CC BY
7
О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ОСТРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ПОДРОСТКОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
М. С. Лукьянова
ФГБНУ Научный Центр Психического Здоровья, г. Москва
Целью исследования являлся анализ ряда параметров, характеризующих психопатологические особенности психотических состояний у юношей и девушек подросткового возраста, госпитализированных в психиатрический стационар, для выявления возможных различий. Клинико-динамическим и математико-статистическим методами изучались данные пациентов 14-17 лет с острыми психотическими состояниями по МКБ-10, поступивших в Научно-практический Центр психического здоровья детей и подростков ДЗМ им. Г.Е. Сухаревой (НПЦ ПЗДП) в течение календарного года, на долю которых пришлось 5,2 % от всех подростков, госпитализированных в 2019 г. Среди них соотношение юношей и девушек оказалось 1: 1,1. Выяснилось, что психотические расстройства у девушек наиболее часто развиваются уже в 14-15 лет, у юношей — в 16-17, в преморбиде у юношей преобладал шизоидный радикал — 52,5 %, на втором месте — неустойчивый радикал (32,5 %), у девушек же чаще определялись сензитивные (30,8 %) и шизоидные (28,2 %) черты. Также определены различия по полу относительно наследственной отягощенности, длительности дебюта острого психотического состояния, галлюцинаторно-бредовых расстройств.
Ключевые слова: психотические расстройства, подростки, стационарная помощь.
Известно, что манифестация значительной доли психозов приходится на период адолес-ценции. При этом данные различных исследований демонстрируют психопатологическую специфику психотических состояний подросткового возраста, обнаруживающих ряд отличий от соответствующих феноменов, выявленных в другие возрастные периоды. Прицельное изучение психотических расстройств у подрост-
ков, несмотря на свою значимость, проводится редко, сведения о гендерных соотношениях немногочисленны, противоречивы, между тем, ошибочная диагностика может привести к неоптимальному и необоснованно отсроченному оказанию помощи пациентам. Итак, определим критерии психотического состояния. В современных классификациях (МКБ-10, DSM-V) основными характеристиками, определяющими психотические расстройства являются:
• Бредовые идеи — устоявшиеся убеждения, которые нельзя изменить в свете противоречивых свидетельств.
• Галлюцинации — переживания, подобные восприятию, которые происходят без внешнего раздражителя.
• Дезорганизация мышления, нарушение речи.
• Грубая дезорганизация поведения.
• Негативные симптомы: снижение энергетического потенциала, абулия, ангедония, аутизация.
Цель исследования: проведение сравнительного анализа ряда параметров, характеризующих психопатологические особенности острых психотических состояний у подростков мужского и женского пола, госпитализированных в психиатрический стационар для выявления возможных различий.
Материалы и методы. Критериями включения являлись: возраст пациентов на момент поступления от 14 до 17 лет включительно, госпитализация в 2019 г., наличие развернутой психотической симптоматики в соответствии с критериями МКБ-10, информированное добровольное согласие. В работу не включались пациенты с хроническими вариантами психотических состояний, глубокими формами умственной отсталости в связи с невозможностью с^ описания ими своего состояния, получения сЗ полных анамнестических сведений. В исследовании были использованы клинико-динами- I
„со
ческий и математико-статистический методы. 0 I
Результаты и обсуждение. Предметом анализа являлись данные о пациентах подросткового возраста, госпитализированных в НПЦ ПЗДП (директор Центра, гл. врач — канд. мед. наук. М.А. Бебчук) в 2019 г. с острыми психотическими состояниями. Было выявлено, что психотические состояния регистрировались как у пациентов, поступивших в стационар впервые, так и у ранее госпитализированных в психиатрический стационар с непсихотическими расстройствами. Так, в 2019 году поступило 79 пациентов подросткового возраста в остром психотическом состоянии, из них — 40 юношей (28 первично поступивших в НПЦ ПЗДП и 12 повторно) и 39 девушек (34 — первично, 5 — повторно), что составило 5,2 % от госпитализированных подростков за 2019 г., при этом соотношение юношей и девушек было примерно одинаковым и составило 1 : 1,1.
Нозологическое распределение пациентов в соответствии с рубриками МКБ-10 представлено в таблице 1.
В таблице 2 представлено распределение пациентов, госпитализированных в связи с острым психотическим состоянием, по полу и возрасту. При этом п1 — количество юношей, п2 — количество девушек, отдельно принятые за 100 % для удобства сравнения; п — общее количество пациентов (п = п1 + п2).
Распределение по возрасту на момент первой госпитализации в связи с острым психотическим состоянием у юношей и девушек представлено в таблице 3. Полученные результаты демонстрируют неодинаковую возрастную предпочтительность развернутых психотических состояний, впервые возникая у юношей и девушек на разных этапах подросткового возраста. Если у девушек наиболее часто они развиваются уже в 14-15 лет,
Таблица 1
Распределение пациентов по рубрикам МКБ-10 при выписке (п = 79)
Диагноз и шифр по МКБ-10 Всего пациентов абс., % Юноши Число полных лет абс., % Девушки Число полных лет абс., %
14 15 16 17 14 15 16 17
Шизофрения Р 20 25 31,5 1 1,3 4 5 2 2,5 5 6,3 4 5 5 6,3 1 1,3 883 Со
Шизофрения с умственной отсталостью 12 15,1 883 Со 2 2,5 4 5 - - 1 1,3 - 2 2,5
Острые и транзиторные психотические расстройства Р23 19 24 1 1,3 888 « Со 4 5 888 3 Со 888 3 Со 2 2,5 2 2,5 1 1,3
Шизоаффективные расстройства Р25 17 21,5 1 1,3 1 1,3 1 1,3 4 5 1 1,3 5 6,3 2 2,5 2 2,5
Аффективные расстройства Р3 6 7,6 1 1,3 - - - 1 1,3 22,5 2 2,5 -
Итого 79 100 7 9 10 12 11 13 12 19 9 15,2 15 11 7 18 8 10
Таблица 2
Распределение по полу и возрасту подростков, госпитализированных в связи с острым психотическим состоянием (п = 79, п1 = 40, п2 = 39)
см о см
I
со
Всего пациентов абс. Юноши Число полных лет абс., % Девушки Число полных лет абс., %
14 15 16 17 14 15 16 17
7 17,5 9 22,5 11 27,5 13 32,5 9 23 15 38,5 7 18 8 20,5
Итого п = 79 п1 = 40 100 % п2 = 39 100 %
Таблица 3
Распределение по полу и возрасту подростков, впервые госпитализированных в связи с манифестным психотическим состоянием (п = 62, п1 = 28, п2 = 34)
Всего пациентов абс. Юноши Число полных лет абс., % Девушки Число полных лет абс., %
14 15 16 17 14 15 16 17
4 14,3 7 25 6 21,4 11 39,3 8 23,5 15 44,1 6 17,7 5 14,7
Итого n = 62 n1 = 28 100 % n2 = 34 100 %
то у юношей — в 16-17. Обнаруженные различия по мере взросления нивелируются, и к 16 годам частота первичных госпитализаций у юношей и девушек оказывается сопоставимой.
Количество подростков, повторно госпитализированных в связи с первичным острым психотическим состоянием, значительно меньше: 12 юношей и 5 девушек, и различия по возрасту не прослеживаются. При этом можно заметить, что число лиц, стационированных повторно в связи с психозами, значительно меньше в сравнении с пациентами с указанными расстройствами, впервые получавшими помощь в условиях больницы. Малочисленность наблюдений не позволяет оценить статистическую достоверность.
Анализ наследственной отягощенности показал различия по полу. Так, у 48 % юношей и 32,4 % девушек, вошедших в исследование, обнаруживалась наследственная отягощенность
психической патологией, преимущественно у родственников первой степени родства (матери, отцы, сибсы), реже — второй степени (бабушки, дедушки, тети, дяди). В основном превалировали химические аддикции (примерно у половины пациентов), также выявлялись психотические состояния (примерно у четверти), невысокой оказалась доля личностных девиаций круга шизофрении (примерно у пятой части) и нешизофренического спектра (примерно 1/8 случаев). Это соотносится с данными, полученными Н.А. Мазаевой [1], согласно которым отмечалась высокая наследственная отягощенность разнообразной психической патологией преимущественно непсихотического уровня.
Анализ преморбидной личностной структуры выявил определенные различия, распределение по вариантам преморбида представлено в таблице 4. Так, у юношей достоверно
Таблица 4
Распределение пациентов по типам преморбидной личностной структуры (n = 79, n1 = 40, n2 = 39
Всего пациентов Юноши Девушки
Абс. Абс., % Абс.,%
Шизоидный 32 21 52,5 11 28,2
Сензитивный 17 5 12,5 12 30,8
Неустойчивый 17 13 32,5 4 10,2
Истероидный 7 1 2,5 6 15,4
Гипотимный 6 - 6 15,4
Итого 79 40 100 % 39 100 %
Таблица 5
Распределение пациентов по темпу развития острого психотического состояния
(П = 79, П1 = 40, П2 = 39)
Всего пациентов Юноши Девушки
Абс. Абс., % Абс., %
Острое 35 18 45 17 43,6
Подострое 30 16 40 14 35,9
Затяжное 14 6 15 8 20,5
Итого 79 40 100 % 39 100 %
преобладал шизоидный радикал (52,5 %), на втором месте по частоте встречаемости — неустойчивый (32,5 %), у девушек же наиболее часто выявлялись сензитивные (30,8 %) и шизоидные (28,2 %) черты. Если обратиться к данным отечественных исследователей [2], анализировавших преморбидные особенности пациентов подростково-юношеского возраста с психотическими эпизодами эндогенной природы, то оказывается, что преобладали личности шизоидного склада (22,8 % девушек и 32,9 % юношей), причем, у юношей примерно в 1/3 случаев, у девушек более чем в 1/4, частота психастенических свойств была сопоставимой (17,2 % и 20 %, соответственно), циклоидные же черты чаще встречались у девушек, нежели у юношей (15,7 % и 5,7 %).
У исследованных пациентов аутохтонное развитие психоза чаще встречалось у юношей (85 %), чем у девушек (69,2 %). Напротив, наличие стрессовых триггерных воздействий, непосредственно предшествующих развернутому психотическому состоянию, было более характерно для лиц женского пола, они регистрировались у 15 % юношей и 28,2 % девушек. Вероятно, это связано с большей сензитивностью и восприимчивостью к стрессорным воздействиям лиц женского пола [3]. Это соответствует данным о том, что психогения в качестве триггера имеет место на этапе взросления личности [4, 5]. У нескольких пациентов триггерное воздействие носило сочетанный характер, когда эмоциональный стресс сопровождался употреблением психо-
см
о активных веществ.
™ У обследованных пациентов распределение
^ по темпу развития острого психотического со состояния практически совпадало у юношей 2 и девушек, о чем свидетельствуют данные,
представленные в таблице 5. Можно видеть, что преобладало острое течение психоза. Это совпадает с наблюдениями Р.Е. Соколова [4] о том, что острейшее и острое течение приступа доминировало в пубертате. Постепенное выравнивание различий по полу, касающихся типа развития и характера течения психоза объясняется, возможно, тем, что в последние годы отмечается патоморфоз психических расстройств, что соотносится с данными Ре^иииеШ М. G. и соавт. [6].
Если механизм развития психотического состояния у юношей и девушек был схожим, то длительность наличия психотических симптомов до госпитализации отличалась существенно: она варьировала у юношей от 1 дня до 1 года, у девушек же этот интервал оказался более значительным — от 1 дня до 2 лет. В среднем он составил 70 дней у юношей и 107 дней у девушек. Данные различия, вероятно, связаны с менее ярко выраженными психотическими проявлениями у девушек по сравнению с юношами, не исключено, что родственники и педагоги проявляли большую терпимость к кондуктивным поведенческим девиациям, нарушениям школьной успеваемости у лиц женского пола, относя данные нарушения к проявлениям гормонального дисбаланса, вызванного влиянием эстрогенов.
Оказалось, что клиническая картина острого психотического состояния у юношей и девушек имела ряд различий. Так, у юношей чаще встречалась симптоматика с преобладанием бреда, в частности, бредовые идеи преследования и воздействия — 18 случаев (35,3 %), в том числе бред инсценировки — 2 случая, бред величия отмечался в 4-х случаях (включая идеи наличия сверхспособностей — 2 случая), бред отношения и самоуничижения наблюдал-
ся у 4 пациентов мужского пола. У девушек же преобладали бредовые идеи отношения — 9 случаев, бред преследования и воздействия встречался несколько реже — 6 случаев, в том числе бред инсценировки — 1 случай, бред величия и особого предназначения наблюдался в 2-х случаях. В психопатологической структуре психоза у девушек по сравнению с юношами преобладающими являлись признаки психоза с наличием слуховых псевдогаллюцинаций, носивших преимущественно императивный характер — 14 случаев (38 %), реже нейтрального содержания — 5. У юношей же императивные галлюцинации отмечались в 3-х случаях, нейтральные — в 5. У обследованных подростков сравнительно редко регистрировалась симптоматика с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций (5 юношей, 3 девушки). В целом, в обеих группах преобладали бред преследования, воздействия и инсценировки — 24 случая, бред отношения и самоуничижения — 13 случаев, а также слуховые псевдогаллюцинации императивного характера — 17 случаев. По мнению J. 13ад!апС и соавт. [7], у женщин чаще обнаруживается склонность к формированию вербальных галлюцинаций и паранойи, у мужчин чаще возникают идеи величия. В нашем исследовании, в отличие от J. 13ад!апС и соавт., соотношения оказались несколько иными, в частности, у юношей чаще возникал бред преследования, у девушек — идеи отношения, возможно, это связано с сензитивным радикалом, чаще встречавшимся у девушек в изученном контингенте.
Длительность инициального периода оказалась неодинаковой у юношей и девушек. Так, у юношей она варьировала от 4 дней до 7 лет, у девушек — от 1 недели до 9 лет, что в среднем составляет 1,5 и 2 года соответственно. Такие расхождения, вероятно, свидетельствуют о появлении некоторых особенностей в длительности периода инициальных расстройств у юношей и девушек. В работах, посвященных исследованию предвестников психотических расстройств, продромальные признаки эндогенного процесса возникали у девушек за 6 мес. - 2,2 г. до развития развернутых психотических феноменов [2, 8-10].
Симптоматика инициального периода оказывается во многом схожей у подростков обоего пола. Так, у юношей и девушек в продромальном периоде преобладают сниженное настроение (временами достигающее уровня очерченного депрессивного эпизода) и сужение круга интересов, а также замкнутость и отрешенность от окружающего мира, и составляют 35,3 % и 43,2 % соответственно. Также имеются и различия: для девушек более
характерны идеи дисморфофобии — 6 [16,2 %] (1 юноша — 2,9 %), аутоагрессивные и суицидальные тенденции — 7 случаев [18,9 %] (3 юноши — 8,8 %). Действительно, по данным исследователей, суицидальные попытки в 2-3 раза чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков [3]. Превалирующей симптоматикой у юношей оказались навязчивые состояния и страхи — 5 случаев (у девушек — 2), а также грубые конвенциональные нарушения — 6 [17,6 %] (у девушек не отмечались). При этом нетяжелые психопатоподобные проявления (преимущественно истерического круга) выявлялись у 4 юношей и 3 девушек. Астенический синдром в изолированном виде наблюдался редко (2 юноши, 2 девушки). Лишь в единичных случаях (у 1 юноши и 1 девушки) инициальный период оказался бессимптомным.
Выводы
Анализ данных, полученных на материале подростков 14-17 лет, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с психотическим состоянием, позволил выявить ряд различий.
Если характер наследственной отягощенно-сти и галлюцинаторно-бредовых расстройств достоверно различались у юношей и девушек, то по типу возникновения (аутохтонное / эндореактивное) и характеру течения психотического состояния (острое / подострое / хроническое) достоверных различий между ними выявлено не было.
Аффективные нарушения и снижение энергетического потенциала в продромальном периоде выявлялись с сопоставимой частотой у юношей и девушек. Инициальный период у девушек был значимо более длительным, чем у юношей, достигая в некоторых случаях 9 лет, хотя в предыдущие десятилетия по данным ряда исследователей доманифестный этап у подростков мужского и женского пола не превышал 5 лет.
Психотическая симптоматика с преобладанием бредового компонента чаще регистрировалась у юношей, в то время как у девушек преимущественно наблюдались признаки психоза с наличием слуховых псевдогаллюцинаций, чаще императивного характера. Кроме того, клиническая картина психоза в подростковом периоде по структуре преобладающей симптоматики несколько отличалась от таковой во взрослом возрасте. Длительность существования психотических симптомов до госпитали- о зации подростков в стационар также выявила различия: у юношей продолжительность этого ^ этапа достигала 1 года, у девушек была еще бо- оэ лее длительной и могла продолжаться до 2 лет. ^
Таким образом, исследования острых психотических состояний у пациентов на этапе подросткового возраста представляются значимыми. В частности, исходя из полученных данных, можно отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению длительности продромального периода, как у юношей, так и у девушек, что отражает пато-морфоз психических расстройств со сдвигом в сторону симптоматики более легких регистров. Недооценка серьезности именно этих нарушений в сочетании с неспецифичностью клинических проявлений на обсуждаемом этапе может приводить к неоптимальному и отсроченному оказанию помощи пациентам. С учетом происходящих клинико-динамических изменений (как в периоде ранней адолесцен-ции по сравнению с наблюдениями того же периода предыдущих лет, так и их постепенной клинической инверсией по мере приближения к взрослому возрасту) представляется необходимым разработать новые диагностические алгоритмы для адекватной оценки факторов риска и субпсихотических / психотических расстройств. Это необходимо для того, чтобы на максимально ранних этапах выявить и правильно оценить продромальные нарушения и/или расстройства, отмечающиеся на ранних этапах развития психотической симптоматики, для сведения к минимуму периода «нелеченного психоза», длительность которого коррелирует с качеством индивидуального прогноза для пациентов, особенно значимого в юном возрасте.
neurodevelopmental markers // Eur Child Adolesc Psychiatry. 2018; 27: 171-179.
7. Ragland J.D., Carrion R.E., Walder D.J., Auther A.M., McLaughlin D., Zyla H.O., Adelsheim S., Calkins R., Carter C.S., Mc-Farland B., Melton R., Niendam T., Sale T.G., Taylor S.F., McFarlane W.R., Cornblatt B.A. From the psychosis prodrome to the first-episode of psychosis: No evidence of a cognitive decline // J Psychiatr Res. 2018; 96:231-238.
8. Зайцева Ю.С. Значение показателя «длительность нелеченного психоза» при первом психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007; 17 (1): 72-89.
9. Gourzis P., Katrivanou A., Beratis S. Symptomatology of the initial prodromal phase in schizophrenia // Sch. Bulletin. 2002; 28 (3): 415-429.
10. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Психопатология и терапия шизофрении на неманифестных этапах процесса // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005; 7(4): 7-21.
About some features of acute psychotic states in adolescents hospitalized in a psychiatric hospital
M. S. Lukyanova
FSBI Scientific Center of Mental Health, Moscow
см о см
I
CO
Литература
1. Мазаева Н.А. Подростковый возраст и шизофрения // Психиатрия. 2008;2(32): 16-27
2. Мазаева Н.А., Соколов Р.Е. Патоморфоз манифестных шизофренических психозов у девочек-подростков // Психиатрия. 2010; 2 (44): 5-15.
3. Малкова Е.Е. Патопсихологические проявления тревоги при психозах в подростковом возрасте // Вестник психотерапии. 2012; 41 (46): 81-98
4. Соколов Р.Е. Роль пола в формировании манифестных шизофренических психозов // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2011; 111 (5): 9-15.
5. Рожкова М.Ю., Бобров А.С. Аффективные расстройства на доманифестном этапе шизоаффективного психоза // Сибирский медицинский журнал. 2012; 7: 70-73
6. M. G. Petruzzelli, F. and L. Margari, A. Bosco, F. Craig, R. Palumbi. Early onset first episode psychosis: dimensional structure of symptoms, clinical subtypes and related
The aim of the study was to analyze a number of parameters that characterize the psychopatho-logical features of psychotic states in adolescent boys and girls hospitalized in a psychiatric hospital, to identify possible differences. Clinical-dynamic and mathematical-statistical methods were used to study data from patients aged 14-17 years with acute psychotic conditions according to ICD-10, who were admitted to the Sukhareva SPC PZDP during the calendar year, which accounted for 5.2 % of all adolescents hospitalized in 2019. Among them, the ratio of boys and girls was 1:1.1. It turned out that psychotic disorders in girls most often develop already in 14-15 years, in boys — in 16-17, in premorbid boys the schizoid radical prevailed — 52.5 %, in second place — an unstable radical — 32.5 %, in girls the sensitive (30.8 %) and schizoid (28.2 %) traits were more often determined. The differences by sex in relation to the hereditary burden, the duration of the onset of an acute psychotic state, and hallucinatory-delusional disorders were also determined.
Keywords: psychotic disorders, adolescents, inpatient care.
