CC BY
9=
Научные статьи
УДК: 616. 284:616. 283. 1
О РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ НЕЙРОСЕНСОРНОГО КОМПОНЕНТА ТУГОУХОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОТОСКЛЕРОЗОМ Д. И. Холматов, З. С. Гуломов
Таджикский государственный медицинский университет им. Абу-али ибн Сина, г. Душанбе
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. М. А. Гаффарова) ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
(Зав. каф. высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии-засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
В настоящее время для диагностики заболеваний слухового анализатора предложено много аудиометрических тестов, среди которых всё большее значение приобретает аудиометрия в расширенном диапазоне частот при воздушном и костном звукопроведении по методу профессора Б. М. Сагаловича [1]. Этот метод позволяет на ранних этапах выявлять нейросенсор-ный компонент тугоухости у больных с хроническим гнойным средним отитом. Расширение диапазона частот позволило обнаружить самые ранние сдвиги функции внутреннего уха при вышеуказанной патологии, не выявляемые в обычном диапазоне частот (0,125-8 кГц), и, тем самым, проследить динамику реакции внутреннего уха на развитие патологического процесса в среднем ухе, установить корреляцию между обеими процессами, прогнозировать присоединение нейросенсорного компонента к кондуктивной тугоухости и благодаря этому наметить пути лечения и профилактики такого рода слуховых нарушений. Естественно, что существенный интерес представляет выявление ранних сдвигов функции внутреннего уха у больных с иными формами кондуктивной тугоухости.
Целью настоящего исследования является использование аудиометрии в расширенном диапазоне частот по методике Б. М. Сагаловича для раннего выявления нейросенсорного компонента тугоухости у больных с тимпанальной формой отосклероза (форма заболевания, имеющая кондуктивный тип слухового нарушения). [1]
Материал и методы исследования
Всего было обследовано 40 человек в возрасте от 18 до 60 лет. Из них 30 больных с тугоухостью на почве отосклероза тимпанальной формы, страдающих на протяжении от 1года до 5 лет, и 10 отологически здоровых лиц. Все больные подвергались отоскопии, для характеристики слуха у них проводилась тональная аудиометрия в обычном диапазоне частот, изучался процент разборчивости речи, исследовалась слуховая чувствительность к ультразвуку, определялись пороги слухового дискомфорта и проводилась импедансометрия.
Результаты и их обсуждение
У подавляющего большинства больных слух при костном звукопроведении был симметричным или межушная аттенюация не превышала 15 дБ. Это важно потому, что маскировка высоких тонов малоэффективна, и при асимметричном слухе использование ультразвука в аудиологической диагностике должно ограничиваться лишь оценкой его латерализации.
По понятным причинам нас интересовали больные с отсутствием изменений уровня слуха при костном проведении в обычной аудиограмме, т.е. до 8 кГц (в противном случае о наличии нейросенсорного компонента можно было бы думать уже на основании данных обычной аудио-метрии, с частотным диапазоном от 0,125 до 8 кГц).
Все конвенциональные аудиометрические данные согласовывались с результатами исследования слуховой чувствительности к тонам расширенного диапазона частот - 12-20 кГц -при костном и воздушном звукопроведении. Основное внимание, однако, уделялось измере-
нию порогов при костном проведении звуков, поскольку пороги при воздушном проведении не выявляются у лиц старше 50 лет и главное у больных с большой потерей слуха.
В связи с тем, что с возрастом происходит естественное (и, кстати, раннее) повышение порогов на тоны расширенного диапазона частот, во всех случаях мы учитывали возрастную норму для тонов этого диапазона [2, 3].
Аудиометрическая кривая при костном звукопроведении в обычном диапазоне частот у 11 больных (22 ушей) находилась в пределах уровня абсолютной нормы или отклонение её не превышало 10 дБ. У 14 больных (28 ушей) кривая имела нисходящий тип. Наконец у 5 больных (10 ушей) кривая имела горизонтальную конфигурацию со снижением в пределах 10-20 дБ на разных частотах.
При анализе результатов исследования костной проводимости в расширенном диапазоне частот выявлено, что, как и у больных с хроническим средним отитом самое большое повышение порогов на частотах 12 и 16 кГц наблюдалось у больных с отосклерозом с нисходящим уровнем кривой костного звукопроведения в обычном диапазоне частот, причём повышение порогов слуха напрямую зависело от продолжительности болезни (чем дольше течение заболевания, тем выше пороги слуха) [2, 4]. В среднем на частоте 12,0 кГц пороги были повышены на 31,6+3,4 дБ (у 8 больных в пределах 16-24 дБ, у 4 в пределах 30-39 дБ и у 2 больных в пределах 46-58 дБ), на частоте 16, 0 кГц - на 13,8+1,7 дБ (у 11 больных в пределах 6-14 дБ и у 5 больных в пределах 18-26 дБ). На рисунке 1 приведены характерные для этой группы аудио-логические данные больного тимпанальной формой отосклероза.
У больных с нормальным уровнем кривой костного звукопроведения в пределах обычного диапазона частот (до 8 кГц) повышение костных порогов на частотах 12,0 и 16,0 кГц было гораздо меньше или чаще вообще отсутствовало. В среднем на частоте 12,0 кГц пороги были повышены на 5,0 +2,0 дБ (у 6 больных в норме, у 2 повышены на 2 дБ и у 5 - в пределах 8-16 дБ), на частоте 16,0 кГц - на 5,2+1,9 дБ (у 5 больных в норме, у 5 - повышены в пределах 2-9 дБ и у 3 - на 14 дБ). На рисунках 2 и 3 представлены аудиологические данные двух больных, типичные для этой группы. Степень повышения порогов у разных больных различалась в достаточной степени, и это получило своё отражение в величине девиации при усреднении цифрового материала.
У больных с горизонтальным типом костной кривой в пределах обычного диапазона частот повышение костных порогов на частоте 12,0 кГц составляло в среднем 12,2+2,5 дБ (у 3 больных в пределах 7-11 дБ и у двух - 18 дБ), на частоте 16,0 кГц - 9,8+2,5 дБ (у 4 больных в пределах 4-15 дБ и у одного - в норме).
На частоте 20,0 кГц, т. е. ультразвуковой, костные пороги у всех больных были нормальными или незначительно отклонялись от нормы (0-4 дБ).
Далее мы сопоставляли величину снижения слуха в расширенном диапазоне частот при костном проведении с длительностью заболевания. Оказалось, что пороги на частотах 12,0 и 16,0 кГц были тем выше, чем длительнее тугоухость.
Из 30 обследованных больных 16 - была произведена слухоулучшающая операция. Все эти больные были повторно обследованы по всем показателям перед выпиской из стационара, а также 6-8 мес. спустя после операции.
Если до операции у этих больных костные пороги на 8,0 кГц в среднем не превышали норму на 17,8+1,2 дБ, на 12 кГц - на 22,6+2,4 дБ и на 16,0 кГц - на 12,2+1,8 дБ, то после операции пороги на 8,0 кГц в среднем составили 16,3+1,4 дБ, на 12,0 кГц - 25,4+2,5 дБ на 16,0 кГц -12,6+1,4 дБ. Спустя 6-8 месяцев костные пороги на частоте 8,0 кГц в среднем составляли 16,4+1,2 дБ, на частоте 12,0 кГц - 24,7+2,5 дБ на 16,0 кГц - 12,4+2,0 дБ.
Анализ послеоперационных данных позволяет сделать вывод, что оперативное лечение отосклероза заметно не влияет на состояние внутреннего уха, т.е. как не ухудшает бывшего до того начального поражения, так и не улучшает функции внутреннего уха ни после операции, ни в отдалённый период.
12 больным после хирургического лечения кондуктивной тугоухости было проведено консервативное лечение начальных нейросенсорных расстройств, выявленных с помощью аудио-
Научные статьи
метрии в расширенном диапазоне частот. После этого больные ещё раз аудиометрически обследовались. Однако сколько-нибудь ощутимого эффекта лечения обнаружено не было. Выводы:
Суммируя все приведенные данные, можно заключить, что исследование слуха в расширенном диапазоне частот при костном проведении звуков позволяет выявить самые ранние сдвиги в функции внутреннего уха у больных с отосклерозом тимпанальной формы, не обнаруживаемые конвенциональной аудиометрией, и разграничить больных на группы с большей или меньшей степенью начального поражения внутреннего уха. Выявленные изменения слуха в расширенном диапазоне частот коррелируют с длительностью основного заболевания, но не зависят от величины костно-воздушного интервала в обычной аудиограмме.
Расширение диапазона частот, в отношении которых исследуется слуховая чувствительность, устраняет ограниченность современной тональной пороговой аудиометрии и открывает новые перспективы оценки состояния слуха при тимпанальной форме отосклероза.
10
а60---------
| 70 ---------
80---------
90----------
100 ________1_
0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 12 16 20
Рис. 1. Аудиограмма в расширенном диапазоне частот больного А., 40 лет, с тимпанальной формой отосклероза.
Здесь и на рис. 2, 3:
Аудиометрическая кривая AD: сплошная линия с кружками - при воздушном, пунктирная линия с кружками при костном проведении звуков.
Аудиометрическая кривая AS: сплошная линия с крестиками - при воздушном, пунктирная линия с кружками при костном проведении звуков.
0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 12 16 20
кГц
Рис. 2. Аудиограмма в расширенном диапазоне частот больного Н., 35 лет, с тимпанальной формой отосклероза.
10
50----------
и
| 60---------
| 70 _________
80_________
90____________
100 [ III
0,125 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 8,0 12 1620 кГц
Рис. 3. Аудиограмма в расширенном диапазоне частот больного Л., 45 лет, с тимпанальной формой отосклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сагалович Б. М. Раннее выявление нейросенсорной тугоухости у детей / Б. М. Сагалович. II конференция детских оторинолар. СССР: Тез. докл. - М., 1989. - С. 58-63.
2. Холматов И. Б. Аудиологическая характеристика различных форм тугоухости и её особенности у жителей Таджикистана: Автореф. дис. ...докт. мед. наук / И. Б. Холматов. - М., 1972- 36 с.
Научные статьи
3. Холматов Д. И. Методика исследования слуха в расширенном диапазоне частот: Метод. рекомендации / Д. И. Холматов. - Душанбе., 2004. - 15с.
4. Холматов Д. И. К вопросу о выявлении нейросенсорного компонента тугоухости у больных хроническим гнойным средним отитом / Д. И. Холматов // Здравоохранение Таджикистана. - 2000 . - № 1. - С. 20-24.
УДК: 616. 22-005-089
РЕКОНСТРУКЦИЯ ДЕФЕКТОВ СРЕДНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАСПРОСТРАНЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
А. Л. Чистяков, А. Л. Клочихин, М. А. Клочихин
Ярославская государственная медицинская академия (Ректор - проф. А. В. Павлов)
Лечение и реабилитация больных с распространенными опухолями носа, околоносовых пазух, верхней челюсти, краниофациальными опухолями, а также с распространенными опухолями кожи средней и верхней зоны лица является актуальной проблемой современной ЛОР-онкологии [1]. Радикальное удаление распространенных опухолей верхней челюсти сопряжено с формированием обширных анатомических и функциональных дефектов средней зоны лица, требующих одномоментной реконструкции. Как известно, при комбинированных резекциях верхней челюсти, особенно сочетающихся с экзентерацией орбиты, значительно теряется кар-касность лица, что приводит к выраженной его деформации. Коррекция подобных деформаций путем протезирования часто оказывается недоступной для большинства пациентов вследствие высокой стоимости протеза. В связи с этим получила распространение техника отсроченного пластического объемного возмещения удаленной ткани с использованием мышечных лоскутов с осевым кровообращением на питающей ножке. При планировании операции основное внимание уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Особенно важно при перемещении лоскута в эту зону создавать длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую движениям головы. Наиболее приемлемыми для пластических операций в средней и орбитальной зоне лица являются лоскуты с включением большой грудной и височной мышц. Конечный функциональный и эстетический результат после комбинированных резекций средней и верхней зоны лица во-многом определяется характером заживления послеоперационной раны [2].
Цель исследования. Повысить эффективность лечения и реабилитации пациентов, страдающих местно-распространенным раком средней и верхней зоны лица. Задачи исследования
1. Оценить результаты реконструкции обширных дефектов средней и верхней зоны лица у онкологических больных после расширенных резекций верхней челюсти с использованием титановых конструкций, полимерных пластин «ЭСБАД» и перемещенных лоскутов с осевым кровообращением на основе a. temporalis superficialis и a. thoracoacromial.
2. Определить особенности течения послеоперационного периода у данных пациентов в зависимости от предшествующего лучевого лечения или химиотерапии.
3. Оценить онкологические результаты лечения в зависимости от вида проведенного специального лечения.
Материалы и методы. В Ярославском онкологическом центре хирургии «Голова-шея» в период с августа 2000 года по январь 2007 года пролечено 69 пациентов, страдающих опухолями полости носа, верхней челюсти, орбиты и кожи, которым в плане комбинированного, комплексного или чисто хирургического лечения выполнено оперативное вмешательство. Из них 22 пациентам по поводу распространенного рака средней зоны лица были выполнены комбинированные электрохирургические резекции с экзентерацией орбиты или краниофациальные
