених мкць. - К, 2003. - Вип. 41. - С. 88-92.

3. ГОСТ 2761-84 Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора.

4. Мехашзми мониторингу, оцшки та тдвищення ефективносп оргашв влади i управлiння [Електрон-ний ресурс]: Аналггичний огляд експертно! групи АЦ «Академiя» з питань адмiнiстративних дослщжень 23.12.2005. http://www.academia. org.ua / Мех^р? p_id = 46&id = 597

5. Нацюнальний план дiй з ппени довк1лля на 2000 - 2005 роки Схвалений постановою Кабшету Мь нiстрiв Укра!ни ввд 13 жовтня 2000 р. № 1556.

6. Организация Госсанэпиднадзора за обеззараживанием сточных вод: Метод. указания МУ2.1.5.800 - 99. - М.: Минздрав России, 2000. - 15с.

7. Про державне прогнозування та розроблення

♦

програм економiчного i сощального розвитку Украши: Закон Укра!ни.

8. Про державнi цiльовi програми: Закон Укра!-

ни.

9. Про Загальнодержавну програму "Питна вода Украши" на 2006-2020 роки: Закон Укра!ни.

10. Про затвердження порядку проведення державного сощально- гiгieнiчного монiторингу: Постанова Кабшету Мiнiстрiв Укра!ни ввд 22 лютого 2006р. N 182.

11. Про Нацюнальну програму еколопчного оздо-ровлення басейну Днiпра та полшшення якостi питно! води: Постанова Верховно! Ради Украши.

12. Про схвалення Концепцп Державно! програми проведення мониторингу навколишнього природного середовища: Розпорядження Кабiнету Мiнiстрiв Украши ввд 31 грудня 2004р. № 992-р.

13. Риженко С.А. Сухачов В.А. Державна саштар-но-епiдемiологiчна служба на шляху до Свггово! орга-шзацп торгiвлi // Мед. перспективи. - 2005. - № 4. - С. 125 - 128.

14. Санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения СанПиН 4630-88СанПиН 4630-88.

15. Стандарт Укра!ни ДСТУ 14001:1997 Система управлшня як1стю навколишнього середовища.

УДК 614.3:613:616-036.22(083.74)

В.Д. Касьяненко,

A.П. Штепа,

B.И. Моргачова

О САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОМ И

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ

НОРМИРОВАНИИ

Днепропетровская городская санитарно-эпидемиологическая станция (гл. врач - к.мед.н. А.П.Штепа)

Ключевые слова: саттарно-эпiдемiологiчний норматив, сощально-гтетчний монторинг, стандарт, ранжування Key words: sanitary -epidemiological standard, social -hygienic monitoring, standard, ranking

Резюме. Стаття присвячена визначенно санiтарно-епiдемiологiчного нормативу, застосуванню сучасних технологш по забезпеченню санi-тарно-епiдемiологiчного благополуччя населення в практиц оргатв державного санiтарно-епiдемiологiчного нагляду, методичних пiдходiв по визначенню показнитв роботи в системi сощально-гтетчного монiторингу.

Summary. The article is dedicated to definition of the sanitary-epidemio-logical standard, application of modern technologies on maintenance of a sanitary - epidemiological health of the population in practice of bodies (or

gans) of state sanitary-epidemiological supervision, methodical approaches in definition ofparameters of activity in a system of social-hygienic monitoring.

В соответствии с Законом Украины «О внесении изменений к закону Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" внесено определение санитарно-эпидемиологического норматива (гигиенический норматив, эпидемиологический показатель, противоэпидемический норматив) - установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное (или) качественное значение показателя, который характеризует фактор среды жизнедеятельности по медицинским критериям (параметрам) его безопасности для здоровья человека и здоровья будущих поколений, а также состояние здоровья населения по критериям заболеваемости, распространения болезней, физического развития, иммунитета и др.

Данный подход требует применения новых современных технологий по обеспечению сан-эпидблагополучия населения в практике органов госсанэпиднадзора.

Такими подходами могут быть:

■ наличие современного программно-технического оснащения и подготовленных специалистов, владеющих различными методами сбора и обработки информации;

■ ведение мониторинга за состоянием среды обитания, а также за состоянием неинфекционной и инфекционной заболеваемости населения;

■ выявление причинно-следственных связей в системе «среда-здоровье»;

■ разработка оценки экономического ущерба здоровью населения города от загрязнения среды обитания, от инфекционных заболеваний, расчета числа предотвращенных инфекционных заболеваний и экономического эффекта от их предотвращения;

■ проведение ранжирования территорий по величине комплексной техногенной нагрузки, по состоянию здоровья населения.

Одной из основных целей ранжирования является определение санитарно-эпидемиологического норматива. Методологически ранжирование предусматривает широкое применение методов математической статистики и, прежде всего, анализ многолетней динамики показателей. При таком анализе исследуют:

■ тенденции систематических трендовых изменений (выравнивание по прямой методом наименьших квадратов; по параболе второго порядка; по экспоненциальной кривой);

■ определение направлений динамики (пос-

троение линейной и полулогарифмической диаграммы);

■ измерение интенсивности динамики (расчет среднего ежегодного темпа прироста; определение тангенса угла наклона кривой или ее отрезка к оси абсцисс);

■ общую характеристику циклической компоненты (расчет среднего уровня явления за период);

■ характер циклических и нерегулярных колебаний (методы: укрупнения интервалов, «скользящей» средней, «взвешенной скользящей» средней, методы теории случайных процессов -автокорреляционная функция, гармонический и спектральный анализ).

В зависимости от целей и объема исследования применяются и методы математической статистики. В 2001 году нами для определения территорий города с неблагоприятными показателями состояния здоровья населения проведено ранжирование территорий по уровням неинфекционной заболеваемости.

За основу взят расчет среднеарифметического и стандартного отклонения динамического ряда наблюдения. Это позволило определить нормированный уровень заболеваемости, а также выделить территории с «очень высоким», «высоким», «средним» и «низким» уровнями заболеваемости.

Одним из примеров ранжирования могут быть среднегодовые уровни временной нетрудоспособности, предложенные Н.Ф.Измеровым, А.А.Каспаровым в монографии «Гигиеническое нормирование факторов производственной среды и трудового процесса». Среднегодовые уровни временной нетрудоспособности в целом по всем болезням принято считать высокими, если они достигают или превышают 120 случаев и 1200 дней нетрудоспособности на 100 работающих; среднему уровню соответствует 80 - 99 случаев и 800 - 999 дней; низкому - 50 - 59 случаев и 500 - 599 дней нетрудоспособности на 100 работающих.

В основу существующих методических подходов к интенсивности эпидемического процесса, т.е. показателя заболеваемости, может быть положена серия конкретных показателей.

В настоящее время предложено несколько математических методов расчета контрольного уровня (нормированного показателя) заболеваемости: с помощью генеральных средних, доверительных границ и таблиц генерального

распределения Пуассона; доверительной границы колебания медианы показателей заболеваемости, автокорреляций и др. Характеристика

Контрольный уровень обычной заболеваемости

Статистически значимый эпидемический подъем

Нормированный показатель заболеваемости конкретной болезнью (частный)

Нормированный показатель заболеваемости по сумме нозологических форм (обобщенный)

Во многом эффективность профилактических мероприятий зависит от наличия регламентированных нормативов, критериальных признаков, оценочных шкал относительных величин, характеризующих опасность и вероятность появления неблагоприятных (критических) социально - гигиенических ситуаций, а также заданного уровня здоровья (стандарта), к которому следует стремиться при осуществлении профилактических мероприятий.

Методология изучения причинно - следственных связей между здоровьем и средой является самым трудоемким процессом и на первом этапе предполагает четкое формулирование проблемы, которая является наиболее значимой в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения данного региона (территории). На втором этапе следует определить критические изменения показателей здоровья и окружающей среды, полученных на основании данных официальной статистической отчетности, а затем ранжировать эти показатели по степени их выраженности на отдельных

оценочных показателей инфекционной заболеваемости представлена на таблице № 1.

Рассчитывается как средняя величина заболеваемости, определенная по фактическим данным за последние 5 лет с учетом времени года (за вычетом вспышек)

Определяется при помощи таблиц интегрального распределения Пуассона

Определяется как результат сравнения величин текущей заболеваемости и контрольного уровня обычной заболеваемости (таблично и графически)

Представляет разность между фактическим и обычным уровнем заболеваемости, деленную на корень квадратный из величины обычного уровня заболеваемости

Является алгебраической суммой частных нормированных показателей заболеваемости для всех учитываемых нозоформ за рассматриваемый период, деленный на корень квадратный из числа учитываемых нозоформ

территориях. Использование метода картографирования позволит наглядно представить полученный материал и обосновать рабочую гипотезу причинно-следственной связи в системе «здоровье-среда».

На следующем этапе для подтверждения принятой гипотезы целесообразно провести углубленное изучение здоровья и факторов среды на отобранных территориях (изучение донозологи-ческих состояний организма, комплекса экологических, социальных, учебных и психо-эмоцио-нальных нагрузок и др.). Использование метода «копия-пара» дает возможность выявить влияние отдельных факторов на здоровье детей при прочих равных условиях.

На последнем этапе проводится математическая обработка данных с определением количественной зависимости между выделенными показателями здоровья и факторами среды (используются методы корреляционного, регрессионного или дисперсионного анализа). Это даст возможность построить "иерархическое" дерево наиболее значимых и управляемых факторов.

Таблица 1

Характеристика оценочных показателей инфекционной заболеваемости

Показатель

Характеристика показателя

Способ (метод) расчета показателя

Обычный уровень заболева-

Заболеваемость, обусловленная постоянно действующими факторами, характерными для рассматриваемого региона

«Обычный уровень» заболеваемости включает спорадическую и сезонную составляющие

Математически описывается с помощью распределения Пуассона

Такой уровень заболеваемости, вероятность превышения которого за счет причин чисто случайного характера (т. е. не связанных с эпидемическим подъемом) мала (не более 5 %)

Превышение контрольного уровня заболеваемости, характерной для данной территории и времени года

Применяется для сравнительной оценки «веса» одного случая заболеваемости с учетом распространенности нозологической формы

Применяется для оценки эпидемической обстановки в целом. В зависимости от величины нормированного показателя различают благополучную, обычную, неблагополучную и угрожающую обстановку

В настоящее время в методических рекомендациях недостаточно освещены вопросы гигиенического ранжирования территорий на основе количественных и качественных критериев анализа воздуха. Статистическая обработка данных включает расчет статистических параметров вариационных рядов (дисперсия, коэффициент вариации, «выскакивающие» концентрации и др.). Конечным результатом обработки данных является ранжирование территории по допустимому, умеренному, слабому и сильному уровню загрязнения.

Таким образом, в зависимости от целей и задач исследования применяются различные подходы к ранжированию - для оценки эпидси-туации, качества питания населения, условий труда работающих, влияния факторов окружающей среды на здоровье населения, оценки условий обучения и воспитания на здоровье детей и подростков, которые являются одним из инструментов в решении проблем охраны здоровья населения и окружающей среды.

В соответствии с постановлением Кабинета Министров №182 от 22.02.2006 года «Об утверждении Порядка проведения социально-гигиенического мониторинга», нами разработаны по-

казатели санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Предложенные показатели необходимо обосновать по следующим направлениям:

- источник получения информации;

- метод получения данного показателя;

- кратность получения информации;

- методика обработки данных;

- исходные и конечные формы получения информации.

На наш взгляд, с учетом утверждения Положения о социально-гигиеническом мониторинге, которое запланировано вышеуказанной Программой Кабинета Министров, данные показатели должны отражать комплексную оценку как состояния факторов внешней среды, так и состояния здоровья различных групп населения.

1.Состояние среды обитания.

- гигиена атмосферного воздуха:

- валовые выбросы вредных веществ в атмосферный воздух, в том числе - общий валовый; по стационарным источникам; транспорт (Ф-2ТП, один раз в году);

- уровни загрязнения атмосферного воздуха определяются в разрезе таблицы 2:

Таблица 2

Из них с В том числе более 5 ПДК % с превышением ПДК

Год Всего проб превышением ПДК % более 5 ПДК

- процент превышений нормативов отобранных проб по исследуемым ингредиентам атмосферного воздуха по районам города (в %); (данные по стационарным постам госкомгидромета и стационарным постам горСЭС);

- ингредиенты - (окислы азота; взвешенные вещества; оксид углерода; фенол; формальдегид; углеводороды; бенз(а)пирен).

2. Гигиена водных объектов:

- показатели качества воды р.Днепр:

- значения нестандартных проб по санитарно-химическим и бактериологическим показателям

(в %);

- те же показатели в зонах рекреаций;

- показатели качества воды централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения г.Днепропетровска:

- процент проб источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, не отвечающих гигиеническим нормативам;

- показатели бактериального загрязнения питьевой воды (% проб, не отвечающих СанПин) определяются в разрезе таблицы 3:

Таблица 3

Год

Всего

Из них не отвечающих требованиям нормативов

% неудовлетворительных

- процент превышений гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям проб из водопроводной сети по районам определяется в разрезе таблицы 4:

- процент превышений гигиенических нормативов по микробиологическим показателям проб из водопроводной сети по районам определяется в разрезе таблицы 4;

Таблица 4

Район Всего проб Из них не отвечает гигиеническим % нестандартных проб

нормативам

- аналогично определяется процент превышений гигиенических нормативов по почве по районам.

Таблица 5

Данные мониторинга питьевой воды по районам г.Днепропетровска за_год

Средняя Максимальная Минимальная

Район Вещество Число измерений концентрация концентрация концентрация

мг/л мг/л мг/л

Алюминий

Аммиак

Железо

Кадмий

Кальций

Кобальт

Магний

Марганец

Медь

Нефтепродукты

Никель

Свинец

Фенол

Фтор

Хлороформ

Медико-демографические показатели здоровья населения.

1. Численность населения (города, района), как критерий мощности административной территории, является одной из самых основных характеристик социально-гигиенического состояния общества, оценки и прогноза общественного здоровья, а также общей социально-экономической ситуации общества. Желательно в разрезе поло-возрастного состава (данные госкомстата, годовые).

2. Демографические показатели (рождаемость, смертность, естественный прирост, младенческая смертность).

3. Уровень первичной и общей заболеваемости населения.

4. Динамика распространенности травм и отравлений.

5. Первичная заболеваемость среди детей.

6. Заболеваемость детей психическими расстройствами.

7. Заболеваемость некоторыми инфекционными (управляемые) и паразитарными инфекциями.

8. Показатели инвалидности.

Данные управления здравоохранения (годовые); инфекционная заболеваемость (ежемесячно, в нарастающем итоге).

Таблица 6

Данные мониторинга почвы по г.Днепропетровску за_год

Средняя концентрация Минимальная концентрация

Район Вещество Число измерений Максимальная концентрация мг/кг

мг/кг мг/кг

Медь

Цинк

Свинец

Кадмий

Марганец

Хром

Никель

Ртуть

Мышьяк

Показатель инфекционной заболеваемости рассчитывается согласно характеристике оценочных показателей.

Уровни смертности, принятые в демографии:

очень низкие - до 7; низкие - 8-9; средние - 10-15;

высокие - 20 и больше на 1000 населения.

Таблица 7

Примерная схема оценки показателей естественного движения населения (по А.М.Меркову)

Оценка показателей Показатели на 1000 населения

рождаемость смертность

Очень высокие более 40 более 20

Высокие 31-40 16-20

Выше средних 26-30 13-15

Средние 21-25 11-12

Ниже средних 16-20 9-10

Низкие 11-15 8-9

Очень низкие до 10 до 8

Ранжирование химических веществ по результатам идентификации неканцерогенной опасности осуществляется согласно таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная Индекс сравнительной

Ранг неканцерогенная неканцерогенной

опасность опасности

Ранжированию подлежат: взвешенные вещества, формальдегид, водорода хлорид, серы диоксид, азота диоксид, фенол, аммиак, марганец, медь, свинец.

Ранжирование химических веществ по результатам идентификации канцерогенной опасности осуществляется согласно таблице 9.

Таблица 9

Потенциальная Индекс сравнительной

Ранг канцерогенная канцерогенной

опасность опасности

Ранжированию подлежат: кадмий, бензол, формальдегид, бенз(а)пирен.

Показатели на объектах гигиены детей и подростков.

¡.Состояние материально-технической базы.

Анализ проводится в разрезе районных санэпидстанций в абсолютных показателях и в процентах.

Из общего количества учреждений расчет проводится по:

- размещению учреждения (типовое, специально построенное, приспособленное);

- водоснабжению (централизованное, локальное);

- канализованию (централизованная, локальная, выгреб);

- отоплению (централизованное, печное);

- наличию проточной воды (холодной, горячей);

- наличию достаточной освещенности (естественной, искусственной);

-доведению до санитарно-гигиенических требований.

Показатель годовой (данные районных санэпидстанций).

2.Острая заболеваемость.

Анализ проводится по детским дошкольным учреждениям и школам в разрезе районов города и по следующим показателям:

- всего детей;

- всего заболеваний;

- уровни заболеваемости (расчет среднего, квадратическое отклонение);

- ранжирование по данному показателю;

- всего ОКЗ;

- уровни заболеваемости (расчет среднего, квадратическое отклонение);

- ранжирование по данному показателю;

- коклюш;

- корь;

- скарлатина;

- ветряная оспа;

- эпидемический паротит;

- уровни заболеваемости (расчет среднего, квадратическое отклонение);

- ранжирование по данному показателю;

- уровни заболеваемости (расчет среднего, квадратическое отклонение);

- ранжирование по данному показателю;

- всего соматической заболеваемости;

- уровни заболеваемости (расчет среднего, квадратическое отклонение);

- ранжирование по данному показателю.

Показатель годовой. Расчет среднего, квад-

ратического отклонения и ранжирование проводятся на основе динамического ряда многолетних наблюдений.

Соматическая заболеваемость (по результатам углубленных осмотров).

Анализ проводится в разрезе районов и по следующим показателям:

- подлежало осмотру;

- осмотрено;

- выявлено больных, из них:

- НОДА;

- сколиоз 1 ст.;

- сколиоз 2 ст.;

- плоскостопие;

- нарушение осанки;

- заболевание органов зрения;

- в том числе снижение зрения;

- дефекты речи;

- органические заболевания сердечно-сосудистой системы;

- функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы;

- хронический тонзиллит;

- органические заболевания уха;

- в т.ч. снижение слуха;

- органические заболевания центральной нервной системы;

- функциональные заболевания центральной нервной системы.

По каждому виду нозологии рассчитываются уровни заболеваемости (расчет среднего, квадра-тическое отклонение); ранжирование по данному показателю.

Показатель годовой. Расчет среднего, квадра-тического отклонения и ранжирование проводятся на основе динамического ряда многолетних наблюдений.

3. Наличие групповой инфекционной заболеваемости.

4. Бактериальное загрязнение внешней среды.

Показатели санитарно-гигиенической ситуации на промышленных предприятиях города.

1. Профессиональная заболеваемость (случаев

профессиональных заболеваний на 10 тыс. работающих).

2. Количество объектов, где имеются участки риска возникновения профессиональных заболеваний, отнесенных к 3 группе санитарно-гигиенического состояния (количество, % от общего числа объектов).

3. Количество объектов, благоприятных в санитарно-гигиеническом плане, относящихся к 1 группе санитарно-гигиенического состояния (количество, % от общего числа объектов).

4. Количество объектов, где выявлены нарушения санитарного законодательства, относящихся к 2 и 3 группе санитарно-гигиенического состояния (количество, % от общего количества объектов).

5. Охват работающих медицинским осмотром (% от общего числа подлежащих медицинскому осмотру).

6. Охват объектов, где организован ведомственный лабораторный контроль за условиями труда (% от общего числа подконтрольных объектов).

Обработка результатов лабораторных исследований - расчет фактических концентраций вредных веществ (средняя концентрация, квадра-тическое отклонение, графическое построение полученных результатов).

Таблица 10

Характеристика факторов производственной среды

Факторы

№ Наименование производ- Количество Из них превышает

п/п предприятия ственной исследований ПДК, ПДУ

среды

3 класс, вредные условия труда, в т.ч.

1 ст.

2 ст.

3 ст.

Показатели деятельности на предприятиях торговли и общественного питания.

Процент превышений гигиенических нормативов по микробиологическим показателям проб продуктов питания, отобранных из торговой сети и объектов общественного питания по видам: кулинарные, кондитерские, молочные - определяется в разрезе таблицы 11.

Таблица 11

Район Всего проб Из них не отвечает гигиеническим % нестандартных проб

нормативам

Аналогично определяется процент превышения токсикологических показателей в овощ-

ных и бахчевых культурах, реализуемых в торговой сети города.

Социально-экономические аспекты:

- валовый региональный продукт (ВРП);

- уровень занятости экономически активного населения;

- жилищные условия;

- потребление основных продуктов питания (на одного жителя);

- средняя заработная плата. Таким образом, предложенная методика не

является универсальной, но может быть применима на первых этапах внедрения социально-гигиенического мониторинга на первом, втором уровнях управления. Применение данных показателей может позволить:

- получать количественные характеристики неблагоприятных факторов окружающей среды, данные о состоянии здоровья населения;

- сравнивать и ранжировать различные факторы среды обитания;

- описывать и количественно оценивать уровни риска от тех или иных факторов среды;

- определять приоритеты в экологической стратегии на территориальном и местном уровнях.

♦