CC BY
126
© э. В. Комличенко, о проблемах ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИя
м. Е. Беликова, А. В. Иванов ГИНЕКОЛОГИчЕСКОй ПОМОЩИ
НА СОВРЕМЕННОМ эТАПЕ
Александровская больница, Санкт-Петербург Городская больница скорой помощи №26,
Санкт-Петербург
УДК: 618.1
■ В статье дан анализ основных нормативных документов, регламентирующих оказание амбулаторной и стационарной гинекологической помощи. При этом делается заключение о том, что они требуют пересмотра с учетом требований современного этапа развития здравоохранения. Кроме того, приводятся результаты социологического опрос врачей акушеров-гинекологов о современных проблемах организации гинекологической помощи.
■ Ключевые слова: гинекологическая помощь — правовые основы оказания; проблемы организации; социологический опрос врачей.
Актуальность исследования
Национальным проектом «Здоровье», Концепцией развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации, другими основополагающими правовыми документами в области здравоохранения среди приоритетных задач его развития определена необходимость сохранения и укрепления здоровья женщин.
Вполне понятно, что при решении этой задачи необходимо учитывать все многообразие факторов, влияющих на общесоматическое и репродуктивное здоровье женского населения, включая: неблагоприятные экологические [1] и производственные [2, 3, 4] условия, социально-экономический статус [5, 6, 12], особенности образа жизни, определяемые во многом уровнем общей и санитарной культуры [2, 7, 8].
В то же время немаловажную роль играет рациональная организация оказания акушерско-гинекологической помощи населению [10], тем более, что данные целого ряда исследований [7, 9, 11] свидетельствуют о наличии значительного числа проблем и дефектов в ее оказании. Поэтому их анализ весьма важен для разработки мер, направленных как на улучшение данного вида помощи, так и на укрепление репродуктивного здоровья женщин.
Цель исследования
Изучение проблем оказания гинекологической помощи населению на современном этапе на основе анализа нормативной базы и изучения мнения врачей акушеров-гинекологов.
материалы и методы
Учитывая, что организация любого вида помощи, в первую очередь, определяется соответствующей нормативной базой, мы проанализировали существующие правовые документы в области оказания акушерско-гинекологической помощи с точки зрения их соответствия современным условиям.
На втором этапе по специально составленной программе был проведен опрос 250 врачей акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях и гинекологических отделения стационаров Санкт-Петербурга.
Результаты и их обсуждение
Характеризуя некоторые нормативно-правовые документы в области оказания акушерско-гинекологической помощи, отметим следующее. Штатные нормативы женской консультации определены приказами МЗ СССР № 1495 от 20.12.83 г. и № 1278 от 16.12.87 г. Ими, в частности, установлено, что должность врача акушера-гинеколога устанавливается из расчета одна должность на 6000 взрослого населения, и определены нормы нагрузки врача на приеме.
хотя данные приказы не были отменены, 30.03.2006 г. издается приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ», где определено, что структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения в зависимости от объема проводимой работы. При этом встает вопрос о том, чем должен определяться объем этой работы: количеством принятых пациентов (посещений), оказанных услуг (по разным их видам). Каким образом в последнем случае должны учитываться такие (регламентированные приказом) разделы работы, как диспансеризация гинекологических больных, обеспечение взаимодействия с другими ЛПУ, проведение санитарногигиенических мероприятий, повышение санитарной культуры населения и т. д. ? Непонятно также, как при этом должны соотноситься (без чего невозможна плановая работа учреждения) такие категории, как: объем помощи - штатная структура - объем финансирования (особенно если единицы объема помощи и объема финансирования не совпадают). Кроме того, если исходить из существующих реалий, в настоящее время ни объем помощи, ни (тем более) объем финансирования не отвечают объективной потребности населения, исследования которой с точки зрения обоснования планирования оказания помощи (в т.ч. определения необходимого числа штатов, что является «классикой» планирования) последние десятилетия не проводились.
Приказом МЗ СССР № 1278 от 16.12.87 г. регламентируется деятельность дневных стационаров, штаты которых (опять же) в соответствии с приказом планируются индивидуально и зависят от объема работы и профиля госпитализируемых. А приказом МЗ РФ № 50 от 10.08.03 определен рекомендуемый объем манипуляций, которые могут проводиться в дневном стационаре женской консультации. Причем, «спектр» их достаточно широк, и при выполнении манипуляций в полном объеме требует хорошей технической оснащенности и высокого уровня квалификации врачей, владеющих методами оперативного лечения (что далеко не всегда имеет место в женских консультациях).
Этим же приказом рекомендовано создание на базе крупных консультаций специализированных центров по ведению женщин моложе 18 лет с гинекологической патологией, с бесплодием, патологией шейки матки, по планированию семьи, по лечению женщин с перименопаузальными расстройствами. При этом ни структура, ни осна-
щенность, ни штаты этих центров не определены даже рекомендательно (не говоря уже о системе их финансирования).
То есть, можно констатировать, что по существу в настоящее время отсутствуют структурноорганизационные стандарты оказания амбулаторной гинекологической помощи населению. Реально ее оказание осуществляется в зависимости от наличия тех или иных условий (в первую очередь, финансовых возможностей — отдельно взятого ЛПУ или региона, а также связанных с ними материально-технической базы и уровня кадрового обеспечения), а также от степени желания (заинтересованности) главного врача или отдельных сотрудников.
Штатные нормативы персонала гинекологического отделения предусмотрены Приказом МЗ СССР № 6000 от 06.06.79, и с тех пор не пересматривались (несмотря на существенное изменение контингента больных - утяжеление патологии, ее сочетанность, преимущественно экстренный характер госпитализации и т.д.). Дополнительные должности врачей акушеров-гинекологов для оказания экстренной гинекологической помощи (что, в первую очередь, актуально для стационаров экстренной помощи) устанавливаются органом здравоохранения в зависимости от объема работы. То есть, во-первых, число этих должностей отличается в регионах (но практически одинаково в разных стационарах одного региона, несмотря на возможные различия нагрузок), а, во-вторых оно также не пересматривалось последнее десятилетие (по крайней мере, в Санкт-Петербурге), несмотря на ежегодную тенденцию к увеличению доли экстренных госпитализаций.
Все вышеуказанное позволяет заключить, что существующая нормативная база оказания гинекологической помощи во многом является несовершенной и устаревшей и не способствует повышению ее качества.
Для того, чтобы узнать мнение врачей о состоянии и проблемах гинекологической службы, мы провели их анкетирование. Хотя все опрошенные врачи были довольны своей специальностью, конкретным местом (и условиями) работы были не удовлетворены 9,1 % из них и еще 12,1 % не смогли однозначно ответить на данный вопрос. Доля отметивших свою неудовлетворенность среди врачей стационаров была более чем вдвое выше по сравнению с врачами женских консультаций (18,8 и 7,1 % соответственно, р < 0, 01).
Основными причинами неудовлетворенности являлись недостаточный (не соответствующий интенсивности работы) уровень оплаты труда (что отметили 66,7 % опрошенных) и высокая нагрузка (16,7 %). На дополнительный вопрос о том,
как врачи оценивают уровень своей нагрузки, половина из них ответила, что ее однозначно следует уменьшить (а среди врачей, имеющих высшую квалификационную категорию, показатель составил 66,7 %).
Дополнительно респондентам был также задан вопрос о том, позволяет им имеющаяся у них степень нагрузки на работе обеспечить оказание качественной медицинской помощи. Положительно на него ответили лишь 47,5 % респондентов; отрицательно — 50,8 %; затруднились высказать свое мнение — 1,6 %. Если среди врачей стационара удельный вес положительных ответов составлял 50 %, то среди врачей женской консультации — 37,5 % (р < 0,05). То есть, результаты опроса врачей подтверждают необходимость пересмотра штатной структуры и нормативов нагрузки с учетом существующей в настоящее время реальной потребности в гинекологической помощи.
Нельзя не отметить также, что по результатам опроса лишь каждый пятый (21,5 %) опрошенный врач был удовлетворен материально-технической оснащенностью своих ЛПУ, которая позволяет оказывать качественную медицинскую помощь. Кроме того, 38,5 % врачей указали на износ оборудования; 25,8 % — на недостаток расходных материалов.
Врачами назывались и другие организационные проблемы, мешающие им в работе. Так, каждый пятый (19,7 %) респондент указал на отсутствие коллегиальности в управлении. 7,6 % указали на недостаток среднего и младшего медицинского персонала. При этом важно отметить, что по поводу существующих проблем и с конкретными предложениями, направленными на улучшение качества помощи, обращались к администрации ЛПУ 33,9 % опрошенных, соответственно остальные не обращались, причем из их числа 42,9 % не обращались в связи с отсутствием таковых, а 23,2 % — так как считали данное обращение бесперспективным. Последняя цифра не может не настораживать, так как свидетельствует о недостаточном уровне менеджмента и практическом отсутствии обратной связи между руководителями и подчиненными в отдельных медицинских учреждениях.
Нами был также задан вопрос о том, какие возможны пути решения перечисленных проблемы. Основным вариантом их решения половина (50,0 %) опрошенных считала улучшение финансирования здравоохранения и укрепление его материально-технической базы. На необходимость повышения квалификации врачей указали 15 % респондентов; на улучшение менеджмента — 17,5 %; на снижение нагрузки — 7,5 %; на прочие варианты — 10%.
Поскольку практически все из перечисленных проблем носят преимущественно организационный характер, а врачи не совсем четко представляют себе пути их решения, нами было изучено мнение респондентов о том, считают ли необходимым для себя получение дополнительных знаний в области организации здравоохранения. Подтвердили такую необходимость 42,8 % опрошенных, отрицали ее — 31,2 %; не смогли ответить однозначно — 26,2 %. Доля положительных ответов была наибольшей (57,1 %) среди врачей 40-49 лет. Среди ответивших положительно половина (50,0 %) считала, что им нужны дополнительные знания по организационно-правовым вопросам: 35,7% — по вопросам экономики здравоохранения, а 14,3 % — по обоим направлениям.
Указанное, на наш взгляд, подтверждает заинтересованность врачей в проведении научнообоснованных организационных преобразований, направленных на совершенствование их работы (и работы соответствующих лечебнопрофилактических учреждений).
Заключение
Таким образом, проведенный анализ показал, что в настоящее время не сформированы в должной степени организационные условия (предпосылки) для оптимального функционирования системы оказания гинекологической помощи. Имеет место несоответствие нормативной базы реальным условиям (потребности населения, материально-технические и финансовые возможности ЛПУ), что (среди прочего) вызывает неудовлетворенность врачей (и общим уровнем своей организационно-правовой подготовки, и конкретными условиями оказания помощи). Это доказывает необходимость системных преобразований в отрасли (в т. ч., по оказанию акушерско-гинекологической помощи), направленных на устранение (а в оптимуме — предупреждение) указанных несоответствий.
Литература
1. Айламазян Э. К., Беляева Т. В. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — Т. Ы1, № 2. — С. 4-10.
2. Анализ комплексного воздействия неблагоприятных
эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин / Беженарь В. Ф. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — Т. и1, № 2. — С. 35-46.
3. Банюшевич И. А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы аборта на территории Омской области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2006. — 23 с.
4. Гайнуллина М. Н. Производственная обусловленность нарушений репродуктивного здоровья женщин - работниц нефтехимических производств // Журнал акушерства и женских болезней. —2006. № 3. — С. 40-42.
5. ЗакоркинаН. А., БанюшевичИ. А. Факторы, влияющие на репродуктивные потери // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №4. — С. 25-27.
6. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения России // Гинекология. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 6-9.
7. Мингалева Н. В. Гинекологическая заболеваемость и амбулаторно-поликлиническая помощь женщинам // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 5. — С. 12-15.
8. Поведенческие факторы, определяющие репродуктивные процессы у женщин в ранний репродуктивный период / Васильева Т. П. [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 5. — С. 7-12.
9. Серегина И. Ф., Линдебратен А. Л., Гришин Н. С. Результаты социологического исследования мнения населения о качестве и доступности медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — № 5. — С. 3-7.
10. Фролова О. Г., Токова З. З. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 1. — С. 3-5.
11. Шарапова О. В., Баклаенко Н. Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации // Здравоохранение. — 2005. — N 3. — C. 17-24.
12. Childhood and adult socioeconomic conditions and mortality risk in women / Beebe-Dimmer J. [et al.] // Amer. J. Epidemiol. — 2004. — Vol. 59. — P. 481-490.
Статья представлена В. Ф. Беженарем, НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН,
Санкт-Петербург
NOWADAYS PROBLEMS OF GYNAECOLOGICAL CARE ORGANISATION
E. V. Komlichenko, M. E.Belikova, A. V. Ivanov
■ Summary: Main normative documents, which determins outpatient and stationary gynaecological care, are analyzed in article. It is considered, that they must be reviewed with requires of modern stage of medical care development. Results of sociologal interview of gynaecologists about nowadays problems of gynaecological care organisation are also presented in the article.
■ Key words: gynaecological care; law foundations
of treatment; problems of organisation; sociologal interview of doctors.
■ Адреса авторов для переписки------------------------------------
Комличенко Эдуад Владимирович — к. м. н., заместитель главного вача по гинекологии.
ГУЗ Александровская больница.
193312, г. Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4.
E-mail: timtan@yandex.ru
Беликова Мадина Евгеньевна — заведующая гинекологическим отделением.
ГУЗ «Больница № 26».
196242, г. Санкт-Петербург, улица Костюшко, 2.
E-mail: vbbv@yandex.ru
Иванов Александр Владимирович — заместитель главного врача по коммерческой деятельности.
СПбГУЗ «Женская консультация № 22».
Komlichenko Eduad Vladimirovich — deputy director on gynecology. Aleksandrovsky hospital.
193312, Saint-Petersburg, avenue of Solidamosty, 4.
E-mail: timtan@yandex.ru
Belikovа Madina Evgenievna — head of gynecologic department.
City emergency hospital № 26.
196242, Saint-Petersburg, Kostyushko's street, 2.
E-mail: vbbv@yandex.ru
Ivanov Alexander Vladimirovich — deputy director on commercial activity.
Female consultation № 22.
