CC BY
52
B.Ю. Семёнов,
д.м.н., профессор, главный врач ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ, Москва, Россия, semenov.opora@gmail.com И.В. Самородская,
д.м.н., профессор, руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, samor2000@yandex.ru М.А. Старинская,
м.н.с. лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, maryvatolina@yandex.ru
C.А. Бойцов,
д.м.н., профессор, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, prof.boytsov@gmail.com
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ТРЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
УДК 614.2
Семёнов В.Ю.1, Самородская И.В.2, Старинская М.А.2, Бойцов С.А.3 Нозологическая структура смертности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения в трех возрастных группах
(1ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ, Москва, Россия; 2ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России; 3ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России)
Аннотация. В статье обсуждается влияние погрешностей при кодировании причин смерти и неадекватного заполнения свидетельств о смерти на статистику смертности от болезней системы кровообращения (БСК). На примере АВС-анализа нозологической структуры смертности населения Российской Федерации от БСК в трех возрастных группах в 2014 году рассматривается возможность применения такого подхода для оптимизации программ профилактики и лечения в целях снижения смертности от данной патологии.
Ключевые слова: смертность, болезни системыI кровообращения, причины смертности, возрастная структура смертности.
Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) является основной в структуре причин смерти практически во всех странах мира и в Российской Федерации [1-4]. Именно это явилось причиной разработки в числе одной из первых федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утверждённой Постановлением Правительства РФ от 17.06.01 № 540 «О федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» [5]. Таким образом, начиная с 2002 года в течение 15 лет задача профилактики и лечения гипертонической болезни присутствует во всех программах, реализуемых Минздравом России и органами
© В.Ю. Семёнов, И.В. Самородская, М.А. Старинская, С.А. Бойцов, 2018 г.
Т7Т7
№5 Менеджер
2018 здравоохранения
к 31 -
управления здравоохранением субъектов РФ. В результате активной работы получены конкретные результаты, выразившиеся в снижении доли умерших от БСК от общего числа умерших с 56,9% в 2006 г. до 49% в 2016 г. При этом проведено достаточно большое число исследований, посвящённых анализу смертности от БСК [6-10]. Однако, несмотря на многочисленные исследования различных аспектов смертности, обусловленной БСК, не проводился АВС-анализ нозологической структуры смертности от БСК в разрезе Краткой номенклатуры причин смерти Росстата в отдельных возрастно-половых группах.
Цель исследования - провести АВС-анализ нозологической структуры смертности от БСК в трёх возрастных группах и рассмотреть возможность применения такого подхода для оптимизации программ профилактики и лечения в целях снижения смертности от данной патологии.
Материал и методы исследования
В исследовании использованы данные, представленные Росстатом по запросу ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, о среднегодовой численности
населения и числе умерших по причинам смерти на основе Краткой номенклатуры причин смерти, которая введена в России в 1999 г. и в свою очередь основана на десятом пересмотре Международной классификации болезней травм и причин смерти (МКБ-10).
Учитывая, что ранее такой подход к анализу смертности не применялся, мы выбрали 3 возрастные группы, которые с нашей точки зрения могут значительно отличаться не только по показателям смертности, но и по нозологической структуре причин смерти. Анализу были подвергнуты возрастные группы: 20-40 лет, 41-60 лет, 61-80 лет. Для каждой возрастной группы рассчитаны показатели смертности от (БСК) в РФ с помощью разработанной в ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ». Затем был проведён АВС-анализ причин смерти от БСК: группу «А» составили причины, на которые приходятся 80% всех смертей; группу «В» - 15%; группу «С» - 5%. Для изучения были взяты показатели смертности в 2014 г. -последний год, по которому доступны официальные данные к моменту написания статьи.
Таблица 1
Показатели смертности от БСК и доля этих смертей от всех БСК в возрастно-половых группах в 2014 г.
Возраст Население обоих полов Мужчины Женщины
До 20 лет Смертность от БСК на 100 тыс. 2,25 2,73 1,74
% в структуре смертности от БСК 0,07% 0,10% 0,05%
20-40 лет Смертность от БСК на 100 тыс. 50,25 77,50 22,96
% в структуре смертности от БСК 2,51% 4,24% 1,06%
41-60 лет Смертность от БСК на 100 тыс. 366,26 587,12 177,11
% в структуре смертности от БСК 16,01% 25,86% 7,69%
61-80 лет Смертность от БСК на 100 тыс. 1938,48 2666,67 1522,50
% в структуре смертности от БСК 47,66% 52,07% 43,95%
Старше 80 лет Смертность от БСК на 100 тыс. 8119,33 8308,483 8061,19
% в структуре смертности от БСК 33,74% 17,73% 47,25%
Итого Смертность от БСК на 100 тыс. 642,28 634,63 648,89
% в структуре смертности от БСК 100,00% 100,00% 100,00%
Результаты
Из таблицы 1 видно, что показатели смертности от БСК достигают пика к 61-80 годам у мужчин и населения обоих полов, но среди женщин продолжают увеличиваться - у женского населения основная доля смертей от БСК приходится на открытый возрастной интервал старше 80 лет. Вклад средней возрастной группы (41-60 лет) в смертность от БСК у мужчин более 25%, что в 3 раза больше, чем у женщин.
Следует отметить, что итоговый показатель смертности от БСК в 2014 г. (642,28 на 100 тыс. населения) был даже лучше, чем целевой показатель, установленный в государственной Программе «Развитие здравоохранения» на 2018 г. (649,4 на 100 тыс. населения).
В соответствии с классификацией Рос-стата в настоящее время используется 35 причин смерти от БСК. В возрастной группе 20-40 лет в группу «А» (82,53% всех смертей) вошли 8 причин смерти (таблица 2). Группу
Смертность населения от БСК по причинам в группе «А»
(на 100 тыс. населения) и их доля в структуре смертности по возрастным группам
Группа «А»
20-40 лет 41-60 лет 61-80 лет
Причина смерти Смертность % Причина смерти Смертность % Причина смерти Смертность %
Прочие болезни сердца 8,97 17,93 Атеросклеротическая болезнь сердца 62,75 17,17 Атеросклеротическая болезнь сердца 487,26 24,80
Алкогольная кардиомиопатия 8,54 17,12 Другие формы острой ИБС 43,69 11,95 Прочие формы хронической ИБС 216,59 11,02
Другие формы острой ИБС* 8,17 16,37 Прочие формы хронической ИБС 33,20 9,08 Инфаркт мозга 215,58 10,97
Кардиомиопатия неуточненная 6,18 12,38 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 32,61 8,92 Острый ИМ 107,23 5,46
Внутримозговые и другие внутричерепные 3,96 7,94 Алкогольная кардиомиопатия 27,86 7,62 Церебральный атеросклероз 100,84 5,13
кровоизлияния
Атеросклеротическая болезнь сердца 2,25 4,51 Прочие болезни сердца 26,19 7,17 Другие формы острой ИБС 93,15 4,74
Острый ИМ** 1,73 3,46 Острый ИМ 24,57 6,72 Хроническая ИБС неуточненная 85,53 4,25
Внутримозговые
Инфаркт мозга 23,95 6,55 и другие внутричерепные кровоизлияния 83,06 4,23
Субарахноидальное кровоизлияние 1,40 2,81 Кардиомиопатия неуточненная 15,12 4,14 Другие уточненные поражения сосудов мозга 77,73 3,96
Хроническая ИБС 10,85 2,97 Последствия цереброваскулярных болезней 64,93 3.30
неуточненная Прочие болезни сердца 63,25 3,22
Таблица 2
* инфаркт миокарда ** ишемическая болезнь сердца
Менеджер
. оо -
Таблица 3
Смертность населения от болезней системы кровообращения по причинам в группах «В» и «С» (на 100 тыс. населения) и их доля в структуре смертности по возрастным группам
Группа «В»
20-40 лет 41-60 лет 61-80 лет
Внезапная смерть, так описанная .-, , ,„,,„,„, Инсульт, неуточненныи как /плод Повторный инфаркт миокарда (2,2у/о) , ,„,,„„ (2,43%) кровоизлияние или инфаркт (2,31%)
Инфаркт мозга (2,34%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек (1,60%) Повторный инфаркт миокарда (2,22%)
Прочие формы хронической ИБС Другие болезни артерий, артериол Гипертоническая болезнь с преимуще-(2,28%) и капилляров (1,57%) ственным поражением сердца (1,93%)
Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (1,68%) Субарахноидальное кровоизлияние (1,52%) Атеросклероз (1,90%)
Другие болезни артерий, артериол Легочное сердце и нарушения легоч- Атеросклеротическая сердечно-сосу-и капилляров (1,45%) ного кровообращения (1,27%) дистая болезнь, так описанная (1,64%)
Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии (1,33%) Последствия цереброваскулярных болезней (1,17%) Другие болезни артерий, артериол и капилляров (1,26%)
Хроническая ИБС неуточненная (0,81%) Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт (1,14%) Дегенерация миокарда (1,10%)
Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная (1,11%) Цереброваскулярная болезнь неуточненная (0,95%)
Церебральный атеросклероз (0,92%)
Группа «С»
Сердечная недостаточность неуточненная (0,79%) Другие уточненные поражения сосудов мозга (0,83%) Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (0,86%)
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (0,68%) Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии (0,79%) Алкогольная кардиомиопатия (0,85%)
Повторный инфаркт миокарда (0,67%) Атеросклероз (0,61%) Сердечная недостаточность неуточ-ненная (0,65%)
Другие болезни вен и лимфатических сосудов (0,53%) Хронические ревматические болезни сердца (0,52%) Кардиомиопатия неуточненная (0,61%)
Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт (0,43%) Сердечная недостаточность неуточненная (0,50%) Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии (0,51%)
Хронические ревматические болезни сердца (0,39%) Внезапная смерть, так описанная (0,44%) Гипертензивная энцефалопатия (0,45%)
Атеросклеротическая сердечнососудистая болезнь, так описанная (0,28%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (0,35%) Субарахноидальное кровоизлияние (0,43%)
Последствия цереброваскулярных болезней (0,27%) Цереброваскулярная болезнь неуточненная (0,30%) Хронические ревматические болезни сердца (0,37%)
Другие уточненные поражения сосудов мозга (0,27%) Другие болезни вен и лимфатических сосудов (0,21%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (0,28%)
Дегенерация миокарда (0,25%) Дегенерация миокарда (0,18%) Прочие цереброваскулярные болезни (0,18%)
Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (0,14%) Гипертензивная энцефалопатия (0,12%) Другие формы гипертензии (0,14%)
Цереброваскулярная болезнь неуточненная (0,14%) Другие формы гипертензии (0,09%) Внезапная смерть, так описанная (0,11%)
Церебральный атеросклероз (0,11%) Прочие цереброваскулярные болезни (0,08%) Другие болезни вен и лимфатических сосудов (0,07%)
М(
_ а
Прочие цереброваскулярные болезни (0,08%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек (0,05%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек (0,06%)
Атеросклероз (0,08%) Другие и неуточненные БСК (0,02%) Другие и неуточненные БСК (0,04%)
Гипертензивная энцефалопатия (0,06%) Другие формы гипертензии (0,05%) Другие и неуточненные БСК (0,04%) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек (0,03%) Острая ревматическая лихорадка (0,02%) Острая ревматическая лихорадка (0,01%) Острая ревматическая лихорадка (0,01%)
«В» составили 7 причин, группу «С» - 20 (таблица 3). Среди всего населения в возрасте 41-60 лет на группу «А» (82,29%) причин смерти от БСК пришлось 10 причин (таблица 2). В группу «В» вошли 9 причин, в группу «С» - 16 (таблица 3). Среди причин смерти от БСК населения в возрасте 61-80 лет в группу «А» (81,09%) вошли 11 причин смерти (таблица 2). Группу «В» составили 8 причин, группу «С» - 16 (таблица 3).
Обсуждение результатов
Одной из первых целей подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» в Государственной программе «Развитие здравоохранения» является снижение заболеваемости инфарктом миокарда и инсультами. Аналогично одной из целей подпрограммы 2 «Совершенствование специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации» также является снижение смертности от ИБС и инсульта.
При этом Программой в качестве индикаторов на 2020 г. предусматривалось, что смертность от ИБС составит 355,8, а от це-реброваскулярных болезней (ЦВБ) - 203,2 на 100 тыс. населения. Фактические показатели 2014 г. составили 260,3 и 153,2 от ИБС и ЦВБ соответственно. С учётом достигнутых в ходе реализации программы результатов в 2017 г. в неё были внесены уточнения,
и целевые показатели составили 205 и 172 на 100 тыс. населения соответственно [11].
В то же время, как свидетельствуют представленные данные, подавляющее число случаев смертей от ИБС - это случаи смерти, не связанные с острыми коронарными событиями (острый коронарный синдром (ОКС) и ИМ). С одной стороны, такие результаты могут свидетельствовать об эффективности проводимых в последние годы интенсивных мер профилактики, борьбы с факторами риска развития БСК и их осложнений, широким внедрением программ лечения и использования высокотехнологичных методов лечения ОКС. С другой стороны, вероятно, в РФ существует проблема с определением и последующим кодированием ведущей причины смерти (например, гиподиагностика острого ИМ).
В пользу такого предположения говорит показатель общей смертности населения в 2014 г., который составил 13,0 на 1000 чел. при плановом показателе Программы - 12,8. В то же время, как уже отмечалось выше, показатель смертности от БСК был значительно лучше целевого. Таким образом, видимо имела место практика указания иных причин смерти, отличных от БСК, в аналогичных ранее имевшихся случаях. Жёсткий административный контроль и требования достижения целевых показателей смертности от БСК, а также рекомендации МЗРФ по порядку заполнения свидетельств и кодировании причин смерти с использованием, в частности, термина «Старость» сыграли определённую роль в формировании указанных результатов [12].
Продолжение таблицы 3
Менеджер
/3V
w
Полученные результаты подтверждают предположение об ожидаемом увеличении с возрастом числа причин смерти от БСК (с 8 в возрастной группе 20-40 лет до 11 в группе 61-80 лет). Суммарный показатель смертности от БСК в группе «А» составил в группе 20-40 лет всего 41,20 случаев на 100 тыс. населения и затем драматично возрастал до 300,79 в средней группе и до 1595,15 (т.е. в 39 раз) в старшей группе. При этом в первых двух группах среди причин смерти преобладала ИБС (ЦВБ были представлены 2 причинами из 8 и 10 соответственно), а в старшей возрастной группе ЦВБ составили уже 5 из 11 причин.
У молодых первое место среди причин смерти заняли «Прочие болезни сердца», тогда как в двух других возрастных группах эта причина заняла 6 и 11 место соответственно, хотя в абсолютном выражении показатель был выше в 2,9 и 7,1 раза. В возрастных группах 41-60 лет и 61-80 лет на первом месте оказалась «Атеросклеротическая болезнь сердца», которая в первой возрастной группе была на шестом месте. Показатель смертности от этой причины в старшей возрастной группе был в 217 раз больше, чем в группе молодых, и в 7,1 раза выше, чем в средней группе.
При этом уровень смертности в группе 20-40 лет у мужчин был в 3,3 раза выше, чем у женщин (13,69 и 4,23 на 100 тыс. жителей соответственно). В возрастной группе 41-60 лет разница между мужчинами и женщинами была ещё существенней - в 3,6 раза (102,85 и 26, 48 соответственно). А в старшей возрастной группе разница между показателями смертности между мужчинами и женщинами от атеросклеротической болезни сердца была всего в 1,7 раза (650,87 и 393,96 соответственно).
Обращает на себя внимание то, что в группе 20-40 лет на втором месте по значимости оказалась «Алкогольная кардиоми-опатия». Во второй группе она заняла 5-е место (превысив показатель первой группы
в расчете на 100 тыс. населения в 3,3 раза), а в группе 61-80 лет эта причина смерти в группу «А» не вошла совсем. При этом в возрастной группе 20-40 лет смертность от алкогольной кардиомиопатии у мужчин была хотя и выше, чем у женщин в 3,1 раза (12,92 и 4,17 соответственно), но занимала третье место в структуре причин смертности. На втором месте были другие формы острой ИБС.
Следует отметить, что, несмотря на огромное число больных алкоголизмом, данные официальной статистики не свидетельствуют об увеличении числа алкогольных кардиоми-опатий, хотя резко возросло число алкогольных психозов и алкогольных циррозов печени. Почти никогда не устанавливается алкогольная этиология аритмий, артериальной гипертонии. С одной стороны, это делается во избежание конфликтной ситуации, т.к. еще надо доказать факт злоупотребления алкоголем. С другой стороны, роль и значение алкоголизма в смерти от БСК значительно недооценивают умышленно, в интересах прижизненного и посмертного имиджа больного и его семьи, то есть на причину смерти, указываемую в свидетельстве, оказывает влияние социально-экономический статус покойного.
В группе 41-60 лет второе место среди причин смерти заняли «Другие формы острой ИБС», а в группе 61-80 лет - «Другие формы хронической ИБС». Такие данные представляются логичными, т.к. у перенесших острую форму ИБС впоследствии развивается хроническая ишемическая болезнь, которая и обуславливает преимущественно смерть у лиц старшего возраста. При этом у женщин эта причина смерти в структуре причин смерти от БСК в обеих возрастных группах занимала третье место (17,94 и 141,32 на 100 тыс. населения соответственно) и была ниже показателей у мужчин в 4,1 и 2,5 раза (73,78 и 348,58 на 100 тыс. населения соответственно). На втором месте среди причин смерти от БСК у женщин в возрасте 41-60 лет были «Внутримозговые и другие внутричерепные
1енеджер
здравоохранения
кровоизлияния» (20,66 на 100 тыс. населения), а в возрасте 61-80 лет - инфаркт мозга (183,60).
На третьем месте среди причин смерти от БСК в группе 20-40 лет находятся «Другие формы острой ИБС», которые принимают хронический характер у выживших и обеспечивают также третье место во второй группе. У лиц старшего возраста на третьем месте находится «Инфаркт мозга». В первой группе разница показателей между мужчинами и женщинами составила 5,0 раз (12,92 и 2,71 на 100 тыс. населения соответственно). Во второй и третьей группах - 5,8 и 1,5 раза (59,98 и 10,72; 271,66 и 183,60 соответственно).
Как видно, наибольшие различия в уровнях смертности от первых трёх причин между мужчинами и женщинами отмечается в возрастной группе 41-60 лет, что следует учитывать при планировании мероприятий по снижению смертности от БСК.
Следует отметить, что ИБС играет определённую роль также в группах причин смерти «В» и «С». Суммарно в группе «В» доля причин смерти от ИБС в первых двух возрастных группах практически не отличалась и составила 3,1% и 3,4% соответственно. В старшей возрастной группе значение ИБС было более существенным и достигало 8,8%. В то же время доля ЦВБ была выше, чем ИБС только в средней возрастной группе (4,75%), тогда как в первой она была меньше, а в третьей - существенно меньше (2,3% и 3,3% соответственно). В группе причин смерти «С» ЦВБ составляли около 1% во всех возрастных группах. Доля ИБС составила 2,9% в группе 20-40 лет и снижалась с возрастом, составив 1,7% и 0,9% в двух других группах.
Как известно, в России большинство пожилых людей умирают дома [13], и высокий процент смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в общем числе смертей (от 70% до 75%) в пожилом возрасте среди мужчин и женщин вызывает сомнение. Во-первых, с возрастом сокращается доля диагнозов, полученных на основе вскрытий. Можно предположить, что
в России критически снижается уровень диагностического поиска у пожилых людей, и наличие хронической патологии, наблюдение или даже единичные обращения в поликлинику, в связи с хроническими заболеваниями дает основание заполнить свидетельство о смерти при отсутствии патологоанатомического исследования. Во-вторых, у пожилых чаще регистрируется множественная коморбидная патология, что затрудняет выбор основной причины смерти. В-третьих, амбулаторно нередко нет возможности выявить истинную причину смерти. Ряд заболеваний (например, эндокардит, пороки сердца, аневризма аорты, острый ИМ) требуют верификации диагноза с помощью специальных современных методов диагностики, часто недоступных в сельской местности и районах с недостаточным ресурсным обеспечением. А диспропорция между мужской и женской сердечно-сосудистой смертностью после 80 лет отчасти связана с тем, что большинство мужчин не доживает до этого возраста.
Обращает внимание, что значительная доля смертей от ИБС приходится на причины, которые не используются в клинической практике в качестве диагнозов при обращении за медицинской помощью или при выписке из стационара. Так, например, такие причины смерти как «Атеросклеротическая болезнь сердца» (125.1 МКБ-10) и «Атеросклеротиче-ская сердечно-сосудистая болезнь, так описанная» (125.0 МКБ-10) не имеют клинических критериев для постановки данных диагнозов. С точки зрения патологоанатомов, термин «Атеросклеротическая болезнь сердца» соответствует понятию атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз, который по старым классификациям ИБС в России и рекомендациям зарубежных морфологов является морфологическим субстратом клинических форм - стенокардии или хронических форм ИБС без постинфарктного кардиосклероза. Патологоанатомы до сих пор придерживаются именно такого подхода, хотя в клинической практике эти термины
Менеджер
почти не используются [14]. Такие формулировки диагнозов не применяются и в современных научных публикациях по клинической кардиологии. Тем не менее эти коды, судя по данным статистики при заполнении свидетельств о смерти, используются в России достаточно часто, особенно 125.1 («Атеро-склеротическая болезнь сердца»), подразумевая атеросклеротический кардиосклероз. При этом иногда ошибочно используется код 125.0 («Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная»), несмотря на запрет всех рекомендаций, особенно па-тологоанатомических. Кроме того, эти коды активно используются участковыми врачами, фельдшерами в сельской местности, в случаях смерти пожилых лиц без заболеваний с четко очерченной симптоматикой, не получавших лечение по поводу этих заболеваний и не обращавшихся за медицинской помощью в медицинские учреждения.
Использование того или иного кода в качестве первоначальной причины смерти в значительной степени зависит от принятых в стране правил формулирования диагнозов (в том числе основного, сопутствующего и осложнений) и организации системы кодирования болезней. Так, хорошо известно, что осложнениями сахарного диабета является широкий спектр самых разных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт, сосудистая энцефалопатия, почечная недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей, микро- и макроангиопатии), которые фактически являются непосредственной причиной смерти. И в России традиционно эти причины регистрируются как первоначальная причина смерти, в то время как сахарный диабет фигурирует как сопутствующее заболевание. Однако, правила МКБ предписывают именно сахарный диабет указывать в качестве первоначальной причины смерти. Согласно результатам анализа свидетельств о смерти, доля сахарного диабета в структуре смертности значительно изменяется в зависимости от применения правил МКБ-10 [15-16].
Учитывая, что согласно Краткой номенклатуре причин смерти Росстата несколько причин смерти и кодов МКБ-10 объединены в одну группу (например, «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца» включают согласно номенклатуре Росстата коды МКБ-10 125.2-6,8 МКБ-10), трудно понять вклад каждой отдельной причины в нозологическую структуру смертности и соответственно включать меры по снижению смертности от этих причин. Например, ежегодно в России (как и в большинстве стран мира) выполняется значительное число операций при пороках сердца, однако эти причины не выделены в отдельную рубрику. Следовательно, трудно понять, насколько значима данная проблема, и какие меры необходимы для снижения смертности от пороков разной этиологии.
Если говорить о том, что сахарный диабет является первоначальной причиной смерти, то логичным кажется вопрос о тех случаях смерти, которые вызваны заболеваниями, тесно ассоциированными со злоупотреблением алкоголем. В многочисленных публикациях неоднократно поднимался вопрос использования в качестве причин смерти таких кодов МКБ, как «алкогольная кардиомиопа-тия» и «другие формы острой ИБС» [17-21]. Следует отметить, что проблема адекватной оценки и учета «алкоголь-ассоциированных смертей» существует не только в России -в мета-анализе было показано, что далеко не все случаи смерти, связанные с алкоголем, указываются как таковые в связи со стигматизацией, и социально-экономический статус покойного оказывает влияние на причину смерти, указываемую в свидетельстве [22]. По мнению ряда исследователей, «ал-коголь-ассоциированные» причины обычно фигурируют в свидетельствах о смерти в основном среди социально-неблагополучных лиц, а остальная часть смертей маскируется другими причинами. Фактически исключением являются случаи, когда еще при жизни пациенту врачом-наркологом установлен диагноз синдрома зависимости от алкоголя,
1енеджер
здравоохранения
а также отравления алкоголем и его суррогатами, подтвержденные судебно-медицинскими вскрытиями. Проблема еще и в том, что даже при вскрытии можно не выявить специфических признаков алкоголь-ассоциирован-ной смерти, или алкоголь может выступать как фактор риска, но не как причина смерти. Отсутствие четких критериев алкоголь-ас-социированной смерти возможно способствует формированию чрезвычайно высоких показателей от «Других форм острой ИБС» (код 124) и, в частности, от «Острой ИБС не-уточненной» (код 124.9), для которых тоже нет общепринятых и описанных в МКБ-10 критериев. Нельзя исключить, что на практике нередко используют код «Другие формы острой ИБС» не только для доказанной внезапной коронарной смерти (недостаточности), как этого требуют рекомендации патологоанатомов, но и для неуточненной внезапной смерти, в том числе при подозрении на ИМ, т.е. фактически это групповое понятие используется для случаев преимущественно с неуточ-ненным диагнозом. Нельзя исключить также их ошибочное использование для случаев «внезапной смерти» на фоне злоупотребления алкоголем. До сих пор нет однозначного мнения среди специалистов о роли алкоголя в показателях смертности, особенно карди-альной смертности [17, 22].
ИМ как причина смерти занимает в первых двух группах 7-е место, а в группе старшего возраста - 4-е. При этом в расчёте на 100 тыс. населения он в 14 раз выше во второй группе, чем в первой, а в группе старшего возраста - в 62 и 4,4 раза больше чем в первой и второй группах соответственно.
Представленный анализ требует проведения углубленных исследований на основе персонифицированных данных, поскольку выявленная нозологическая структура может потребовать существенных изменений в формировании программ профилактики и лечения, а также составлении клинических рекомендаций (то есть принципов диагностики и тактики ведения пациентов,
с заболеваниями, которые составляют группу «А» причин смерти).
Заключение
Высокая смертность от БСК требует внедрения эффективных программ, их профилактики и лечения. В то же время, для разработки целевых программ снижения смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний, оценки потребности в медицинской, психологической, социальной помощи, полноценной оценки эффективности программ в целевых группах населения, необходимы знания о реальной ситуации о распространенности отдельных заболеваний и смертности от них, эффективности организации медицинской помощи.
Проведенный нами анализ показал, что доля смертей от БСК от общего числа умерших составляет 50,15%. В то же время следует отметить, что среди лиц пожилого возраста (60 лет и старше) эта доля равна 63,31%. Согласно данным, указанным в медицинских свидетельствах о смерти, 85% смертей от БСК приходится на лиц старше 60 лет. Среди женщин, умерших от БСК, доля лиц старше 80 лет составляет почти половину. Среди мужчин доля лиц, умерших от БСК, в возрасте до 40 лет - менее 5%. Четверть мужских смертей в результате БСК приходится на средний возраст 41-60 лет, а немногим более половины составляют лица старше 60 лет, но не достигшие 80 лет.
Во всех возрастных группах и у мужчин, и у женщин в причины смерти (указанные в классификации Росстата), которые формируют группу «А», входят: 1) «атеросклеро-тическая болезнь сердца» (код по Краткой номенклатуре причин смерти Росстата -129; включённые коды по МКБ-10 - I 25.1); 2) «другие формы острой ИБС» (133; I 20, I 24.1-9 по МКБ-10); 3) «прочие болезни сердца» (140; I 30-1 41, I 42.0-5,7,8, I 43-1 45, I 46.0,9, I 47- 49, I 50.0,1, I 51.0-4, I 51.6-9 по МКБ-10); 4) «внутримозговые и другие нетравматические внутричерепные
Менеджер
. оо -
/3V
w
кровоизлияния» (142; I 61-62 по МКБ-10). Кроме того можно выделить ещё 4 причины, встречающиеся в группе «А» в большинстве исследуемых групп: 1) «инфаркт мозга» (143; I 63 по МКБ-10) - за исключением населения обоих полов 20-40 лет и мужчин 20-40 лет; 2) «острый ИМ» (127; I 21 по МКБ-10) - за исключением женщин 20-40 лет; 3) «кар-диомиопатия неуточненная» (136; I 42.9 по МКБ-10) - за исключением возрастной группы 61-80 лет; 4) «прочие формы хронической ИБС» (132; I 25.2-6,8) - за исключением возрастной группы 20-40 лет; 5) «алкогольная кардиомиопатия» (135; I 42.6 по МКБ-10). Последняя входит в группу «А» причин смерти в возрастных группах с 20 до 60 лет (в возрастных группах 61-80 лет - в группу В).
Следует отметить также то, что в отличии от мужского населения, у женщин 20-40 лет в состав группы «А» не входит острый ИМ, но входит субарахноидальное кровоизлияние. Доля кровоизлияний у женщин в данной возрастной группе существенно выше, чем доля ишемических инсультов. В то же время этой проблеме также не уделяется внимание в программах профилактики.
Чрезвычайно высокая доля смертей от БСК в пожилом возрасте, наличие высокой доли причин смерти, указанных в соответствии
Литература
с кодами МКБ, не имеющих определенных клинических характеристик, требуют детального изучения проблемы на уровне каждого региона с целью последующей разработки программ профилактики и организации медико-социальной помощи с учетом выявленной патологии.
Таким образом, представляется целесообразным дополнить индикаторы результативности реализации Государственной программы «Развитие здравоохранения» показателями заболеваемости и смертности от БСК, дифференцированными по возрастным группам и по конкретным нозоло-гиям, наиболее важным с точки зрения их значения в структуре причин смертности. Также с учётом значимости сахарного диабета в формировании сосудистой патологии важным представляется дополнить индикаторы программы «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» двумя дополнительными показателями: «Доля граждан с установленным диагнозом сахарного диабета, взятых на учёт эндокринологами» и «Доля таких граждан с установленным диагнозом сахарного диабета, обеспеченных сахароснижающими препаратами».
1. Лисицин В.И. Тенденции, причины, возрастные и тендерные особенности смертности от болезней системы кровообращения в Новгородской области // Вестник Новгородского государственного университета. - 2013. - № 71. - Т. 1: 132-138.
2. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / Под ред. акад. РАМН, проф. О.П. Щепина, чл.- корр. РАМН, проф. В.А. Медика. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - С. 120-139.
3. http://data.euro.who.int/hfadb/.
4. The world health report 2015 http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/
5. http://base.garant.ru/4177616/.
6. Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики. Доступно на http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/ Tom%2013/IV/0ganov.pdf.
7. Семенова В.Г., Окунев О.Б., Антонюк В.В., Евдокушкина Г.Н. Возрастные и нозологические особенности смертности населения России на фоне западноевропейских государств в 1990-2009 гг. // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 08.10.2012.
UDC 614.2
Semenov V.Yu.', Samorodskaya I.V.2, Starinskaya M.A.2, Boytsov S.A.3 Nosological structure of mortality from diseases of the circulatory system of the population in three age groups of the population of the Russian Federation fA.N. Bakulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health, Moscow; 2National Medical Research Center for Preventive Medicine, Moscow; 3National Medical Research Center for Cardiology, Moscow)
Abstract. The article discusses the influence of errors in coding the causes of death and the inadequate filling of death certificates on the statistics of mortality from circulatory system diseases. Using the example of the ABC-analysis of the nosological structure of mortality in the Russian Federation from the circulatory system diseases in three age groups in 2014, the possibility of using this approach to optimize prevention and treatment programs to reduce mortality from this pathology is being considered.
Keywords: mortality, circulatory system diseases, causes of mortality, mortality age structure.
/3V
w
8. Галявич А.С., Самородская И.В., Шамес Д.В. Сравнительные показатели региональной смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах в нозологическом и возрастном аспектах // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - 15 (6): 58-65.
9. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации. Сообщение 1. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2014. - № 2: 3-8.
10. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации. Сообщение 2. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2014. - № 3: 6-10.
11. http://base.garant.ru/70643470/ Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
12. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2011 г. № 149/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса DC МКБ-10». http://base. garant.ru/4192897/#ixzz3vVPeEucS.
13. Перхов В.И., Гриднев О.В., Балуев Е.Е. Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - № 2. - Т. 30. - С. 139-143.
14. Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. (ред.). Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации Российского общества патологоанатомов - М., Практическая медицина, 2016.
15. Рощин Д.О., Сабгайда Т.П., Евдокушина Т.Н. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник - 2012, № 5 (27) Доступно на /URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/27/lang, ru/.
16. Сабгайда Т.П., Рощин Д.О., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России // Здравоохранение Российской Федерации. - 2013. - № 1 - С. 11-15.
17. Leon D.A., Shkolnikov V.M., McKee M, Kiryanov N, Andreev E. Alcohol increases circulatory disease mortality in Russia: acute and chronic effects or misattribution of cause? // International Journal of Epidemiology. - 2010. - № 39(5). - P. 1279-1290.
18. McKee M, Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms // Journal of the Royal Society of Medicine/ - 1998. - № 91(8). - P. 402-407.
19. McKee M, Shkolnikov V, Leon D.A. Alcohol is implicated in the fluctuations in cardiovascular diseases in Russia since the 1980s // Annals of Epidemiology. - 2001. - № 11. - P. 1-6.
20. Zaridze D, Maximovitch D, Lazarev A. et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies // International Journal of Epidemiology. - 2009. - № 38. - P. 143-53.
21. Zaridze D, Lewington S, Boroda A. et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151000 adults // Lancet. - 2014. - № 383. - P. 1465-73.
22. Norstrom T, Ramstedt M. Mortality and population drinking: a review of the literature // Drug Alcohol Rev. - 2005. - № 6. - Т. 24 - P. 537-547.
Менеджер
