CC BY
16
о ходе реализации программы ликвидации кори
в Российской Федерации
Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева, Г.Ф. Лазикова ГУ «Московский НИИ эпилемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Минзлрава России», Лепартамент госсанэпилналзора Минзлрава России
В
о многих странах мира благодаря широкому применению живых коревых вакцин достигнуто значительное снижение заболеваемости корью и смертности от этой инфекции. Это позволило ВОЗ выдвинуть в 1998 году в рамках программы «Здоровье для всех в XXI веке» задачу глобальной ликвидации кори к 2010 - 2020 годам.
В России (рис.1) национальная программа ликвидации кори утверждена в 2002 году приказом Министра (19.08.02 е270). Основанием для разработки программы явились стабилизация показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на большинстве территорий России и наличие в стране высокоэффективной коревой вакцины Л-16. Утверждение программы позволило России включиться в общеевропейскую политику борьбы с корью в Европейском регионе.
В программе не только определены конечная цель, сроки выполнения, но и отражены основные принципы и задачи элиминации кори, а также пути ее реализации. Цель и операционные сроки выполнения отечественной программы ликвидации кори соответствуют «Европейскому региональному стратегическому плану интегрированной элиминации кори и профилактики СВК на 2002 - 2007 годы» с промежуточной оценкой ситуации по кори в 2005 году.
Аля реализации (рис. 2) отечественной программы созданы: Национальный научно-методический центр по надзору за корью (НМЦ) на базе МНИИ-ЭМ им. Г.Н. Габричевского (приказ Минздрава от 15.08.2001 г. е327) и 10 региональных центров - на базе центров госсанэпиднадзора в Москве, Ростовской, Нижегородской, Новосибирской, Пермской, Амурской областях, Красноярском и Приморском краях, Республике Башкортостан, а также на базе Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера. На региональные центры возложены функции координации деятельности по эпиднадзору за корью в закрепленных за ними субъектах Российской Федерации (приказ Минздрава России от 20.02.2002 года е59). В своей деятельности субнациональные
Рисунок 1.
Программа элиминации кори в РФ (приказ МЗ РФ от 19.08.02 <270)
Цель - элиминация кори в Российской Федерации к 2007 году и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 году
Первый этап (2002-2004 гг.) - достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.
Второй этап (2005-2007 гг.) - создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России.
Третий этап (2008-2010 гг.) - сертификация территорий, свободных от кори.
Рисунок 2.
Сеть региональных центров по эпилналзору за корью (приказ МЗ РФ от 20.02.02 <59)
Рисунок 3.
Основные принципы элиминации кори
Аостижение и поддержание высокого (95 - 98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной вакциной
Полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение
Проведение эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего принятие управленческих решений и контроль их выполнения
центры опираются на приказ Минздрава от 21.03.2003 <117 «О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации».
Таким образом, в настоящее время урегулирована структурная сеть, которая реализует программу ликвидации кори в России, и полностью утверждена нормативная база, способствующая ее выполнению.
В основе программы (рис. 3) лежат три основных принципа элиминации кори. Первым принципом является достижение и поддержание высокого (95 - 98%) уровня охвата населения прививками отечественной коревой вакциной Ленинград-16, характеризующейся высокой иммуногенностью и слабой реактогенностью. Высокий охват населения прививками не только уменьшит число случаев кори, но и будет препятствовать распространению возбудителя среди населения в случае его заноса. Весьма важно, чтобы уровень охвата населения прививками не снижался при достижении на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори. Вторым чрезвычайно важным принципом элиминации кори является полное и активное выявление всех случаев кори с помощью лабораторного обследования больных с подозрением на корь. Выполнение этого принципа весьма актуально для нашей страны, в которой регистрируется высокая заболеваемость краснухой, и хотя вакцинация против краснухи введена в 2001 году в календарь прививок, мы еще очень далеки от контроля за этой инфекцией.
И, наконец, в-третьих, в процессе реализации программы элиминации кори резко возрастает значимость эпидемиологического надзора, который должен стать обязательным мероприятием на каждой территории Российской Федерации. При этом появляется новая составляющая эпиднадзора - слежение за вирусом с помощью методов генотипиро-вания диких штаммов вируса кори, циркулирующих среди населения, с целью определения местных и завозных случаев кори.
В 2001 - 2003 годах, по данным официальной статистики, в целом по России показатель охвата прививками ЖКВ детей второго года жизни составил 93,4 - 94,0% (рис. 4). Однако на разных терри-
ториях этот показатель существенно различался. Самый низкий показатель охвата прививками детей до 2-х лет отмечается на территориях Южного федерального округа (ЮФО): в Ставропольском крае и Чеченской Республике.
На всех территориях Российской Федерации привитость ЖКВ детей в возрасте 2-х лет превышает 95,0% уровень, а на ряде территорий даже 99,0%. Исключение составляет Чеченская Республика, где этот показатель равен 65,1%.
Показатель охвата ревакцинирующими прививками детей декретированного возраста также колеблется в широком диапазоне - от 65,4 до 97,2%, в среднем составляя 88,5%, в 7-летнем возрасте этот показатель значительно выше и на большинстве территорий составлял 96 - 98%.
Недостаточно высокий охват населения живой коревой вакциной на отдельных территориях приводит к накоплению значительного числа восприимчивых к кори лиц, следствием чего является рост заболеваемости корью и возникновение очагов инфекции. При этом в эпидпроцесс нередко вовлекаются лица, получившие согласно медицинской документации одну или даже две прививки против кори.
В целом по России в последние 20 лет наблюдается четкая тенденция к неуклонному снижению заболеваемости корью при ежегодном среднем темпе снижения 18,0 - 24,2% (рис. 5). В 2002 году в России достигнут самый низкий показатель заболеваемости - 0,39 на 100 тыс. населения. Летальные исходы от кори не регистрировались в течение 8 лет.
Однако и в годы низкой заболеваемости сохраняются присущие кори периодические подъемы и спады заболеваемости. По прогнозу Национального научно-методического центра по надзору за корью, 2003 год должен был стать годом очередного эпидемического подъема, основной причиной которого являлось постепенное накопление существенного числа непривитых ЖКВ.
Это прогноз подтверждался ростом заболеваемости корью в декабре 2002 года в Республике Башкортостан, Дагестане, Астраханской и Волгоградской областях. Ухудшение эпидситуации по кори продолжалось и 2003 году. В первой половине
Рисунок 4.
Охват вакцинацией ЖКВ Л-16 летей
Рисунок 5.
Заболеваемость корью в России (показатель на 100 тыс. нас.)
| | Вакцинация Ревакцинация
Рисунок 6.
Распрелеление территорий России по уровню заболеваемости корью
Показатель на 100 тыс. населения Годы
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Случаи кори не регистрировались 9 11 13 17 22 30 50 33
Менее 1,0 25 33 27 23 26 37 32 41
1,0 - 3,0 29 37 34 26 24 14 6 6
3,1 - 5,0 7 3 4 5 1 4 1 1
5,1 - 10,0 6 3 7 11 66 3 3
Более 10,0 13 2 4 7 10 1 5
года число случаев увеличивалось стремительно -ежемесячно в 1,5 - 4 раза. За 2003 год число случаев кори в Российской Федерации в сравнении с 2002 годом увеличилось более чем в 5 раз.
По территориям заболеваемость корью распределялась неравномерно. На 33 территориях случаев кори не было, а на 41 регистрировался низкий уровень заболеваемости - единичные, часто не связанные друг с другом случаи. Случаи кори сосредоточились главным образом на территориях, курируемых Ростовским и Московским региональными центрами (РЦ) (рис. 6). Частично это объясняется пересечением основных транспортных путей, интенсивными миграционными процессами и наличием зоны военных действий на Северном Кавказе.
В 2003 году число заболевших корью на территориях Московского регионального центра выросло по сравнению с 2002 годом в 2,8 раза и составило 592 (478 - в Москве). На территориях, курируемых Ростовским региональным центром, количество заболевших составило 2443. Сопоставление динамики заболеваемости корью в России и в ЮФО (рис. 7) отчетливо иллюстрирует тот факт, что заболеваемость корью в России практически целиком определяется ЮФО, а заболеваемость корью в ЮФО (рис. 8) определяется, в свою очередь, числом случаев, зарегистрированных в Чеченской Республике (1476 - 60,4%).
Следует отметить, что вспышки кори в Чеченской Республике - явление закономерное, так как из-за политической нестабильности прививки де-
тям в декретированном возрасте на протяжении длительного периода времени практически не проводились. Лишь в 2002 году охват населения прививками впервые составил в республике 79,5%, но к этому времени уже сформировалась значительная прослойка восприимчивого к вирусу кори населения. Из-за высокой контагиозности кори и большого числа восприимчивых лиц обстановка в Чеченской Республике и на соседних территориях остается нестабильной до настоящего времени.
Анализ заболеваемости корью по возрастам (рис. 9) показал, что в структуре заболевших преобладают дети до 14 лет - 1902 человека (57,4%), чаще всего школьники 7 - 14 лет (1233 чел. -37,2%). На долю подростков 15 - 17 лет приходится 7,27% (241 человек), взрослых 18 - 19 лет -4,53% (150), старше 20 лет - 30,83% (1022).
Корью болеют в основном непривитые против этой инфекции и лица с неизвестным прививочным анамнезом. Среди заболевших корью в России (рис. 10) в 2003 году 970 (29,3%) человек не были привиты ЖКВ; 1341 (40,5%) - с неизвестным прививочным анамнезом; 583 (1 7,5%) - вакцинированные против кори; 394 (11,9%) - ревакцинирован-ные ЖКВ и 27 человек (0,8%) болели корью ранее. В целом по России более 70% заболевших корью составляли лица, не привитые ЖКВ или с неизвестным коревым анамнезом.
Таким образом, основной причиной роста заболеваемости корью явилось недостаточное внимание органов практического здравоохранения к охвату детского населения прививками.
Второй по значимости причиной, способствующей распространению кори, явилось невыполнение нормативных документов, предусматривающих своевременную оперативную работу в очагах кори с обязательной вакцинацией по эпидпоказаниям непривитых и лиц, имеющих одну прививку. Отсутствие регламентированной работы в очагах в основном связано с отсутствием на местах вакцины в необходимом количестве. На большинстве территорий существуют серьезные проблемы с регулярным поступлением вакцины даже для проведения плановых прививок.
Рисунок 7.
Заболеваемость корью в РФ
и в Южном фелеральном округе в 2003 г. (в абс. цифрах)
Рисунок 8.
Заболеваемость корью в Южном фелеральном округе и Чеченской Республике в 2003 г. (в абс. цифрах)
Рисунок 9.
Количество заболевших корью в разных возрастных группах (в абс. цифрах) по РФ
Рисунок 10.
Заболеваемость корью в зависимости от коревого анамнеза
Возраст Голы
1999 2000 2001 2002 2003
До 1 года 248 89 81 20 239
1-2 года 244 166 97 37 182
3-6 лет 370 629 156 49 248
7-14 лет 1519 1908 477 112 1233
0-14 лет 2381 2792 811 218 1902
15-17 лет 5047 2008 338 79 241
18-19 лет 210 53 150
20 и старше 713 228 1022
ВСЕГО: 7428 4800 2072 578 3315
Вопрос о поставке вакцин подробно обсуждался на последнем совещании в г. Азове в ноябре 2003 года. Представители территорий отмечали, что вакцина поступает с большим опозданием. В 1-м квартале прошлого года вакцина вообще не поступала в Ростовскую область, в Новосибирск, в Амурскую область, в Карачаево-Черкесскую Республику. В Чеченскую Республику вакцина была доставлена только два раза в год - в августе и ноябре. Нередко вакцина поступает после окончания учебного периода, что, естественно, отрицательно сказывается на своевременности проведения профилактических мероприятий.
Хотя на большинстве территорий ЮФО были проведены определенные мероприятия по предупреждению распространения инфекции, однако там в последнем квартале 2003 года вновь наблюдался подъем заболеваемости. Анализ ситуации показал, что на территории Чеченской Республики целесообразно в короткий срок (2 - 3 месяца) привить независимо от анамнеза детей 7 - 14 лет и взрослых 20 - 29 лет. Это, конечно, потребует финансовых затрат, особенно на приобретение вакцины (210 тыс. доз) и одноразовых шприцев. По предварительным данным, затраты составят 4 млн. 409 тыс. руб. На территориях Ингушетии, Дагестана и Северной Осетии-Алании необходимо в течение трех месяцев выявить и привить всех лиц в возрасте до 35 лет, которые не были привиты в сроки, предусмотренные Национальным календарем (около 250 тыс. доз вакцины). Особое внимание необходимо обратить на группы риска - врачи, учителя,
Анамнез Кодичество забодевших %
(62,5%) лоджны Не привит 970 29,3
Неизвестен 1341 40,5
привиты ЖКВ Л-16 Вакцинация 583 17,5
Ревакцинация 394 11,9
Болели корью ранее 27 0,8
ВСЕГО: 3315
работники рынков. На остальных территориях ЮФО должен быть резко ужесточен контроль по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В ходе реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации налажено обязательное серологическое обследование каждого больного корью или подозрительного на это заболевание с помощью IgM-тест-системы Dade Behring, предоставляемой ВОЗ в качестве гуманитарной помощи. Серологическое обследование больных (рис. 11) способствует определению истинных показателей заболеваемости корью в России, исключая диагностические ошибки. К сожалению, на территориях, на которых в течение нескольких лет не регистрировались случаи кори, широкое обследование больных с экзантемой не проводится и таким образом отсутствует неоспоримое доказательство элиминации там кори.
Не налажено также проведение серомонито-ринга, что в основном связано с отсутствием отечественной коревой IgG-тест-системы, удовлетворяющей международным стандартам. Можно надеяться, что НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе, которому поручена разработка такой тест-системы, в ближайшее время решит этот вопрос.
Изучение циркуляции вируса кори с помощью молекулярно-генетических методов исследования показало, что из восьми известных к настоящему времени генетических групп на территории России обнаружены три - А, А и Н (рис. 12). При этом циркулирующий в 80-е годы на территории России вирус кори генотипа А (вакциноподобный вирус) в настоящее время обнаружить не удается. Наиболее
-ел
Си
т
Рисунок 11.
Лабораторная лиагностика
Рисунок 12.
Циркуляция штаммов вируса кори
широкое распространение получил генотип А4, который, по-видимому, в настоящее время является эндемичным для территории России. Генотипы А6 и Н1, скорее всего, являются импортированными из стран Европы (Германия), Китая, Монголии.
Следует подчеркнуть, что с помощью генетической характеристики циркулирующих среди населения штаммов достаточно легко обнаружить завозные случаи. В США именно результаты секвени-рования явились основанием для утверждения о ликвидации кори в стране, т.к. все штаммы оказались завозными и с 2000 года США свободны от кори, вызываемой эндемичными штаммами. В нашей стране еще только предстоит наладить широкое проведение этого контроля для определения завозных случаев кори и для обнаружения прерывания трансмиссии того или иного штамма.
В целом, анализируя работу по выполнению программы ликвидации кори в Российской Федерации (рис. 13, 14), следует отметить, что в стране созданы все необходимые условия для реализации программы: разработаны и утверждены нормативные документы, создана сеть по реализации программы, налажен ежемесячный сбор данных о заболеваемости корью с учетом возраста и прививочного анамнеза заболевшего, в подавляющем большинстве случаев проводится серологическое обследование больных для подтверждения клинического диагноза, начата работа по генотипирова-нию диких штаммов вируса кори. В НЦ и некоторые РЦ (Красноярск, Пермь, Ростов, Санкт-Петербург) осуществлена поставка необходимого оборудования. Проведены семинары по диагностике кори (в том числе для вирусологов стран СНГ) и совещания по актуальным вопросам реализации программы.
Поставка оборудования, компьютеров, проведение семинаров и совещаний финансировались ВОЗ. В дальнейшем важно предусмотреть дополнительное выделение средств для МНЦ и РЦ, особенно для выполнения функций контроля по реализации программы, что позволит выезжать на места и контролировать выполнение программы.
Основными задачами по реализации программы на 2004 - 2005 годы являются:
• достижение высокого уровня охвата детей ЖКВ (не менее 95 - 98%) в декретированные сроки на каждом педиатрическом участке;
• обязательная вакцинация в очагах кори лиц в возрасте до 35 лет, получивших одну дозу вакцины или непривитых, а также лиц с неясным коревым анамнезом;
• обязательное серологическое подтверждение случаев кори и серологическое обследование всех больных с подозрением на это заболевание;
• проведение серологического мониторинга для своевременного выявления контингентов и территорий риска;
• обязательная характеристика каждого очага с помощью методов молекулярного генотипиро-вания;
• завершение поставки оборудования и программного обеспечения для осуществления эпи-днадзора за корью в каждый региональный центр;
• проведение сертификации вирусологических лабораторий региональных центров;
• осуществление научных исследований, направленных на изучение противокоревого поствакцинального и постинфекционного иммунитета, причин заболевания привитых ЖКВ, в том числе ревакцинированных, а также молекулярно-гене-тической характеристики штаммов вируса кори, циркулирующих на территории России, с целью определения степени его изменчивости. Требует также своего решения вопрос о транспортировке сывороток крови и образцов вируссо-держащих материалов на железнодорожном транспорте, авиатранспорте и пассажирских автобусах.
Кроме того, по нашему мнению, целесообразно подготовить обращение в Правительство Российской Федерации об утверждении Постановления Правительства по программе ликвидации кори в России и выделении на нее дополнительных средств.
Рисунок 13.
Этапы реализации программы ликвилации кори в России 2002-2003 гг.
Создана и официально утверждена структурная сеть реализации программы, разработан алгоритм ее действия
Утверждены основные нормативные документы, позволившие приступить к реализации программы
Налажен ежемесячный сбор информации о заболеваемости корью по форме ВОЗ
Существенно увеличен процент серологического диагностического обследования больных
Начато молекулярно-генетическое изучение штаммов вируса кори, циркулирующих на территории РФ
В НЦ и некоторые РЦ осуществлена поставка необходимого оборудования
Рисунок 14.
Этапы реализации программы ликвилации кори в России 2002-2003 гг.
Проведены совещания и семинары по эпидемиологии и диагностике кори:
семинар "Лабораторная диагностика кори и других экзантемных заболеваний" для вирусологов региональных центров
Москва, апрель 2002 г. Москва, май 2002 г.
семинар "Лабораторная диагностика кори и других экзантемных заболеваний" для вирусологов стран СНГ
Москва, май 2003 г. Москва, июнь 2003 г.
совещания "Актуальные вопросы ликвидации кори в России"
г. Новосибирск, 2002 г. г. Ростов-на-Аону, 2002 г. г. Азов, 2003 г.
