CC BY
19^^^^^^^^^^■ГИГИЕ™ ГЙКРАЧ
^_____\ "Г"......
О необходимости внедрения стандартных подходов к обеспечению инфекционной безопасности в здравоохранении
Веткина И. Ф., к.м.н., ген. директор ООО «Лизоформ-СПб», г. Санкт-Петербург
За последние 15 лет в нашей стране произошел значительный прогресс в области больничной гигиены: во многих больницах внедрены дозаторы для антисептиков и жидкого мыла, бумажные полотенца, современная уборочная техника. Благодаря усилиям НИИ дезинфектологии внедрено понятие дезинфекции высокого уровня для гибких эндоскопов. Однако и в условиях современной модернизации российского здравоохранения, широкого внедрения новейших технологий диагностики и лечения внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из самых злободневных проблем.
Профилактика ВБИ в современных условиях выходит далеко за рамки таких медицинских специальностей как эпидемиология, гигиена и инфекционные болезни и касается любой сферы оказания медпомощи населению, от амбулаторных центров до высокотехнологичных ЛПУ В октябре 2005 года на своем форуме в Женеве ВОЗ приняла проект «Всемирный альянс за безопасность пациента». Впервые в истории общественного здравоохранения разработан сильнейший глобальный механизм остановки распространения инфекций в лечебных учреждениях всего мира. Ключевая акция этого проекта — программа «Чистота — залог безопасности пациентов».
Роль инфекционных агентов в заболеваемости и смертности значительно больше, чем общепринято думать, хотя еще древнегреческий философ Лукреций сказал «Все болезни вызываются невидимыми живыми существами» (в нашем понимании — микробами).
Ежегодно в мире доля смертности от инфекционных заболеваний составляет около 25% (15 млн из 57 млн). В развивающихся странах эта цифра равняется 50%, при этом детская смертность от инфекций достигает 60%. Даже в такой высокоразвитой стране, как США смертность от инфекций стоит на 3 месте — и это в век антибиотиков! Инфекции значительно влияют и на качество жизни — 1,5 млрд инвалидностей в мире вызвано инфекциями.
За последние 35 лет открыто более 40 новых возбудителей инфекций, многие из которых особенно разрушительны — СПИД, САРС, грипп птиц, норовирусы. Но и «старые» инфекционные агенты, по последним данным, проявляются в «новых» ролях. Так, по данным Национального центра статистики здравоохранения США, у более 440 тысяч перенесших полиомиелит может развиться постполиосиндром (PPS), проявляющийся в развитии прогрессирующей мышечной слабости.
Выявлено, что многие хронические заболевания, причина возникновения которых ранее была не ясна, имеют инфекционную этиологию. Новейшими исследованиями установлена связь между инфекционным началом и такими нейро-психиатрическими и поведенческими расстройствами как шизофрения, тики, навязчивые состояния и даже изменение личности. Стрептококковой инфекцией, которая повреждает центральную нервную систему и вызывает детское аутоиммунное нейропсихическое расстройство PANDAS, поражен 1 % детей в возрасте от 1 до 13 лет. Такие распространенные инфекции как герпес, хламидии, грипп, Хеликобактерии пилори и микоплазма пнеумониа вызывают атеросклероз. Обнаружена связь между периодонтальной инфекцией и коронарной болезнью сердца. Имеются неоспоримые доказательства, что причиной разных типов рака у человека являются вирусы. В США ежегодно вирус папилломы убивает 3700 женщин, вызывая рак шейки матки. Установлена связь между вирусом папилломы и сквамозной карциномой заднего прохода и глотки. Неоспоримый факт — вирус гепатита В вызывает рак печени. Предполагается, что причиной смерти 60 млн из 350 млн хронических носителей вирусного гепатита В в мире будет рак печени.
Ниже в таблице приведены примеры инфекций, вызывающих хронические заболевания человека.
Основную роль в специфической профилактике инфекционных заболеваний играет вакцинация. Так, например, предполагается, что разработанная в последнее время вакцина против цервикальной карциномы предотвратит возникновение рака в 90% случаев. В 60% случаев вакцинация против гепатита В может предотвратить рак печени. С другой стороны, для многих возбудителей вакцина отсутствует и единственный способ профилактики — неспецифические меры по разрыву путей передачи инфекции от пациента к пациенту, между пациентом и медперсоналом, с поверхностей окружающей среды, через воздух, через руки персонала и, наконец, через мединструменты при медицинских манипуляциях.
Принимая в расчет инфекционную этиологию многих хронических заболеваний, которые ранее не считались инфекционными, опасность заражения пациентов и персонала при оказании лечебной помощи возрастает и касается специалистов любой медицинской отрасли. К широко известным возбудителям ВБИ (синегнойная палочка, протей, стафилококки, Е. coli и др.) добавляются малоизученные инфекционные агенты, которые персистируют в организме всю жизнь, практически не поддаются лечению и обладают высокой контагиозностью.
Рост ВБИ в России, на наш взгляд, связан со многими факторами, среди которых особо можно выделить следующие:
1. Недостаток качественных дезинфектантов и антисептиков из-за отсутствия стандартных методов их тестирования на стадии разработки и регистрации.
Следствием этого является несоответствие зарегистрированных режимов дезинфектантов и антисептиков их реальной эффективности, сводящее на нет все усилия по обеззараживанию объектов в ЛПУ По материалам Уральского НИИ фтизиопульмонологии, большинство дезсредств (особенно ЧАС), испытанных на музейном штамме В-5, не эффективны к вирулентным штаммам музейных культур и штаммам, выделенным от больных туберкулезом. С 1997 года для защиты медперсонала от ге-моконтактных возбудителей в госпиталях США выпущен стандарт, по которому для дезинфекции поверхностей разрешено использовать только препараты, обладающие туберкулоцидной и вирулицидной активностью. Специальный список дезинфектантов ЕРА, зарегистрированных с этой целью, состоит всего из 25 препаратов и не содержит ни одного концентрата исключительно из ЧАС из-за их неспособности инактивировать туберкулез и слабой противовирусной активности.
При этом на Российском рынке существует более 30 препаратов исключительно на основе ЧАС с зарегистрированной активностью против туберкулеза и гепатита В, что, по мировым научным данным, не соответствует их реальной эффективности. Однако именно такой препарат (65% ЧАС) был закуплен Минздравом Московской области на 30 млн рублей для туберкулезных и других клиник (www.gz-mo.ru.).
Значительно усложнило снабжение медицинских учреждений качественными средствами дезинфекции исключение из списка лекарственных средств кожных антисептиков.
2. Недостаток информации о проводимых в мире исследованиях по оценке новых дезинфектантов. В 2002 году на форуме в Вашингтоне Организация экономического сотрудничества и развития выдвинула инициативу по гармонизации методологии биоцидных тестов и требований к регистрации дезсредств среди 30 стран, представляющих все развитые нации. На форуме среди
ii« шеи— А
ГИГИЕНА
I Заболевание 1 Возбудитель 1
Т-клеточная лейкемия/лимфома (Adult T-cell leukemia/lymphoma) Аутоиммунные заболевания (Autoimmune disorders) Иммуносупрессия (Immunosuppression) Human T-cell Lymphotropic virus 1
Артриты (Arthritis) Various viruses, bacteria and fungi
Астма (Asthma, exacerbations) Rhinoviruses
Атеросклероз (Atherosclerosis) Chlamydia pneumonias Cytomegalovirus
Паралич лицевого нерва (Bell's palsy) Herpes viruses
Рак шейки матки (Cervical cancer) Human papilloma viruses
Хроническое акне (Chronic acne) Propionibacterium acnes
Эмфизема (Chronic obstructive pulmonary disease) Various viruses and bacteria
Хронический перикардит (Chronic pericarditis) Histoplasma capsulatum
Задержка развития мышления (Cognitive development) Детская анемия (Childhood anemia) Plasmodium falciparum
Врожденные дефекты (Congenital defect) Treponema palladium Toxoplasma gondii Maternal rubella virus, etc.
Расстройства развития (Developmental disabilities) Perinatal HIV; measles virus Perinatal herpes viruses
Эпилепсия (Epilepsy) Helminthic infections Plasmodium falciparum
Гемолитический уремический синдром (Hemolitic-uremic syndrome) E. coli O 157:H7
Саркома Капоши (Kaposi's sarcoma) Human herpesvirus 8
Рак печени (Liver cancer) Цирроз (Cirrhosis) Hepatitis B and C viruses
Менингиты (Nervous system impairment, meningitis) Homophiles influenza Type B
Нейропсихиатрические осложнения (Neuropsychiatry squeal) Japanese encephalitis virus Borne disease virus
Воспалительные заболевания малого таза (Pelvic inflammatory disease) Chlamydia trachoma is
Постполиосиндром (Post-Polio syndrome) Poliovirus
Рак предстательной железы (Prostate cancer) Саркоидоз (Sarcoidosis) BK virus Mycobacterium spp.
Шизофрения (Schizophrenia) Toxoplasma gondii Human herpesvirus 2 Intrauterine exposure to influenza viruses
Энцефалопатия (Shortfalls, fitness and cognitive impairment) Helminic infections Infectious diarrhea
Диабет детей (Type 1 diabetes mellitus) Enterovirus Reoviruses
Виппл синдром (Whipple's disease) Tropheryma whippleii
других обсуждались вопросы тестирования дезинфек-тантов на твердых и пористых поверхностях. Основным заключением было то, что гармонизированные методы тестирования должны быть полностью количественными и иметь активность в отношении максимально широкого спектра возбудителей. С 1994 года Европейское общество стандартизации дезинфектантов выпустило более 35 стандартов, связанных с дезинфекцией, антисептикой и стерилизацией. К настоящему времени разработаны новые тесты для оценки эффективности дезинфектантов в отношении многих возбудителей, включая норовирусы, САРС, коронавирусы и другие, которые не применяются в нашей стране.
Внедрение международных методов тестирования в России значительно облегчило бы процедуру регистрации новых препаратов и сделало бы заявленные на этикетках и в инструкциях режимы более надежными.
3. Отсутствие режимов обеззараживания для новых высокотехнологичных методов лечения и обследования. Например, не решен вопрос обеззараживания вагинальных, ректальных, трансэзофагальных и других внут-риполостных датчиков, применяемых при ультразвуковом сканировании, криохирургических инструментов, которые могут быть источником заражения не только ВБИ, но и вирусом папилломы человека, норовирусами и другими. Колоноскопами и ректальными датчиками может передаваться С1. ОШсНе — один из самых грозных возбудителей ВБИ. Презервативы, применяемые в качестве покрытия вагинальных и других внутриполостных датчиков, не обеспечивают гарантированную защиту от инфекций. Перфорация или проницаемость покрытий может достигать 80%.
4. Появление новых возбудителей инфекций с неисследованными механизмами распространения
и способами их инактивации. Совсем свежим примером являются норовирусы с высокой выживаемостью во внешней среде (до 28 суток), устойчивостью к замораживанию, нагреванию, ультрафиолету и дезсредствам, вызывающие 90% вспышек небактериальных гастроэнтеритов в больницах, домах престарелых и детских учреждениях США и 99% — в Японии. Каждый подтвержденный случай норовирусной инфекции ведет к заражению примерно 1600 человек. За рубежом уже разработаны способы инактивации этого возбудителя в окружающей среде. Данные по нашей стране отсутствуют.
5. Нерациональное применение антибиотиков, ведущее к возникновению множественно устойчивых штаммов. MRSA,VRE, мультирезистентные M. tuberculosis, также как и Cl. Dificile, занимают все более ведущие места среди возбудителей ВБИ. Несмотря на то, что вопрос корреляции устойчивости к антибиотикам и дезсредствам окончательно не решен, в Европе и США уже приняты меры на государственном уровне по предупреждению распространения именно этих возбудителей. Так, совсем недавно ЕРА выпустило дополнительный список дезсредств для поверхностей, которые были испытаны конкретно в отношении этих возбудителей и зарегистрированы.
6. Отсутствие стандартов по оснащению вновь строящихся, существующих или реконструируемых ЛПУ необходимым оборудованием и препаратами для соблюдения больничной гигиены в соответствии с международными требованиями. В действующем приказе МЗ РФ от 30.03.06 №223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ» с изменениями от 06.04.07 для соблюдения противоэпидемического режима указаны только бактерицидные
№4(16) • 2008
www.akvarel2002.ru
ГИГИЕНА
ГЙКРАЧ
■Г"......
лампы, ультразвуковой стерилизатор и ультразвуковая мойка для обработки рук и инструментов.
В список стандартного оснащения каждого кабинета или отделения (хирургического, эндоскопического, ультразвуковой диагностики, рентгеновского и прочих), помимо основного диагностического оборудования, следует внести оборудование и средства, необходимые для обеспечения инфекционной безопасности при проведении процедур.
7. Отсутствие единых руководств по инфекционному контролю. Среди основных направлений деятельности МЗ РФ на 2008—2010 годы в разделе «Предупреждение болезней» выделены мероприятия по обеспечению государственного санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением санитарного законодательства. К сожалению, следует отметить, что сама законодательная база в этой сфере устарела.
На настоящий момент основной документ, определяющий гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров — СанПиН 2.1.3.1375 — 03 — не отражает современных требований к обеспечению инфекционной безопасности. Так, уборочным инвентарем там до сих пор называются ведра, тазы, ветошь и швабры, тогда как многие ЛПУ давно перешли на современную уборку помещений с помощью специальных тележек и МОПов. Приобретая новое оборудование, ЛПУ пытаются найти рекомендации по его использованию в санитарных правилах и, не находя, возвращаются к устаревшему способу уборки. Пытаясь соответствовать устаревшим санитарным нормативам, российские ЛПУ отбрасываются на несколько десятилетий назад и не могут отвечать мировым стандартам, какие бы новейшие технологии лечения они не внедряли. Поддержанию чистоты и безопасности больничной среды должно уделяться огромное внимание. Проведенные Институтом Коха ((ермания) в 2006 году исследования показали, что неправильная технология уборки в сочетании с использованием
неэффективных дезсредств приводит к рассеиванию патогенных микроорганизмов в ЛПУ и создает еще большую угрозу, чем отсутствие уборки.
Нет единого мнения по выработке концепции утилизации медицинских отходов. То, как она проводится сейчас, не отвечает международным стандартам и может привести к заражению как персонала на любом этапе процесса утилизации, так и населения в целом. В своем докладе на IV Международной конференции по медицинским отходам в октябре 2007 года главный государственный санитарный врач России Г Г Онищенко сказал, что «сегодня ни одно ЛПУ в стране не может продемонстрировать отлаженный полный цикл обезвреживания отходов».
Для решения вышеизложенных проблем необходимо:
• разработать современное руководство по инфекционному контролю с разделами «Дезинфекция», «Стерилизация» и «Антисептика» со статусом официального государственного документа;
• разработать перечень стандартного оснащения ЛПУ для соблюдения гигиены и профилактики ВБИ на современном уровне, включая все вновь зарегистрированные технологии и оборудование;
• усилить контроль за регистрацией дезсредств;
• ввести наблюдателя или эксперта от России в Европейское общество стандартизации дезсредств;
• внедрить принятые на международном уровне методы тестирования дезсредств;
• создать действительно независимые лаборатории, работающие по международным стандартам и правилам тестирования новых дезинфектантов (GLP).
Компания «Лизоформ-СПб» готова помочь в решении обозначенных проблем, обеспечивая потребность каждого клиента всем комплексом высокоэффективных средств дезинфекции и оборудования, включая разработку проекта плана комплексного обеспечения лечебного учреждения средствами и оборудованием по инфекционной безопасности.
ЛИЗОФОРМ
000 "Лизоформ-СПб" 195220, Санкт-Петербург, пр. Непокоренных, д.16, к.1, лит. Б. Тел.: 1812] 347-71-16, 545-33-24, 545-09-25. E-Mail: sales0mail.lysoform.ru Филиал в Москве: ООО "КЛИНДЕЗ" 111024, г. Москва, ул. Авиамоторная д. 50. Тел.: (495) 741-54-42 www.lysoform.ru
НОВОЕ УНИКАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ
ДЛЯ УТИЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ В ЛПУ -УСТАНОВКА "ГИДРОКЛАВ" Н-07
а также:
• Весь спектр средств для обработки рук персонала, мединструментов,поверхностей
• Упаковочные материалы для хирургических инструментов
• Техника для уборки больничных помещений
