CC BY
98
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.972-079.4:57.083.33
МЕТОД КОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА В ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА И ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА СИФИЛИС
Т. В. Болдина, Т. Б. Решетникова
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
В работе представлена одна из причин ложноположительных реакций на сифилис. Авторы обследовали 120 женщин, находящихся на различных сроках беременности. 60 беременных страдали сифилисом скрытым ранним, у остальных 60-ти пациенток были выявлены неспецифические ложноположительные серологические реакции на сифилис. При обследовании пациенток образцы сыворотки крови исследовали неоднократно в комплексе стандартных серологических реакций для диагностики сифилиса (РМП, ИФА, РСК, РПГА и РИФ-абс и РИФ-200). При дифференциации скрытых форм сифилитической инфекции и ложноположительных серореакций на сифилис был применен метод корреляционного анализа.
Ключевые слова: сифилис, ложноположительные результаты серологических реакций, беременные, диагностика сифилиса, корреляционный анализ.
Болдина Татьяна Вячеславовна — очный аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: makosha-09@mail.ru
Решетникова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 225-07-43, e-mail: sadv@km.ru
Введение. Общая заболеваемость сифилисом в Российской Федерации в последние годы имеет устойчивую тенденцию к снижению. Однако на высоком уровне остается заболеваемость сифилисом скрытым ранним среди беременных женщин, продолжают регистрироваться случаи врожденного сифилиса [5, 6].
Приобретенный скрытый сифилис, сопровождающийся положительными серологическими реакциями, является основной инфекцией, с которой приходится дифференцировать ложноположительные результаты серологических реакций на сифилис (ЛПР).
Положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих им, называют ложноположительными, неспецифическими, биологически ложноположительными (biological false positive tests results for syphilis), ложноположительными несифилитическими серологическими реакциями. Эти названия не совсем точны, так как результаты серологических исследований по существу не являются ложноположительными. Они действительно положительны, но наблюдаются у человека, не больного сифилисом [4, 7, 10].
Серологические реакции являются важным ориентиром при постановке диагноза сифилис и/или ЛПР серологических тестов на сифилис, однако ни одна из них не обладает абсолютной специфичностью.
Частота неспецифических результатов серологических реакций на сифилис колеблется в широких пределах (в основном от 0,03 до 2,3 %) и зависит от контингента обследуемых (доноры, беременные, соматические больные, практически здоровые) и вида серологических реакций [3].
Одной из причин ложноположительных серологических реакций на сифилис является беременность [1, 9]. У таких пациенток возникновению ЛПР может способствовать как само состояние беременности, так и соматические заболевания, которыми беременная женщина болеет. По данным литературы, у беременных может происходить негативация серологических реакций после родоразрешения, медицинского аборта, а также на фоне развивающейся беременности. Иногда ложноположительные результаты серологических реакций на сифилис остаются длительное время положительными и после родов или аборта [8]. Наиболее часто ЛПР наблюдаются за 2 недели до родов и в течение 3-х недель после родоразрешения [2].
На сегодняшний день, несмотря на значительное усовершенствование в последние годы серологических методов диагностики, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, не всегда удается однозначно диагностировать ЛПР серологических реакций на сифилис у беременных женщин.
Актуальной задачей остается разработка более точных критериев диагностики для постановки диагноза ЛПР и для дифференциации со скрытым ранним сифилисом (РСС). До сих пор не определен объем обследования пациенток при дифференциации истинной и ложной позитивности серологических реакций на сифилис, а также диспансерного наблюдения за лицами с хроническими ЛПР на сифилис.
Материалы и методы исследования. Для того чтобы изучить клиническое течение ЛПР, социальную характеристику данного контингента пациенток, результаты лабораторных методов исследования, была сформирована группа I (ЛПР). Набор пациенток в группу I (ЛПР) производился на основании критериев включения, анамнеза, клинического осмотра и серологического исследования крови в динамике. Диагноз сифилис у пациенток группы I (ЛПР) подтвержден не был. В ходе работы для проведения дифференциальной диагностики между ЛПР и РСС была сформирована группа II (РСС) — 60 беременных женщин, которым был диагностирован сифилис скрытый ранний. Набор пациенток в группу II (РСС) производился на основании критериев включения, анамнеза, клинического осмотра и серологического исследования крови пациенток и их половых
партнеров.
Клинический диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (раздел А51.5 Ранний сифилис скрытый, Я 76.2 Ложноположительные серологические пробы на сифилис), в обязательном порядке использовались данные обследования половых партнеров. При поступлении у всех беременных женщин собирался половой, гинекологический анамнез, анамнез течения настоящей беременности, выяснялось наличие сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний.
Диагноз ЛПР устанавливался на основании клинико-анамнестического и серологического обследования пациенток с использованием общепринятых критериев верификации сифилиса (МКБ Х) и рекомендаций ЦНИКВИ (2012). Были проанализированы выписные эпикризы из лечебных учреждений, заключения осмотра специалистами: терапевтом, невропатологом, оториноларингологом, окулистом, пульмонологом, гастроэнтерологом.
Диагноз РСС выставлялся на основании анамнестических (срок заражения до двух лет), лабораторных данных обследования половых партнеров, отсутствия клинических проявлений сифилиса.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе ассоциаций между отдельными признаками у пациенток с ложноположительными результатами серологических тестов (ЛПР) получены следующие корреляционные связи (коэффициент корреляции Спирмена).
Наличие ложноположительных серореакций (отсутствие сифилитической инфекции) коррелирует:
• с местом проживания в области (г = 0,467, р = 0,0001), т. е. развитие ЛПР находится в прямой зависимости от места проживания. В ходе исследования доказано, что проживание в городе уменьшает риск заражения сифилитической инфекцией и чаще сопряжено с развитием ЛПР у беременных женщин;
• наличием высшего образования (г = —0,384, р = 0,0001). Чем выше уровень образования женщины, тем меньше вероятность заражения инфекциями, передающимися при половых контактах, в том числе сифилисом. Чем ниже образование, тем меньше осведомленность женщины об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП),
в результате чего возрастает вероятность заражения теми или иными ИППП;
• отсутствием работы, дающей постоянный финансовый доход (г = 0,240, р = 0,008), т. е. пациентки, занятые в сфере общественного труда, более подвержены развитию ЛПР, чем заражению сифилитической инфекцией. Работающие женщины имеют меньше возможностей свободного времяпрепровождения, что снижает вероятность случайных встреч и связей;
• семейным положением (г =0,317, р = 0,0001). Замужние пациентки, особенно те,
у которых есть дети, менее склонны к внебрачным параллельным связям, в связи с чем вероятность развития ЛПР у них выше, чем вероятность инфицирования сифилитической инфекцией;
• количеством половых партнеров (г = 0,382, р = 0,0001). Чем больше у женщины половых партнеров и случайных половых контактов в течение жизни, тем выше вероятность заражения ИППП;
• вступлением в сексуальные отношения после 18 лет (г = —0,394, р = 0,0001). Приобретение первого сексуального опыта в юном возрасте приводит, как правило, к частой смене половых партнеров, ведению беспорядочной половой жизни,
включающей множественные и случайные половые связи, что ведет к распространению сифилитической инфекции. Чем позже женщина вступает в половые отношения, тем выше вероятность наличия у нее образования выше среднего, позволяющего ей быть более осведомленной о венерических заболеваниях и стремиться к моногамным отношениям;
• РИФ-абс (реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией) — наличие ЛПР серологических проб на сифилис (г = —0,760, p = 0,0001). Чем меньше титр в реакции иммунофлюоресценции с абсорбцией, тем выше вероятность наличия у пациентки неспецифических положительных результатов;
• РИФ-абс (степень позитивности) — отсутствие заражения сифилитической инфекцией (г = —0,559, p = 0,0001). Снижение степени позитивности в реакции иммунофлюоресценции позволяет рассматривать данную реакцию как неспецифическую;
• РИФ-200 (реакция иммунофлюоресценции с разведением сыворотки в 200 раз) — выявление неспецифических результатов серологических тестов (г = —0,630, p = 0,0001). Низкий титр или отрицательный результат в РИФ-200 соответствовали неспецифической серопозитивности;
• РИФ-200 (определение степени позитивности) — ложноположительные серореакции (г = —0,634, p = 0,0001). Нарастание степени позитивности в РИФ-200 снижает вероятность развития ЛПР;
• ЛПР — ИФА (определение суммарных антител) (г = —0,349, p = 0,0001). Отрицательный результат иммуноферментного анализа (ИФА) свидетельствует о том, что пациент свободен от сифилитической инфекции;
• ИФА (определение ДО) — РСС (г = —0,785, p = 0,0001). Увеличение продукции трепонемоспецифических антител IgG снижает вероятность наличия у пациента ЛПР серологических реакций. Высокий титр IgG соответствует РСС;
• ИФА (определение ^М) — РСС (г = —0,267, p = 0,003). Высокий титр ^М рассматривается как показатель наличия в организме пациента вирулентного возбудителя;
• ЛПР — РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) (г = —0,839, p = 0,0001). При снижении титра в РПГА вплоть до его отрицательных значений достоверно возрастает вероятность наличия у беременной женщины ЛПР серологических реакций,
а не сифилитической инфекции;
• реакция пассивной гемагглютинации (определение степени позитивности) — скрытый сифилис (г = —0,749, p = 0,0001). Повышение степени серопозитивности в РПГА позволяет с высокой достоверностью говорить о маловероятной регистрации у пациента неспецифических серореакций.
Выводы. Преобладающей в последние десятилетия формой скрытого сифилиса является эпидемиологически опасный РСС. РСС опасен тяжелыми последствиями в виде поздних осложнений и серорезистентности у больных, трудно диагностируется, в особенности у беременных женщин, у которых также нередки ЛПР, что создает повышенный риск рождения детей с врожденным сифилисом. РСС является основной формой инфекции, с которой приходится дифференцировать ЛПР. Несмотря на значительное усовершенствование серологических методов диагностики, трудности в постановке диагноза ЛПР сохраняются.
Изучение клинико-анамнестических сведений о беременных, участвовавших в исследовании, позволило выделить некоторые их особенности, а именно, у беременных пациенток, страдающих РСС, отмечен более низкий уровень образования, склонность
к многочисленным случайным половым контактам, наличие сопутствующих ИППП. Больные скрытым сифилисом были в основном сельскими жителями, нигде не работающими. У беременных с ЛПР социально-негативное поведение отмечено не было, практически все из них имели постоянную работу и стабильный источник финансового дохода, в большинстве своем они состояли в браке, имели постоянные контакты с одним половым партнером, склонности к случайным половым связям у них не было, сопутствующие ИППП практически не регистрировались. Лица с ЛПР являлись преимущественно городскими жителями, наиболее частым путем выявления таких беременных были профилактические осмотры у гинеколога в женской консультации.
Метод корреляционного анализа позволяет определить вероятность развития истинной или ложной позитивности результатов серологических тестов на сифилис.
Список литературы
1. Василенко Т. И. Диагностика сифилиса : проблемы и перспективы / Т. И. Василенко, Ю. Н. Перламутров // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2009. — № 3. - С. 52-56.
2. Гусева С. Н. Использование теста 1дМ-РИФабс в обследовании беременных
на активность сифилитической инфекции / С. Н. Гусева, С. И. Данилов // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2005. — № 4. — С. 28-30.
3. Дмитриев Г. А. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз / Г. А. Дмитриев, Н. В. Фриго. — М. : Мед. книга, 2004. — С. 56-63.
4. Дмитриев Г. А. Сифилис : феномен, эволюция, новации / Г. А. Дмитриев, О. В. Доля, Т. И. Василенко. — М. : Бином, 2010. — С. 104-105.
5. Кубанова А. А. Сборник стандартных операционных процедур «Обеспечение внутрилабораторного контроля качества при выполнении серологических исследований с целью диагностики сифилиса» / А. А. Кубанова, С. В. Ротанов, Н. В. Фриго. — М., 2006. — С. 8.
6. Кунгуров Н. В. Эпидемиологические аспекты заболеваемости сифилисом беременных и новорожденных / Н. В. Кунгуров. Т. А. Сырнева, Л. Ю. Бердицкая // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2008. — № 1. — С. 56-58.
7. Прохоренков В. И. Скрытый сифилис : современное состояние проблемы. / В. И. Прохоренков, С. Н. Шергин, Ю. В. Карачева // Актуальные вопросы сифилидологии (избранные труды сотрудников кафедры кожных и венерических болезней с курсом ПО). — Красноярск, 2009. — С. 107.
8. Чакова Т. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных
и оценка диагностических возможностей иммуноферментного анализа : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. В. Чакова. — Новосибирск : НГМУ, 2009. — С. 17.
9. Handsfield H. H. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases / H. Hunter Handsfield. — Washington, 2004. — P. 62-63.
10. Katsambas A. D. European Handbook of Dermatological Treatments / A. D. Katsambas, T. M. Lotti. — Berlin, 2003. — P. 474-475.
METHOD OF CORRELATION ANALYSIS IN DIFFERENTIATION OF EARLY LATENT SYPHILIS AND FALSE POSITIVE SEROLOGICAL TESTS ON SYPHILIS
T. V. Boldina. T. B. Reshetnikova
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
One of the reasons of false positive reactions to syphilis is presented in the work. 120 women who are on various durations of gestation were surveyed. 60 pregnant women have had early latent syphilis, nonspecific false positive serological tests on syphilis were revealed at other 60 patients. Samples of blood serum were investigated repeatedly in a complex of standard serological tests for syphilis diagnostics (RMP, IFA, RSK, RPGA, RIF-abs and RIF-200) at inspection of patients. The method of the correlation analysis was applied at differentiation of the latent forms of syphilitic infection and false positive seroreactions on syphilis.
Keywords: syphilis, false positive results of serological tests, pregnant women, syphilis diagnostics, correlation analysis.
About authors:
Boldina Tatyana Vyacheslavovna — full-time post-graduate student of dermatovenerology and cosmetology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: makosha-09@mail.ru
Reshetnikova Tatyana Borisovna — doctor of medical science, professor of dermatovenerology and cosmetology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University» of Ministry of Health, office number: 8(383) 225-07-43, e-mail: sadv@km.ru
List of the Literature:
1. Vasilenko T. I. Syphilis diagnostics: problems and prospects / T. I. Vasilenko,
Y. N. Perlamutrov // Rus. Journal of skin and venereal diseases. — 2009. — № 3. — P. 52-56.
2. Guseva S. N. IgM-R^^ test usage at examination of pregnant women on activity syphilitic infection / S. N. Guseva, S. I. Danilov // Rus. journ. of skin and venereal diseases. — 2005. — № 4. — P. 28-30.
3. Dmitriev G. A. Syphilis. Differential clinical and laboratory diagnosis / G. A. Dmitriev, N. V. Frigo. — M: Medical book, 2004. — P. 56-63.
4. Dmitriev G. A. Syphilis: phenomenon, evolution, innovations / G. A. Dmitriev, O. V. Dolya, T. I. Vasilenko. — M: Binomial, 2010. — P. 104-105.
5. Kubanova A. A. Collection of the standard operational procedures «Ensuring Intra Laboratory Quality Control when Performing Serologal Researches for the purpose
of syphilis Diagnostics» / A. A. Kubanova, S. V. Rotanov, N. V. Frigo. — M, 2006. — P. 8.
6. Kungurov N. V. Epidemiological aspects of syphilis case rate at pregnant women and newborns / N. V. Kungurov, T. A. Syrnev, L. Y. Berditskaya // Rus. Journ. of skin and
venereal diseases. — 2008. — № 1. — P. 56-58.
7. Prokhorenkov V. I. Latent syphilis: status update on the problem. / V. I. Prokhorenkov,
S. N. Shergin, Y. V. Karacheva // Topical issues of syphilology (chosen works of staff of skin and venereal diseases chair with course PE). — Krasnoyarsk, 2009. — P. 107.
8. Chakova T. V. Clinical and epidemiological characteristic of syphilis at pregnant women and assessment of diagnostic opportunities of enzyme immunoassay: autoref. dis. ... cand. medical sciences / T. V. Chakova. — Novosibirsk: NSMU, 2009. — P. 17.
9. Handsfield H. H. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases / H. Hunter Handsfield. — Washington, 2004. — P. 62-63.
10. Katsambas A. D. European Handbook of Dermatological Treatments / A. D. Katsambas, T. M. Lotti. — Berlin, 2003. — P. 474-475.
