CC BY
25
ствованию внутрибольничной системы обращения с отходами ЛПУ, в настоящее время координация работы по вывозу и уничтожению медицинских отходов отсутствует. Особенно остро в наличии координационного центра по уничтожению отходов нуждаются небольшие медицинские центры, так как для организации вывоза на уничтожение требуется накопление определенного объема отходов.
Таким образом, необходимо комплексное решение проблемы - путем соответствующего финансирования и материально-технического обеспечения ЛПУ, внедрения новых технологий по обеззараживанию и уничтожению отходов, а также разработки нового нормативного документа, отвечающего запросам времени.
0 мерах по обеспечению безопасности иммунопрофилактики в лечебнопрофилактических учреждениях Екатеринбурга
A.Н. Харитонов1 (gcmp@medincom.ru),
B.Г. Акимкин2 (vgakimkin@yandex.ru), Е.В. Федорова1 (katyavf@e1.ru)
1 МУ «Городской центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург
2 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Резюме
Совершенствование порядка проведения инъекций и уничтожения отработанного инъекционного инструментария рассматривается в качестве меры по обеспечению безопасности инъекций при вакцинации.
Представлена технология сбора, временного хранения, транспортировки и уничтожения использованного при вакцинации инъекционного инструментария, который относится к опасным медицинским отходам (ОМО).
Технология используется в ЛПУ Екатеринбурга, и ее особенностями являются: отсутствует этап дезинфекции ОМО; для сбора ОМО применяют тару одноразового использования; ОМО перевозят на специализированном транспорте; высокотемпературное уничтожение ОМО производят в инсине-раторе.
Ключевые слова: опасные медицинские отходы, сжигание без дезинфекции, безопасность вакцинации
For the Security Immunization in Medical Institutions in Ekaterinburg
А.N. Haritonov1 (gcmp@medincom.ru), V.G. Akimkin2 (vgakimkin@ yandex.ru), E.V. Fedorova1 (katyavf@e1.ru)
1 The City Center of Medical Prevention, Yekaterinburg
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow Ab^ra^
Improvement of the order of injection and disposal of waste injection equipment is seen as a measure to ensure injection safety during immunization. A technology of collection, temporary storage, transportation and disposal of used injecting equipment in the vaccine, which is a dangerous medical waste (DMW). The technology used in the hospital in Yekaterinburg, and her features are: no stage disinfection DMW, used to collect single-use packaging; DMW transported by the specialized transport, high-temperature destruction of DMW produced in the incinerator.
Key words: dangerous medical waste, high-temperature destruction without disinfection, the Immunization security
Благодаря вакцинации удалось добиться впечатляющих результатов, радикально изменивших структуру инфекционной заболеваемости. Более чем 200-летний период применения профилактических прививок показал, что иммунопрофилактика является самым эффективным методом борьбы с широко распространенными инфекционными болезнями. Говоря о перспективах вакцинопрофилактики, в первую очередь следует отметить расширение списка инфекций, заболеваемость которыми может быть снижена до минимального уровня и даже ликвидирована.
По результатам анализа динамики инфекционной заболеваемости в Екатеринбурге отмечено, что
в течение последних лет она находится на стабильном уровне (рис. 1). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что существенным фактором отсутствия роста инфекционной заболеваемости является именно реализация программ вакцинопрофилактики. В городе проводится оценка привито-сти населения по всем управляемым инфекциям в ежеквартальном режиме по имеющейся базе данных. Охват прививками населения Екатеринбурга представлен в таблицах 1 и 2.
Следует подчеркнуть, что вакцинация - наиболее частое медицинское вмешательство, которому подвергается каждый человек в течение жизни. При нарушении санитарно-эпидемиологических
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Рисунок 1.
Динамика инфекционной заболеваемости в Екатеринбурге (показатель на 100 тыс. населения)
Таблица 1.
Привитость населения Екатеринбурга (%)
Инфекции Дети 0 - 14 лет Взрослые
2006 г. 2007 г. 2008 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Дифтерия 96,3 96,2 95,6 96,9 97,6 98,0
Коклюш 90,4 91,2 93,0 - - -
Полиомиелит 96,3 96,0 95,7 - - -
ВГВ 95,7 95,8 95,4 24,0 27,6 34
Корь 92,5 92,2 91,6 28,5 30,3 33,5
Паротит 92,4 92,2 91,5 19,8 20,1 22,7
Краснуха 92,0 91,9 91,5 18,6 21,4 24
Таблица 2.
Привитость взрослого населения Екатеринбурга, 2008 год (%)
Инфекции Возрастные группы
20 - 29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет
Дифтерия 99,4 98,6 97,7 97,8
ВГВ 82,6 58,7 18,3 7,6
Корь 98,2 67,4 2,9 -
Паротит 70,1 35,4 0,3 -
Краснуха 76,5 36,7 0,01 -
правил проведения инъекций возникают условия для так называемого «шприцевого» (инъекционного) пути передачи возбудителей инфекционных болезней (например, ВИЧ-инфекции, гепатитов С и В). В качестве меры по обеспечению безопасности вакцинации нами рассматривается совершенствование порядка проведения инъекций и уничтожения отработанного инъекционного инструментария.
При вакцинации необходимо обеспечить безопасность реципиента, медицинского работника и населения.
Как известно, безопасность реципиента достигается, во-первых, правильной подготовкой к прививке: необходимо получить информированное согласие пациента или родителей детей на вакцинацию, провести анализ медицинских отводов, медицинский осмотр перед прививкой и наблюдение в поствакцинальном периоде. В кабинете иммунопрофилактики обязательно наличие противошоковых укладок. Во-вторых, безопасность обеспечивается проверкой вакцины - наличие сертификатов производства и соответствия, соблюдение условий хранения препаратов и визуальная оценка
качества. В-третьих, безопасные условия и техника введения вакцин. В-четвертых, анализ поствакци-нальных осложнений. И в-пятых, оценка эффективности вакцинации.
По данным Городского центра медицинской профилактики (ГЦМП), в 2008 году в Екатеринбурге сделано 1605 тыс. прививок. Работа поликлиники по иммунопрофилактике осуществлялась в соответствии с нормативными правовыми актами и методическими документами при наличии лицензии на данный вид деятельности. Для получения лицензии на работу по иммунопрофилактике должны быть получены санитарно-эпидемиологические заключения в установленном порядке. Руководитель лечебно-профилактического учреждения утверждает порядок организации и проведения вакцинопро-филактики в поликлинике, назначает должностных лиц, ответственных за прививочную работу, выдачу сертификатов о профилактических прививках, получение, хранение и использование медицинских иммунобиологических препаратов, соблюдение холодовой цепи, сбор, временное хранение и уничтожение медицинских отходов, образующихся при иммунизации.
Безопасность медицинских работников достигается за счет мероприятий, направленных на снижение инфекционного и травматического риска во время проведения вакцинации. По данным ГЦМП, наиболее частыми повреждениями у персонала ЛПУ являются уколы иглами (до 57%) при выполнении медицинских манипуляций (рис. 2).
Риск травмирования кожных покровов и инфицирования возникает в момент отделения иглы от шприца для проведения их раздельной дезинфекции, при сборе использованных игл и шприцев, а также их транспортировке к месту утилизации или уничтожения. Так, в Российской Федерации практически во всех ЛПУ после дезинфекции иглы собирают в одноразовую твердую упаковку, а затем в герметичный контейнер и удаляют с территории лечеб-
ного учреждения к месту утилизации. Однако риск травматизма персонала и населения не исключен полностью и при этом. В большинстве лечебных учреждений Российской Федерации используются картонные коробки, которые не обеспечивают должной безопасности как для персонала, так и для работников, занятых вывозом отходов. Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений России применяется тара (например, пластиковые бутылки), не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Отмечались случаи, когда иглы выбрасывались в обычные мусоросборники [3, 4].
Результаты исследования А.А. Мельниковой доказывают, что в большинстве обследованных учреждений эпидемиологическая безопасность обращения с острыми отходами не обеспечивается: использованные инъекционные иглы собирали в пластиковые бутылки (61,2%), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1%), не позволяющие предотвратить возможность травмирования медицинских работников, участвующих в сборе использованного инструментария. Кроме того, в среднем только в трети сельских больничных учреждений (35,7%), здравпунктов и МСЧ (27,3%), а также в половине учреждений амбулаторно-поликлинических (50,8%) и охраны материнства и детства (51,6%) упорядочено хранение колющих и режущих медицинских отходов, выделены помещения для временного хранения контейнеров с отходами. При отсутствии таковых не исключается возможность контакта населения с использованным инъекционным инструментарием [2].
Частота и опасность травм медицинского персонала при проведении инъекций недооцениваются как руководителями ЛПУ, так и самими медработниками. Уколы иглой шприца составляют 37,1% от всех травм медработников (А.А. Мельникова,
Рисунок 2.
Структура аварийных ситуаций у медицинских работников в ЛПУ Екатеринбурга
Укол иглой
Загрязнение кровью слизистых Загрязнение кровью кожи Порезы, царапины
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
2008). Около трети травм (29,6%) происходит в момент разборки шприцев, их промывания, замачивания в растворе дезинфицирующих средств. Отказ от химической дезинфекции использованных шприцев, внедрение безопасных методов отделения иглы и сбор использованных шприцев в безопасные контейнеры с последующим высокотемпературным сжиганием (инсине-рацией) практически исключают риск травматизма: частота травм (уколов) снижается с 2,3 на 1000 инъекций до 0 [2].
Для обеспечения минимизации случаев травм и инфицирования, а также исключения токсического воздействия дезинфицирующих средств необходимо четко следовать схемам обращения с использованными иглами и шприцами, которые согласно классификации СанПиН 2.1.7.728-99 относятся к опасным медицинским отходам. Разработка схем подразумевает использование единого подхода к организации сбора и последующей транспортировки ОМО [1, 5].
В настоящее время в Екатеринбурге существует единый регламент уничтожения использованного инъекционного инструментария. Он описан в виде последовательности безопасного обращения с ОМО без дезинфекции с последующим сжиганием («Регламент обращения с опасными медицинскими отходами в г. Екатеринбурге», разработанный в ГЦМП, санитарно-эпидемиологическое заключение № 66.01.15.001.Т.000041.01.06. от 19.01.2006 г.). Данный документ предусматривает эксплуатацию установки по переработке ОМО путем сжигания в инсинераторе (ИН-50.4).
Регламент обращения с опасными медицинскими отходами в Екатеринбурге не отменяет требований СанПиН 2.1.7.728-99, но допускает единственное отклонение - сжигание медицинских отходов без предварительной дезинфекции при наличии эпидемиологически безопасной цепи транспортирования отходов от места их образования до конечного пункта сжигания. Изложенная в Регламенте технология сбора, временного хранения, транспортировки и уничтожения ОМО применяется в качестве образца для составления схем организации обращения с опасными медицинскими отходами, учитывающими процесс образования их в конкретном ЛПУ города.
Данная технология используется в двадцати двух ЛПУ Екатеринбурга и включает следующие этапы:
I. Инъекционный инструментарий после использования, не подвергая дезинфекции, помещают в разовые жесткие контейнеры (место первичного сбора). При этом иглу со шприца после инъекции не снимают, а сразу помещают его в одноразовый контейнер, в котором предусмотрено устройство для снятия игл. Другие ОМО, загрязненные биологическими жидкостями пациента, помещают в пластиковые мешки, установленные в местах образования отходов
в держателях. Одноразовые мешки и контейнеры имеют желтую окраску с пометкой: «Только для сжигания». По мере наполнения ОМО контейнеры и мешки герметично упаковывают и опечатывают ярлыком с указанием места и даты образования ОМО.
II. Упакованные таким образом ОМО помещают в контейнер многократного применения, установленный в специально отведенном месте соответствующего отделения больницы. При проведении вакцинации вне лечебного учреждения (детские дошкольные учреждения, школы, предприятия и учреждения) заполненная одноразовая тара ежедневно (по окончании вакцинации) помещается в пластиковый мешок и перевозится транспортом больницы для загрузки упакованных отходов в многоразовый контейнер на территории ЛПУ.
III. Наполненный контейнер с ОМО сотрудники ЛПУ, ответственные за удаление отходов, транспортируют в специальное помещение на территории ЛПУ (место временного хранения), где исключен риск доступа к ОМО лиц, не имеющих на это полномочий. В обмен на него в отделение забирают чистый продезинфицированный контейнер.
IV. В установленное время сотрудники спец-автобазы забирают заполненные ОМО контейнеры из ЛПУ и доставляют их к месту сжигания - центр по обезвреживанию опасных медицинских отходов (Центр), доставив в ЛПУ чистые продезинфицированные контейнеры. Грузчиком-экспедитором совместно с ответственным лицом ЛПУ оформляется сопроводительная документация (транспортная накладная в 3-х экземплярах) о приеме-передаче ОМО.
V. Мастер Центра принимает соответствующий класс отходов по транспортным накладным и регистрирует принятые ОМО в журнале учета. Оператор снимает крышки с многоразовых контейнеров и выгружает содержимое в загрузочное устройство инсинератора ИН-50.4 вместе с одноразовой упаковкой. Контейнеры после разгрузки обрабатывают дезраствором, моют и складируют в помещении для хранения чистых контейнеров в здании Центра.
VI. Процесс сжигания осуществляется в соответствии с руководством по эксплуатации установки ИН-50.4 в Центре по обезвреживанию ОМО на Широкореченском полигоне ТБО Екатеринбурга. Захоронение зольных остатков осуществляется на полигоне ТБО. Отличительные особенности данной технологии следующие: отсутствует этап дезинфекции ОМО; для сбора ОМО применяют тару одноразового использования; ОМО перевозят на специальном транспорте; высокотемпературное уничтожение ОМО производят в инсине-раторе.
Рисунок 3.
Травматизм среди медицинских работников (укол иглой) в муниципальных ЛПУ Екатеринбурга (показатель на 10 тыс. пролеченных больных)
25
Годы
Реализация этапов обращения с использованным инъекционным инструментарием без его дезинфекции с последующим сжиганием в указанных ЛПУ города стала возможной благодаря соблюдению следующих условий:
• достаточное количество специального санитарно-гигиенического оборудования, инвентаря и расходных материалов для упаковки ОМО (герметичные одноразовые пакеты соответствующей цветовой маркировки, многоразовые баки и т.п.);
• выделение специальных мест на территории ЛПУ для безопасного хранения ОМО до их вывоза на место сжигания;
• соблюдение инструкции по обращению с ОМО;
• наличие установки для сжигания ОМО в Центре по обезвреживанию ОМО на полигоне ТБО Екатеринбурга.
С октября 2006 года технология внедрена в двадцати двух муниципальных ЛПУ Екатеринбурга. Всего из муниципальных ЛПУ вы-
везено на термическое уничтожение: в 2006 году - 42 831,8 кг ОМО, в 2007 - 307 798 кг, в 2008 году - 409 447 кг ОМО.
Следует отметить, что с началом действия Регламента в 2006 году отмечается снижение количества травм среди медицинских работников в муниципальных ЛПУ Екатеринбурга. Так, в 2001 году в муниципальных ЛПУ среди медработников при выполнении медицинских манипуляций зарегистрировано 19,08 укола иглой на 10 000 пролеченных больных, в 2006 - 12,99, а в 2007 году - 2,09, в 2008 - 1,64 (рис. 3).
Следовательно, эффективное применение эпидемиологически безопасной технологии сбора, временного хранения и уничтожения используемых при массовой иммунизации инъекционного инструментария и материалов, осуществляемое в соответствии с «Регламентом обращения с опасными медицинскими отходами в г. Екатеринбурге», стало важным этапом обеспечения эпидемиологической безопасности медицинского персонала и населения.
Литература
1. Васильева Л.Д., Федорова Е.В., Харитонов А.Н. и др. О решении проблемы опасных медицинских отходов в г. Екатеринбурге // Журнал экологии и промышленной безопасности. 2007. № 3. С. 49, 50.
2. Мельникова А.А. Совершенствование системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2008. - 25 с.
3. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: Письмо Роспотребнадзора № 0100/4964-05-32 от 30.06.2005 г.
4. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений: санитарные правила и нормы. (СанПиН 2.1.7.728-99). - М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ РФ, 1999. - 20 с.
5. Харитонов А.Н., Федорова Е.В., Салимов И.Ф. Высокотемпературная технология уничтожения опасных медицинских отходов без проведения дезинфекции / Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами: Сборник материалов IV Международной конференции по медицинским отходам. - М., 2007. С. 128 - 130.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 4 (47)/2009
