CC BY
41
(EF = 22,89—55,06%). Это дает основание относить их к категории экологически обусловленных заболеваний. Таким образом, наличие своеобразной геохимической провинции и техногенное загрязнение окружающей среды неорганическими соединениями высокотоксичных металлов являются наиболее значимыми факторами риска, влияющими на здоровье населения, что
диктует необходимость разработки оздоровительных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад о состоянии окружающей среды Республики Башкортостан. — Уфа (за 2000—2007 гг.).
Поступила 04.09.10
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2-314
Р. А. Галкин1, И. А. Гехт1, Г. Б. Артемьева2
О НЕКОТОРЫХ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МОДЕРНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1Самарский государственный медицинский университет, 2Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования
Региональные программы модернизации здравоохранения должны базироваться на изучении состояния здоровья населения и его потребности в медицинской помощи. Одним из компонентов такого анализа служит анализ демографических тенденций в регионе и их прогноз. При этом особое внимание предлагается уделить проблемам, связанным с рождаемостью, смертностью и постарением населения.
Ключевые слова: модернизация, демографические тенденции, рождаемость, постарение населения ON THE DEMOGRAPHIC ASPECTS OF REGIONAL PROGRAMS OF HEALTH SYSTEM MODERNIZATION
R.A. Galkin', I.A. Gekht', G.B. Artemyeva2
'The Samara state medical university, Samara;
2The Ryazan oblast fund of mandatory medical insurance, Ryzan
The regional programs health system modernization is to be based on monitoring population health and needs in medical care. The analysis and forecasting of demographic trends in the region is one of important components of such analysis. At that, a special attention is paid to the issues related to birth rate, mortality and aging of population.
Key words: modernization, demographic trends, birth rate, aging ofpopulation
Необходимость проведения модернизации здравоохранения России признана на государственном уровне. Небольшое сомнение вызывает лишь некоторая поспешность составления программ для разных регионов страны, которые были в основном сформированы в течение нескольких месяцев и включали планы строительства, реконструкции, капитального ремонта зданий больниц и поликлиник, оснащения их современным лечебным и диагностическим оборудованием. Опыт показывает, что ремонт и оснащение медицинских учреждений оборудованием — всегда менее трудное дело, чем коренное изменение системы организации медицинской помощи, основанное на определении истинных потребностей в ней населения и направленное на повышение эффективности регионального здравоохранения. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в паспорте территории определен перечень важнейших вопросов, которые призваны дать более полную характеристику как состояния здоровья населения, так и учреждений здравоохранения. Поднятая проблема имеет много аспектов; в настоящей работе мы затрагиваем один из них — демографический, который считаем одним из определяющих.
За последние 3 года и в стране, и в отдельных регионах уменьшились темпы потери численности населения, что связано с некоторым повышением рождаемости, снижением смертности, высоким уровнем миграционной активности. В то же время приходится констатировать, что положительные демографические
Р. А. Галкин — д-р мед. наук, проф. каф. (8-8462-722-030); И. А. Гехт — д-р мед. наук, проф., зав. каф. (8-917-159-30-36); Г. Б. Артемьева — канд. мед. наук, исполнительный директор (agb@rofoms. ryazan.ru).
тенденции обусловлены не только социальными и экономическими мерами, хотя нет сомнений в позитивной роли материнского капитала, сколько демографическими особенностями нашей страны.
У специалистов вызывает тревогу состояние здоровья новорожденных, да и сами роды в 80% случаев, по данным базы счетов за медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), указываются как патологические. Наряду с ранней беременностью и рождаемостью отмечаются отсроченные первые роды, отсроченные повторные роды, увеличение возраста рожениц. Причины этого кроются в социальных и экономических плоскостях. Важной проблемой является то, что, как и прежде, чаще всего отсрочка осуществляется в большинстве своем с помощью абортов, а это отрицательным образом сказывается на здоровье женщин и новорожденных. В связи с этим строительство современных, оснащенных по последнему слову техники перинатальных центров является вполне обоснованным. В то же время мощности их должны соответствовать демографическому прогнозу; вряд ли следует стремиться создавать "самые крупные в Европе" центры. При этом целесообразно оставить возможность при отсутствии выраженной патологии рожать женщинам из сельских районов и малых городов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), расположенных вблизи, так как концентрирование всех родов только в областных центрах и крупных городах может привести в итоге к увеличению числа родов в дороге, осложненных родов, а это в свою очередь обусловит увеличение показателей младенческой и материнской смертности. Следует учесть и "волны рождаемости", чтобы не закрывать, а консервировать койки в родильных домах и отделениях в периоды па-
дения рождаемости, а при необходимости развертывать их вновь.
Особо следует отметить необходимость осторожного подхода при изменении методов оплаты медицинских услуг при оказании акушерской помощи. При переходе на подушевое финансирование с фондодержанием женские консультации, оплачивающие предродовые госпитализации при патологии беременности, а потом — и сами роды, перестают быть экономически заинтересованными в повышении рождаемости, что весьма опасно. Более оправданна оплата наблюдений за беременными по посещениям, а родов — за законченный случай. Кроме того, повышение рождаемости должно сопровождаться увеличением размеров финансового обеспечения учреждений здравоохранения, иначе ресурсные затраты, связанные с повышением рождаемости, будут осуществляться за счет удешевления лечения пациентов с различной патологией в других ЛПУ
В свою очередь следует принять во внимание, что снижение смертности, особенно в трудоспособном возрасте, от основных причин, ее вызывающих, часто сопровождается ростом инвалидности. Например, снижение смертности от ишемической болезни сердца, в частности от инфаркта миокарда, ведет к некоторому росту инвалидности и необходимости дальнейшего интенсивного наблюдения за больными на амбулаторном этапе; при этом, как правило, требуются повторные госпитализации, лечение в дневных стационарах, реабилитационные мероприятия и т. д., что приведет к дополнительным затратам, весьма ощутимым для фондодержателей, т. е. поликлиник. Таким образом, потребность и в ресурсообеспечении медицинских организаций для оказания помощи, и в оснащении современным оборудованием возрастает.
В связи с постарением населения государством должны быть намечены следующие направления деятельности:
♦ социально-экономическое: совершенствование пенсионного обеспечения; стабилизация цен на основные продукты и квартплату; организация досуга пожилых людей; увеличение числа социальных учреждений; расширение социальной помощи на дому; привлечение к трудовой деятельности;
♦ медико-экономическое: необходимость при всех видах планирования в здравоохранении обязательного учета увеличения потребности в медицинской помощи, особенно в специализированной; объективная необходимость в планировании увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения; гериатрическая направленность в деятельности поликлиник и стационаров; создание амбулаторных гериатрических центров (организационно-консультативных); расширение системы стационарной медико-социальной помощи, финансируемой за счет бюджетов и органов социальной защиты; совершенствование системы лекарственного обеспечения лиц старших возрастных групп — внедрение страхового принципа для льготного лекарственного обеспечения всех пенсионеров; открытие гериатрических аптек (отделов при аптеках) с консультативной службой; введение курса гериатрической фармакологии в высших медицинских учреждениях; обучение по вопросам гериатрии и геронтологии на всех кафедрах Институтов последипломного образования; реструктуризация сети сельских ЛПУ с созданием межрайонных лечебно-диагностических центров и больниц для
долечивания, реабилитации, медико-социальной помощи и хосписов; дальнейшее развитие сети кабинетов врачей общей практики с одновременным улучшением доступности для пожилых консультативной помощи врачей-специалистов; диспансеризация лиц предпенсионного возраста с целью определения контингента, который сможет продолжать трудовую деятельность после наступления пенсионного возраста; обучение пожилых людей в лечебных учреждениях по вопросам само- и взаимопомощи; издание справочной литературы по медицинским и социальным вопросам [1, 2, 4].
Перечисленные мероприятия ведут к более рациональному и эффективному расходованию средств, выделяемых на здравоохранение. Постарение населения — это один из факторов, определяющих необходимость увеличения финансирования здравоохранения, так как увеличение абсолютного числа и доли пожилых людей в структуре населения обусловливает развитие не только гериатрических технологий, что является новым для регионов, но и расширение специализированной помощи, в которой лица старших возрастных групп нуждаются в большей степени, чем молодые. В свою очередь специализированные технологии, как правило, более дорогие, чем обычные, что необходимо учитывать при планировании ресурсообеспечения отрасли вообще и ОМС в частности [3, 5].
В связи с этим представляют интерес вопросы обеспеченности кадрами (врачами-специалистами) и больничными койками по профилям. Складывается сложная ситуация, особенно в сельской местности. Так, в Самарской области при росте зарегистрированной заболеваемости у взрослых на 14% по ишемической болезни сердца за последние 3 года число врачей-кардиологов остается неизменным, а число врачей функциональной диагностики даже уменьшилось на 12%. На 13% уменьшилось число врачей-урологов, на 8% — оториноларингологов, на 10% — офтальмологов, на 7% — неврологов. В Рязанской области произошло уменьшение числа офтальмологов на 5%, неврологов — на 10,8%.
Следует отметить, что рост числа врачей общей практики не может восполнить нехватку врачей-специалистов. Скорее наоборот, чем больше врачей общей практики, тем чаще им требуются консультации врачей узких специальностей. Дефицит кадров приводит к тому, что больные не всегда получают качественную медицинскую помощь на своем уровне в муниципальных учреждениях здравоохранения, возрастает уровень внешних медицинских услуг, т. е. услуг, оказываемых не по месту жительства; при этом возрастает стоимость услуг, особенно при оказании больничной помощи пожилым больным, так как отсутствие должного ухода дома вынуждает выписывать их только после восстановления способности к самообслуживанию, что увеличивает продолжительность их пребывания в стационаре. В больницах клинического уровня растет удельный вес больных, лечение которых возможно в медицинских учреждениях более низкого уровня; число госпитализаций по экстренным показаниям в учреждения городского и клинического уровня; при этом возникают трудности с плановой госпитализацией.
Проблема для сельской местности осложнилась еще и тем, что в последние годы стала затруднительной подготовка специалистов из врачей, желающих овладеть смежными специальностями. Если раньше такая первичная подготовка проходила на базах медицинского университета в течение 4 мес, то в настоящее время для этого требуется годичная интернатура, что создает
определенные трудности, а в дальнейшем подготовка специалистов еще более усложнится.
При формировании программ модернизации здравоохранения необходимо большое внимание уделить анализу смертности населения по причинам. В структуре причин смертности болезни системы кровообращения в Самарской области составляют 50,7%. Средний возраст умерших в этом классе болезней самый высокий — 73,5 года. Это означает, что если бы в области все умирали именно от этих болезней, то средняя продолжительность жизни была на уровне 73—74 лет, а она намного меньше. Это происходит потому, что вторая половина жителей области умирают в гораздо более молодом возрасте. Например, от онкологических заболеваний умирают в среднем в возрасте 65,3 года (12,5% в структуре смертности), от болезней органов дыхания — 59 лет (2,4%), от болезней органов пищеварения — 57,7 года (3,8%), от травм и отравлений — 44,3 года (13,7%), от инфекционных болезней — 39,6 года (1,8%). Такая же тенденция отмечается и в Рязанской области.
Таким образом, необходимо обратить самое пристальное внимание на указанные классы болезней, так как значительное увеличение средней продолжительности жизни невозможно без снижения смертности от наиболее распространенных заболеваний.
Анализ демографической ситуации включает в себя и проблемы, связанные с миграцией. В Самарскую область за год официально прибывают около 45—50 тыс. мигрантов, выбывают 35—36 тыс. положительный баланс (14 тыс. человек) не перекрывает отрицательный естественный прирост. Задача состоит в том, чтобы, не уменьшая числа рабочих мест для жителей области, препятствовать их оттоку, создавать новые рабочие места для мигрантов. В то же время миграция играет существенную роль в формировании заболеваемости и смертности населения. Мигранты, получившие официальную регистрацию в области, увеличивают численность застрахованных, на которых выделяются ресурсы и в случае их обращения за медицинской помощью увеличивается нагрузка на лечебные учреждения. В связи с этим работа с мигрантами по профилактике хронических заболеваний и их обострений имеет большое экономическое значение. Динамика населения (миграционная характеристика) имеет несколько видов. Внешняя миграция предполагает социально-экономические задачи: регистрацию, учет, обеспечение рабочими местами, обеспечение жильем; медико-экономические задачи: прогнозирование потребности в медицинской помощи; раннее выявление хронических заболеваний, инфекционных заболеваний; резервирование больничных коек для инфекционных и социально значимых заболеваний; обучение медицинского персонала (резерва) по вопросам диагностики и лечения "южных" инфекционных заболеваний; анализ заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью мигрантов; формирование финансового резерва для оказания медицинской помощи. При внутренней миграции необходимо учитывать мигрантов и эмигрантов в системе ОМС с оптимизацией межучрежденческих взаиморасчетов. Сезонная миграция предполагает учет потоков жителей области, переезжающих в зимнее (в основном пожилые люди) и летнее (дети и взрослые) время; прогнозирование потребности в медицинской помощи и ее финансирования. Особое значение приобретает маятниковая миграция.
Трудоспособное население пригородных районов и некоторых малых городов работает в крупных городах (от 15 до 50% трудоспособного населения).
При этом возникают следующие проблемы:
1) социально-экономические: налоги от деятельности мигрантов остаются на территориях по месту работы, но они и их семьи пользуются больницами, по месту жительства, а вся социальная инфраструктура финансируется из местных бюджетов;
2) медико-экономические: этот контингент следует отнести по состоянию здоровья к группе риска, среди маятниковых мигрантов выше общая заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, первичная инвалидность и смертность (часто из них формируется контингент, работающий во вредных условиях).
Известны факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья:
• ежедневная транспортная нагрузка;
• профессиональные вредности и напряженный
труд;
• ограниченная доступность медицинской помощи по месту жительства;
• неудовлетворительная преемственность в лечении между ЛПУ по месту работы и по месту жительства.
Из территорий, где развита маятниковая миграция, поступает значительное число пациентов в крупные города, причем часто после госпитализации в свои больницы; в итоге госпитализированная заболеваемость населения пригородных поселений на 15—20% выше, чем в среднем по области. Соответственно расход финансовых средств также более значителен. Доля повторных госпитализаций колеблется от 10 до 40%. Это приводит к экономическому ущербу, который исчисляется сотнями миллионов рублей ежегодно. Существуют и организационные проблемы: плохо учитывается заболеваемость в этой группе населения, в том числе и заболеваемость с временной утратой трудоспособности, порой искажаются показатели первичной инвалидности и т. д. К особой группе риска, нуждающейся в диспансеризации, относятся "длинные" маятниковые мигранты, работающие по вахтовому методу.
Анализ динамики населения с определением основных форм патологии у мигрантов и их потоков по обращаемости в ЛПУ позволит сделать соответствующие корректирующие поправки при формировании программы модернизации.
Таким образом, современные демографические тенденции должны быть тщательно проанализированы и учтены при составлении программ модернизации здравоохранения регионов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артемьева Г. Б. // Мед. страхование в России. — 2010. — № 6. — С. 8.
2. Галанова Г. И. // Менеджер здравоохр. — 2011. — № 3. — С. 32—42.
3. Медицинское страхование: проблемы и перспективы. — Самара, 2008.
4. МихайловаЮ. В., Матинян Н. С. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2009. — № 3. — С. 18—21.
5. Пивень Д. В. // Менеджер здравоохр. — 2010. — № 10. — С. 7—12.
Поступила 07.06.11
