CC BY
16
Раздел I
РАЗВИТИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
"•OTí'-T
О ПРОБЛЕМАХ УЛУЧШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ПОДМОСКОВЬЯ
C.B. Берташ
Министерство здравоохранения Московской области, г. Москва, Россия
По численности населения Московская область занимает второе место среди регионов Российской Федерации, уступая только Москве. С конца 80-х гг. XX века здесь постоянно проживают около 6,5 млн. человек.
В системе организации здравоохранения Подмосковья важная роль принадлежит муниципальному сектору. Московская область насчитывает 72 муниципальных образования с наличием самостоятельных органов управления здравоохранением, своей сетью ЛПУ. По социально-экономическому уровню, укладу жизни населения и многим другим параметрам они неоднородны, что отражается на развитии здравоохранения в различных районах и городах.
Неравномерное и непропорциональное развитие здравоохранения определило большой разброс показателей объема оказываемой населению амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Даже крупные города и районы области с числом жителей свыше 100 тыс. из-за действующих штатных нормативов и высоких финансовых затрат не могут обеспечить такие виды специализированной медицинской помощи, как ревматология, гематология, нейрохирургия и др. В границах административных районов не удается пропорционально развивать все службы здравоохранения и обеспечивать удовлетворение потребности населения в отдельных видах помощи, в том числе специализированных.
Для преодоления сложившейся диспропорции в оказании медицинской помощи на муниципальном уровне в 2000-2004 гг. завершено формирование 12 медицинских округов - новой организационной структуры муниципального здравоохранения. Каждый медицинский округ включает несколько муниципальных образований с учетом социально-экономических связей, транспортного сообщения и потоков населения, обращающегося за медицинской помощью. Интеграция имеющихся ресурсов муниципальных лечебно-профилактических учреждений, входящих в медицинский округ, позволяет не только сохранить имеющиеся, но и развивать дополнительные виды специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные. В результате снижается нагрузка на вышестоящие областные специализированные центры. Например, сегодня впервые на муниципальном уровне организованы два полноценных гематологических отделения в Подольске и Королеве, центр гемодиализа в Коломне. Планируется открытие окружного аритмологического центра в Жуковском, окружного ревматологического центра в Коломне, окружного отделения амбулаторного гемодиализа в Орехово-Зуеве,
Балашихе, Жуковском, а также иммунологических лабораторий в Видном, Павловском Посаде и Королеве.
Одна из важнейших задач здравоохранения Московской области - реорганизация первичной медицинской помощи населению. Концепция развития здравоохранения до 2005 г., утвержденная Постановлением Правительства Московской области, определила формирование общей врачебной практики приоритетным направлением в организации первичной медико-санитарной помощи. Для этого с 2001 г. создается система подготовки медицинских кадров общей практики. На факультете усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского организован курс общей врачебной практики, а в Ступинском районе создан учебный центр по подготовке врачей общей практики. Часть врачей обучается на кафедре семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова. Уже подготовлено 115 врачей. Впервые с 2004 г. начата подготовка средних медицинских работников. Сегодня в Московской области работают 30 врачей общей практики.
Вместе с тем, внедрение общей врачебной практики в первичном звене здравоохранения сдерживается из-за недостаточности финансовых ресурсов на переоснащение рабочих мест, отсутствия регламентирующих документов об организации деятельности врача и медицинской сестры общей практики, квалификационных требований к ним, учетно-статистической документации и отработанных технологических моделей общей врачебной практики. Кроме того, существующая система оплаты не привлекает в первичную медико-санитарную помощь молодых специалистов, которые могли бы в дальнейшем пройти обучение по данной специальности.
В настоящее время число участковых терапевтов и врачей в ам-булаторно-поликлинических учреждениях Московской области продолжает уменьшаться. Укомплектованность физическими лицами в 2003 г. составила 66,9%, более половины из их числа достигли пенсионного возраста.
Для преодоления сложившейся негативной ситуации Правительством Московской области и областной Думой принят закон «Об областной целевой программе «Общая врачебная практика в Московской области» на 2002-2007 гг.», в рамках которого запланировано организовать 100 рабочих мест врачей общей практики с оснащением табельным оборудованием и укомплектованием подготовленными врачами. Область включена в международный проект «ТАСИС» «Развитие первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» на 2003-2004 гг. В 10 ЛПУ, отобранных на конкурсной основе экспертами проекта, отрабатывается модель службы врача общей практики по работе с городским и сельским населением. Определены основные направления: совершенствование нормативного законодательства, реформирование действующей системы управления и финансирования амбулаторно-поликлинического звена, отработка новой системы оплаты медицинской помощи врача общей практики.
Совместно с областным фондом ОМС разработан механизм финансирования службы общей врачебной практики путем введения повышающего коэффициента в зависимости от объема освоенных навыков, уровня и качества оказанной медицинской помощи. Это служит для врача общей практики стимулом для совершенствования теоретических знаний в области смежных специальностей и практических навыков. Отрабатываются механизмы взаимодействия врача общей практики с «узкими» специалистами амбулаторно-поликли-нической сети, со службой скорой медицинской помощи, стационарами, учреждениями социальной защиты населения.
Реформирование системы организации амбулаторно-поликли-нической помощи и внедрение общей врачебной практики способствуют реорганизации стационарной помощи, развертыванию в амбулаторно-поликлинических учреждениях дневных стационаров и стационаров на дому. В результате реструктуризации коечного фонда в течение последних четырех лет число стационарных коек с круглосуточным пребыванием больных сократилось на 8,2%, причем это не отразилось на доступности стационарной медицинской помощи: в 2003 г. в стационарах пролечено на 3,9% больше больных, чем в 2000 г. Нарастают темпы развития стационарозамещающих технологий: количество мест в дневных стационарах по сравнению с 2000 г. выросло более чем в 3,6 раза, составив 1786 коек. Число учреждений, имеющих стационары на дому, увеличилось с 40 в 2000 г. до 140 в 2003 г., а число больных, пролеченных в условиях стационара на дому, возросло с 7908 до 29257.
Особенно актуально внедрение службы врачей общей практики для сельского населения. Учитывая, что селяне, в основном, люди пожилые, ограниченно мобильные из-за возраста и груза сопутствующих болезней, имеющие наиболее скромный уровень доходов и невысокое качество жизни, необходимость развития иных организационных форм медицинской помощи очевидна. В настоящее время по инициативе Минздрава области и при поддержке Губернатора возрождена практика выездной формы специализированной медицинской помощи сельским жителям. С середины 2003 г. начали работу шесть передвижных врачебных амбулаторий, оснащенных современным портативным медицинским оборудованием. В состав амбулаторий входят терапевт, отоларинголог, окулист, гинеколог, хирург. Всего обследовано более 50 тыс. человек в 33 сельских районах области, у 40% выявлена патология. По результатам выездов специалистов были направлены на дообследование в муниципальные ЛПУ около 4000 человек, в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского -более 500. Госпитализировано более 3000 больных, из них 210 - в экстренном порядке.
Особо следует отметить работу специалистов Московского областного онкологического диспансера в рамках благотворительной программы «Вместе против рака груди», которые провели бесплатное обследование женщин с помощью уникального мобильного
3. Зак. 6885
17
маммографического комплекса в 9 районах Московской области. Из обследованных 2060 женщин рак молочной железы выявлен у 31, предраковые состояния и доброкачественные опухоли - у 196.
С 2004 г. к работе приступила передвижная офтальмологическая бригада МОНИКИ, оснащенная современным медицинским оборудованием, в том числе лазерной хирургической установкой. Сотрудниками бригады сделано более 40 выездов в 20 районов. С помощью передвижной лазерной установки выполнено свыше 2300 операций.
Для улучшения оказания специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями сосудов и ишемической болезнью сердца в ЛПУ области организованы совместные выездные бригады сотрудников отделений сосудистой хирургии, кардиохирургии МОНИКИ и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Во время выездов высококвалифицированные специалисты совместно с врачами муниципальных образований выполняют консультативную, диагностическую работу с использованием медицинского оборудования высоких технологий. Проводится отбор больных для оперативного лечения в МОНИКИ или НЦССХ им. А.Н. Бакулева, когда по техническим причинам оказание адекватной помощи в условиях МОНИКИ не представляется возможным. Специалисты совместных бригад проводят занятия для врачей ЛПУ области, целью которых является обучение своевременному и правильному отбору больных для хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов. Уже осуществлены выезды в 10 крупных муниципальных образований Московской области, проконсультировано около 350 больных с сердечно-сосудистой патологией, среди которых оперативному лечению в условиях специализированных отделений подлежат около 270 больных. В течение следующего года планируются выезды во все муниципальные образования области и создание по результатам работы реестра больных, нуждающихся в оперативном лечении. Это позволит более точно определить потребности региона в оказании высокотехнологичной медицинской помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов.
Особое значение здравоохранение Московской области уделяет борьбе с заболеваниями, которые относятся к социально значимым. Именно они обуславливают наибольшую смертность и потерю трудоспособности. Успешное решение этой проблемы может реализоваться только совместно с другими министерствами и ведомствами в рамках программно-целевого бюджетного планирования. Сегодня в Подмосковье реализуется областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2003-2006 гг.».
Наибольшие потери область продолжает нести от болезней системы кровообращения, смертность от которых неуклонно увеличивается. За последние пять лет заболеваемость болезнями системы кровообращения среди взрослых возросла со 120,4 до 149,4 на 1000
населения. Ежегодно острый инфаркт миокарда регистрируется примерно у 10 тыс. человек. Растет заболеваемость артериальной гипертонией, которая в 3,5 раза увеличивает смертность среди мужчин в возрасте старше 50 лет. Общее число больных артериальной гипертонией достигло 253 115. Напряженная ситуация с артериальной гипертонией и ее осложнениями во многом обусловлена отсутствием навыков здорового образа жизни у большинства людей, значительным распространением курения и других известных факторов риска. Отсутствие постоянно действующей информационно-пропагандистской, просветительной системы, целью которой было бы формирование у населения навыков здорового образа жизни и профилактики заболеваний, приводит к тому, что более чем у 80% больных артериальная гипертония выявляется случайно.
В связи с этим в рамках программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Московской области на 2003-2008 гг.» особое внимание уделяется образованию пациента. Продолжается работа по организации школ. Уже функционируют 63 школы для больных артериальной гипертонией. На базе Государственного научно-исследовательского центра (ГНИЦ) профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития России подготовлено 50 врачей-преподавателей для таких школ.
Для повышения качества медицинской помощи на уровне первичного звена в 2003 г. на 15 территориях начал осуществляться проект «Доступность качественной медицинской помощи», в том числе по клиническим направлениям «Артериальная гипертония» и «Профилактика ишемической болезни сердца».
Острейшей медико-социальной проблемой является сахарный диабет, который приводит к развитию тяжелых сосудистых осложнений, ранней инвалидизации и снижению продолжительности жизни. Ежегодно отмечается рост заболеваемости, преимущественно за счет сахарного диабета 2-го типа. Обеспечение больных современными сахароснижающими препаратами и, прежде всего, высокоэффективным инсулином, является ключевым фактором не только в лечении, но и в профилактике осложнений. Выделение средств областного бюджета на закупку этих лекарственных средств в рамках областной целевой программы «Сахарный диабет» возросло с 24,15 млн. руб. в 2000 г. до 87,1 млн. руб. в 2003. Существенным достижением стало внедрение регистра больных, который позволил оценить качество медицинской помощи больным сахарным диабетом в отдельно взятом муниципальном образовании, определить потребность в необходимых лекарственных препаратах и медицинском оборудовании.
В последнее время наметилась тенденция к росту заболеваемости пневмонией и увеличению смертности при данном заболевании. Пневмония занимает 5-е место среди причин смерти. Сказываются возрастание устойчивости возбудителей пневмонии к антибиотикам, характер эпидемии, иммунный статус пациентов, загрязнение окру-
3*
19
жающей среды, значительное снижение уровня социального благополучия отдельных групп населения.
Следует отметить и некоторые положительные тенденции в развитии пульмонологической службы за последние годы. На базе пульмонологического отделения больницы № 2 г. Королева организованы областные койки по лечению больных бронхиальной астмой. В 23 муниципальных округах проведена большая работа по открытию школ для таких больных. Для обучения членов семей, в которых есть больные дети, создано 25 астма-школ, 7 аллерго-школ. Появление препаратов нового поколения для базисного лечения бронхиальной астмы (топические глюкокортикостероиды), более чем трехкратное увеличение затрат на льготное лекарственное обеспечение, организация астма-школ - привели к существенному изменению тяжести течения заболевания: с 20 до 50% увеличилось число пациентов с легкой формой заболевания, с 70 до 40% снизилась доля больных со среднетяжелой формой.
Большую тревогу вызывает ухудшение здоровья работающего населения. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 5-7 раз превышает смертность женщин, в результате чего сложился беспрецедентный (более чем в 14 лет) разрыв в средней продолжительности жизни между ними. В области ежегодно около 20 тыс. трудоспособных людей впервые признаются инвалидами. В связи с этим совместно с НИИ медицины труда в 2004 г. разработана «Концепция здоровья работающего населения Московской области на период до 2015 г.». Она предполагает реализацию государственной социальной политики по охране здоровья работающих с комплексом мер -политических, экономических, экологических, правовых, социокультурных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических, противоэпидемических. Все это направлено на создание благоприятных условий жизнедеятельности с минимизацией воздействия на человека вредных и неблагоприятных факторов.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
A.B. Ватазин, О.Н. Ветчинникова, П.В. Астахов, А.М. Фомин,
Д.В. Зверев, A.A. Смоляков, A.JI. Валов
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Перитонеальный диализ (ПД) - это относительно новый и весьма перспективный метод заместительной почечной терапии при терминальной хронической и острой почечной недостаточности (ХПН и ОПН). Он представляет собой интракорпоральный метод детокси-кации организма, при котором в качестве своеобразной биологической диализной мембраны используется брюшина. При ПД создается постоянная и равномерная ультрафильтрация, что обеспечивает близкую к физиологической экскрецию ионов, низко- и
