CC BY
61
Менеджмент в здравоохранении
И.Е.Рыбалченко
/
заместитель главного врача, Городская многопрофильная больница №2 г. Санкт-Петербурга, президент общественной организации «Медицина для всех»
О КРИТЕРИЯХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Высокотехнологичные медицинские услуги могут в значительной степени расширить возможности и эффективность здравоохранения, поэтому данное направление пользуется все большим вниманием со стороны государственных органов. В 2006 году произошло существенное увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в России — до 10 млрд руб., практически половина этих средств выделена в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». В результате вдвое увеличилось число людей, которые такую помощь получили. В 2007 году расходы федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи должны возрасти до 17,5 млрд руб. и такого рода услуги получат более 170 тыс. россиян.
Значимость проблемы обусловила создание в соответствии с Указом Президента РФ от 30 июня 2006 г. № 658 Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, подведомственного Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 22 сентября 2006 г. № 585 Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом:
• в сфере разработки и реализации современных медицинских технологий, новых методов диагностики;
• организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Определение потребности в высокотехнологичных (дорогостоящих) видах медицинской помощи на том или ином уровне, выделение соответствующих квот и организация работы по их реализации являются одними из самых актуальных проблем в организации российского здравоохранения на современном этапе. Их решение в значительной степени связано с тем, как мы определяем термин «высокотехнологичная медицинская помощь», где проходит грань между ней и «обычными» видами медицинских услуг. К сожалению, данные проблемы пока еще далеки от своего решения, и в настоящее время можно говорить только о предварительных результатах их рассмотрения.
Специальный анализ обнаруживает несколько различных подходов к определению того, что следует понимать под высокотехнологичной медицинской помощью. Наиболее простой из них характерен для нормативных документов и его условно можно назвать «перечневым» подходом. В
© И.Е.Рыбалченко, 2007 г.
Менеджмент в здравоохранении
этом случае круг высокотехнологичных видов медицинских услуг задается простым перечислением их перечня в том или ином нормативном документе без фиксирования каких-либо критериев. Так, в целях реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, повышения качества и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации Приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в специализированных медицинских учреждениях...» утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в специализированных медицинских учреждениях, а также определено плановое количество больных для государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (квоты) на 2007 год.
Достоинство рассмотренного нами «перечневого» подхода состоит в том, что он в настоящее время является единственной практически работающей позицией в решении важнейшей проблемы в сфере медицинских услуг высоких технологий. Однако в имеющихся сегодня документах никак не объясняется, на каком объективном основании тот или иной вид медицинских услуг включен в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи.
Стремление ответить на указанный вопрос лежит в основе второго направления — условно назовем его «критериальным» подходом, для которого характерна установка на то, чтобы отграничить рассматриваемое явление путем формулировки от более или менее полного перечня критериев, с помощью которых должна быть идентифицирована высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе с последующим составлением необходимых для практики перечней.
Так, например, ст. 37.1 действующей
Рис. /. Диаграмма Венна для определения специализированных и высокотехнологичных видов медицинских услуг (позиция Закона № 5487-1).
редакции Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (далее — Закон №5487-1) устанавливает, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий (выделено нами — Авт.).
Из данного определения видно, что высокотехнологичная медицинская помощь (видовое понятие) с позиции Закона № 5487-1 не является самостоятельным направлением и выступает всего лишь как частный случай специализированной медицинской помощи (родовое понятие), что наглядно демонстрируется на рис. /.
Достоинством рассматриваемой позиции является то, что в цитированном определении совершенно не связываются между собой высокая технологичность и высокая стоимость медицинской услуги (см. ниже). Однако при этом следует отметить и недостатки формулировки, принятой в Законе
Менеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
№5487-1: дело в том, что практически любая медицинская помощь, направленная на лечение того или иного конкретного заболевания, требует, как правило, специальных методов диагностики и лечения (не существуют диагностика и лечение «вообще»). Следовательно, критерий специализированности является чересчур общим и никак не выделяет высокотехнологичную медицинскую помощь из всех прочих видов медицинских услуг, в том числе самых простейших. Из ст. 37.1 Закона №5487-1 не видно, как собственно следует выделять высокотехнологичную медпомощь в числе всех других специализированных услуг.
Еще одним примером «критериального» подхода к содержанию категории «высокотехнологичная медицинская помощь» являются наработки органов управления здравоохранением. Так, в одном из наиболее обширных документов по данному вопросу — Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. №259/19 (Приложение 6) — предпринята попытка дать целый ряд остро необходимых для практики дефиниций. В документе, в частности, устанавливается, что:
• дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи — высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью;
• объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи — количество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи;
• единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота) — медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской
помощи и являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение.
Таким образом, в соответствии с рассматриваемым документом, высокотехнологичные виды медицинской помощи представлены как однопорядковое явление с дорогостоящими медицинскими услугами, при этом те и другие позиционируются на основе следующей совокупности признаков:
• услуга осуществляется в стационаре;
• услуга выполняется с использованием либо сложных, либо уникальных медицинских технологий (либо тех и других), обеспечиваемых современными научно-техническими разработками;
• услуга обладает значительной ресурсоемкостью.
Еще более яркие примеры «критериального» подхода можно обнаружить в единичных научных публикациях, имеющихся по рассматриваемой нами теме. Авторы последних подчеркивают, что в качестве критериев отграничения дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи должны фигурировать следующие пять позиций:
1. Стоимость.
2. Новизна.
3. Сложность.
4. Эффективность.
5. Доступность.
При этом подчеркивается, что стоимость, новизна, сложность и эффективность в условиях дефицита ресурсов являются относительными критериями, а ограниченная доступность — абсолютным. Доступность является не только медицинским, но и социальным критерием, характеризующим в том числе и деятельность органов власти всех уровней в сфере здравоохранения.
Проведенный нами анализ имеющихся подходов позволяет теперь более взвешенно подойти к вопросу об определении категории «высокотехнологичная медицинская услуга».
Сразу же отметим, что крайне трудно согласиться с тем, что ограниченная доступ-
Менеджмент в здравоохранении
ность услуги является абсолютным критерием для определения категории дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Несколько десятков миллионов человек в России проживают в сельских поселениях, где нет даже фельдшерских пунктов и нет доступа вообще ни к какой медицинской помощи. Следовательно, по критерию доступности придется считать высокотехнологичной помощью лечение обычной гематомы в такого рода случаях. Более того, в такой стране, как Россия, всегда найдутся достаточно обширные контингенты людей, которым по той или иной причине (транспортная проблема, уровень доходов и т.п.) абсолютно недоступен целый ряд медицинских услуг, поэтому применение критерия доступности в рамках рассматриваемой проблемы теряет всякий смысл за отсутствием самой проблемы. В качестве подтверждения высказанных соображений следует привести результаты одного из опросов Всероссийского центра изучения общественного мнения (2007 г.): 33% опрошенных россиян были вынуждены отказаться от необходимого им лечения ввиду недостатка средств. По логике рассматриваемого критерия, все виды медицинской помощи, от которых была вынуждена отказаться одна треть граждан России, следует автоматически заносить в разряд высокотехнологичных услуг.
Еще одной особенностью перечисленных выше «критериальных» подходов является то, что в них постоянно происходит смешивание (за исключением Закона №5487-1) разнопорядковых и разнокачественных признаков — высокой стоимости и высокой технологичности. Разумеется, нельзя отрицать, что между указанными признаками имеется тесная корреляционная связь: чем технологичнее
помощь, тем, как правило, она дороже и наоборот. Тем не менее, и в научном, и в прикладном аспектах, по нашему мнению, следует четко разделять, о чем все-таки идет речь:
— о стоимости (экономический признак) или
— о технологическом уровне услуги (технико-технологический признак).
Критерий стоимости говорит только о цене услуги и мало что сообщает о ее технологическом уровне, и, наоборот, критерий технологичности говорит о технологических особенностях данного вида услуг, но от него нельзя требовать информации о стоимости той или иной медицинской услуги (кроме того, эта стоимость, по всей вероятности, высока). Только разделяя указанные признаки, мы сможем добиться однозначности в понимании вопроса:
• в первом случае медики и специалисты по экономике здравоохранения будут говорить о дорогостоящей медицинской помощи;
• во втором — медики и разработчики медицинской техники и технологии будут говорить о медицинской помощи высоких технологий, разумеется, не забывая о ее высокой стоимости.
В плане обсуждаемого вопроса нельзя также не обратить внимание на то, что и в названии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, и в утвержденных правительственным постановлением его функциях говорится только о высокотехнологичной медицинской помощи, которая не смешивается с дорогостоящими видами медицинских услуг.
При таком разделении не будут возникать путаница и двусмысленность ни в теории, ни на практике. В рамках предлагаемой позиции ничто не мешает реализовать следующую процедуру:
Шаг 1: на основе тех или иных технологических критериев определяем технологический уровень данного вида услуг и при необходимости относим их к группе высоких технологий.
Шаг 2: для группы высокотехнологичных услуг определяем их стоимость. При этом система критериев для дорогостоящей помощи будет показывать те ценовые лимиты, превышение которых приводит к отнесению данной услуги к категории дорогостоящих медицинских услуг.
Менеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ > ВЫСОКО- ТЕХНОЛОГИЧНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЦЕНОВЫЕ
КРИТЕРИИ КРИТЕРИИ
ДОРОГОСТОЯЩИЕ
ВЫСОКО-
ТЕХНОЛОГИЧНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ
УСЛУГИ
Рис. 2. Процедура классификации медицинских услуг по технологическим
и ценовым критериям
Рассмотренный алгоритм действий для наглядности показан на рис. 2.
Ценовые критерии-лимиты, несомненно, должны дифференцироваться по видам медицинской помощи (кардиология, онкология, гематология и т.д.) ввиду их качественной несопоставимости. По нашему мнению, нет смысла устанавливать рассматриваемые критерии в качестве единых показателей для всей Российской Федерации ввиду существенных различий субъектов РФ по демографическим, социально-экономическим, природно-климатическим и другим условиям. Таким образом, можно предложить модель для системы стоимостных критериев дорогостоящей медицинской помощи в виде весьма обширной таблицы (см. табл. 1).
Следует также выдвинуть предложение о том, что органы управления здравоохране-
нием каждого субъекта Федерации должны самостоятельно определять стоимостные лимиты дорогостоящей помощи по каждому ее виду, исходя из потребностей в ней населения и ресурсных возможностей ее оказания.
Переходя далее к рассмотрению критериев технологичности, следует сразу же обратить внимание на их состав, признаваемый в рамках имеющихся позиций:
• сложность, уникальность, ресурсоемкость медицинских технологий (Закон № 5487-1);
• сложность и (или) уникальность, использование в условиях стационара, новизна (основаны на современных достижениях науки и техники), значительная ресурсоемкость (Приказ Минздравсоцразвития России и РАМН №259/19);
Таблица 1
Система критериев дорогостоящей медицинской помощи
Виды медицинской Субъекты Федерации
Примечание: в клетках таблицы проставляются минимальные величины стоимости медицинских услуг по данному виду в данном субъекте Федерации. Превышение указанных лимитов дает основание относить данную услугу к группе дорогостоящих медицинских услуг.
Менеджмент в здравоохранении
Рис. 3. Основной состав категории «ресурсоемкое™ медицинской услуги»
• новизна, сложность, эффективность данной технологии (Д.В. Пивень и А.С. Купцевич).
Сразу же следует отметить, что, исходя из приведенной выше аргументации, по нашему мнению, не следует отождествлять высокую ресурсоемкость и высокую стоимость медицинской услуги, хотя они, разумеется, тесно коррелируют между собой. Ресурсоемкость в данном контексте является комплексной категорией, основными компонентами которой выступают оборудование, материалы, технологические процессы, кадры (см. рис. 3).
При формировании совокупности технологических признаков, квалифицирующих данную медицинскую услугу, на наш взгляд, следует основываться на их логической необходимости, когда «выпадение» любого из них приводит к тому, что услуга перестает быть высокотехнологичной. С этой точки зрения, в число критериев высокотехнологичных медицинских услуг следует включать:
а) сложность технологического процесса;
б) новизну, то есть использование современных научно-технических разработок;
в) эффективность;
г) ресурсоемкость (в смысле, указанном нами выше)1.
Представленный список, на наш взгляд, представляет собой единую совокупность
технологических признаков, одновременное наличие которых позволяет включить данную услугу в состав категории высокотехнологичной медицинской помощи.
Таким образом, по результатам нашего рассмотрения могут быть предложены следующие определения:
S К дорогостоящим медицинским услугам относятся те виды медицинской помощи, стоимость которых превышает лимит, установленный для данного вида услуг в данном субъекте Федерации на данный период времени.
S К высокотехнологичным медицинским услугам относится эффективная медицинская помощь, основанная на современных, сложных и ресурсоемких медицинских технологиях.
Следует обратить внимание на одно важное обстоятельство: если критерий стоимости по своему содержанию относится к критериям регионального уровня, то критерии высокой технологичности целесообразнее соотносить с федеральным уровнем управления здравоохранением. Составленные на их основании перечни видов высокотехнологичных медицинских услуг могут и должны быть обязательными для всей системы здравоохранения РФ.
В нашем рассмотрении нельзя также не упомянуть о двух важнейших требованиях,
1 Таким образом, признак уникальности в данном списке отсутствует ввиду практической необходимости как можно более широко тиражировать любые эффективные медицинские технологии.
Менеджер
здравоохранения
Менеджмент в здравоохранении
которые должны предъявляться к процедурам предоставления высокотехнологичной помощи:
• во-первых, органичной их частью должно стать информирование населения о порядке направления больных в учреждения здравоохранения на предмет предоставления услуг высокого уровня технологии;
• во-вторых, должна быть разработана и внедрена адекватная система оценки и подтверждения качества предоставляемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что экономико-организационные аспекты высокотехнологичной медицинской помощи находятся только в самой начальной стадии научных разработок, а отдельные высказанные в литературе пози-
ции являются остродискуссионными. С нашей точки зрения, наиболее актуальными являются дальнейшее обсуждение вопроса о содержании категории «высокотехнологичные медицинские услуги», а также разработка стандартных процедур, на основе которых могут быть сформулированы критерии, формирующие состав как дорогостоящей, так и высокотехнологичной медицинской помощи. Критерии дорогостоящей медицинской помощи целесообразно формировать на региональном уровне, тогда как критерии высокой технологичности — на федеральном уровне управления здравоохранением. Решение всех указанных вопросов, несомненно, будет способствовать дальнейшему совершенствованию управления системой здравоохранения в Российской Федерации.
1. www.zdorovie.perm.ru, 15.05.2007.
2. Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные решения. — М.: «ИД «Менеджер Здравоохранения». — 2007. — 123 с.
3. Российская газета. № 4382 от 6 июня 2007 г.
4. Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и Российской академии медицинских наук. — Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академии медицинских наук №259/19 от 6 апреля 2005 года.
