О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

§

Д.В.ПИВЕНЬ,

д.м.н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей

П.Е.ДУДИН,

к.м.н., главный врач Иркутской областной клинической больницы А.С.КУПЦЕВИЧ,

заместитель начальника Главного управления здравоохранения Иркутской области

□ НЕОБХОДИМОСТИ КРИТЕРИЕВ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Вопросы организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи являются одними из наиболее актуальных для здравоохранения России. И прежде всего это обусловлено тем, что данная помощь имеет весьма ограниченную доступность для большинства населения страны, особенно для жителей отдаленных от центра регионов. Учитывая, что показатели состояния здоровья населения выглядят весьма неутешительно, решение данной проблемы является важнейшей государственной задачей. В этой связи совершенно оправдано включение развития дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в качестве одного из основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье». В то же время, отмечая его положительную роль, говорить о том, что в стране сформирована единая государственная политика в области оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, пока рано. До недавнего времени политика в этом вопросе сводилась к выделению регионам соответствующих квот в федеральных медицинских учреждениях. Сейчас ситуация меняется: проводится работа по созданию новых центров высоких технологий, планируется включение в систему федеральных квот крупных региональных клиник, создано Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи. Однако можно смело утверждать, что национальная система оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи в стране еще только формируется. Основные сложности в этом вопросе связаны с противоречиями между действующим законодательством, формально структурирующим все управление отраслью на федеральный, региональный и муниципальный уровни, и реальными функциями медицинских учреждений здравоохранения. К сожалению, целый ряд вопросов, касающихся полномочий в сфере здравоохранения, оказался еще более запутанным. В полной мере это относится и к проблемам развития дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, которые в основном рассматриваются только применительно к учреждениям федерального подчинения. Едва ли это оправдано в условиях огромной страны, здравоохранение которой характеризуется

© Д.В.Пивень, П.Е.Дудин, А.С.Купцевич, 2007 г.

енеджер

2007, №1

ф

крайне неравномерным развитием. Нам представляется, что решение столь важной государственной задачи, как обеспечение населения доступной и качественной дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощью, возможно только тогда, когда каждый уровень управления отраслью четко понимает, что он должен для этого делать.

Кроме того, необходимость дальнейших шагов по совершенствованию организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи на всех уровнях продиктована следующими причинами:

♦ дорогостоящая и высокотехнологичная медицинская помощь оказывается не только центральными клиническими базами страны, но и многими региональными, а также крупными муниципальными медицинскими учреждениями;

♦ на всех уровнях объемы оказания данной помощи, особенно в условиях ухудшающегося состояния здоровья населения, недостаточны;

♦ не всегда обеспечивается преемственность между различными этапами ее оказания, как вследствие недостаточной квалификации кадров или каких-либо иных недоработок на местах, так и из-за недостаточной методической работы головных медицинских учреждений с территориями;

♦ отсутствуют критерии отнесения той или иной медицинской помощи к дорогостоящей и высокотехнологичной, что затрудняет ее планирование и ресурсное обеспечение.

Принципиально важным нам представляется определение критериев, позволяющих установить, какая медицинская помощь является дорогостоящей и высокотехнологичной, а какая - нет. До настоящего времени указанные критерии отсутствовали, несмотря на то, что целесообразность их разработки определяется целым рядом факторов:

♦ федеральные, региональные и муниципальные медицинские учреждения имеют разные возможности в части оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с этим толь-

ко ориентация на имеющийся федеральный перечень дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи далеко не всегда оправдана на уровне региона или муниципалитета;

♦ целесообразно на всех этапах сформировать единые методологические подходы организаторов здравоохранения к решению проблем организации дорогостоящей и высокотехнологичной помощи;

♦ необходимо определить потребности населения в ее различных видах и оценить возможности их удовлетворения в муниципальных, региональных и ( деральных медицинских учреждениях.

Таким образом, в настоящее время разработка критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи является одним из наиболее важных фрагментов при решении проблем, связанных с организацией ее оказания. Со своей стороны в качестве указанных критериев предлагаем рассмотреть следующие:

♦ стоимость;

♦ новизна;

♦ сложность;

♦ эффективность;

♦ доступность.

На первый взгляд может показаться, что стоимость (цена) является основным фактором, определяющим, относится та или иная медицинская услуга или комплекс услуг к дорогостоящей медицинской помощи или нет. Однако с данным критерием далеко не все так просто. Предположим, что в отечественном здравоохранении установлен единый стоимостный порог, например, в 60 тыс. рублей (большинство выделяемых регионам федеральных квот стоят не меньше указанной суммы), при достижении или превышении которого медицинские услуги можно считать дорогостоящими. Как быть в этом случае с услугами, которые стоят дешевле - 50, 40, 20 тыс. руб. и т.д., но, по нашим меркам (регионального и муниципального здравоохранения, а тем более самих пациентов), не являются дешевыми? Проблема достаточно важная, тем более, что на местах постоянно возникают вопро-

еи стороны в катаем рассмотреть

#2к

ш

сы: «Какую помощь необходимо финансировать из средств ОМС, а какую относить кдорогостоящей и финансировать из бюджета? Иными словами, где тот предел, за которым обычная медицинская помощь становится дорогостоящей и/ или высокотехнологичной?»

Ответы, как правило, ищут в федеральном перечне дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, который в свою очередь создан под возможности федеральных медицинских учреждений

К и, естественно, не учитывает таковые у регионального и муниципального здравоохранения. Например, компьютерной томографии в указанном перечне нет, так как нет необходимости придавать данному исследованию какой-то особый статус в учреждениях федерального подчинения, часто и без того насыщенных еще более сложными и дорогими технологиями. В то же время в региональных и крупных муниципальных клиниках, имеющих подобную технику, затраты на выполняемые исследования тариф по ОМС часто не покрывает, что приводит к оказанию данных услуг на платной основе. То же самое в значительной мере относится и к эндоскопическим операциям, выполняемым в хирургии, травматологии, гинекологии. В травматологии затраты на лечение с использованием аппаратов, фиксирующих костную ткань, стоимость которых составляет 3-5 тыс. руб., нередко не покрываются средствами ОМС и при этом также не относятся на региональном или муниципальном уровне к дорогостоящим видам помощи. В ре-ьтате расходы на их приобретение часто несут сами пациенты. Следовательно, отсутствие в региональном и муниципальном здравоохранении стоимостных критериев отнесения той или медицинской помощи к дорогостоящей приводит к ее фактическому переводу азряд платных услуг.

Сторонники развития коммерческой медицины могут возразить, что в условиях ограниченного финансирования отрасли подобная ситуация позволяет, с одной стороны, обеспечивать заинтересованность государственных и муниципальных медицинских организаций в сохранении и развитии ряда медицинских

услуг, позволяющих поддерживать современный уровень оказания медицинской помощи. С другой стороны, у пациентов появляется возможность получить данные услуги, пусть даже и на платной основе. Полностью с этим согласны, но в то же время очевидно и то, что медицинские услуги, стоимость которых не покрывается тарифом по ОМС и не включенные в федеральный перечень дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, имеют весьма ограниченную доступность. При этом низкая доступность указанных услуг нарастает по мере удаления от центра страны к периферии, что связано как с менее развитой сетью медицинских организаций, так и с более низкой платежеспособностью населения.

Таким образом, стоимость медицинской услуги является одним из критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. В то же время ее величина должна быть различной для медицинских организаций федерального, регионального и муниципального уровней. Органы управления здравоохранением субъекта Федерации или муниципального образования должны самостоятельно определять стоимостный порог указанной помощи, исходя из потребностей в ней населения и ресурсных возможностей ее оказания.

Следующей характеристикой, также, по нашему мнению, претендующей на роль критерия дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, является новизна. Как и с предыдущим критерием, здесь также не может быть однозначной трактовки. Во-первых, достаточно сложно определить конкретный временной интервал, в течение которого медицинская технология будет считаться новой. В этой связи возникает вопрос: «Что выбрать за точку отсчета - время разработки той или иной технологии или время ее внедрения в практическое здравоохранение?» Во втором случае сразу возникают другие вопросы: «А что считать временем внедрения - начало использования технологии в ведущих федеральных медицинских учреждениях или в крупных клиниках региона или широкое ее распространение, в том

енеджер

2007, №1

#

числе и в муниципальном здравоохранении?» К сожалению, в условиях российской действительности понятие новизны применительно к тем или иным медицинским технологиям растягивается на долгие годы, а порой и на десятилетия. Например, в мировой практике стентирование коронарных артерий достаточно давно применяется в лечении больных с ишеми-ческой болезнью сердца. В то же время в региональном здравоохранении России данная технология в большинстве случаев не имеет широкого распространения и по-прежнему имеет статус «новой». Однако при этом основной проблемой, препятствующей активному использованию стентирования, является не косность отечественных специалистов, а недостаточное ресурсное обеспечение отрасли. То есть недостаток финансовых средств определенным образом пролонгирует понятие «новизны» применительно к некоторым медицинским технологиям.

Если речь идет о технологиях, которые должны использоваться на всех этапах оказания медицинской помощи, то указанный критерий будет иметь разные временные интервалы для медицинских организаций федерального, регионального и муниципального уровней. В этой связи очевидно, что такой критерий, как новизна, может иметь только относительное, весьма приближенное значение при определении дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.

Достаточно часто приходится слышать о том, что дорогостоящая и высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя или должна включать наиболее сложные технологии. С учетом этих позиций сформирован и соответствующий федеральный перечень. В то же время количество и структура «сложных» технологий, используемых в региональном и муниципальном здравоохранении, существенно различаются в зависимости от многих факторов: технической оснащенности, состояния кадровых ресурсов, обеспеченности медикаментами, общего уровня социально-экономического развития территории. Например, если из муниципального учреждения здраво-

охранения уедет специалист, владеющий современными терапевтическими технологиями ведения больных с бронхиальной астмой, то для пациентов указанная помощь может стать и высокотехнологичной, и дорогостоящей прежде всего в силу появившихся ограничений в получении ее доступности. Также не обходимо отметить, что каждый специалист, окончивший медицинский ВУЗ, интернатуру или ординат и в последующем регулярно повышающий свою квалификацию в системе последипломного образования, является носителем сложных современных медици ских технологий. Ведь именно на это направлена отечественная система медицинского образования.

Таким образом, как и в предыдущих случаях, сложность оказываемой медицинской помощи является относительным критерием для отнесения ее к дорогостоящей и высокотехнологичной. Очевидно, что и степень сложности конкретных медицинских технологий также является разной для медицинских учреждений федерального, регионального и муниципального уровней.

Теперь рассмотрим такой критерий, как эффективность. На первый взгляд у читателя может возникнуть вопрос: «А надо ли рассматривать эффективность в качестве критерия дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, ведь в идеале вся медицинская помощь должна быть эффективной?» Однако в нашей стране дорогостоящая и высокотехнологичная помощь нередко является альтернативой традиционной в части получения лучших результатов, уменьшения вероятности осложнений, сокращения сроков лечения и т.д., то есть более эффективной. Наиболее отчетливо это выражено в хирургической практике. Как уже было отмечено выше, в кардиох рургии все более широко используются малоинвазив-ные методы лечения, в гастрохирургии, травматологии, гинекологии активно применяются различные способы эндоскопических вмешательств. Нечто подобное происходит и при оказании различных видов терапевтической помощи, где большая эффективность, как правило, обеспечивается использованием комп-

лекса современных диагностических и лечебных технологий.

С учетом изложенного можно с большой долей вероятности утверждать, что к дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи необходимо относить и ту помощь, которая обеспечивает наибольшую медицинскую и экономическую эффективность. Но и в данном случае трудноразрешимой проблемой будет определение конкретных значений степени ука-

««/занной эффективности, позволяющих четко дифференцировать дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую помощь. Например, если в муниципальном учреждении внедрена такая технология в лечение какого-либо заболевания, то это может стать основанием для отнесения соответствующей помощи к высокотехнологичной или дорогостоящей даже для того, чтобы определить необходимость ее адекватного ресурсного обеспечения. При этом на уровне региональной клиники данная технология может использоваться достаточно давно и относиться к обыч-

«ным способам лечения или диагностики. Следовательно, эффективность как критерий указанной помощи в федеральных, региональных и муниципальных медицинских учреждениях прежде всего будет зависеть от того, насколько широко там используются современные технологии.

И, наконец, рассмотрим последний предложенный в данной статье критерий дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи - доступность. Отличительной чертой указанного критерия является то, что именно от состояния доступности во многом зависят рассмотренные выше критерии. Совершенно очевидно взаимное влияние доступности

«и всех перечисленных выше критериев друг на друга. Чем ниже доступность той или иной медицинской технологии, тем более новой она представляется, тем большую стоимость она имеет, тем более выраженной представляется ее эффективность. К сожалению, надо констатировать, что выбранный еще в советском здравоохранении курс на развитие дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в

«

наиболее крупных клиниках страны явился недостаточно оправданным с точки зрения обеспечения ее максимальной доступности. Подобная практика наилучшим образом отвечала и отвечает требованиям эффективного использования ресурсов в условиях их выраженного дефицита. В то же время в современных условиях, характеризующихся ростом заболеваемости и смертности населения, эта система демонстрирует свою очевидную несостоятельность, проявляющуюся крайне низким удовлетворением имеющихся потребностей в дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Очевидно, что как только та или иная медицинская помощь становится малодоступной, она автоматически может быть отнесена к дорогостоящей и высокотехнологичной. Федеральный перечень дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи включает в себя ту медицинскую помощь, которая малодоступна для большинства населения страны, как на федеральном, так и на региональном уровнях. В то же время указанный перечень отнюдь не исчерпывает все медицинские технологии, доступность которых в различных регионах или муниципальных образованиях также ограничена. При этом основным фактором, обусловливающим указанное ограничение, является недостаток ресурсов - финансовых, материально-технических, кадровых.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Основные критерии, которые можно использовать для отнесения той или иной медицинской помощи на разных этапах ее оказания к дорогостоящей и высокотехнологичной, - стоимость, новизна, сложность, эффективность, доступность.

В современном российском здравоохранении в условиях дефицита ресурсов стоимость, новизна, сложность и эффективность являются относительными критериями, а ограниченная доступность - абсолютным.

С учетом указанных критериев целесообразно, чтобы в региональном и муниципальном здраво-

енеджер

2007, №1

охранении были разработаны собственные перечни дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, что будет способствовать ее адекватному ресурсному обеспечению. В противном случае значительные объемы медицинской помощи, в которых используются современные технологии, будут предоставляться населению исключительно на платной основе.

Доступность является не только медицинским, но и социальным критерием, характеризующим в том числе и деятельность органов власти всех уровней в сфере здравоохранения.

Авторы данной статьи прекрасно понимают, что в сложившихся правовых условиях появление муниципальных перечней дорогостоящей и высокотехнологичной помощи может быть воспринято как явление, противоречащее ряду положений отечественного законодательства, в соответствии с которыми данная помощь никак не может оказываться на муниципальном уровне. Но ведь и работа по укреплению первичного звена современными и весьма недешевыми технологиями, проводимая сейчас в рамках национального проекта «Здоровье», в условиях существующего разделения полномочий тоже не

ф

относится к компетенции федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, но весьма успешно реализуется. Таким образом, с одной стороны, законодателю целесообразно оперативно корректировать правовое поле, обеспечивая при этом возможность последующих гибких управленческих решений на всех этапах медицинской помощи. С другой стороны, на муниципальном уровне вопрос формирования перечней дорогостоящей и высокотехнологичной помощи вполне можно решить, не дожидаясь каких-либо изменений в законодательстве. Нап мер, никто не мешает назвать данный перечень «Перечнем видов медицинской помощи, дополнительно финансируемых из местного бюджета», были бы средства. Кроме того, учитывая значимость рассматриваемой проблемы, надо шире практиковать передачу тех или иных «медицинских» полномочий с муниципального уровня на региональный, а предлагаемые критерии вполне могут этому способствовать.

Принимая во внимание, что совсем недавно создано Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, авторы статьи предлагают его руководству рассматривать данный материал как конкретные предложения по совершенствованию и развитию этого направления.

MVK.ru

(495) 995-05-95

13-16 Марта Москва, КВЦ "Сокольники"

МЕОргфсЛехро

■^ч, \

МЕОсНшс

Дирекция выставки:

Москва» Сокольнический Вал.1 Тел./факс: (495) 932-50-65

Тел. (495) 228-79-36, »-тай: in1o-Srusmg.ru