CC BY
36
Обсуждаем проблему
От редакции: Журнал не должен являться суммой монологов его авторов. Журнал живет, когда инициирует диалоги и обсуждения...
В первом номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2007 год (стр.20-25) была опубликована статья Д.В.Пивеня, П.Е.Дудина, А.С.Купцевича «О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи», которая инициировала полемику по поводу подходов к решению проблемы обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Редакция всегда готова предоставить страницы для корректной и конструктивной дискуссии профессионалов. Сегодня оппонентами коллектива авторов из Иркутска выступают коллеги из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Одновременно мы дали возможность авторам обсуждаемой статьи прокомментировать доводы оппонентов.
В.И. Перхов,
Начальник отдела регулирования специализированной медицинской помощи РАМН И.В. Самородская, д.м.н.,
И.Н. Ступаков, д.м.н., профессор
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
К ВОПРОСУ О КРИТЕРИЯХ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ И ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Минздравсоцразвития России разработан и реализуется приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье», который отражает основные направления модернизации здравоохранения на период до 2009 года, а также включает задачи по наиболее полному обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Исследования и научные публикации, посвященные вопросам совершенствования организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи, становятся все более актуальными и востребованными.
Вместе с тем число таких публикаций все еще недостаточно велико, а положения, содержащиеся в отдельных публикациях, не всегда бесспорны.
В 2007 году в первом номере журнала «Менеджер здравоохранения» опубликована статья «О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской
помощи», материалы которой авторы предлагают рассматривать руководству Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи как конкретные предложения по совершенствованию и развитию этого направления.
В частности, авторы указанной статьи выражают свое мнение о том, что:
1. В стране отсутствует единая государственная политика в области оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи;
2. Национальная система оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в стране еще только формируется;
3. Основные проблемы в вопросе организации оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи связаны с противоречиями между действующим законодательством и реальными функциями медицинских учреждений;
4. Ориентация региональных и муниципальных медицинских учреждений на имеющийся федеральный перечень высокотехнологичной медицинской помощи не может считаться оправданной;
© В.И.Перхов, И.В.Самородская, И.Н.Ступаков, 2007 г.
Обсуждаем проблему
5. Отсутствуют критерии отнесения той или иной медицинской помощи к дорогостоящей и высокотехнологичной, что затрудняет её планирование и ресурсное обеспечение;
6. В качестве критериев высокотехнологичной медицинской помощи для её планирования и ресурсного обеспечения, а также для отнесения той или иной медицинской помощи на разных этапах её оказания к дорогостоящей и высокотехнологичной авторы предлагают использовать следующие: стоимость, новизна, сложность, эффективность и доступность;
7. На основании указанных критериев авторы рекомендуют создавать не только федеральный, но и региональный, а также муниципальный перечни ВМП, финансируемой из соответствующих бюджетов.
Другое мнение в порядке полемики изложено ниже в последовательности, соответствующей последовательности процитированных выше тезисов ученых из Иркутска.
Во-первых.
В настоящее время в стране реализуется единая государственная политика в сфере обеспечения населения дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощью.
В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации задача повышения качества и доступности медицинской помощи признана одной из «самых насущных для граждан страны проблем».
Решение этой задачи предполагает существенную модернизацию здравоохранения, в том числе путем реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье», финансовое обеспечение которых в 2006 и 2007 годах предварительно составляло 145,6 млрд. рублей средств федерального бюдже-
та, а в действительности объем финансовых затрат на реализацию приоритетного национального проекта вырос в 2006 году с предполагаемых 60 до 96,8 млрд. рублей.
Треть указанных средств инвестируется государством в программы обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Увеличить уровень обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) Минздравсоцразвития России планирует путем увеличения объемов оказания и финансирования из федерального бюджета указанной помощи; перевода федеральных клиник на работу в условиях государственного задания (заказа); совершенствования порядка предоставления населению ВМП, а также создания новых медицинских центров, способных с учетом достижений медицинской науки совершить прорыв отечественного здравоохранения в области высоких технологий.
В рамках подпроекта «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью» приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения «Здоровье» предполагается в 2007 пролечить с применением высоких медицинских технологий 170000 больных1.
С учетом ввода в эксплуатацию новых центров высоких медицинских технологий в сравнении с 2005 годом к 2008 году планируется увеличить объемы ВМП, оказываемой населению за счет средств федерального бюджета, в 4 раза2.
Также, по оценкам Минздравсоцразвития России, повысить удовлетворенность потребности населения в ВМП до 100% возможно при условии строительства и ввода в эксплуатацию к 2010 году 15 центров высоких медицинских технологий, расположенных по всей территории страны.
1 Справка к Коллегии Минздравсоцразвития России от 14 октября 2005 года «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения».
2 Решение Коллегии Минздравсоцразвития России от 14 октября 2005 года «О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения»; Материалы Минздравсоцразвития России к заседанию Правительства Российской Федерации 10 ноября 2005 года «О реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и основные направления здравоохранения на 2006-2010 годы».
Менеджщ
здравоохранения ,
Обсуждаем проблему
Оказание населению Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи в настоящее время регламентируется Постановлениями Правительства Российской Федерации: «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год»; «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» (от 6 мая 2003 г. № 255); «О федеральных учреждениях здравоохранения и федеральных учреждениях оздоровительного профиля» (от 29 декабря 2004 г. № 872); приказами Минздравсоцразвития России и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и Российской академии медицинских наук» (от 6 апреля 2005 г. №259/19 и от 6 февраля 2006 №58/3); приказами Министра здравоохранения и социального развития России: от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи»; от 29 марта 2006 года № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медикобиологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II—IV кварталах 2006 г.»; от 7 июля 2006 года № 527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями»; «Методическими рекомендациями по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федера-
ции за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук», утвержденными 8 июля 2006 (№ 3604-ВС) заместителем Министра здравоохранения и социального развития России.
Кроме этого, следует отметить, что Минздравсоцразвития России утвердило отдельными приказами более 300 стандартов медицинской помощи, которые рекомендованы к применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях.
В 2006 году создан новый федеральный орган исполнительной власти в сфере здравоохранения — Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии), осуществляющее функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в части разработки и реализации современных медицинских технологий, новых методов диагностики и организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Правительством Российской Федерации готовится Постановление «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи».
Во-вторых.
Национальная система оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в стране сформирована 14 лет тому назад, когда в Указе Президента Российской Федерации от 26 сентября1992 года № 1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» Правительству Российской Федерации было поручено «предусматривать из республиканского бюджета Российской Федерации целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Обсуждаем проблему
Основными участниками этой системы являются пациенты; врачи; финансирующие органы и организации; органы, осуществляющие нормативное правовое регулирование процессов, происходящих в системе; медицинские учреждения; предприятия медицинской и фармацевтической промышленности; учебно-методические организации и прочие.
Безусловно, в постоянно изменяющихся социально-экономических условиях достаточно сложно организовать упорядоченную деятельность всех участников системы. Каждый из участников системы стремится к удовлетворению своих потребностей, часто не учитывая интересы остальных и не стремясь участвовать в выработке единого стратегического плана для достижения общей цели — улучшения качества и доступности высокотехнологичной медицинской помощи для всех, кто в ней нуждается.
Именно для гармонизации интересов всех участников национальной системы оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи населению создано Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, которое в соответствии с установленными полномочиями организует и осуществляет:
• деятельность подведомственных организаций по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
• разработку, внедрение и применение современных медицинских технологий, новых методов диагностики и лечения;
• направление граждан Российской Федерации на лечение за границей;
• деятельность по подготовке в ординатуре, аспирантуре и докторантуре медицинских работников для сферы здравоохранения в части разработки, реализации современных медицинских технологий и оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
• ведение баз данных в установленной сфере деятельности;
• экономический анализ деятельности подведомственных государственных унитарных предприятий и утверждает экономические
показатели их деятельности, проводит в подведомственных организациях проверки финансово-хозяйственной деятельности и использования имущественного комплекса;
• функции государственного заказчика федеральных целевых программ, научно-технических и инновационных программ и проектов в сфере деятельности Агентства.
В-третьих.
Основные проблемы в вопросе организации оказания населению ВМП связаны не с противоречиями между действующим законодательством и реальными функциями медицинских учреждений, а с другими факторами, изложенными авторами настоящей статьи в предыдущих своих публикациях, в том числе в журнале «Менеджер здравоохранения».
В дополнение к уже опубликованным материалам следует отметить, что, несмотря на то, что действующее законодательство в сфере здравоохранения и нормативные правовые акты Мин-здравсоцразвития России (приказ Минздравсоц-развития России от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи») не предусматривают оказание и финансирование из государственных источников ВМП в иных, кроме федеральных медицинских, учреждениях, а в федеральных медицинских учреждениях допускается оказание за счет средств федерального бюджета только высокотехнологичной медицинской помощи, в 2006 году, например, удельный вес больных, которым за счет средств федерального бюджета оказана только специализированная, но не дорогостоящая и высокотехнологичная стационарная медицинская помощь, в структуре госпитализированных в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные РАМН, составил почти 80%.
Кроме того, согласно данным, полученным Минздравсоцразвития России в результате проведения специального опроса территориальных органов управления здравоохранением (ТОУЗ), специализированные медицинские учреждения территориальных органов управления здравоохранением (СМУ ТОУЗ) за 9 месяцев 2006 года оказали населению страны за счет средств
Менеджщ
здравоохранения ,
Обсуждаем проблему
региональных и муниципальных бюджетов 73% всех объемов ВМП, причем по действующему федеральному перечню её видов и профилей:
ФСМУ (Росздрав +РАМН) СМУ ТОУЗ ФСМУ (Росздрав +РАМН) СМУ ТОУЗ
104 219 281 098 27,0% 73,0%
Приведенные данные свидетельствуют о том, что и федеральные специализированные медицинские учреждения, и специализированные медицинские учреждения территориальных органов управления здравоохранением успешно игнорируют в своей деятельности сложившиеся противоречия между действующим законодательством и своими реальными возможностями и функциями.
Можно также утверждать, что ни сами медицинские учреждения, ни должностные лица указанных учреждений не могут быть привлечены за это ни к какому виду ответственности, так как своими действиями по оказанию помощи больным вряд ли наносят вред национальной системе оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи в целом, а также каждому участнику этой системы, взятому в отдельности.
В-четвертых.
Как было показано выше, 73% объемов высокотехнологичной медицинской помощи (согласно федеральному перечню её видов) выполняются региональными и муниципальными медицинскими учреждениями.
Следовательно, федеральный перечень ВМП содержит виды помощи, финансирование и организация оказания которых вполне доступны субъектовым и муниципальным бюджетам, а также органам управления здравоохранением, а подведомственные указанным органам государственные и муниципальные специализированные медицинские учреждения в решение проблемы обеспечения населения высокотехнологичной меди-
цинской помощью вносят более существенный вклад, чем федеральные клиники.
В-пятых.
На практике в основе планирования дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи используются не критерии отнесения той или иной медицинской помощи к дорогостоящей и высокотехнологичной, а перечень видов этой помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России и составленный с учетом мнения ведущих ученых страны — главных профильных специалистов-экспер-тов Минздравсоцразвития России.
Использование такого критерия отнесения той или иной медицинской технологии к дорогостоящей и высокотехнологичной при организации её оказания и финансирования, как стоимость, может привести к необходимости формирования перечня видов ВМП для каждого отдельного специализированного медицинского учреждения, так как себестоимость, а тем более стоимость одних и тех же медицинских услуг, а также размер накладных расходов в каждом учреждении разные.
Использование такого критерия отнесения той или иной медицинской технологии к дорогостоящей и высокотехнологичной при организации её оказания и финансирования, как новизна, по мнению самих же авторов статьи «О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи», «может иметь только относительное, весьма приближенное значение», что не вызывает сомнения.
Использование такого критерия отнесения той или иной медицинской технологии к дорогостоящей и высокотехнологичной при организации её оказания и финансирования, как сложность, по мнению самих же авторов статьи «О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи», «является относительным критерием», что также не вызывает сомнения.
Использование такого критерия отнесения той или иной медицинской технологии к дорогостоящей и высокотехнологичной при
Выполненные за 9 мес. 2006 объемы ВМП (число пролеченных больных)
Доля в объемах
Обсуждаем проблему
организации её оказания и финансирования, как доступность, может привести к искаженным оценкам реальной доступности для населения высокотехнологичной медицинской помощи работниками органов управления здравоохранением регионов, которые в современных условиях (характеризующихся отсутствием утвержденных в установленном порядке методик по оценке доступности, показанности, полезности и целесообразности ВМП) весьма субъективны.
И только использование такого критерия отнесения той или иной медицинской технологии к дорогостоящей и высокотехнологичной при организации её оказания и финансирования, как эффективность медицинской помощи, безусловно, необходимо, но, к сожалению, применение указанного критерия на практике лишь ожидается, вероятнее всего, в далеком будущем.
Следует также отметить, что критерии отнесения той или иной медицинской помощи к дорогостоящей и высокотехнологичной не применяются в настоящее время для определения объемов ресурсного обеспечения гарантированной дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.
Для этих целей используются нормативы финансовых затрат на оказание ВМП одному больному по её профилям (тарифы), рассчитанные и утвержденные Минздравсоцра-звития России с учетом содержания стандартов оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, а также объема выделенных целевых ассигнований.
В-шестых.
Если медицинские технологии, используемые при оказании ВМП конкретному больному, реализуются в несколько этапов (например, при лечении злокачественных новообразований), то все этапы лечения, необходимые для достижения цели применения высоких медицинских технологий, оказываются больному, как правило, в одном и том же медицинском учреждении, располагающем возможностью выполнить указанные технологии.
Каждое лечебно-диагностическое вмешательство, в том числе многоэтапное высоко-
технологичное, начинается только после того, как медицинским учреждением установлены соответствующие медицинские показания и источник ресурсного обеспечения затрат.
Действующий механизм обеспечения из государственных источников затрат медицинского учреждения при оказании ВМП предполагает финансирование за пролеченного больного, т.е. за пациента, выбывшего из стационара медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана высокотехнологичная медицинская помощь.
Каждый этап медицинского вмешательства, как правило, завершается выбыванием больного из стационара, при этом реализуется установленная процедура медико-статистического и финансового учета случая госпитализации больного, что является основанием для финансирования.
Если Минздравсоцразвития и (или) Росмед-технологии установят необходимость оценивать на разных этапах оказания медицинской помощи её стоимость, новизну, сложность, эффективность и доступность (с исчислением интегрированного показателя по всем указанным критериям в совокупности или каждого критерия по отдельности) с целью отнесения (не отнесения) случая выбывания больного из медицинского учреждения к случаю оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, то безвозмездное многоэтапное лечение с применением высоких и высокозатратных технологий может оказаться недоступным для больных.
В-седьмых.
Существование разных перечней ВМП на разных уровнях организации оказания и финансирования ВМП может привести к невозможности достоверной и объективной оценки результатов оказания населению медицинской помощи, содержащей высокие медицинские технологии в своде, а также к невозможности софинансирования из федерального бюджета расходов, связанных с выполнением государственного задания на оказание ВМП, которое планируется установить в 2007 году медицинским учрежде-
Менеджщ
здравоохранения ,
Обсуждаем проблему
ниям, находящимся в введении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, из-за отсутствия единства в вопросе определения объекта финансирования.
Резюме:
Объемы сложных и высокотехнологичных медицинских вмешательств за последнее десятилетие значительно увеличились (Д. Р. Шиляев, 2004).
В настоящее время в структуре оказываемой населению в федеральных клиниках высокотехнологичной медицинской помощи более 70% составляют объемы помощи хирургического профиля.
Вместе с тем есть доказательства, что часть пациентов, которым действительно вмешательство необходимо, его не получают, в то время как другие могут получать избыточное, в том числе хирургическое, лечение (И.В. Самородская, 2005)
По мнению авторов, одной из причин указанных явлений является отсутствие соответствующих норм и критериев.
Концентрация усилий на изучении и оценке стоимости, новизны, сложности, эффективности и доступности медицинской помощи, безусловно, будет оправдана полученными результатами.
Улучшение организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению может быть достигнуто не только за счет указанной оценки, а также за счет регулярно обновляющихся клинических руководств, содержащих формализованные критерии оценки прежде всего показаний и противопоказаний к вмешательствам, основанных на доказательствах эффективности и полезности, а также оценке факторов риска.
Такие руководства могут играть важную роль в обеспечении баланса «стоимость-эффективность» и должны быть основаны на особенностях эпидемиологии заболеваний, требующих высокотехнологичных методов лечения, а также предоставлять возможность организаторам здравоохранения учитывать предпочтения и возможности самих пациентов.
Дорогостоящие и высокотехнологичные методы лечения, с одной стороны позволяют
улучшить качество жизни, снизить заболеваемость и смертность, с другой стороны, могут лечь непосильным бременем на бюджет любой системы здравоохранения при их использовании без показаний и адекватного аналитического сопровождения управленческих решений.
Когда польза от нового и (или) высокотехнологичного медицинского вмешательства не доказана или применение медицинской технологии может быть осуществлено не по медицинским причинам, лица, ответственные за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, должны рассматривать все альтернативные варианты лечения, а лица, ответственные за организацию и финансирование помощи, регулярно проверять и оценивать показатели не только процесса и результата, но и последствий оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи, причем исключительно по формализованным критериям и утвержденным научно обоснованным методикам.
Можно согласиться с мнением C. Lenfaunt (2001) — «к сожалению, научные знания очень слабо востребованы практикой». Аналогичную точку зрения высказали участники XXV конференции Surgical Society of Berlin and Brandenburg — «если результаты качественных клинических исследований противоречат парадигме текущей клинической практики, то их диффузия в практику происходит очень медленно» (Schwenk W., 2002).
По мнению авторов, именно Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи, успешно пользуясь своими полномочиями и эффективно выполняя свои функции, сможет обеспечить формирование в рамках государственного сектора единого способного к саморазвитию национального инновационного комплекса медицинских специализированных и научно-исследовательских учреждений и центров, поддерживающих и развивающих медицинский научно-технологических процесс, посредством которого новые идеи и технологии будут трансформироваться в инновационные медицинские услуги в необходимом для населения объеме, а также качестве.
