CC BY
10= ^^
Научные статьи
УДК 616.216.1-002-006.5-031.81
О НЕКОТОРЫХ СПОРНЫХ И НЕРЕШЕННЫХ ВОПРОСАХ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Г. А. Гаджимирзаев, А. М. Шахназаров
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Махачкала, Дагестан, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Г. А. Гаджимирзаев, зав. каф.патологической анатомии -
проф. А. М. Шахназаров)
ABOUT SOME CONTROVERSIAL AND UNRESOLVED QUESTIONS OF THE PROBLEM OF POLIPOUS RINOSINUSITIS
G. A. Gadzhimirzaev, A. M. Shakhnazarov
Dagestan State Medical Academy, Makhachkala, Dagestan, Russia
Формирование полипов в области выводных отверстий околоносовых пазух авторы связывают как с наличием анатомических, ультраструктурных и функциональных генетических аномалий в этой зоне, так и с участием инфекционно-воспалительных и аллергических факторов. Авторы полагают, что при полипозном риносинусите у детей преобладают изменения, характерные для аллергического типа воспаления, а у взрослых - аллергоиммунопатологического характера. Они не разделяют мнение исследователей, считающих полипоз носа сопутствующим процессом по отношению к респираторному аллергозу.
Ключевые слова: полипоз носа, причины полипообразования, гистоморфология, лечение.
Библиография: 16 источников.
In the field of output openings the sinus of bosoms authors connect formation of polyps as with existence of anatomic, ultrastructural and functional genetic anomalies in this zone, and with participation of infectious and inflammatory and allergic factors.
Authors believe that at polipous rinosinusitis at children changes characteristic inflammations for allergic type, and at adult-allergo-immunopathological character prevail. They don't share opinion of the researchers, considering polyposes of a nose accompanying process in relation to respiratory аllergic.
Keywords: polyposes of a nose, polipous rinosinusitis reason, gistomorfologi, treatment.
Bibliography: 16 sources.
Известно, что полипы растут не только в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП), но и в органах и системах, покрытых слизистой оболочкой: желудочно-кишечном тракте, мочевы-делительной системе, репродуктивных женских органах, трахеобронхиальном дереве [6, 15, 16].
Распространенность полипозных риносину-ситов (ПРС) среди населения составляет 4-6% [2, 8], в желудочно-кишечном тракте - 2,4% [14]. Частота полипов эндометрия составляет 5,2% [7]. Среди больных, находящихся на стационарном лечении, ПРС составляют 20-30%, полипозом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 12,5%, полипами эндометрия - 15% [7, 12, 13].
Обобщающих статистических данных относительно полипообразования в мочевыдели-тельных органах и трахеобронхиальном дереве в литературе мы не нашли, что связано редкостью формирования полипов в указанных органах.
Таким образом, в полости носа и ОНП полипы встречаются чаще, чем в других органах и системах организма. Теоретически можно допустить, что превышение частоты поражаемости начального отдела респираторного тракта полипозным
процессом по сравнению с другими органами обусловлено наряду с другими причинами круглосуточным триггированием слизистой оболочки носа агрессивными факторами, в изобилии содержащимися во вдыхаемом воздухе.
Хорошо известным фактом является то, что полипообразованию предшествуют различные варианты хронических ринитов и риносину-ситов. Вместе с тем при анализе причин формирования ПРС обращает на себя внимание толерантность большинства больных с хроническими ринитами и риносинуситами к поли-пообразованию. В то же время у другой группы подобных больных развивается полипозный процесс. В этой связи логично предполагать, что у последних могут быть биологические дефекты в носу, которые в ассоциации с агрессивными аэрогенными субстанциями способствуют манифестации полипоза. Поскольку полипоо-бразование, как правило, начинается на ограниченном участке слизистой оболочки полости носа - в зоне выводных отверстий ОНП, следует предполагать наличие биологических дефектов именно в этой зоне. Опубликованы единичные
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014 :
работы, авторы которых пытаются разгадать тайну этого феномена.
Разносторонние морфогистохимические, им-муноморфологические и электронно-микроскопические исследования структуры слизистой оболочки носа в норме и при различных патологиях позволило В. П. Быковой [1] высказать мнение о предопределенности развития носовых полипов в области естественных выводных отверстий ОНП. Риск этот обусловлен морфологическими особенностями строения покровной мембраны указанной зоны. В частности, она выявила значительную вариабельность слизистой оболочки среднего носового хода в отношении количества слизисто-серозных желез и состояния покровного эпителия. Ею обнаружено увеличение числа бокаловидных и уменьшение числа слизистых и мерцательных клеток. Подобная структурная особенность слизистой оболочки указанной зоны, в отличие от других сегментов полости носа, по мнению В. П. Быковой, может привести к снижению транспортной функции покровного эпителия и нарушению синтеза секреторного компонента иммуноглобулинов А и М классов. Таким образом, делает вывод ученый, развитие полипа в ограниченном участке полости носа начинается в результате локальной недостаточности механизмов, осуществляющих очищение тканевой среды слизистой оболочки от продуктов воспалительной альтерации и медиаторов воспаления, и в связи с этим персистенции местного продуктивного воспалительного процесса.
Установлено, что на различных участках медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, главным образом в области среднего носового хода, в ряде случаев отсутствует костная основа. Такой вариант развития медиальной стенки в литературе известен под названием фонтонелла (родничок).
Благодаря большой разрешающей способности компьютерной томографии в настоящее время фонтонеллы могут быть легко диагностированы [9]. Аномалийное развитие медиальной стенки в области среднего носового хода, по мнению Г. З. Пискунова и С. З. Пискунова [10, 11] способствует нарушению воздухообмена между полостью носа и пазухой, созданию избыточной компрессии в среднем носовом ходе, а это, в свою очередь, приводит к локальному хроническому воспалительному процессу с последующим формированием полипа.
Таким образом, преформированные (пред-существующие) анатомические, ультраструктурные и функциональные аномалии в области среднего носового хода, по-видимому, играют роль пускового фактора в развитии локального пер-систирующего хронического мукозита. Участие фактора генетической предрасположенности к полипообразованию и наслоение аллергической
реакции и других неблагоприятных для организма факторов могут способствовать трансформации хронического мукозита в полипоз носа в зоне выводных отверстий ОНП.
Неоспоримо, что при ПРС создаются благоприятные условия для наслоения инфекционного начала: нарушение аэрации и мукоцилиарного клиренса полости носа, расстройство дренажной функции выводных отверстий ОНП, отек и застой в носопазушной зоне. На фоне этих нарушений легко наслаивается инфекция (вирусная, бактериальная, грибковая, смешанная), особенно у лиц, часто подверженных ОРЗ, и ПРС трансформируется в полипозно-гнойную форму.
При комбинированном поражении респираторной системы некоторыми авторами полипоз носа рассматривается как сопутствующее заболевание по отношению к аллергическому риниту, бронхиальной астме, атопической аллергии. Этот вопрос, по нашему мнению, является дискуссионным. Известно, что при длительном течении бронхиальная астма может осложняться эмфиземой, пневмосклерозом, хронической пневмонией, бронхоэктазами и др. По аналогии с ней аллергический ринит также может осложняться полипозом, образованием ложных кист в ОНП, инфекционно-воспалительными наслоениями и др. Подобного рода осложненное течение болезни встречается и при других длительно протекающих хронических воспалительных процессах. К примеру, у части больных с хроническим гнойным средним отитом развиваются местные осложнения в виде грануляций, полипов, кариеса кости, холестеатомы. Названные формы осложнений рассматриваются как стадии хронического гнойного среднего отита, а не как сопутствующие заболевания.
Мы полагаем, что образование носовых полипов в большинстве случаев является этапом в хроническом течении ринита, в патогенезе которого преобладают воспалительные процессы аллерго-иммунологического типа.
В разные периоды жизни человека ринит может приобретать некоторые особенности в своем развитии, отличные от первоначальных. Если в детском возрасте, как одна из причин полипоза носа, преобладают инфекционно-воспалитель-ный и аллергический факторы, то с возрастом присоединяется множество других факторов, не свойственных детскому возрасту. Взрослые приобщаются к алкоголю, табакокурению, отрицательно влияющими на состояние мукоцилиарно-го клиренса полости носа; наслаиваются вредный производственный фактор, токсические и обменные нарушения в организме, пациенты нередко бессистемно потребляют фармакопрепараты местного и системного действий; формируются хронические заболевания внутренних органов
и систем организма, неблагоприятно влияющие на верхние дыхательные пути, и т. д. Все эти моменты могут способствовать формированию различных по гистологической картине вариантов полипов (отечные, кистозно-железистые, ангио-матозные, фиброзирующие и т. д.).
По свидетельству многочисленных авторов, изучавших различные acпекты патогистологи-ческой структуры полипозной ткани и прилегающей к полипам слизистой оболочки полости носа и ОНП, обязательным компонентом тканевой реакции, независимо от типа полипа (отечный, фиброзный и др.) является клеточная
Научные статьи
инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, эози-нофилов, нейтрофилов, тучных клеток, макрофагов и др. Активация клеток воспалительного ряда сопровождается также альтеративной реакцией соединительнотканных структур и отеком. Следовательно, гистоморфологическая картина слизистой оболочки, прилегающей к полипу, и самой полипозной ткани отражает однотипные воспалительные изменения, характерные для гиперчувствительных реакций замедленного и немедленного типов.
Представляет большой практический интерес изучение возрастных особенностей гистоморфо-
Рис. 1. Апикальная часть полипа у больного М., 12,5 года, со значительно выраженным отеком, геморрагией, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилин-эозином, * 400
Рис. 2. Апикальная часть полипа у больного Х., 47 лет, с преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией, примесью плазмоцитов, гистиоцитов, фи-бробластов. Окраска гематоксилин-эозином, * 400
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014 :
логический картины полипозной ткани, поскольку в части случаев инициальная фаза полипо-образования начинается в детском возрасте.
Мы изучили гистоморфологическую картину полипов у 18 детей в возрасте от 6 до 15 лет и у 32 взрослых больных ПРС.
Гистоморфологическая картина полипов носа у детей характеризовалась наличием выраженного отека стромы (с геморрагиями) периваску-лярных инфильтратов, состоящих в основном из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток и гиперсекреции слизистых желез, при умеренном количестве плазматических клеток. Обнаруженные гистоморфологические проявления полипозной ткани у детей свидетельствуют о преобладании в ней преимущественно аллергических изменений по типу гиперчувствительности немедленного типа (рис. 1).
В полипах взрослого контингента больных ПРС среди клеточных кланов преобладали Т-лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты и фибробласты, наблюдалось возрастание числа тучных клеток. Таким образом, в полипозной ткани у взрослых пациентов обнаружены мор-
фологические изменения, свидетельствующие о протекающих в них аллергических и иммунологических процессах по типу гиперчувствительности замедленного типа (рис. 2).
Большинство авторов разделяет мнение о том, что из всех терапевтических методов лечения ПРС наиболее эффективными и признанными являются специфическая иммунотерапия (СИТ) и терапия топическими кортикостероидами (ТКС). После курса лечения указанными методами рассасываются или уменьшаются в объеме «молодые» полипы, восстанавливается воздушность ОНП, исчезают кистоподобные образования и отек слизистой оболочки ВДП. Работы, выполненные сотрудниками кафедр оториноларингологии и патологической анатомии Дагмедакадемии [35], свидетельствуют о значительном ослаблении гистоморфологических проявлений аллергического воспаления слизистой оболочки носа и полипов после проведения СИТ.
Клиническая практика и гистоморфологиче-ские проявления свидельствуют, что при поли-позном риносинусите у детей преобладают воспалительные изменения аллергического характера, а у взрослых - аллергоиммунологического.
Выводы
Из всех органов и систем организма, покрытых слизистой оболочкой полипозным процессом, чаще поражается верхний отдел респираторной системы - полость носа и околоносовые пазухи.
Формирование полипов в зоне выводных отверстий околоносовых пазух, по-видимому, связано с наличием в этом участке врожденных биологических поломок, а также с генетической предрасположенностью человека к полипообразованию.
В полипозной ткани носа, в зависимости от возраста пациента и длительности течения болезни, преобладают гистоморфологические изменения преимущественно аллергического или аллергоиммунологического типа воспаления.
Полипообразование в носу является одним из вариантов персистирующего хронического риносинусита преимущественно аллергического генеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова В. П. Некоторые данные морфологического и гистохимического изучения носовой секреции при хронических ринитах и риносинуситах // Вестн. оторинолар. - 1974. - № 5. - С. 62-66.
2. Варвянская А. В., Лопатин А. С., Зыков К. А. Исследование эффективности длительного курса лечения низкими дозами кларитромицина при полипозном риносинусите // Образовательные школы для врачей-оторина-лор. - 2011. - Вып. 1. - С. 18-20.
3. Гаджимирзаев Г. А., Гамзатова А. А., Багомедов М. М. Особенности полипозных риносинуситов у детей // Рос. ринол. - 1977. - № 1. - С. 27-31.
4. Гаджимирзаев Г. А., Шахназаров А. М. О некоторых вопросах патогенеза полипозного риносинусита // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: сбор. работ. - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2007. -С. 33-36.
5. Гаджимирзаев Г. А. О тропизме полипообразования в полости носа // Вестн. оторинолар. Приложение. -2011. - № 5. - С. 149-150.
6. Заикин С. И., Агаджанян В. В., Левченко Т. В. Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 2. - С. 6670.
7. Клинышкова Т. В., Фролова Н. Б. Клиническое значение комплексной оценки рецепторного статуса эндометрия при эндометриальных полипах // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 3. - С. 37-41.
8. Марченко А. А., Ракитина Е. Л. Содержание сывороточного и секреторного иммуноглобулина А у больных хроническим полипозным риносинуситом // Мат. II Петербургского форума оторинолар. России. - СПб., 2013. - С. 272-273.
Научные статьи
9. Пискунов С. З., Барсуков В. С., Завьялов Ф. Н. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов // Рос. ринол. - 1997. - № 3. - С. 22-27.
10. Пискунов С. З. Нос и здоровье. Актовая речь на заседании Ученого совета Курского государственного медицинского университета 9 февраля 2001 г. - Курск, 2001. - 32 с.
11. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология: руководство для врачей. - Изд. 2-е. - М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 560 с.
12. Пискунов Г. З., Миракян Р. Г. Дифференциальный подход в лечении хронического полипозного риносинуси-та // Рос. ринол. - 2008. - № 2. - С. 6-13.
13. Ривкин В. Л., Кирьянов И. В., Никитин А. М. Полипы и полипоз толстой кишки. - М.: Медицина, 2005. - 246 с.
14. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л., Белоусова Е. А. Колопроктология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 368 с.
15. Чернуха Г. Е., Думанская М. Р. Современные представления о гиперплазии эндометрия // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 3. - С. 26-32.
16. Шешукова Н. А., Макаров И. О. Фомина М. Н. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 16-21.
Гаджимирзаев Гаджимурад Абдусамадович - докт. мед. наук, профессор, зав.каф.оториноларингологии Дагестанской ГМА. Россия, Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1, тел.: 8-8722-67-75-75, e-mail: raislor@ mail.ru
Шахназаров Абдула Магомедович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. патологической анатомии Дагестанской ГМА. Россия, Дагестан, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1, тел.: 8-8722-67-89-95
