CC BY
37
38 |
декабрь 2003
Ю.П.ЛИСИЦЫН, академик РАМН, профессор
[МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
У В РАЗДЕЛЕ
■ ПРИОРИТЕТЫ ПОЛИТИКИ И СТРАТЕГИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОЛЖНЫ БЫТЬ НАУЧНО ОБОСНОВАННЫМИ ■ С 1 ЯНВАРЯ 2004 г. СТАВКА НДС СНИЖАЕТСЯ ДО 18% ЖЕЛЕЗНАЯ САМОДИСЦИПЛИНА И ТВОРЧЕСКОЕ НАЧА-
|| Га^Ч К Р 91 Б Р Ы Н11 ГА! ГО ВА
О научных основах стратегии медицины и здравоохранения
В октябре 2003 г. в Президиуме РАМН состоялось обсуждение доклада академика РАМН Б.Т.Величковского «Стратегия медицины в охране здоровья населения». Понятен интерес академии к этой ключевой теме, т.к. до сих пор стратегия медицины и здравоохранения, по существу, не определена, хотя приняты принципиальной важности документы, такие как концепция развития здравоохранения и медицинской науки, концепция охраны здоровья населения, которые, казалось бы, могут претендовать на роль стратегических.
Однако концепции — лишь предпосылка к созданию стратегии медицины и здравоохранения, которые, конечно, должны использоваться при решении этой проблемы. И в представленном докладе Б.Т.Величковского, и в выступлениях членов Президиума и присутствующих специалистов, в том числе Президента РАМН, академика РАМН В.И.Покровского, министра здравоохранения РФ, академика РАМН Ю.Л.Шевченко не была озвучена стратегия медицины и ее прикладная, нормативная часть — здравоохранение. Более того, и министр здравоохранения, и другие выступающие выразили разочарование тем, что они не услышали изложение того, что можно назвать стратегией, хотя сообщалось о важных научных достижениях концептуального характера, которые могут быть использованы при построении стратегии медицины и здравоохранения. В их числе указано на роль в решении проблем патогенеза многих заболеваний, их лечения и профилактики влияния открытия свободных радикалов, перекрестной адаптации, прерывистой гипоксии, регулирования демографических процессов и, прежде всего, сохранения репродуктивного здоровья женщин и предотвращения врожденной, наследственной патологии у детей, значения так называемой адаптационной медицины.
Нетрудно заключить, что стратегия медицины и здравоохранения не могут сводиться лишь к использованию этих достижений. Не меньшее
значение для нее имеют другие открытия медицины ХХ века. Сотрудниками сосуществовавшего до недавнего времени института истории медицины НИЦ «Медицинский музей» РАМН и другими учеными подготовлен к печати фундаментальный (более 1000 стр.) труд «Очерки медицины 20 века» под редакцией автора настоящей статьи. В нем собран и проанализирован целый массив конкретных достижений теоретической и клинической медицины. Среди них особое внимание мы уделяем десяти выдающимся открытиям, среди которых создание и внедрение во всех отраслях медицины новейших технологий, основанных на успехах естествознания и точных наук, которые позволили достичь небывалых ранее успехов в трансплантологии, эндоскопической хирургии, рентгеновской, лазерной диагностике и лечении и многом другом, медицинской компьютерной информатике, оперирующей более чем 80% важнейшей научной информации; материализация представлений о так называемых защитных силах организма (достижения иммунологии, определение значения пептидов, эндо-морфинов и др. субстанций); раскрытие природы (структуры, функции) генов, создание подлинной генетики, оперирующей генной инженерией и великим открытием — расшифровкой генома человека; создание учения об управлении функциями организма как единого, интегрального целого с помощью учения И.П.Павлова, Г.Селье, З.Фрейда и других исследователей; от-
декабрь 2003
ршшиим
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
О НАУЧНЫХ ОСНОВАХ СТРАТЕГИИ МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
крытие более 120 тысяч физико-химических, биологических лекарственных веществ, способных эффективно лечить практически все известные заболевания, в том числе психические, онкологические, болезни крови, не говоря об инфекционных и паразитарных заболеваниях.
Для формирования научных основ стратегии медицины особое значение в числе выдающихся достижений приобретает доказательство единой природы (единых механизмов) заболеваний — экзогенных и эндогенных, наследственно обусловленных, сводящихся к предвидению И.П.Павлова о том, что будущий медик однозначно определит природу заболеваний на субклеточном уровне, ответив просто: «да-нет», «плюс-минус». Сегодня можно утверждать, что эта однозначность связана всего с тремя видами изменений: интоксикацией — разрушением субклеточной структуры, зашлакованностью продуктами метаболизма и действием свободных радикалов. Как отмечено, не только заболевания, вызываемые патогенными влияниями внешней среды, но и генетические имеют единую природу; лишь механизм их передачи отличается, как заметил в свое время С.П.Боткин. Он писал, что все болезни связаны или с непосредственным влиянием патогенных факторов, или таких же факторов, но действующих через «ближайших или отдаленных родителей», т.е. наследственности.
Не менее значимо открытие формулы или модели обусловленности здоровья и патологии, которую рассчитали в 1970 г. (Ю.П.Лисицын) и передали в ВОЗ. Она сегодня общепризнана и по критерию заболеваемости на популя-ционном уровне составляет 50—55% обусловливающих факторов образа жизни, до 20—25% состояния окружающей среды, до 15—20% генетических факторов, и лишь 8—10% составляет качество служб здравоохранения (в последующем эту цифру увеличили до 10—5%). При отсутствии или минимальном значении факторов риска для здоровья эта формула говорит об удельном весе факторов, обусловливающих именно здоровье населения, а при неблагоприятном воздействии факторов риска — обусловленности патологии. Таким образом, формула может служить и обоснованием санологии — направле-
✓
✓
✓
ния медицины, формирующего технологии охраны и укрепления здоровья здоровых, и патологии, объясняющей соотношение факторов риска для здоровья. В последующем (1980—1990 гг.) мы рассчитали по этой формуле удельный вес факторов оздоровления и патологии и для отдельных групп заболеваний, пользуясь не только показателями заболеваемости, но и другими критериями (смертность и т.д.). Тенденция оказалась такой же, как и при оценке заболеваемости, первое место занимает образ жизни, затем — состояние внешней среды, генетический риск, и наименьший вклад вносит состояние служб здравоохранения. Здесь уместно заметить, что по показателям смертности удельный вес здравоохранения выше, чем по критерию заболеваемости. Это особенно важно, учитывая возможности служб здравоохранения в сокращении растущего показателя смертности, являющегося едва ли не важнейшим в оценке общественного здоровья. Для создания эффективной современной стратегии медицины и здравоохранения следует учитывать и возможности систем и форм здравоохранения, которые в большинстве стран, в том числе и в России, на основе опыта десятилетий сформировались как преимущественно государственная, муниципальная, частная, страховая медицина. В чистом виде ни в одной стране нет какой-то одной наиболее эффективной системы; отмечается лишь преимущественное значение одной из названных (например, государственной или общественной в Великобритании, частной в США, бюджетно-страховой во многих странах Европы и все в большей степени у нас, хотя в России создается, скорее, общественная система, сочетающая бюджетную, страховую, организации общественных фондов и других структур). Общественная система здравоохранения, основой которой, как было сказано, явилась бюджетно-страхо-вая, позволяет и в тяжелых экономических условиях, переживаемых нашей страной, обеспечить большинство населения если не всеми видами бесплатной медицинской помощи, то многими из них: амбулаторно-поликлинической, стационарной помощью при острых и обострении хронических заболеваний. На это направлена программа государственных гарантий бесплатной меди-
✓
цинской помощи, финансируемая государственным бюджетом и средствами фондов ОМС. Развивающаяся общественная система позволяет создавать действующие модели управления с использованием законов и правил менеджмента, маркетинга и других экономических и организационных механизмов. Создание названных систем и служб здравоохранения — одно из выдающихся достижений медицины ХХ века.
Нельзя не назвать также в числе выдающихся открытий, особенно значимых для обоснования стратегии медицины и здравоохранения, — доказательства первостепенной роли и базисного эффекта формирования профилактического направления, вернее — социально-профилактического, в охране здоровья населения. Его предпосылки известны с древности, от Гиппократа и других великих медиков, в России — от М.Я.Мудрова, Н.И.Пирогова, С.П.Боткина, И.П.Павлова, Н.А.Семашко и многих других. Это направление — не просто признание эффективности и экономичности профилактических мер, а формирование политики, связанной с приоритетными мерами социально-экономического и медико-санитарного, гигиенического характера. Именно в нашей стране после Октябрьской революции такое направление было провозглашено как основа здравоохранения и начало реализовываться как государственная политика охраны и укрепления здоровья. Вслед за нашей страной во многих цивилизованных странах социально-профилактическое направление получило статус государственного и стало, особенно во второй половине ХХ века, интенсивно реализовываться как воплощение, по терминологии ВОЗ, политической воли правящих кругов государств. Сегодня оно встречается в двух аспектах: преодоление известных факторов риска для здоровья (нездорового образа жизни и загрязнения окружающей среды) и создания ситуации недопущения их возникновения и развития (так наз. promotion of health). Внедрение в жизнь такого направления за короткий срок без дорогостоящих технологий позволило существенно улучшить все основные показатели здоровья населения (смертность, заболеваемость, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.). Достижения профи-
✓
МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ
лактического направления — один из самых крупных научных и практических успехов медицины и здравоохранения ХХ века.
Таковы далеко не все, но важнейшие достижения науки и практики охраны здоровья ХХ столетия. Именно они должны учитываться при создании современной адекватной стратегии медицины и здравоохранении. Такая стратегия представляется нам как квинтэссенция возможности развития на практике эффективных направлений охраны и улучшения, укрепления здоровья населения. В настоящее время стратегия должна быть сосредоточена на мерах по ликвидации кризиса общественного здоровья и здравоохранения в России, и прежде всего высокой смертности, низкой средней продолжительности жизни, неблагоприятной заболеваемости многими, в том числе социально значимыми и инфекционными, паразитарными заболеваниями (туберкулез, венерические, алкоголизм и др.). Стратегия может осуществляться по этапам, в частности тем, которые определены в концепции развития здравоохранения и медицинской науки (2000—2010 гг.), но не ограничи-
✓
ваться отдельными программами. Она должна исходить из перспективных целей, например, достижения таких показателей общественного здоровья, которые ныне достигнуты многими экономически развитыми странами — США, Великобританией, Францией и др. (общая смертность — не более 11 на 1000 человек населения, младенческая — не выше 8—10 на 1000 живорожденных, средняя продолжительность предстоящей жизни — не ниже 70 для обоих полов, общая первичная заболеваемость — не более 1000 случаев в год на 1000 человек, инвалидность — на 10 000 человек — не выше 50 случаев и прочее). О Японии не говорю, т.к. показатели здоровья этой страны самые высокие и пока значительно выше, чем в большинстве западных стран.
Достаточно сказать, что такой индикатор здоровья, как младенческая смертность, в этой стране фактически низок — 4 на 1000 человек населения. Как сказано, акцент в стратегии должен ставиться на социально-профилактических мерах, на са-ноэкологическом направлении, формировании здорового образа жизни, экологической оздоровительной деятельности.
Пока о широкомасштабных действиях по профилактике в духе promotion of health говорить трудно, т.к. они обусловлены высоким уровнем жизни, благоприятной общей социально-экономической ситуацией, но меры предотвращения и сокращения известных факторов риска как основы реальной социальной политики охраны здоровья возможны и необходимы. И они должны быть основным «наполнителем» стратегии охраны и улучшения здоровья.
Вышесказанное отвечает решениям расширенной коллегии Минис-
терства здравоохранения РФ, прошедшей в марте 2000 г, подытожившим развитие нашей отрасли за истекшие 10 лет и наметившим перспективы на ближайшее десятилетие. В решении коллегии подчеркнуто: считать главной стратегической целью деятельности Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, всех медицинских учреждений в 2000—2004 гг. и на период до 2010 г. обеспечение реальной доступности медицинской помощи населению, достижение эффективного функционирования единой системы здравоохранения как неотъемлемой части государственной системы жизнеобеспечения, важнейшего фактора национальной безопасности (Решение коллегии Минздрава России от 15 марта 2000 г. «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000— 2004 гг. и на период до 2010 г.»). Стратегия охраны и укрепления здоровья населения (таким образом, стратегия медицины и здравоохранения) — концентрация конкретных социально-экономических и медицинских мероприятий, основанных на достижениях науки и техники, прежде всего медицинской науки, которые могут быть внедрены в практику здравоохранения в конкретных исторических условиях. В нормативно-практическом случае она основана на мерах взвешенного научно обоснованного управления общественным здоровьем для его улучшения и укрепления. В общеполитическом плане — это база научно обоснованной политики общества и государства, обеспечивающей национальную безопасность страны. Для создания такой стратегии и соответствующего программного документа требуются тщательный скрининг важнейших научно-технических достижений и их взвешенная оценка применительно к современной ситуации. Опыт развития медицины и здравоохранения ХХ века, не только у нас, но и в мире в целом, позволяет сделать, может быть, главный вывод о главном достижении века: к началу XXI столетия сложились условия для создания и реализации стратегии здравоохранения и медицины.
