Стратегия деятельности специалистов сестринского дела по профилактике врожденного сифилиса Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.36-002:616.61

СТРАТЕГИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Е.Г.Григорьева

Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]

Проведен анализ экономических затрат на беременных, больных сифилисом, выявленным в разные сроки беременности, и на новорожденных детей. Установлено, что экономический ущерб государству от одной такой беременной в 5,2 раза больше стоимости затрат на одну женщину, больную сифилисом, и в 1,3 раза больше затрат на здоровую беременную. Экономические затраты государства на детей с врожденным сифилисом больше в 3,9 раз, чем затраты на здоровых детей от здоровых беременных. Дан анализ реформирования сестринского дела в России, указана роль среднего медицинского звена в обеспечении первичной медико-санитарной и профилактической помощи населению за рубежом. Обозначен экономичный и эффективный потенциал сестринских кадров при вовлечении их в работу по организации и проведении профилактических мероприятий различного уровня среди населения по предупреждению распространения социально значимых заболеваний, сохранению здорового образа жизни и повышению мотивации к качеству жизни.

Ключевые слова: экономические затраты, экономическая эффективность, стоимость, беременные, больные сифилисом, новорожденные, врожденный сифилис, среднее медицинское звено

The analysis of economic expenses for the pregnant women sick of syphilis, revealed in different terms of pregnancy, and on newborn children is carried out. It is revealed that the economic damage to the state from 1 pregnant woman sick of syphilis in 5,2 times as much as cost of expenses for 1 woman sick of syphilis and in 1,3 times as much as expenses for 1 healthy pregnant woman. Economic expenses of the state for children with congenital syphilis it is more in 3,9 times, than expenses for healthy children from healthy pregnant women. The role of middle medical sector in guarantee of basic health care and disease-prevention service for people abroad is shown to help in analyzing of nursing care development in Russia. The effective potential of nursing staff in organization of preventive work with people is also shown. The work is aimed to inform the people about the preventive measures against socially significant diseases spread and about the ways of healthy lifestyle and life quality keeping.

Keywords: economic expenses, economical efficiency, cost, the pregnant women sick of syphilis, newborns, congenital syphilis, middle medical sector

Экономическая эффективность — это использование и подсчет экономических затрат, т. е. соотношение полезного результата и произведенных расходов [1,2]. Экономическая эффективность делится на медицинскую, социальную и экономическую.

Медицинская эффективность — это степень достижения медицинского результата и отражает степень диагностики, лечения, профилактики с учетом адекватности и результативности, т. е. показатели клинического статуса.

Социальная — это степень достижения социального результата и отражает состояние здоровья популяции в обществе, в активной жизни с учетом оказания медицинской помощи.

Экономическая эффективность — это соотношение экономической выгоды и затрат на внедренные мероприятия.

Благодаря использованию результатов оценки экономической эффективности производственномедицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения появляется возможность выявления основных направлений совершенствования его дальнейшего функционирования, сравнения различных вариантов деятельности, выбора наилучшего из них для реализации; получения количественной оценки экономической эффективности деятельности ЛПУ [3,4].

Повышение экономической эффективности является актуальным решением при диспансеризации больных сифилисом [5,6]. Это обусловлено ростом заболеваемости ИППП, присутствием случаев врож-

денных форм сифилиса, социальным характером данного заболевания и связано с дополнительными экономическими затратами.

Начиная с 50-х и вплоть до 90-х гг. случаи врожденного сифилиса (ВС) в Российской Федерации были казуистикой. Доэпидемический уровень считается до 1990 года, а в 1990 году по данным отдела статистики Минздрава РФ зарегистрировано 10 случаев врожденного сифилиса. Пик заболеваемости врожденным сифилисом в России пришелся на 1998 год — 837 случаев. В последние годы случаи ВС регистрируются значительно чаще, несмотря на снижение общей заболеваемости сифилисом. Превышение среднероссийского уровня заболеваемости ВС наблюдается в Северо-Западном федеральном округе и в 2008 г. составил

— 1,5 на 100 тыс. чел. в возрасте от 0-14 лет (2007 г. —

1,7 на 100 тыс. чел. соответственно).

Показатели заболеваемости в Псковской области в 2009 г.: ИППП — 160,5, сифилисом — 46,4 (на 100 тыс. чел.).

В стоимости заболевания (расчет затрат) учитываются стоимости лечения, обследования, диспансерного наблюдения. Затраты подразделяются на прямые и косвенные.

Прямые затраты отражают расходы на продукты и услуги как медицинского, так и немедицинского характера [7,8]:

— прямые медицинские затраты — непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (стоимость лекарств, оборудования, госпитализация,

работа медперсонала, лабораторные тесты, визит к врачу, услуги и материалы, используемые медперсоналом);

— прямые немедицинские затраты (питание, помещение, спецодежда и материалы).

Косвенные затраты не требуют указания прямых расходов, однако они, безусловно, имеют экономическую составляющую (потеря трудоспособности, работоспособность, утраченная во время лечения и восстановленная благодаря лечению) [9].

На современном этапе развития общества особую актуальность приобретает обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи гражданам России за счет возрождения профилактики как традиции российской медицинской школы.

Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения невозможна без решения одного из ключевых вопросов — кадрового потенциала. При этом качественное обновление системы представляется наиболее актуальным направлением [10].

Процесс реформирования сестринского дела в России идет медленно и трудно по ряду причин, одной из которых является недостаточная активность самих медицинских сестер. Находясь на вторых ролях в медицине, медицинские сестры зачастую не стремятся проявлять инициативу. Однако без качественной сестринской работы и медицинская помощь не может быть качественной [11].

Огромный потенциал, который пока еще в полной мере не реализован в российском здравоохранении,

— деятельность корпуса медицинских сестер [10,12].

Проводимая в последнее время Минздравом России политика развития здравоохранения рассматривает сестринское дело в качестве важнейшего ресурса и критерия эффективности оказания медицинской помощи населению [13,14].

Данные исследований Европейского бюро ВОЗ свидетельствуют, что прямой зависимости между уровнем социально-экономического развития страны и масштабом сестринской практики нет. В ряде развивающихся стран с низким доходом населения сестринское дело хорошо развито и обеспечивает всю первичную медико-санитарную помощь. В наиболее бедных странах медсестры руководят большей частью медицинских служб. Они работают с беднейшими и наиболее уязвимыми слоями общества.

Материалы и методы

В данной работе рассмотрена экономическая эффективность и прямые медицинские затраты. В процессе проведения экономического анализа подсчитана оценка «стоимости болезни» у беременных, больных сифилисом, и их новорожденных.

Прямые медицинские затраты были подсчитаны отдельно на обязательный, дополнительный и диспансерный объем исследований (клиникосерологический контроль).

В ходе расчета использовали метод экономического анализа — «оценка болезни». За основу взята формула

COI = DC + IC, где COI — показатель стоимости болезни; DC — прямые затраты; IC — косвенные (непрямые затраты).

В работе рассчитывались только прямые медицинские затраты, поэтому формула преобразована в следующую:

COI = (DC1) + .... + (DCn), где COI — показатель общей стоимости болезни, DC

— прямые медицинские затраты.

Прямые медицинские затраты (DC) включали в себя: затраты на обязательные исследования (DC1), дополнительные исследования (DC2) и диспансерное наблюдение (серологический контроль) (DC3)

DC1 включали в себя затраты на прием врачей (А1), лабораторные и инструментальные исследования (В1), прививочный календарь (К), пребывание в стационаре (П), ведение родов (Р), дородовый патронаж (Д).

DC2 —дополнительные консультации врачей-специалистов (А2), дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (В2).

(DC3) — приемы врача-дерматовенеролога (А3), консультации специалистов (В3), лабораторные исследования (С3).

Ориентиром для определения обязательного, дополнительного и диспансерного исследований являются медицинские стандарты, содержащие перечень лабораторных, диагностических исследований, лечебных мероприятий, консультаций, лекарственных средств, т. е. объем медицинской помощи по данной нозологии [6].

Расчет прямых медицинских затрат проводился с идентификацией ресурсов, используемых в исследовании. Источники посещений, исследований, консультаций, диспансерных наблюдений были скопированы из медицинских карт: медицинская карта (история болезни) — учетная форма №003-у, медицинская карта венерических заболеваний — учетная форма №065-у, медицинская карта амбулаторная беременных — учетная форма №111-у, медицинская карта амбулаторного больного — учетная форма №025-у, обменная карта родильного дома — учетная форма №113-у, медицинская карта ребенка — учетная форма 026-у (115 шт.)

Данные о стоимости консультаций специалистов и проведения диагностических мероприятий получены из финансово-статистической формы №62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказаний гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» в Псковской области и цен на платные медицинские услуги в кожно-венерологическом диспансере Псковской области, женской консультации.

Результаты исследования

Произведен дополнительный расчет по определению стоимости специфической реакции на сифилис ИФА, т. к. он не рассчитан в стандартах.

Расчет стоимости исследования на реакцию ИФА

Время, затраченное на исследование: врач —

11,25 мин, лаборант — 6,75 мин

1. Основная з/плата:

— врача: 4779,20 : 148,8 : 60 х 11,25 = 11,25;

— лаборанта: 3344,00 : 148,8 : 60 х 6,75 = 2,60;

— санитарки: 1918,40 : 165,3 : 60 х 11,25 = 2,18;

Итого 10,8.

2. Материальные затраты: (1 мл 174,19 : 4 ан. = 43,54 + 12,46)= 56,00.

3. Капитальный ремонт зданий и сооружений: (1916449 х 1% : 849,6 х 25,6) : 12 : 148,8:60 х 11,25 =0,06

4. Хозяйственные расходы:

(2093607,8:849,6 х 25,6):12:148,8:60х11,25+7,86 = 14,48.

Всего: 86,48.

В работе учтены медицинские экономические затраты на разных этапах наблюдения и организации лечебного процесса (амбулаторно-поликлинической, стационарной), что отражено в приводимых ниже таблицах.

Таблица 1

Прямые стандартные затраты на медицинские услуги при обследовании и лечении одной женщины, больной сифилисом, на амбулаторно-поликлинической этапе

Кол-во Сумма

Наименование Стои- общая

исследования прие- мов мость S = гр.2 х х гр.3

1 2 3 4

DC

Прием врача-дерматовенеролога (первичное посещение) (А1) 1 51,12 51,12

Исследование мазка на гонорею и трихомониаз (В1) 1 95,97 95,97

Забор крови на РМП, РПГА, ВИЧ, РИФ (В1) 1 60,50 60,50

Исследование крови на РМП, РПГА(В1) 1 76,75 76,75

Анализ на ИФА (В1) 1 64,60 64,60

Исследование крови на ИФА (В1) 1 86,48 86,48

Анализ на спирохету (В1) 1 116,14 116,14

Прием врача (назначение лечения, на фоне лечения средняя стоимость с тремя инъекциями (А1) 51,12x3 = = 153,36 + + 951,00 1104,36

Общеклинический минимум (В1) 1 273,70 273,70

Прием врача (без мазков —35,82) после лечения с заборами крови на ИФА (А1+В1) 1 66,07

Исследование крови на ИФА, РПГА (В1) 1 76,75

Итого по БС1 2072,44

Dc2

Посещений врача с заборами крови на ИФА и 1 ВИЧ (А1+А1) 10 660,07

Исследования крови на ИФА, РПГА (В1) 10 767,50

Итого DC 2 1427,57

COI 3500,01

Таблица 2

Прямые стандартные затраты на медицинские услуги при обследовании и лечении одной женщины, больной сифилисом, на стационарном этапе

Кол-во Сумма

Наименование иссле- Стои- общая

дования прие- мов мость S = гр.2 х х гр.3

1 2 3 4

DC

Прием врача-дерматовенеролога (первичное посещение) (А1) 1 51,12 51,12

Исследование мазка на гонорею и трихомониаз (В1) 1 95,97 95,97

Забор крови на РМП, РПГА, ВИЧ, РИФ (В1) 1 60,50 60,50

Исследование крови на РМП, РПГА (В1) 1 76,75 76,75

Анализ на ИФА (В1) 1 64,60 64,60

Исследование крови на ИФА (В1) 1 86,48 86,48

Анализ на спирохету (В1) 1 116,14 116,14

Средняя продолжительность специфического лечения (С1) 10 337,71 3377,10

Общеклинический минимум (В1) 1 273,70 273,70

Лечение (средняя стоимость с антибиотиком + симптоматическое лечение (С1)) 8208,45

Прием врача (без мазков — 35,82) после лечения с заборами крови на ИФА (А1+В1) 1 66,07

Исследование крови на ИФА, РПГА (В1) 1 76,75

Итого по БС1 12553,63

DC2

Посещений врача с заборами крови на ИФА и 1 ВИЧ (А2+В2) 10 660,07

Исследования крови на ИФА, РПГА (В2) 10 767,50

Итого DC 2 1427,57

COI 13981,20

Таблица 3

Сравнительная характеристика стандартных затрат у больной сифилисом женщины на разных этапах оказания медицинской помощи в Псковской области

Обследования Стандартные затраты

Поликлиника Стационар

БС1 2072,44 12553,63

БС2 0,0 0,0

БС3 1427,57 1427,57

СОІ 3500,01 13981,20

Таким образом, из предлагаемых таблиц видно, что затраты на больных сифилисом значительно выше при стационарном наблюдении. В итоге получено, что лечение женщин, больных сифилисом, с малыми затратами лучше всего осуществлять в амбулаторно-поликлинических условиях и (табл.1-3).

Далее в работе был проведен экономический анализ в группах наблюдения. Исследованием охвачено всего 115 беременных женщин.

Разделение беременных на группы провели согласно срокам постановки на учет по беременности женщин, болеющих сифилисом, в сравнении с группой здоровых беременных (контрольная). В итоге получены 4 исследовательских группы:

1-я группа — 25 беременных, больных сифилисом, выявленных при поступлении на роды;

2-я группа — 30 беременных, больных сифилисом, выявленных при постановке на учет в I половине беременности (до 12 недель);

3-я группа — 30 беременных, больных сифилисом, выявленных при поставке на учет во II половине беременности (22 недели);

4- я группа — контрольная — 30 здоровых беременных.

В проведенном анализе экономических затрат выяснили, что наибольшее число бюджетных средств затрачено на группу беременных, больных сифили-

сом, выявленных во второй половине беременности

— в 2,1 раза по сравнению со здоровыми беременными четвертой группы (табл.4). Это касается также и затрат на дополнительное и диспансерное наблюдения.

Исходы беременности в группах:

1 группа — 24 ребенка с врожденным сифилисом, без клинических проявлений, с положительными серологическими реакциями; 1 ребенок с клиническими проявлениями сифилитической пузырчатки.

2 группа — 30 здоровых детей с отрицательными серологическими реакциями.

3 группа — 30 здоровых детей с отрицательными серологическими реакциями;

4 группа — 30 здоровых детей.

Самые большие затраты (в 8,2 раза) по сравнению со здоровыми детьми от здоровых беременных установлены в 1 группе детей, родившихся от матерей, больных сифилисом, выявленных на родах, также в этой группе превалируют затраты на дополнительное и диспансерное наблюдения (табл.5).

Таким образом, выявлено влияние профилактического лечения больных сифилисом беременных на снижение врожденного сифилиса (1995 год — 8 случаев, 2009 год — 2 случая). Установлено преобладание экономических затрат на разных этапах наблюдения врожденного сифилиса по времени взятия на учет беременных женщин, больных сифилисом, по сравнению с контрольной группой.

Увеличение прямых медицинских затрат является основанием для повышенного внимания к профилактической работе среди населения, направленной на пропаганду здорового образа жизни, так как при анализе анамнестических данных выявлен слабый уровень информированности пациентов о ИППП, сифилисе (путях распространения, лекарственной устойчивости), осознания рискованного поведения, низкая мотивация к лечению и низкий уровень санитарной грамотности пациентов с социально-значимыми заболеваниями.

Таблица 4

Средние затраты на одну беременную по группам

Затраты 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

СОІ 12014,39 ± 512,20 23804,30 ± 1050,86 18563,24 ± 624,72 11458,92 ± 124,38

СБ1 8031,88 12467,08 10976,17 11458,92

СБ2 2554,93 10623,44 7311,08 0,0

СБ3 1427,57 723,76 275,98 0,0

Таблица 5

Средние затраты на 1 новорожденного в когортных группах

Затраты 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

СОІ д 20315,75 ± 652,0 3250,35 ± 22,47 2906,78 ± 16,43 2473,71 ± 6,09

СБ1 д 1577,39 1041,30 902,68 2473,71

СБ2 д 17310,79 2066,30 1861,35 0,0

СБ3 д 1427,57 142,76 142,76 0,0

С учетом многообразия факторов, влияющих на возникновение ИППП, в том числе сифилиса, в регионе, очевидна необходимость использования различных профилактических мероприятий, проводимых средним медицинским персоналом. Однако не определена роль медицинской сестры, не изучены схемы взаимодействия различных медицинских звеньев в организации и проведении профилактических мероприятий при ИППП [14].

Сестринский персонал как самая многочисленная категория специалистов может существенно влиять на результативность национальных программ по борьбе с ИППП, в том числе врожденным сифилисом. Потенциал сестринских кадров как ключевой и наиболее экономичный и эффективный ресурс медицинского обслуживания недостаточно оценен и использован. Из-за ограниченности сферы деятельности специалистов сестринского дела сохраняются проблемы и в профилактике ИППП.

Создание многоуровневой системы сестринского образования, научные исследования в этой области, успешная реализация проектов инновационной сестринской практики дают уверенность в том, что медицинской сестре будет принадлежать значимая роль в профилактической работе с ИППП. При осуществлении профилактики ИППП/ВИЧ соотношение стоимости затрат и полученной выгоды составляет 1 к 14 [8,11].

Можно выделить 4 основных направлений деятельности медсестер:

— профилактика;

— медико-социальная помощь;

— диспансерная помощь после лечения;

— взаимодействие с различными службами.

Сегодня обучение, информирование и социальное сопровождение пациента актуальнее, чем когда-либо.

Медицинские сестры могут решать следующие задачи, которые можно разделить по аспектам: медицинские, психологические и социальные.

Медицинские аспекты в профилактике ИППП и врожденного сифилиса:

— раннее выявление возможной гинекологической патологии в детском и подростковом возрасте (диагностика) как профилактика серьезных гинекологических заболеваний в репродуктивном;

— проведение образовательных программ по привитию гигиенических навыков и знаний физиологических процессов в женском организме;

— для сексуально активных: медицинская и психологическая помощь по предупреждению нежелательной беременности и обеспечение индивидуального подбора современных методов и способов контрацепции;

— информирование о факторах риска ИППП;

— проведение консультирования при необходимости;

— проведение предгравидарной подготовки (понятие о гигиене зачатия);

— просвещение по проблемам сексуальности.

Психологические аспекты:

— создание атмосферы наибольшей доверительности, т.е. активация «зоны развития»;

— информация о физиологических процессах в соответствии с возрастом;

— формирование установок на создание гармоничных семейных отношений и обучение межличностной коммуникации;

— коррекция самосознания и самооценки.

Социальные аспекты:

— определение социальных потребностей (консультирование);

— оказание социальной помощи через соответствующие социальные структуры.

В работе представлены новые профилактические технологии, разработана модель «специалист сестринского дела — профилактика врожденного сифилиса» в организации систематической работы с населением на разных этапах медицинского обслуживания, направленная на предотвращение случаев врожденного сифилиса и включающая в себя стандарты профилактической помощи на разных этапах ее оказания.

Стандарты:

I. Информационный — участие в открытых студиях в телепрограммах, проведение бесед на радио, размещение информации о профилактике сифилиса в печати.

II. Патронажный:

1. Дородовый — при постановке на учет беременных женщин женские консультации должны сообщать в кожно-венерологический диспансер и детскую поликлинику (принцип преемственности) «листком сообщений о беременной», в котором указывается Ф.И.О., возраст, домашний адрес, срок беременности. В кожно-венерологическом диспансере этот «листок сообщений о беременной» принимает участковая медсестра, после чего она должна посетить беременную на дому и разъяснить ей меры профилактики ИППП. Результаты заносятся в листок сообщений о беременной.

2. Послеродовый — после родов женские консультации должны сообщать в КВД и педиатрам (принцип преемственности).

III. Индивидуальный:

1. Подворовые обходы участковых медсестер с привлечением студентов медицинских училищ и социальных работников для разнесения просветительных листовок в квартиры, другие поликлиники, на заводы.

2. Охват молодых семей. В органах ЗАГСа при подаче заявлений раздаются листовки о профилактике сифилиса.

3. Проведение лекций в школах, вузах, училищах, ГПТУ с выездом в районы, включенные в план основных мероприятий по кожвенслужбе. Проведение бесед и лекций со студентами и школьниками по программе секс-этики и профилактики ИППП согласно принципу адресности (дети, подростки). Участие в создании программ для молодежи, где молодые люди проявят свои коммуникативные навыки и займут свой досуг.

Очевидным становится тот факт, что даже передовые достижения современной медицины останутся нереализованными на практике, если не внедрять со-

временные обучающие программы для пациентов. Итогом работы послужило создание «Школы выздоравливающих» на базе кожно-венерологического диспансера Псковской области.

Основная функция медицинских сестер — обучение пациентов гигиеническим навыкам и само-уходу, правилам приема лекарственных средств, и формирование у них мотивации к профилактике заболеваний и диспансерному наблюдению.

Определены задачи медицинских сестер в «школе выздоравливающих»:

— улучшение информированности пациентов о своем заболевании;

— повышение их приверженности к лечению;

— формирование мотивации пациента к сохранению своего здоровья;

— повышение ответственности пациента за свое здоровье как за свое личное достояние.

Практические рекомендации. Для повышения санитарно-гигиенической грамотности населения необходимо усиление позиций медсестер на профилактическом уровне медицинского обслуживания посредством делегирования некоторых функций врача.

Для повышения информированности населения необходимо:

— привлечение работников среднего медицинского звена, студентов медицинских вузов и колледжей, социальных работников для проведения комплекса мероприятий, включающих медикопрофилактические, социально-организационные, психолого-медицинские аспекты, направленные на формирование здорового образа жизни, и как следствие, снижение заболеваемости сифилисом и другими ИППП;

— усиление координации заинтересованных сторон и проведение совместных мероприятий по профилактике ИППП, в том числе и врожденного сифилиса, направленных на борьбу с ними;

— разработка Ассоциацией медицинских сестер механизмов сотрудничества между службами по вопросам профилактики для укрепления потенциала сестринской службы

Заключение

Разумный выбор наиболее подходящей модели сестринского дела, творческий подход с учетом всех

влияний на систему «сестра — пациент» позволит наиболее плодотворно использовать кадровые ресурсы практического здравоохранения в лице медицинских сестер с различным уровнем образования, повысит степень удовлетворенности профилактическими мероприятиями по снижению ИППП.

Научная программа совершенствования профилактики с участием среднего медицинского звена представляет собой совокупность организационных и других мероприятий, базирующихся на информационноаналитическом мониторинге факторов риска распространения ИППП, в том числе сифилиса, в молодежных коллективах, выявление контингентов с повышенным риском инфицирования, в том числе беременных женщин, действия по локализации и ликвидации эпидемических очагов, гигиеническое воспитание и обучение молодежи, общественные формы воздействия.

1. Большая энциклопедия Кирилла и Мефодия - 2000 (2 CD). 4-е изд. изм. и доп. М.: Кирилл и Мефодий, Большая Российская Энциклопедия, 2000.

2. Кучеренко Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинского учреждения. М.: Менеджер здравоохранения, 2007. С.458.

3. Кучеренко В.З., Шляпников В.В. // Экономика здравоохранения. 2007. №4. С.5-8.

4. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Учебник для студентов, интернов, аспирантов, ординаторов. СПб., 2000. С.834-838.

5. Корчагин В.П. // Экономика здравоохранения. 1997. №6. С.5-8.

6. Терзян В.А., Земцов М.А., Шаханина И.Л. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. №4. С.20-24.

7. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. М.: Менеджер здравоохранения, 2006. С.198.

8. Beare P.G., Myers J. L. Principles and practice of adult health nursing (2-nd ed). Toronto: Mosby, 2004. P.6-9.

9. Шамшурина Н.Г. Маркетинг и менеджмент в здравоохранении. М.: МАП, 2005. С.37.

10. Какорина Е.П. // Главная медицинская сестра. 2005. №12. С.13-16.

11. Поляков И.В., Калинина С.А. // Менеджер здравоохранения. 2004. №10. С.28-35.

12. Шаповалов К.В., Рамонова Л.П., Беркун А.В. // Медицинская сестра. 2009. №3. С.6.

13. Островкая И.В. // Медицинская сестра. 2009. №3. С.3.

14. Cold M.R., Siegel J.B., Russell L.B., Weinstein M.C. Cost-effective in health and medicine. N.Y.: Oxford University Press 2006 / 1: 4-8.