CC BY
36
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 616. 97 - 082
О КАЧЕСТВЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Ю.А. Галлямова
Кафедра дерматовенерологии (зав. - проф.
академии последипломного
Проблема качества медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), имеет свою специфику и сложность вследствие клинико-нозологического многообразия заболеваний, необходимости проведения обширной диспансерной работы, эпидемиологических мероприятий и лечения особого контин- гента больных. В условиях тех изменений, которые произошли в отечественном здравоохранении и в дерматовенерологической службе за последнее десятилетие, проблема оптимизации информационной поддержки управленческих решений выходит далеко за пределы только теоретического интереса [1-3]. Поэтому сведения национальной статистики должны корректироваться специальными научными исследованиями, уточняющими и дополняющими медико-статистические данные в целях оптимизации информационно-аналитической базы изучаемой отрасли здраво- охранения.
Целью данной работы являлось изучение состояния и качества медицин-ской помощи, оказываемой больным ИППП в амбулаторно-поликлинических учреждениях различного типа. Экспертная оценка проводилась с помощью анкеты, которая включала информацию о цели посещения, качестве диагностики заболеваний, обследования, диспансерного наблюдения, консультативной помощи, лечения больных. Анкеты заполнялись по результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт больных - 100 мужчин и 107 женщин в возрасте 18-45 лет. Кроме этого, оценивались материально-техническая оснащенность и лечебно-профилактическая база кожно-венерологических диспансеров (КВД) и женских консультаций.
Качество лабораторно-диагностического обследования больных дифференцирова-
Э.А. Баткаев) Российской медицинской образования, г. Москва
ли как «достаточное», т. е. соответствующее, по мнению эксперта, уровню современных требований при установленной им же самим патологии и как «крайне недостаточное», когда обследование практически не проводилось или использовались неинформативные методы при выявленной экспертами патологии. Качество амбулаторного лечения оценивалось как «достаточное» при своевременно начатом лечении и соответствующем уровне современных требований и как «недостаточное», когда следовало бы назначить дополнительную терапию, использовать другие более эффективные препараты, начать лечение раньше в этом или более высокого уровня лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ).
При характеристике врачебных ошибок эксперт оценивал в первую очередь значимость ошибок для течения и исхода ИППП: «грубые» - отсутствие дейст-вий или заключений (диагнозов), побуждающих к действию при наличии выраженной клинической картины патологии, или неправильные заключения (диагнозы) и действия врача (неадекватная диагностика и оценка патологии, несвоевременное и неполноценное обследование и лечение или отсутствие по показаниям направления на госпитализацию), «серьезные» -те же ошибки при отсутствии выраженной клинической картины патологии и наличии объективных трудностей в диагностике, недостаточность или отсутствие консультативной помощи специалиста более высокой квалификации; недостаточность и отсутствие лечения и обследования сопутствующей урогенитальной инфекции; несоответствие использованного обследо- вания протоколам (стандартам); «недочеты» - в целом, несмотря на отдельные недостатки непринципиального характера, действия врача при данной
патологии были адекватными.
В качестве экспертов привлекались высококвалифицированные специалисты, имеющие опыт анализа медицин-ской документации, - главные врачи КВД и их заместители по медицинской части, городские и областные главные специалисты по дерматовенерологии, чья компетентность известна по результатам их деятельности.
Исследования проводились на следующих базах: женская консультация городской поликлиники № 138 г. Москвы; женская консультация № 7 г. Казани; КВД №№ 9, 14 г. Москвы; КВД Набережных Челнов, Бугульмы, Зеленодоль-ска и Альметьевска (Республика Татарстан).
Анализ и обобщение полученных данных позволяли установить связь ошибок, допущенных врачами женской консультации и КВД, определить характер диагностических ошибок при наблюдении больных с различными ИППП, установить организационные недочеты, проанализировать тактические ошибки с учетом места наблюдения, получить информацию о недостатках санитарно-просветительской деятельности ЛПУ.
При изучении целей посещения к дерматовенерологу и акушеру-гинекологу оказалось, что 62,6% пациентов обратились для консультативного осмотра, в 3 раза меньшей оказалась доля диспансерного визита (19,2%), каждый восьмой проходил профилактическое освидетельствование и пр. Своевременность явки к врачу по поводу субъективных жалоб составила 22,2%. Возрастная специфика этого показателя имела тенденцию к увеличению до 37,5-40% у лиц 18 и 30-39 лет. Более низкий показатель несвоевременной явки (21,4%) был у пациентов от 18 до 29 лет. Причины несвоевременной явки эксперты связывали с пассивностью самих пациентов; у 75% из них были различные формы сифилиса и гонореи (в основном острой). Эти лица были активно выявлены сотрудниками КВД как партнеры, бывшие в половых контактах, а также врачами женских консультаций, муниципальных поликлиник. Доля свое-временных визитов в женскую
консультацию составила 83,9%.
Отмеченные экспертами замечания в отношении сроков и качества обследования, а также причины выявленных недостатков указывают на необходимость сов е р шенствования организации лабораторно-диагностического процесса. Только в отношении 43,4% пациентов не было отмечено никаких замечаний. По сути, почти у половины больных (47,8%) недостатки сводились к неиспользованию современных методов обследования, у каждого четвертого не было назначений (24,3%). Отсутствие динамики в обследовании констатировано в 25,2% случаев, и обследование не соответствовало диагнозу в 2,6%.
Причинами неполноценного лабораторного обследования являлись низкая материально-техническая оснащенность (48,3%), недостатки в работе врача (17,2%), каждый девятый случай (10,9%) был связан с отсутствием специалиста. На недостаточную квалификацию врача было указано в 8,2% случаев, на перегруженность лаборатории - в 3,6%.
Среди причин несвоевременной и неправильной диагностики доминировало неполноценное диагностическое обследование (55,8%), далее следовали недостатки в работе врача (20,8%), несвоевременное обращение к специалис-ту (14,3%), неудовлетворительная консультативная помощь (7,8%), а также нерегулярное посещение пациентом врача (1,3%). Таким образом, недостатки, связанные непосредственно с врачебной деятельностью, составили большинство
(63,6%).
По нашим данным, выявление ИППП происходит в основном при амбулаторном обращении (50,8%), на профилактических медицинских осмотрах (44,1%) и реже - при визите больного после стационарного лечения. Результаты экспертизы установили несвоевременный охват диспансерным наблюдением 9,1% нуждавшихся в нем, а также нерегулярность посещений в каждом пятом случае (19,2%), в основном пациентов, обратившихся в КВД. Качеству медицинской помощи диспансеризуемых не способствовала курация временно прикрепленными
и разными врачами, что было выявлено в 16,1% случаев в женской консультации и в 19,3% - в КВД. Эти и другие причины в подавляющем большинстве случаев ведут к несоблюдению контроля посещений диспансерных больных. Установлено, что в каждом пятом случае (19,3%) форма 089/у-00 не заполнялась.
Полноценной диспансеризация была признана только в каждом четвертом случае (24,2%), неполноценной - в каждом третьем (35,4%), неэффективной - в 40,4%.
При изучении объема оказанной медицинской помощи больным со стороны других врачей было установлено, что в амбулаторно-поликлинических условиях такой вид помощи показан в 20,2% случаев. Однако анализ выявил, что консультативная помощь не была назначена каждому второму пациенту. Консультации другого специалиста были проведены в 38,2% случаев, совсем не проведены - в 9,5%, т.е. недочеты такого рода составили 61,8%. Причины несостоявшихся или непроведенных консультативных осмотров были различными - отсутствие консультантов в амбулаторном учреждении, неудовлетворительная организация консультативной помощи, неадекватная диагностика и недостаточная активность врача и др.
Значительным резервом повышения уровня дерматовенерологической помощи является улучшение качества лечения больных с ИППП в амбулаторно-поли-клинических условиях. Об этом свидетельствуют экспертные данные о неадекватном (33,7%) и непроведенном (5,3%) лечении. Причем неадекватность лечения была определена в каждом втором случае у пациентов в КВД (58,1%). Дефекты в организации лечебной работы были обусловлены недостатками в деятельности врача (35,3%), неосведомленностью или небрежностью пациента (26,8%), неудовлетворительной организацией работы по контрацепции (19,6%), отсутствием диспансерного наблюдения (8,5%) и др. Санитарно-просветительс-кая деятельность не проводилась в большинстве случаев (67,4%). Профилактическая деятельность ограничивались в
5. "Казанский мед. ж.", № 1.
основном лишь беседой врача.
Таким образом, анализ экспертизы качества и эффективности медицинской помощи больным ИППП в амбулаторно-поликлинических условиях выявил трудности и нерешенные вопросы, связанные с недостатками в организации лечебно-диагностического процесса, причинами которого почти в половине случаев (48,3%) были несоответствие современным требованиям ресурсной базы объектов здравоохранения и работы врачей (17,3%). Однако отмечается и низкая инициативность врачей в вопросах первичной профилактики ИППП, которая не требует высоких материальных затрат, но является эффективным методом борьбы с венерическими заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулагин В.И., Пономарев Б.А., Селисский Г.Д. и др. // Вести. дерматол. и венерол. - 2001.-№2. - С. 24-26.
2. Рентон А.М., Борисенко К.К., Тихонова А.И.,
Аковбян В.А. // ИППП. - 1999.- №5. - С. 27-33.
3. Щепин О.П, Филатов В.Б., Нечаев В.С. // Пробл. соц. гиг. и истор. мед. - 1998.-№2. - С. 3-5.
Поступила 12.11.04.
ON QUALITY OF MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES
Yu. A. Gallyamova
S u m m a г у
Quality of medical care to patients with sexually transmitted diseases is studied. Retrospective analysis of ambulatory charts of patients (100 men and 107 women aged 18 to 45 years) is performed. Material and technical equipment and treatment and prophylactic base of dermatovenerologic dispensaries and female clinics are estimated. Drawbacks in organization of treatment and diagnostic process in 48,3% cases were caused by low fullfilment of current demands to resource base of Health care institutions and in 17,3% were caused by work of physicians.
65
