CC BY
11МЕДИЦИНА ТРУДА 12
И ПРОМЫШЛЕННАЯ ЭКОЛОГИЯ 2011
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
УДК 613.62:001.18
В.В. Разумов1, А.Г. Семенов2, Л.П. Сенина2, Н.Г. Станкевич2
О НЕКОТОРЫХ АКТУАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМАХ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
ТРУДА
'ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Новокузнецк; 2МЛПУ «Городская клиническая больница № 1»,
г. Новокузнецк
Рассмотрены отдельные проблемы по организации работы профпатологической медицины и методологии её понятийного аппарата, используемого для характеристики индивидуального и популяционного здоровья работников и даны предложения по их решению.
Ключевые слова: периодические медицинские осмотры работников, нормативные документы, индивидуальное здоровье, популяционное здоровье.
V.V. Razumov1, A.G. Semyonov2, L.P. Senina2, N.G. Stankevitch2. On certain topical problems of contemporary industrial medicine.
1State Budget Educational Institution of Additional Professional Education "Novokuznetsk state institute of physician extension course", Novokuznetsk.
2MMPI "City clinical hospital №1", Novokuznetsk.
The article tackles certain problems concerning occupational medicine organization work and methodology of its conceptual apparatus used to characterize individual and populational health of workers, covers suggestions on solving these problems.
Key words: periodic medical examinations of workers, regulatory documents, individual health, populational health.
Создание центров профпатологии (ЦПП) в 90-х гг. кардинально не решило, как теперь приходится констатировать, ни одной проблемы медицины труда. Оно не сказалось существенно ни на качестве периодических медицинских осмотров (ПМО), ни на показателях первичной профессиональной заболеваемости, ни на своевременности решения вопросов о рациональном трудоустройстве, ни на количестве случаев выхода на инвалидность. Это побуждает к поиску «узких мест» профпатологической службы, включая и принципы организации самой модели профпатологического обеспечения работающих.
Одним из таких мест можно считать разобщенность ЦПП с первичным звеном проф-службы, отвечающим за ПМО — этом фунда-
менте профпатологической службы. Традиционно ЦПП обязаны проводить экспертизу связи заболевания с профессией в отношении только того предварительного диагноза профессиональных заболеваний (ПЗ), которое было заподозрено первичным звеном профпатологии и указано в санитарно-гигиенической характеристике (СГХ) рабочего места. Однако оторванность ЦПП от формирования контингента с предварительным диагнозом ПЗ превращает их в заложников профпатологических мнений первичного звена профпатологии, слабый диагностический потенциал которого постоянно вызывает нарекания.
Одним из показателей эффективности работы первичного звена профпатологии является процент совпадения предварительных и заклю-
Москва
© Медицина труда и промышленная экология, 2011
чительных диагнозов ПЗ. Он продолжает оставаться высоким, в пределах 50 — 70 %. Однако нормального, должного значения этого показателя никто не знает, поскольку отсутствуют научно аргументированные его расчёты, для которых необходимы пролонгированные персонифицированные наблюдения, начиная с поступления работников на производство вплоть до постановки у них заключительного диагноза. В идеале совпадение предварительного и заключительного диагнозов должно составлять 100 %, которого можно достичь, вероятно, только при условии формирования контингентов с предварительными диагнозами самим ЦПП, который при экспертизе связи заболеваний с профессией трансформировал бы их в заключительные.
В таком случае эффективность работы первичного звена профслужбы определялась бы своевременностью выявления у работников профессионально детерминированных начальных (ранних) признаков нарушения здоровья. Однако, несмотря на продолжительную историю проведения ПМО и постоянное напоминание о его целях в преамбуле каждого приказа по их проведению, оказалось, что эти цели представляют собой терминологическую разноголосицу [3—9, 22, 23], составляющей, по-нашему, вторую насущную проблему профпатологии. Перечень этих определений, взятый из приказов Министерства здравоохранения по проведению ПМО и научных публикаций, представлен ниже: ранние формы профессиональных заболеваний [15, 16]; начальные признаки профессиональных заболеваний [7, 15, 16, 18]; нерезко выраженные отклонения со стороны органов и систем профессионального генеза [7, 16]; начальная форма профессиональных заболеваний [14, 15, 17, 18]; лёгкая форма профессиональных заболеваний [18]; подозрение на профессиональное заболевание [9, 11, 12, 17]; предварительный диагноз профессионального заболевания [12, 13]; ранние признаки воздействия (неблагоприятного влияния) вредных производственных факторов [6, 14, 17]; начальные стадии профессиональных заболеваний [3]; ранние изменения в органах и системах организма [6]; нарушения функционального состояния основных систем организма
[7].
Ни в одном из этих приказов не дано определения ни одному из приведенных понятий, что должно было бы быть сделано, учитывая необходимость преемственности в работе при проведении ПМО и экспертный характер деятельности профслужбы, не допускающий двусмысленности толкований. Вероятно для авторов
приказов все эти понятия были синонимами, ориентирующими профпатологов на как можно более ранее выявление у работников нарушения здоровья. Однако если профпатология позиционирует себя как раздел клинической медицины с едиными с ней закономерностями общепатологических процессов, то она должна пользоваться понятийным аппаратом, принятым в медицине и общей патологии, тем более, что врачи-профпа-тологи — лечащие врачи.
Выявление ранних, начальных или лёгких (если даже эти термины использовать как синонимы) форм, признаков и стадий заболеваний нельзя назвать ранней диагностикой нарушения здоровья, поскольку они уже полностью оформились как заболевание в виде конкретной нозологической единицы. Понятие «стадия» в медицине обозначает необратимые ступени, этапы развития болезни. Поэтому диагностика начальных стадий заболевания [3] далека от профилактического содержания профслужбы. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ по профессиональной гигиене под ранним выявлением признаков нарушения здоровья, вызванного профессиональными вредностями, следует понимать «выявление нарушения гоме-остатических и компенсаторных механизмов на этапе, когда биохимические, морфологические и функциональные сдвиги, предшествующие появлению выраженных симптомов и признаков заболевания, являются полностью обратимыми» [20, 25]. К сожалению, профпатология позволяет себе вольное обращение с терминологией, называя явно необратимые состояния, например сенсорноневральную тугоухость, степенями, а состояния, имеющие тенденцию если не к полному, то к частичному обратному развитию, например, вибрационную болезнь — стадиями. К примеру, понятие «лёгкое» в медицине не означает «раннее», так как хронические заболевания могут продолжительное время протекать не только в лёгкой форме, а даже латентно, проявляя себя манифестно только в финальной стадии.
Профилактическому содержанию профпато-логии соответствует выявление донозологических (преморбидных, предболезненных) состояний, называемых отдельными признаками заболевания; нерезко выраженными отклонениями в состоянии здоровья или функциональных системах; отдельными признаками неблагоприятного воздействия профессионального фактора. На этом этапе заболевания неполнота клинических проявлений еще не позволяет определиться с нозологической принадлежностью патологии, хотя уже указывает на необходимость динамического
наблюдения за работником и проведения теперь не только профилактических, но оздоровительных, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Для работы первичного звена камнем преткновения является определение критериев, разделяющих донозологические состояния от нозологических, видимость знания которых даёт понятие «предварительный диагноз» и «подозрение на профессиональное заболевание». Ни в одном приказе по проведению ПМО не содержится определения этих понятий. Только из контекста приказа № 83 [17] можно предполагать, что они являются синонимами, но только предполагать...
Всё же трактовку понятия «подозрение на профессиональное заболевание» нам удалось найти в статье от 1986 г. и мы приводим его полностью как, пожалуй, единственную в проф-патологической литературе: «Рабочих с отдельными признаками воздействия фактора и так называемым подозрением на профессиональное заболевание, то есть уже имеющих основные признаки болезни, выраженность которых ещё не позволяет поставить диагноз I стадии заболевания.» [7]. Так, подозрение на профессиональное заболевание, то бишь предварительный диагноз профессионального заболевания — это уже нозология, сформировавшееся заболевание, или нет? Вот с такой полнотой ясности на голову первичного звена профпатологии спускаются нормативные документы, регламентирующие целевые установки его деятельности. Не удивительно, что работа первичного звена вызывает нарекания, в первую очередь в связи с недостаточным знанием врачами тех конкретных задач, которые стоят перед ними при проведении ПМО. Удивительно другое: как при таких терминологических дебрях в понятийном аппарате профпатологии первичному звену вообще удаётся что-то сделать.
Терминологическая софистика, существующая при оценке индивидуального здоровья, усугубляется такой же путаницей в понятиях, определяющих популяционное здоровье.
Казалось бы, что понятие «риск» четко определено в профпатологических руководствах и в научных публикациях как потенциальная вероятность заболеть от воздействия в первую очередь вредных условий труда, возрастающая (вероятность) от влияния других факторов, как, например, нездорового образа жизни, перенесенных заболеваний и проч. [19]. Но только вероятность заболеть. Поэтому «группа риска» должна охватывать контингенты работающих во вредных условиях труда и считающихся ещё здоровыми до проведения ПМО, но нуждающихся в прове-
дении профилактических (но не оздоровительных по отношению к ним!) мероприятий. Эта «группа риска» и составляет основой контингент, подлежащий прохождению ПМО.
Естественно, что унифицированных критериев формирования группы риска нет и, вероятно, не может быть, исходя из крайне разнообразных условий труда, различной стажированности работников и других привходящих моментов. В «Концепции профилактики профессиональных заболеваний в Кемеровской области в 2003— 2006 гг.» в группу риска должны были войти работники, контактирующие (контактировавшие) с вредными факторами, по степени выраженности соответствующие III классу 2-й и выше степени вредности (Р2.2.755 — 99). В литературе к группе риска рекомендуется относить лиц с большим стажем работы во вредных условиях труда; чаще всего при его продолжительности в 10 лет и более. По Денисову Э.И., к группе риска должны относиться работники со стажем работы по профессии, превышающем половину среднего стажа развития ПЗ в данной профессии [2]. Так что группа риска определяется продолжительностью стажа, дозой полученной вредности, но не состоянием здоровья.
На деле же «группа риска», сама не имеющая чётких критериев, постоянно смешивается с «группой повышенного риска», то есть с кон-тингентами, у которых по результатам ПМО или иными путями уже выявлены те или иные нарушения здоровья. Определение понятия «группа повышенного риска» дано в публикации А.М. Монаенковой и соавт.: «Выявление при осмотре отдельных клинических и функциональных признаков воздействия неблагоприятного производственного фактора даёт основание отнести рабочего к группе повышенного риска по развитию данного вида профессиональной патологии» [7]. Однако в другой публикации те же самые авторы к группе повышенного риска относят уже... «длительно работающих в неблагоприятных условиях труда» [9].
При таком среди самих клиницистов плюрализме (в нарицательном его смысле) относительно понятий «группы риска» и «группы повышенного риска» что же требовать какой-то определенности понятий в нормативных документах? Приказ № 83 в п. 3.1 целью ПМО обозначает, кроме упоминавшихся уже выявлений начальных форм профессиональных заболеваний и ранних признаков воздействия вредных производственных факторов, еще и..... формирование «групп риска» [17]. Можно только предполагать, что имелось в виду формирование
групп повышенного риска, поскольку списочный состав проходивших ПМО и представлял собой уже группу риска. Но опять-таки только домысливать и предполагать...
В унисон с этим приказом во всех докладах и публикациях Всероссийских конгрессов «Профессия и здоровье» понятия «группа риска» и «группа повышенного риска» четко не разделяются, упоминаются то как синонимы, то раздельно [1, 10, 21, 24]. Это смешивание понятий не так безобидно, как может показаться. Понятийный аппарат определяет направление финансовых потоков, и, вероятно, немалых, уходящих на оздоровление групп риска и профилактические мероприятия среди групп повышенного риска, хотя оздоравливать надо группу повышенного риска. О какой эффективности профилактических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий может идти речь при размытости критериев формирования групп, к которым должны адресоваться эти мероприятия? Понятно, почему в Приказе Минздрав-соцразвития России от 9 марта 2007 г. № 156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» определено, что медицинская помощь по восстановительной медицине включает не только восстановительное лечение больных и медицинскую реабилитацию инвалидов, но и оздоровление лиц групп риска.
Новокузнецкий городской ЦПП в последние годы перешёл на новый формат работы, в какой-то степени разрешив для себя обозначенные две проблемы. Чётко определившись с терминологией переходного состояния от здоровья к болезни, он в дополнение к проведению экспертизы связи заболевания с профессией у контингентов, традиционно направляемых с предварительным диагнозом, взял на себя консультацию групп повышенного риска, у которых первичное звено испытывало затруднения при оценке профпатологической ситуации. Эти случаи стали терминологически обозначаться как «отдельные признаки воздействия (того или иного вредного фактора производства)», что соответствует по МКБ-10 XXI классу [класс Z57. (0-9)]. Такая формулировка нарушения здоровья не требует подачи извещения о предварительном диагнозе и составления санитарно-гигиенической характеристики (СГХ) рабочего места.
При консультации в ЦПП тактика определяется клинической ситуацией. В большинстве случаев подтверждается предположение о наличии у работников нарушения здоровья в рамках
«отдельные признаки воздействия ____». Эти
лица остаются под наблюдением профпатолога
первичного звена, они нуждаются в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий; из них формируется группа повышенного риска и они в течение 1—2 лет должны направляться в ЦПП на консультацию. У некоторой части работников предположение о нарушении здоровья не подтверждается, что исключает необходимость динамического наблюдения у профпатолога, но не исключает, естественно, необходимости прохождения ПМО. У другого ряда работников уже на этом этапе определяется общесоматическая патология, диагностика которой базируется на клинических проявлениях, по своей значимости перевешивающих воздействия вредного фактора, какой бы степени выраженности они не были. Диагностика общего заболевания снимает подозрение на профессиональную патологию, а тем самым — и необходимость получения информации о вредных условиях труда. Ещё в ряде случаев возникает потребность в проведении углубленного стационарного обследования, которое проводится в ЦПП и заканчивается диагностикой либо общесоматической патологии, либо состоянием «отдельные признаки воздействия», либо предварительного диагноза ПЗ.
Когда при очередной консультации создаётся впечатление о развитии у работника профессионального заболевания, ЦПП выдаёт рекомендации первичному звену профпатологии направить работника к нему повторно уже с предварительным диагнозом ПЗ и с пакетом необходимых документов для проведения экспертизы связи заболевания с профессией. При таком формате работы предварительный диагноз ПЗ приравнивается по медицинскому содержанию к заключительному диагнозу, отличаясь от него лишь в правовом, юридическом аспекте.
Новый режим работы позволил ЦПП держать в поле зрения весь контингент с начальными отклонениями в состоянии здоровья, влиять на процесс формирования групп с предварительным диагнозом, в немалой степени предотвращая случаи необоснованного, преждевременного или запоздалого направления на экспертизу связи заболевания с профессией, приблизить высокий потенциал сотрудников ЦПП к профпатологи-ческому обеспечению работников, оживить связи между ЦПП и первичным звеном профслужбы.
Может показаться, что работа с континген-тами, имеющими «отдельные признаки воздействия», увеличивает объём работы ЦПП. Фактически это не так. Ему всё равно пришлось бы столкнуться с этими контингентами, но только позже, с более выраженными отклонениями в
состоянии здоровья работников, у части из которых СГХ оказались бы написанными зря. Фактически ЦПП работает на опережение ситуации, своевременно формируя контингент для проведения экспертизы связи заболевания с профессией.
Размеры статьи позволяют привести лишь интегральные показатели эффективности такой работы за 2004—2010 гг. Отношение случаев с предварительным диагнозом ПЗ, установленным без участия ЦПП, к таковым, установленным в ЦПП, составило 375 к 680. Из первых количество случаев с заключительным диагнозом оказалось 250, то есть 67 %, а среди вторых — 557 (82 %) случаев. Отсутствие 100 % совпадения диагнозов, установленных самим ЦПП, объясняется неполнотой информации о вредных условиях труда ко времени постановки предварительного диагноза, а также изменившимися представлениями о течении заболевания при предоставлении всей медицинской документации, которая при консультациях не всегда предоставлялась в полном объёме. 18 % расхождение диагнозов является усредненным за эти годы показателем и имеет тенденцию к снижению. За эти же годы в 743 случаях ошибочная диагностика подозрения на ПЗ была предотвращена в ЦПП при консультации работников на стадии «отдельные признаки воздействия фактора», что избавило структуры Роспотребнадзора от составления значительного количества ненужных
СГХ.
Ещё одной новацией в работе Новокузнецкого городского ЦПП явился переход к трактовке основным заболеванием общесоматической патологии в том случае, когда она явилась причиной ошибочного предположения о профессиональном генезе нарушения здоровья. Альтернативная, лапидарная формулировка «данных за профессиональное заболевание нет» как основного диагноза давно не соответствует тенденции изучения профпатологией всего спектра профессионального детерминированного нарушения здоровья, особенно в части развития так называемых производственно обусловленных заболеваний. Регистрация общесоматической патологии в качестве основного заболевания позволяет составить впечатление о нозологических единицах, наиболее часто дающих повод к ошибочному подозрению на профессиональное заболевание, и проанализировать распространенность производственно обусловленных патологий.
Прогресс в кардиологии и пульмонологии после внедрения в них понятий артериальная ги-пертензия, ишемическая болезнь сердца, хронические обструктивные болезни легких очевиден.
Можно, конечно, дискутировать об удачности и адекватности новой терминологии. Однако нельзя отрицать колоссальной роли именно чёткости и конкретности созданного понятийного аппарата для придания этим разделам медицины ускоренного развития.
Но именно чёткости и конкретности как раз и недостаёт понятийному аппарату профпатологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Базарова Е.Л., Ошеров И.С., Тартаковская Л.Я., Рослый О.Ф. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2009. С. 41—42.
2. Денисов Э.И. // Медицина труда. Введение в специальность. М.: Медицина, 2002. С. 127—151.
3. Зислин Д.М. // Гиг. труда. 1986. № 6. С. 38—41.
4. Кустов В.В. // Там же. 1990. № 5. С. 40—44.
5. Мизин В.Т. // Там же. 1989. № 7. С. 33—36.
6. Монаенкова А.М. // Там же. 1988. № 10. С. 1—5.
7. Монаенкова А.М., Попова Т.Б., Зерцалова В.И., Николаева Л.Н. // Там же. 1986. № 1. С. 3—7.
8. Пенкнович А.А., Каляганов П.И. // Там же. 1989. № 5. С. 43—44.
9. Попова Т.Б., Зерцалова В.И. // Там же. 1990. № 1. С. 7—11.
10. Потеряева Е.Л., Исайченко Л.Н., Слесарева Н.В. и др. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2009. С. 403—404.
11. Приказ № 1303 от 30.09.1986 г. «О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР». М., 1986.
12. Приказ № 176 от 28.05.2001 г. «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации». М., 2001.
13. Приказ № 233н от 23.03.2011 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях». М., 2011.
14. Приказ № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при проведении которых проводятся предварительные и ПМО (обследования), и порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». М., 2011.
15. Приказ № 555 от 29 сентября 1989 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». М.,
1984.
16. Приказ № 700 от 19 июня 1984 г. «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда». М., 1984.
17. Приказ № 83 от 16 августа 2004 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при проведении которых проводятся предварительные и ПМО (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». М., 2004.
18. Приказ № 90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». М., 1996.
19. Профессиональный риск для здоровья работников: Руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. М.: Тровант, 2003.
20. Раннее выявление признаков нарушения здоровья, вызванного профессиональными вредностями. Женева,
1977.
21. Рослая Н.А. // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М., 2009. С.
421—422.
22. Саноцкий И.В. // Гиг. труда. 1987. № 8. С. 1—4.
23. Шепелин О.П. // Там же. 1988. № 12. С. 34—
37.
24. Широков В.А., Бахтерева Е.В. // Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».
М.: ООО «Графикон», 2008. С. 340—343.
25. Early Detection of Occupational Diseases. Geneva,
1986.
Поступила 10.11.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Разумов Владимир Валентинович,
зав. кафедрой профпатологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, докт. мед. наук, профессор. E-mail: razumov2@rambler.ru
Семенов Александр Геннадьевич,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1». Тел.: (3843) 79-68-12.
Сенина Людмила Петровна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1». Тел. (3843) 79-68-12.
Станкевич Наталья Геннадьевна,
врач-профпатолог отделения профпатологии МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», канд. мед.
наук. Тел.: (384-3) 79-68-12.
УДК 613.62:001.18
Э.И. Денисов1, Л.В. Прокопенко1, И.В. Степанян2, П.В. Чесалин3
ПРАВОВЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ
1 Учреждение Российской академии медицинских наук «НИИ медицины труда РАМН», Москва; 2 Учреждение Российской академии наук «Институт машиноведения им. А.А. Благонравова РАН», Москва; 3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Рассмотрены вопросы управления профессиональными рисками с учетом новых документов. Введение понятий риска и управления им в Трудовой кодекс РФ отражает изменение форм охраны и медицины труда. Возрастает роль врача по гигиене труда и врача-профпатолога при проведении аттестации рабочих мест и медицинских осмотров работников. Предложено совершенствование управления профессиональными рисками введением блока прогнозирования и каузации на основе информационных технологий, что позволит объединить системы аттестации рабочих мест и медицинских осмотров и повысить эффективность профилактики.
Ключевые слова: медицина труда, профессиональный риск, управление профессиональными рисками, прогнозирование, каузация, профессиональные заболевания.
E.I. Denisov1, L.V. Prokopenko1,1.V. Stepanian2, P.V. Chesalin3. Legal and methodical aspects of occupational risk management.
1RAMS Institute of Occupational Health, Moscow.
2RAN A.A. Blagonravov Institute of Mechanical Engineering, Moscow.
3Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow.
Legal and methodical aspects of occupational risk management (ORM) are considered with account of new official documents. Introduction of risk and risk management notions into Labor Code reflects
