CC BY
243
УДК 616.28-008.14-07
диагностическое значение зубца кархарта при отосклерозе
А. М. Еловиков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
diagnostic value of carhart wave in otosclerosis
A. M. Elovikov
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
цель. Определить распространенность аудиометрического зубца Кархарта у пациентов с отосклерозом и значимость данного акустического феномена в диагностике, разработать критерии выраженности данного симптома на аудиограмме.
материалы и методы. Проведено аудиологическое обследование 278 пациентов с отосклерозом (в том числе мужчин — 64, женщин — 214) в 2001—2009 годах; ранее данным пациентам оперативного вмешательства на стремени не проводилось. Возраст больных от 16 до 66 лет.
Результаты. По полученным данным, зубец Кархарта выявлен у 62,23±2,91% пациентов с клиническим отосклерозом. Выраженный зубец определен в 48,2±2,95%, сомнительный — в 10,79±2,75% случаев. Одностороннюю выемку на костной кривой имели 34 (12,23±1,97%), двустороннюю — 139 (50,0±3%) больных отосклерозом. Проявления вырезки на кривой костного звукопроведения при отосклерозе преимущественно встречаются при кондуктивной тугоухости, но отмечены также при смешанной и сенсо-невральной формах.
выводы. Частота встречаемости зубца Кархарта в зависимости от стадии отосклероза снижается, от тимпанальной к кохлеарной. Изменения костной кривой в виде характерного зубца Кархарта у больных отосклерозом сохраняются у 37,93±2,5% пациентов после оперативного лечения. Ключевые слова. Отосклероз, зубец Кархарта, тональная аудиометрия.
Aim. To determine the prevalence of audiometric Carhart wave in patients with otosclerosis and significance of this acoustic phenomenon in diagnosis, to develop audiogram expression criteria of this symptom. Materials and methods. Audiologic examination of 278 patients with otosclerosis (64 men and 214 women) was conducted in 2001—2009; earlier these patients had not been performed operative intervention on the stirrup. Patients' age was 16—66.
Results. According to the obtained data, Carhart wave was detected in 62,23±2,91% of patients with clinical otosclerosis. The marked wave was assessed in 48,2±2,95%, doubtful — in 10,79±2,75% of cases. Unilateral hollow on the bone curve was found in 34 (12,23±1,97%), bilateral — 139 (50,0±3%) otosclerosis patients. Cutoff manifestations on the bone curve of sound conductivity in otosclerosis predominantly occur in case of conductive deafness, but were noted in mixed and sensorineural forms, as well.
Conclusion. Occurrence rate of Carhart wave decreases depending on the degree of otosclerosis, ranging from tympanic to cochlear. Bone curve alterations in the form of typical Carhart wave are preserved in 37,93±2,5% of otosclerosis patients after surgery.
Key words. Otosclerosis, Carhart wave, pure tone audiometry.
© Еловиков А. М., 2012 e-mail: aleks.elovikov@yandex.ru тел. (342) 236 28 87
[Еловиков А. М. — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии].
Введение
Полная облитерация овального окна лабиринта отосклеротическим процессом проявляется клинически не только в виде потери слуха по воздушной проводимости, но в определенной степени и в виде потери слуха по костной проводимости, которое стало известно под названием отосклеротического зубца Кархарта [1, 2].
По данным литературы, аудиометриче-ский зубец Кархарта является постоянным симптомом отосклероза и встречается у большинства пациентов (31,3—63,9%) с преимущественно кондуктивной формой заболевания [3—6]. Классическое описание в клинической практике получила данная «поправка» как повышение порогов костного слуха на частотах от 0,5 до 2 кГц [1, 4, 6].
Ряд авторов описывают данный акустический феномен как потерю слуха в 15— 20 дБ только на уровне 2 кГц. При отосклерозе наличие зубца Кархарта помогает не только диагностировать заболевание, но и следить за динамикой патологического процесса [3, 5].
При развитии отосклеротического процесса изгиб Кархарта углубляется и расширяется в сторону высоких частот, затем полностью исчезает за счет ухудшения костной проводимости в области высоких частот [1, 3]. По сообщению некоторых авторов, пороги костной проводимости в диапазоне 0,5—2,0 кГц, соответствующие вырезке, улучшаются после операций на стремени [1,
3, 6].
Цель исследования — определить распространенность аудиометрического зубца Кархарта у пациентов с отосклерозом и значимость данного акустического феномена в диагностике, разработать критерии выраженности данного симптома на аудиограмме.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения частоты встречаемости зубца Кархарта при отосклерозе проведено аудиологическое обследование 278 пациентов с отосклерозом (в том числе мужчин — 64, женщин — 214) ЛОР отделения Пермской краевой клинической больницы в 2001—2009 годах; ранее данным пациентам оперативного вмешательства на стремени не проводилось. Возраст больных от 16 до 66 (39,58±8,88) лет. 256 (92,09±1,62%) пациентов имели двустороннюю тугоухость; односторонний отосклероз диагностирован у 7,91±1,62% больных. Первая стадия заболевания была у 57,55±2,96% пациентов, отосклероз второй стадии — у 26,62±2,65% и третья стадия диагностирована у 15,83±2,19% больных.
Определена частота встречаемости выемки Кархарта в зависимости от пола, возраста, стадии отосклероза и уровня аудиометрических кривых. Сравнения характеристик выемки Кархарта проводились на хуже (первом) и лучше (втором) слышащем ухе.
Нами разработаны критерии оценки зубца Кархарта: «выраженный» зубец регистрировали, когда на аудиограмме отмечалось повышение порогов костного слуха относительно уровня костной кривой на 0,5—2 кГц до 20—25 дБ; «сомнительный» отмечали, когда снижение было только на 2 кГц и не более чем на 10—15 дБ.
Анализ исчезновения зубца Кархарта после оперативного лечения проведен пациентам данной группы с помощью контрольных исследований слуха после операции, через 1 месяц и 1 год. Материал подвергнут статистической обработке с помощью пакета программ описательной статистики Microsoft Excel 2003 и в программе Statistica 6.0 определены показатели описательной ста-
тистики — для качественных показателей средняя величина со стандартной ошибкой в процентах (М±т, %). Соотношение частоты встречаемости зубца Кархарта с другими признаками определено при помощи коэффициента ранговой корреляции Спир-мена (ро Спирмена), сравнения между показателями проведены с помощью теста Колмогорова — Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из 278 обследованных пациентов с отосклерозом зубец Кархарта на аудиограмме отмечен у 173, что составило 62,23±2,91%, у 105 (37,77±2,91%) пациентов данный аудиометрический признак отсутствовал. Односторонняя выемка на костной кривой имелась у 34 (12,23±1,97%), двусторонняя — у 139 (50,0±3%) больных отосклерозом.
При обследовании первого (хуже слышащего) уха выемка Кархарта выявлена у 59,0±2,95%, отсутствие данного акустического признака отмечено у 41,01±2,95% пациентов, выраженный зубец определен в 48,2±2,95%, сомнительный — в 10,79±2,75% случаев. При аудиометрии второго уха данный зубец выявлен в 53,96±2,99%, отсутствовал в 4б,04±2,99% случаев. Выраженный зубец определен у 43,32±2,99%, сомнительный — у 8,63±1,68% пациентов. Различия достоверны по тесту Колмогорова — Смирнова (р<0,001).
Изменения костной кривой в зависимости от стадии отосклероза распределились следующим образом. На первом ухе при отосклерозе I зубец Кархарта выявлен у 40,29±2,94% (выраженный — у 34,89± ±2,86%, сомнительный — у 5,4±1,36%); при второй стадии данное изменение определено у 14,92±2,14% больных, из них выраженный — у 10,79±2,27%, сомнительный — у 2,52±0,94%. При отосклерозе III выемка Кархарта отмечена у 5,4±1,36% (выра-
женная — у 2,52±0,94, сомнительная — у 2,88±1%).
Второе (лучше слышащее) ухо характеризовалось следующими данными. При отосклерозе I изгиб кривой костной проводимости выявлен у 36,33±2,88%, выраженные изменения — у 32,73±2,81%, сомнительные — у 3,6±1,12%. При отосклерозе II: зубец Кархарта найден у 12,59±1,99% из этого количества: выраженный — у 9,35±1,75%, сомнительный — у 3,24±1,06%. При третьей стадии заболевания общая частота изменений составила 5,03±1,31% (выраженный зубец — у 3,24±1,06%, сомнительный — у 1,8±0,8%). Отличия между первым и вторым ухом достоверны (р<0,001) во всех случаях.
У 38 из 64 пациентов мужского пола выявлен зубец Кархарта, что составило 59,38±6,14%. Выраженный признак встретился у 50±6,25%, сомнительный — у 9,38±3,64% пациентов. Двусторонние изменения костной кривой были у 51,56±6,25% мужчин, односторонние — у 10,94±3,9%. Зубец Кар-харта отсутствовал на аудиометрической кривой у 37,5±6,05% мужчин.
Среди женщин, больных отосклерозом, зубец Кархарта отмечен у 58,89±3,41% (выраженный — у 47,66±3,41%, сомнительный — у 11,22±2,16%). Двусторонний зубец Кархарта отмечен у 49,53±3,42% пациенток, 12,62±2,27% имели изменения костной аудиометрической кривой только с одной стороны, также у 37,85±3,32% не выявлены выемки на кривой костной проводимости.
Отличия по встречаемости зубца Кархар-та у мужчин и женщин недостоверны. Зависимость частоты встречаемости зубца Кар-харта от возраста пациентов: выемка на костной кривой аудиограммы отмечается у всех пациентов в возрастных группах до 20 лет и 61—66 лет. Наименьшая частота встречаемости зубца Кархарта отмечена в возрасте от 46 до 60 лет.
Изменения костного звукопроведения с другими симптомами отосклероза следующие: на хуже слышащем ухе отмечается обратная корреляционная зависимость по Спирмену наличия зубца от стадии отосклероза (И=—0,31б4; р=0,0). Выемка на кривой костной проводимости более выражена и чаще встречается при первой стадии отосклероза и редко при отосклерозе III. На втором ухе положительная корреляция отмечается с уровнем кривой костного проведения на частоте 2—4 кГц (И=0,29536; р=0,0004), уровнями кривой воздушного проведения на все частоты и уровнем костно-воздушного разрыва, также на всех частотах. Отличия в корреляции зубца Кархарта свидетельствует о том, что выемка костной кривой чаще встречается на лучше слышащем ухе и при более «молодом» отосклерозе. Также на хуже слышащем ухе отмечается положительная корреляционная зависимость наличия выемки Кархарта с величиной дифференциального порога (ДП) слуха по Люшеру — Звислоцко-му (И=0,142818; р=0,02). Со стороны лучше слышащего уха также отмечается положительная корреляция зубца с ДП (И=0,17095; р=0,004). Зубец Кархарта чаще встречается при повышении значений ДП, т. е. при кон-дуктивной тугоухости.
После операции на стремени выемка на кривой костной проводимости сохранилась у 37,93±2,5% пациентов. При осмотре пациентов через 1 месяц и 1 год после оперативного лечения эти цифры составили 31,3±2,39% и 23,61±2,19% соответственно.
Таким образом, изменения костной кривой в виде характерного зубца у больных отосклерозом исчезают у части пациентов после оперативного лечения. Отмечается тенденция к постепенному уменьшению частоты встречаемости зубца Кархарта в послеоперационном периоде в течение 1 года.
По полученным данным, зубец Кархарта выявлен у 62,23±2,91% пациентов с клини-
ческим отосклерозом; у 37,77±2,91% данный аудиометрический признак отсутствовал. В зависимости от стадии заболевания выемка на костной кривой чаще встречалась при первой стадии, минимальная частота отмечена в третьей стадии. При отосклерозе I на кривой костного проведения зубец более выраженный, чем при второй и, особенно, третьей стадии. Кроме того, при сравнении частоты и выраженности изменений костной кривой между хуже и лучше слышащими ушами корреляция свидетельствует о том, что выемка костной кривой чаще встречается на лучше слышащем ухе и при более «молодом» отосклерозе. Достоверных различий распространенности зубца от пола и возраста не отмечается. Появление зубца Кархарта зависит от повышения значений дифференциального порога слуха по Лю-шеру, т. е. при выраженном кондуктивном компоненте тугоухости. Изменения костной кривой в виде характерного зубца у больных отосклерозом сохраняются у 37,93±2,5% пациентов после оперативного лечения. Отмечается постепенное улучшение костного звукопроведения, что выражается в уменьшении частоты встречаемости зубца Кар-харта в течение 1 года послеоперационного периода.
Выводы
1. По полученным данным, зубец Кархарта выявлен у 62,23±2,91% пациентов с клиническим отосклерозом, выраженный зубец определен в 48,2±2,95%, сомнительный — в 10,79±2,75% случаев.
2. Проявления вырезки на кривой костного звукопроведения при отосклерозе преимущественно встречаются при кондуктив-ной тугоухости, но отмечены также при смешанной и сенсоневральной формах.
3. Отмечено снижение частоты встречаемости зубца Кархарта в зависимости от ста-
дии отосклероза, от тимпанальной к кохле-арной, при этом частота сомнительного зубца при разных стадиях достаточно стабильна.
4. Изменения костной кривой в виде характерного зубца Кархарта у больных отосклерозом сохраняются у 37,93±2,5% пациентов после оперативного лечения. Отмечается постепенное уменьшение частоты встречаемости зубца Кархарта в послеоперационном периоде в течение 1 года.
Библиографический список
1. Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции: Пер. с нем. М.: Медицина 1972; 423.
2. Преображенский Н. А, Патякина О. К. Ста-педэктомия и стапедопластика при отосклерозе. М.: Медицина 1973; 272.
3. Beal C, Poncet-Wallet C, Frachet B. Carhart's effect; a study of postoperative outcome of 47 surgically treated cases of otosclerosis. Ann. Otolaryngol. 1992; 2(109): 76—79.
4. Feng X. H, Xie N. P, Wan L C. Audiological assessment in 88 patients with otoscklerosis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2009; 3(29): 553—555.
5. Laitakari K, Lupponen H. Carhart notch and electric bone-conduction audiometry. Scand. Audiol. 1994; 2(23): 139—141.
6. Perez R, de Almeida J, Nedzelski J. M. Variations in the «Carhart notch» and overclosure after laser-assisted stapedotomy in otosclerosis. Otol. Neurotol. 2009; 8(30): 1033— 1036.
Материал поступил в редакцию 08.02.2012
