CC BY
6
разцах (6 • 10® бактерий на 1 г в ТЦ "Рамстор", 1 • 10'° бактерий на I г в микрорайоне Орбита).
При идентификации подозрительных колоний на патогенные энтеробактерии выделена следующая условно-патогенная флора:
— Citrobacter freundii (микрорайон Орбита);
— Enterobacter aeragenes (ул. Сарыарка, Центральный рынок "Алем", мкр-н Комсомольский, ул. Ауэзова детский сад N° 50);
— Proteus vulgaris (пр. Республики, ТЦ "Рамстор");
— Enterobacter agglomerans (микрорайон Юго-Восток, правая сторона);
— Citrobacter amalonaticus (ЖК "Жастар").
Анализ качественного состава патогенных бактерий обращает внимание на Proteus vulgaris (ТЦ "Рамстор"). В то же время пробы ТБО, отобранные в других крупных торговых центрах ("Ажар", "Алем", "Евразия", "Есиль"), показали средние микробиологические характеристики, характерные для всех отходов ТБО независимо от источника образования. Показатели микробного обсеменения ТБО и почвы возле мусорных контейнеров коррелируют с плотностью населения и развитостью инфраструктуры, они наиболее высоки в Центральном районе Астаны. Сравнение санитарно-эпидемиоло-гических показателей различных видов ТБО (отходы жилищного фонда, предприятий оптово-розничной торговли, учреждений образования, культуры и отдыха) не выявило значимых различий.
Санитарно-бактериологические показатели ТБО, образуемых в Астане, имеют некоторые количественные различия с аналогичными показателями ТБО Апматы (1998 г.), Семипалатинска (2002 г.), Санкт-Петербурга (табл. 3). Так, в летний период ТБО Алматы и Семипалатинска показывают более высокое общее микробное число, чем ТБО Астаны. ТБО Астаны и Санкт-Петербурга характеризуются значительными различиями термотолерантных бактерий, что может быть связано с различиями в климатических условиях. Данный показатель является информативным в отношении возможности и целесообразности использования био-термии для обезвреживания и переработки ТБО.
Выводы. 1. ТБО Астаны в летний период характеризуются высоким общим уровнем бактериального загрязнения.
2. Для отдельных видов ТБО (отходы жилищ, учреждений и др.) в качественных и количественных санитарно-эпидемиологических показателях опасности существенных различий не выявлено.
3. Вовлечение ТБО в промышленную переработку должно сопровождаться гигиенической оценкой опасности отходов и надежности используемых технологий с позиции предупредительного и текущего санитарного надзора.
Литература
1. Егембердиев М. Н. Влияние бактериальной загрязненности твердых бытовых отходов на экологию города Алматы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Алматы, 1998.
2. Мадиева М. Р. Гигиенические вопросы очистки городов от твердых бытовых отходов (на примере города Семипалатинска): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Алматы, 2002.
3. Русаков Н. В., Рахманин Ю. А. Отходы, окружающая среда, человек. — М., 2004.
4. Твердые бытовые отходы: Справочник / Систер В. Г., Мирный А. Н., Скворцов Л. С.и др. — М., 2001.
5. Щербо А. П. Управление отходами населенных мест: эколого-гигиенические аспекты. — СПб., 2002.
Поступила 08.05.08
Summary. According to the national plan of actions on environmental protection, industrial garbage recycling is to be introduced in Almaty and Astana for the sustainable development of the Republic of Kazakhstan. Integrated assessment of the hazard of garage is made by the sanitary-and-chemical and sanitary-and-epidemiological indices to provide the hygienic and ecological reliability of a procedure for neutralization and utilization of solid garbage (SG).
According to the data obtained, Astana SG Astana in summer is characterized by the high total level of bacterial contamination. The indices of microbial contamination of SG and soil near the dustbins correlate with the density of population and the maturity of an infrastructure. Comparison of the sanitary-and-epidemiological indices of different types of SG (wastes from housing facilities, wholesale and retail outlays, and education, culture, and entertainment institutions) revealed no significant differences. According to the sanitary-and-helmin-tological indices, the Astana soil should be classified as pure (noninvasive).
Involvement of SG into industrial recycling should be accompanied by a hygienic assessment of the hazard of waste and the reliability of used technologies in the context of warning and on-going sanitary surveillance.
О С. В. ГЕРМАН, 2008 УДК 614.7:616.33-036.4-07
С. В. Герман
О РАННЕЙ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва
Пищеварительный тракт является входными воротами для неблагоприятных факторов окружающей среды наряду с дыхательными путями, кожей, центральной нервной системой. До 95% общего количества ксенобиотиков поступают в организм алиментарным путем: с питьевой водой, пищей. Помимо этого, небольшая часть
вдыхаемого воздуха со всеми содержащимися в нем примесями заглатывается человеком и попадает в желудок. Однако состояние желудка при воздействии на организм неблагоприятных экологических факторов мало изучено. Это объясняется отсутствием малоинвазивных, информативных методов исследования желудка, прием-
[ена и санитария 6/2008
лемых для массовых профилактических обследований населения.
В последние годы в клинической медицине для оценки состояния желудка используется тестовая система "Гастропанель" ("BIOHIT", Финляндия), предложенная P. Sipponen и соавт. [5, 7] после многолетних медицинских исследований. В профилактической медицине России она пока не нашла широкого применения. Диагностическая система "Гастропанель" перспективна для обследования больших контингентов. Она малоинвазивна, безопасна, не обременительна. Ее недостаток — высокая стоимость, но она ниже стоимости эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС), не говоря уже о цене гистологического исследования биоптата.
"Гастропанель" позволяет по анализу крови оценить функциональную активность и состояние слизистой оболочки разных отделов желудка. В большинстве случаев (80%) доказано совпадение получаемых результатов с результатами эндоскопии с гастробиопсией и последующим гистологическим изучением биоптата [7, 8]. При этом данные ЭГДС с взятием биоптатов и их морфологическим исследованием зависят от опыта врача-эндоскописта и патоморфолога. Тест "Гастропанель" объективен. Он чувствителен и нередко позволяет обнаружить меньшие нарушения функциональной активности и, косвенно, структуры слизистой оболочки желудка, чем эндоскопический метод. По биоптату, величина которого мала, не всегда можно достоверно судить о состоянии слизистой оболочки всего желудка. Однако визуализация ее и нозологическая диагностика возможны лишь с помощью гастроскопии.
"Гастропанель" представляет собой комплексную систему для диагностики патологии желудка по анализу крови, состоящую из 3 тестов. В плазме или сыворотке крови иммуноферментным методом определяют уровни гастрина-17, пепсиногена-1, наличие антител к пилорическому хеликобактеру.
Тестовая система основана на особенностях морфологии и функции различных отделов желудка. Выработка гастрина-17 осуществляется G-клет-ками антрального отдела. Пепсиноген-1 вырабатывается главными клетками желез тела желудка. Существует корреляция между синтезом этих веществ железами желудка и их серологическим уровнем.
С развитием атрофического гастрита по мере увеличения его тяжести, т. е. степени утраты желез, снижается сывороточный уровень гастрина-17 при поражении антрального отдела, пепсиногена-1 — при поражении тела. При многоочаговой или тотальной атрофии слизистой оболочки желудка уменьшаются оба показателя.
3-й тест в диагностической панели определяет наличие инфекции Helicobacter pylori (Н.р.). За последние 25 лет после открытия австралийских врачей J. Warren и В. Marshall [9] накоплено много данных, подтверждающих связь наиболее распространенных гастродуоденальных заболеваний с инфекцией Н.р.
Пилорический хеликобактериоз является самой распространенной инфекцией человека. Частота инфицирования Н.р. колеблется от 30—50% в эко-
номически развитых странах до 80—90% в развивающихся.
Помимо экономических, ряд других факторов влияет на частоту хеликобактериоза. Особая роль в распространении инфицирования Н.р. принадлежит плохим санитарно-гигиеническим условиям. Скученность проживания, отсутствие канализации, ненадежные источники водоснабжения, несоблюдение правил личной гигиены (общая постель, редкая ванна и смена белья, отказ от использования индивидуальной посуды), несомненно, сказываются на частоте хеликобактерной инфекции.
Установлена зависимость распространенности инфекции от социальных факторов. Недостаточное образование, проживание в семье, особенно в большой, профессия, связанная с частым контактом с содержимым желудка и полости рта, нишами обитания микроба (эндоскописты, анестезиологи, стоматологи, сотрудники гастроэнтерологических отделений, реанимации, интенсивной терапии), увеличивают риск инфицирования Н.р.
Распространенность пилорического хеликобактериоза различается в отдельных этнических группах, живущих в одном регионе в сходных экономических условиях. Это указывает на роль генетических особенностей и гигиенических норм, принятых у различных народов.
Главным источником инфекции является человек. Жизнеспособные штаммы Н.р. выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, фекалий больных гастритом, язвенной болезнью, раком желудка. Обсуждается возможность колонизации бактерии в ротовой полости. Н.р. определяют в слюне, зубном налете, на слизистой рта.
Н.р.-инфекция передается контактным механизмом, орально-оральным и фекально-оральным путем. Имеются свидетельства ятрогенной передачи Н.р.-инфекции через медицинские инструменты, вводимые в верхние отделы пищеварительного тракта после ненадлежащего обеззараживания.
Естественное течение Н.р.-инфекции вариабельно. Изредка она проявляется манифестными формами. Как правило, длительное время инфекция протекает бессимптомно. Однако она не безобидна, а спонтанное излечение невозможно. Практически у всех инфицированных (не менее чем у 97%) развивается хронический гастрит. Со временем он может приобрести характер атрофического (у 30—40%), рассматриваемого как пред-рак. В возрасте 20—35 лет у некоторых (8—12%) появляется язвенная болезнь. Спустя еще несколько десятилетий в ряде случаев (0,5—3%) возникает рак или мальтома желудка (В-клеточная лимфома). В настоящее время инфекция Н.р. считается важнейшим причинным фактором некардиального рака, преобладающей формы рака желудка в России. В 1994 г. Международным агентством по изучению рака ВОЗ Н.р.-инфекция была отнесена к канцерогенам желудка 1-го класса, т. е. к несомненным канцерогенам человека.
Обязательным для всех клинических форм пи-лорической хеликобактерной инфекции является воспаление слизистой оболочки желудка. С другой стороны, Н.р.-инфекция является главной причи-
ной хронического гастрита. Другие виды хронического гастрита составляют не более 10%. В случае профессии хронического гастрита в атрофический в десятки раз возрастает риск развития рака желудка по сравнению с лицами, слизистая оболочка желудка которых нормальна.
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, сочетаются с Н.р.-инфекцией соответственно в 70—80 и 90—100% случаев, по данным отдельных авторов. Н.р.-негативные язвы — это язвы симптоматические, преимущественно медикаментозные. Язвенная болезнь в отличие от симптоматических язв. без признаков хронического гастрита, дуоденита не встречается. Хронический ан-тральный гастрит в сочетании с бульбитом увеличивает риск дуоденальной язвы. Успешная эради-кация Н.р.-инфекции приводит к излечению язвенной болезни: рецидивы прекращаются.
Рак желудка у инфицированных пилорическим хеликобактером встречается в 4—6 раз чаще, чем у неинфицированных. В последние несколько десятилетий в экономически развитых странах наблюдается заметное снижение заболеваемости раком желудка, коррелирующее с уменьшением инфици-рованности населения Н.р. [2—4, 6]. Различные результаты инфекции Н.р. (от бессимптомного течения до рака и мальтомы желудка) обусловлены как свойствами бактерии, так и свойствами макроорганизма. Несомненна и роль факторов окружающей среды.
В настоящее время используются различные тесты для диагностики Н.р.-инфекции, разделяемые на инвазивные, требующие проведения гастроскопии, и мало- и неинвазивные, не нуждающиеся в эндоскопическом исследовании. В "Гас-тропанель" включен тест, относящийся к малоин-вазивным, для проведения которого необходима плазма или сыворотка крови.
Распространенность пилорической хеликобак-терной инфекции среди различных групп населения в отдельных регионах России мало изучена. Установлено, что в Сибири она варьирует от 71% в Якутии до 86 % в Тыве [1]. Часто определяется уже у детей. Остальные данные о распространенности хеликобактериоза в России получены преимущественно в клинических исследованиях, т. е. у лиц с жалобами на органы пищеварения, либо при обследовании доноров и военнослужащих. С учетом возможных последствий инфекции необходима информация о ее распространенности среди практически здоровых лиц в различных регионах и, в частности, среди работающего населения Москвы. Такая информация послужит основой для разработки стратегии эффективной общедоступной профилактики и борьбы с ней.
Обнаружение инфекции Н.р. позволяет заподозрить у обследуемого наличие гастродуоденаль-ной патологии (по меньшей мере хронического гастрита) еще на доклинической стадии. Определение уровня гастрина-17 и пепсиногена-1 в сыворотке крови дает возможность судить о состоянии секреторной функции желудка, о развитии атрофи-ческого гастрита, его локализации и тяжести. Но серологический диагноз может быть поставлен только на основе комплексной оценки всех 3 по-
казателей. Базальный уровень гастрина-17 уменьшается не только при атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, но и по механизму обратной связи при гиперацидном состоянии. В подобных случаях в слизистой оболочке желудка нет утраты желез, поэтому уровень пепсиногена-1 не снижен, напротив, чаще повышен, а ответ G-кле-ток на белковую стимуляцию сохранен. С другой стороны, инфекция Н.р. и воспалительный процесс в слизистой желудка при отсутствии атрофии в антральном отделе могут вызывать повышение содержания гастрина-17 в сыворотке. Увеличение уровня гастрина-17 происходит также при гипо- и ахлоргидии, т. е. при атрофии слизистой тела желудка (по принципу механизма обратной связи). В подобной ситуации сывороточный пепсиноген-1, индикатор атрофии слизистой оболочки тела желудка, снижен.
Своевременная успешная эрадикация пилорической хеликобактерной инфекции предупреждает развитие заболеваний, ассоциированных с ней. При длительных наблюдениях после эффективного устранения инфекции доказан регресс ранних и умеренных атрофических изменений слизистой оболочки желудка, прежде считавшихся необратимыми [2, 4, 6].
Использование комплекса "Гастропанель" дает возможность проведения скрининга в отношении патологии желудка. По его результатам при необходимости проводятся ЭГДС для нозологической диагностики, адекватное лечение выявленного заболевания, формирование групп риска рака желудка, канцеропревенция и дальнейшее динамическое наблюдение этих лиц без постоянного использования гастроскопии. "Гастропанель" позволяет оценивать в динамике результаты хронического воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на состояние гастродуоденальной системы.
Таким образом, в настоящее время существует малоинвазивная тестовая система "Гастропанель", позволяющая оценить функциональное состояние и, косвенно, структуру слизистой оболочки желудка. С ее помощью можно обнаружить пилориче-скую хеликобактерную инфекцию, являющуюся главной причиной ряда гастродуоденальных заболеваний. Эта диагностическая система пригодна для оценки состояния слизистой оболочки желудка во время массовых осмотров населения. Она позволяет заподозрить гастродуоденальную патологию на доклинической стадии. "Гастропанель" открывает возможность для изучения воздействия неблагоприятных факторов внешней среды на желудок в динамике.
Литература
1. Курилович С. А., Решетников О. В., Шлыкова Л. Г. // Педиатрия. — 2002. — № 2, прил. — С. 65—71.
2. Fox J. G., Wang Т. С. // J. Clin. Invest. - 2007. -Vol. 117, N 1. - P. 60-69.
3. Haruma K., Okamoto S., Kawaguchi H. et al. I I J. Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 25, N 4. - P. 583-586.
4. Print Ch., Schwendy S., Woland P. // Wld J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, N 34. - P. 5458-5464.
5. Sipponen P. Ц1. Clin. Gastroenterol. - 2001. — Vol. 32. - P. 196-202.
[гиена и санитария б/аоо8
6. Sipponen P. // J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, N 13. - P. 39-44.
7. Sipponen P., Ranta P., Helske T. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 37. - P. 785-791.
8. Vaananen H., Vauhkonen M., Helske T. et al. I I Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol. 15. - P. 885-891.
9. Warren J. R„ Marshall B. J. // Lancet. - 1983. -P. 1273-1275.
Поступила 06.05.08
Summary. The paper presents new screening capacities for the early detection of gastroduodenal diseases. The Gastro-Panel diagnostic system can determine the functional state and indirectly the mucosal structure of different segments of
the stomach from blood tests using the enzyme immunoassay. The system permits Helicobacter pylori infection to be detected. Helicobacter pylori is well-known to be the principal cause of the most common gastroduodenal diseases, such as chronic gastritis, including atrophic gastritis regarded as precancer, as well as ulcerative disease of the stomach and duodenum, and distal gastric cancer. The GastroPanel test system is informative, low-informative, and acceptable for the stomach to be evaluated during population-based surveys. It enables gastroduodenal disease to be suspected at the preclinical stage. The GastroPanel test system opens up possibilities for investigating the chronic exposure of the stomach to poor environmental factors over time.
Оценка риска комплексных и малоинтенсивных воздействий
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008 УДК 6|4.3/.4:519.24
Н. В. Зайцева, П. 3. Шур, Д. А. Кирьянов, В. Б. Алексеев, А. С. Сбоев, О. П. Волк-Леоновт КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НЕКАНЦЕРОГЕННОГО РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
ГУЗ Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии, Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю
Развитие методологии оценки риска для здоровья в Российской Федерации позволило существенно повысить обоснованность действий органов Роспотребнадзора по обеспечению санитарно-ги-гиенической безопасности населения. Результаты оценки риска, в том числе предотвращенного в результате санитарно-гигиенических мероприятий, крайне важны для анализа эффективности деятельности органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [1,3, 4|.
В то же время существующие методичес кие подходы к анализу неканцерогенного риска не позволяют в полной мере решать задачи, поставленные в рамках основных направлений деятельности данной Федеральной службы, из-за ограниченных возможностей количественной оценки неканцерогенного риска для здоровья. К настоящему времени такую оценку производят преимущественно с использованием полуколичественного анализа, основанного на сравнении реальных уровней экспозиции с референтными и расчете коэффициентов и индексов опасности. Это затрудняет анализ попу-ляционных показателей риска для здоровья и оценку экономических потерь, связанных с прогнозируемым уровнем нарушения здоровья населения.
ГУЗ Пермский краевой научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии совместно с Территориальным управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю на основании эпидемиологических исследований разработан и апробирован алгоритм обоснования показателей для оценки неканцерогенного риска для здоровья населения, который предполагает последовательное выполнение следующих действий:
— определение экспозиции (концентрация, доза химических веществ в объектах среды обитания, коэффициенты опасности) или маркера экспозиции (содержание вредных веществ в организме) для контингента исследования;
— определение ответа на экспозицию со стороны здоровья населения (смертность, заболеваемость, распространенность донозологических нарушений);
— построение математических моделей экспозиция (маркер экспозиции) — ответ для каждого вида ответов с определением доверительных границ и области действия полученных моделей;
— определение недействующих уровней экспозиции (референтные уровни) для каждого вида ответа по критерию 011-1;
— аппроксимация логистической модели кусочно-линейной функцией;
— вычисление фактора наклона для каждого линеаризованного интервала модели экспозиция-ответ.
Для реализации данного алгоритма необходимо провести ряд предварительных исследований:
— мониторинговое наблюдение за уровнем загрязнения объектов среды обитания для определения среднесуточных и максимально разовых концентраций;
— мониторинговое наблюдение за содержанием вредных веществ в крови;
— одновременное с изучением содержания вредных веществ в организме проведение клинико-лабораторных тестов, адекватных вероятному действию компонентов регионального комплекса загрязнения воздушной среды;
— углубленное изучение заболеваемости исследуемой популяции по основным нозологическим формам (группам) заболеваний, зависимым от экс-
