CC BY
58
Нозологическая структура смертности и потерянных лет жизни от болезней системы кровообращения в экономически активном возрасте
М. А. Старинская1, И. В. Самородская1, А. В. Масякин2
1 Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва, Россия
2 Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н. А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Цель исследования. С помощью АВС-анализа изучить нозологическую структуру причин смерти и потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ) от болезней системы кровообращения (БСК) среди мужчин и женщин в экономически активном возрасте в РФ в 2014 г. Материалы и методы. Использованы данные Росстата о численности населения и числе умерших в РФ в 2014 г. в годичных возрастных группах по причинам смерти (класс БСК), указанным в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата. Изучены нозологическая и возрастно-половая структуры причин смерти класса БСК и ПГПЖ в экономически активном возрасте. Проведён АВС-анализ причин смерти и ПГПЖ от БСК (группа «А» - 80% всех смертей от БСК, «В» - 15%, «С» - 5%). Экономически активный возраст (согласно определению Росстата) - с 15 до 72 лет.
Результаты. В экономически активном возрасте 4 причины встречаются в группе «А» и у мужчин, и у женщин, и у населения обоих полов: атеросклеротическая болезнь сердца, другие формы острой ишемической болезни сердца (ИБС), прочие болезни сердца, внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния. Значительная доля смертей (в группе «А» - около половины) приходится на «неуточненные» и/или не имеющие четких клинико-инструментальных критериев диагностики причины, и не являющиеся целью активных профилактических мер. Подавляющее число случаев смертей от ИБС - это случаи смерти, не связанные с острыми коронарными событиями (острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда). У женщин, в отличие от мужского населения и населения обоих полов, в состав группы «А» стандартизованных показателей ПГПЖ входит субарахноидальное кровоизлияние, а доля кровоизлияний в головной мозг среди женского населения существенно выше, чем доля ишемических инсультов. Алкогольная кардиомиопатия входит в группу «А» причин смерти и у мужчин, и у женщин, и у населения обоих полов; при стандартизации показателей её доля в структуре ПЛПЖ в результате преждевременной смертности от БСК выше, чем ИМ.
Выводы. Среди причин смерти и ПГПЖ населения в экономически активном возрасте в РФ, относящихся к классу БСК, наблюдается высокая доля причин, ассоциированных с атеросклерозом, кровоизлияниями в мозг, алкоголем, а также причин смерти, не имеющих определенных клинических характеристик. Полученные результаты могут быть связаны как с неудовлетворительным качеством лечебно-диагностического процесса, так и с ошибками при заполнении медицинских свидетельств о смерти и кодировании причин смерти от БСК.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: смертность, болезни системы кровообращения, МКБ-10, Краткая номенклатура причин смерти Росстата, АВС-ана-лиз причин смерти.
23
The Causes of Mortality and Years of Potential Life Lost Due to Circulatory Diseases in Economically Active Age
M. A. Starinskaya1, I. V. Samorodskaya1, A. V. Masyakin2
1 National Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russia
2 N .A. Alekseyev Psychiatric Clinical Hospital № 1 of Moscow Health Department, Moscow, Russia
The aim was to study the causes of mortality and years of potential life lost (YPLL) due to circulatory diseases (CD) among men and women in economically active age in Russia in 2014 with the use of ABC analysis.
Materials and methods. The Rosstat (Russian Federal State Statistics Service) data on the population and death rate in 2014 in one-year age groups by the cause of death (CD class) included into the Rosstat Short classification of the causes of death were used. Disease, age and sex structure of the causes of death and YPLL from CD in economically active age were studied. ABC analysis of the causes of death and YPLL from CD (group A— 80% of all deaths from CD, B — 15%, C — 5%) was performed. According to Rosstat definition, economically active age is 15-72 y. o.
Results. Group A included four causes of death in economically active age both in men and women, and in population of both sexes: coronary heart disease (CHD), other forms of acute CHD, other heart diseases, and intracerebral and other intracranial hemorrhages. A significant share (about a half) of deaths in group A were 'unspecified' cases and/or cases without clear diagnostic criteria, which were not a target of active preventive measures. The
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
24
overwhelming majority of deaths from CHD were not connected with acute coronary events (acute coronary syndrome or myocardial infarction). Unlike in male population and general population, group A of standardized parameters of LYPL in women included subarachnoid hemorrhage, while the share of brain hemorrhages among female population was significantly higher than the share of ischemic strokes. Alcoholic cardiomyopathy was present in group A of causes of death both in men and women, and in general population. After standardization, its share in the structure of LYPL due to premature mortality from CD was higher than MI.
Conclusions. Among the causes of death and LYPL in economically active age in Russia, which were connected with circularity diseases, there is a high share of atherosclerosis, brain hemorrhages, and alcohol, and also causes without clear clinical characteristics. The obtained results may be connected both with inadequate diagnostic and treatment quality, and with errors in medical certificates of death or medical classification of death from CD.
KEYWORDS: mortality, circulatory diseases, ICD-10, Rosstat Short classification of death causes, ABC analysis of death causes.
CL
О
LQ -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), болезни системы кровообращения (БСК) являются одной из ведущих причин смертности и составляют в мире 30%, в Европе - почти 50% от всех смертей в год [1, 2]. На протяжении последних 10 лет в России наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от БСК, величина этих показателей значительно варьирует в регионах, однако остается одной из самых высоких в мире, что определяет значительные затраты на оказание медицинской помощи больным [3]. Экономический ущерб от заболеваний класса БСК составляет около 1 трлн рублей в год, т. е. почти 3% внутреннего валового продукта (ВВП) [4]. Кардиоваскулярная смертность в России среди лиц трудоспособного возраста в 3-6 раз выше, чем в странах Европейского союза. В 2014 г. на долю БСК в структуре общей смертности приходилось 50,1% [4, 5]. Причины существенных межстрановых и межрегиональных различий уровня смертности от БСК, ее высокого уровня в РФ обусловлены не только возможностями и ограничениями обеспечения медицинской помощью пациентов с БСК, в том числе новыми технологиями, популяционными особенностями изучаемых групп населения, но и принципами учета случаев смерти (болезней, факторов риска) [6]. Вышесказанное определило актуальность и цель данного исследования.
Цель исследования: с помощью АВС-анализа изучить нозологическую структуру причин смерти и потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ) от болезней системы кровообращения (БСК) среди мужчин и женщин в экономически активном возрасте в РФ в 2014 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании использованы данные официальной статистики о смерти - полученные по запросу ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России сведения Росстата о численности населения и числе умерших в 2014 г. мужчин и женщин в годичных возрастных группах с указанием причин смерти класса БСК, определяемых по «Краткой номенклатуре причин смерти» Росстата. Изучены нозологическая и возрастно-поло-
вая структуры причин смерти и ПГПЖ вследствие БСК среди мужчин, женщин и в целом населения обоих полов в экономически активном возрасте. В соответствии с рекомендациями Росстата, в качестве экономически активного возраста принят интервал 15-72 года [7].
В качестве основных в работе применялись статистический и сравнительный методы анализа. Проведён АВС-анализ причин смерти и ПГПЖ от БСК: группу «А» составили причины, на которые приходятся 80% всех смертей и ПГПЖ от БСК, на причины, включенные в группу «В» - 15%, в группу «С» - 5%. Расчёт показателей смертности и ПЛПЖ проводился с помощью, разработанной в ФГБУ «ГНИЦ ПМ» программы для ЭВМ «Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 201666114 от 30.09.2016 г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Как показано в таблице 1, группа «А» (80,77% смертности населения обоих полов в экономически активном возрасте) представлена 11 причинами смерти: атеросклеротическая болезнь сердца (19,26%), прочие формы хронической ишемической болезни сердца (10,05%), другие формы острой ишемиче-ской болезни сердца (9,37%), инфаркт мозга (8,47%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния (7,06%), острый инфаркт миокарда (6,35%), прочие болезни сердца (6,16%), алкогольная карди-омиопатия (5,23%), хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (3,33%), кардиомиопатия неуточненная (3,09%), повторный инфаркт миокарда (2,39%). В группу «В» входят 9 причин смерти, в группу «С» - 15.
По данным, представленным в таблице 2, в группе «А» (82,55% смертности от БСК среди мужчин в экономически активном возрасте) насчитывается 11 причин смерти: атеросклеротическая болезнь сердца (18,94%), прочие формы хронической ишемической болезни сердца (11,13%), другие формы острой ишемической болезни сердца (10,37%), инфаркт мозга (7,67%), острый инфаркт миокарда (6,54%), внутримозговые и другие
Таблица 1. Нозологическая структура смертности от БСК населения обоих полов в РФ в экономически активном возрасте (от 15 до 72 лет) в 2014 г.
Группа N° Причина(ы) смерти Смертность (на 100 тыс. населения), всё население в возрасте 15-72 года Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 62,86 1 19,26 19,26
2 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 32,79 2 10,05 29,31
3 Другие формы острой ишемической болезни сердца 30,57 3 9,37 38,67
4 Инфаркт мозга 27,66 4 8,47 47,15
5 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 23,05 5 7,06 54,21
6 Острый инфаркт миокарда 20,71 6 6,35 60,56
7 Прочие болезни сердца 20,11 7 6,16 66,72
8 Алкогольная кардиомиопатия 17,06 8 5,23 71,95
9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 10,88 9 3,33 75,28
10 Кардиомиопатия неуточненная 10,10 10 3,09 78,38
11 Повторный инфаркт миокарда 7,81 11 2,39 80,77
В 1 Церебральный атеросклероз 6,73 12 2,06 82,83
2 Последствия цереброваскулярных болезней 6,56 13 2,01 84,84
3 Другие уточненные поражения сосудов мозга 5,56 14 1,70 86,54
4 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 5,56 15 1,70 88,25
5 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 5,20 16 1,59 89,84
6 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 5,10 17 1,56 91,40
7 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 4,05 18 1,24 92,64
8 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 3,85 19 1,18% 93,82
9 Субарахноидальное кровоизлияние 3,72 20 1,14 94,96
С 1 Атеросклероз 3,43 21 1,05 96,01
2 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 2,38 22 0,73 96,74
3 Сердечная недостаточность неуточненная 1,82 23 0,56 97,30
4 Хронические ревматические болезни сердца 1,67 24 0,51 97,81
5 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 1,49 25 0,46 98,27
6 Внезапная смерть, так описанная 1,45 26 0,44 98,71
7 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 1,06 27 0,32 99,04
8 Дегенерация миокарда 0,80 28 0,25 99,28
9 Гипертензивная энцефалопатия 0,76 29 0,23 99,51
10 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 0,56 30 0,17 99,69
11 Другие формы гипертензии 0,37 31 0,11 99,80
12 Прочие цереброваскулярные болезни 0,34 32 0,10 99,90
13 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 0,19 33 0,06 99,96
14 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 0,10 34 0,03 99,99
15 Острая ревматическая лихорадка 0,03 35 0,01 100,00
25
внутричерепные кровоизлияния (6,46%), прочие болезни сердца (6,26%), алкогольная кардиомиопатия (6,26%), хроническая ишемическая болезнь сердца
неуточненная (3,37%), кардиомиопатия неуточненная (3,27%), повторный инфаркт миокарда (2,75%). Группа «В» включает 8 причин смерти, группа «С» - 16.
Таблица 2. Нозологическая структура смертности от БСК мужчин в РФ в экономически активном возрасте (от 15 до 72 лет) в 2014 г.
Группа N° Причина(ы) смерти Смертность (на 100 тыс. населения) мужчин в возрасте 15-72 года Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 88,89 1 18,94 18,94
2 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 52,25 2 11,13 30,07
3 Другие формы острой ишемической болезни сердца 48,66 3 10,37 40,43
4 Инфаркт мозга 35,99 4 7,67 48,10
5 Острый инфаркт миокарда 30,72 5 6,54 54,65
6 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 30,31 6 6,46 61,10
7 Прочие болезни сердца 29,36 7 6,26 67,36
8 Алкогольная кардиомиопатия 27,25 8 5,81 73,16
9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 15,81 9 3,37 76,53
10 Кардиомиопатия неуточненная 15,33 10 3,27 79,80
11 Повторный инфаркт миокарда 12,90 11 2,75 82,55
В 1 Последствия цереброваскулярных болезней 8,81 12 1,88 84,42
2 Церебральный атеросклероз 8,46 13 1,80 86,22
3 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 8,14 14 1,73 87,96
4 Другие уточненные поражения сосудов мозга 6,94 15 1,48 89,44
5 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 6,78 16 1,44 90,88
6 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 6,45 17 1,37 92,26
7 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 5,81 18 1,24 93,49
8 Атеросклероз 5,17 19 1,10 94,59
С 1 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 5,05 20 1,08 95,67
2 Субарахноидальное кровоизлияние 4,54 21 0,97 96,64
3 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 2,57 22 0,55 97,18
4 Сердечная недостаточность неуточненная 2,51 23 0,54 97,72
5 Внезапная смерть, так описанная 2,34 24 0,50 98,22
6 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 1,91 25 0,41 98,62
7 Хронические ревматические болезни сердца 1,39 26 0,30 98,92
8 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 1,31 27 0,28 99,20
9 Дегенерация миокарда 0,94 28 0,20 99,40
10 Гипертензивная энцефалопатия 0,91 29 0,19 99,59
11 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 0,74 30 0,16 99,75
12 Другие формы гипертензии 0,45 31 0,10 99,85
13 Прочие цереброваскулярные болезни 0,39 32 0,08 99,93
14 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 0,20 33 0,04 99,97
15 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 0,12 34 0,02 100,00
16 Острая ревматическая лихорадка 0,04 35 0,01 100,00
26
о
X
Данные, приведенные в таблице 3, показывают, что у женщин в экономически активном возрасте группу «А» (80,29% смертности от БСК) составляют следующие 12 причин смерти: атеросклеротическая
болезнь сердца (19,94%), инфаркт мозга (10,18%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния (8,34%), прочие формы хронической ишеми-ческой болезни сердца (7,77%), другие формы острой
Таблица 3. Нозологическая структура смертности от БСК женщин в РФ в экономически активном возрасте (от 15 до 72 лет) в 2014 г.
Группа N0 Причина(ы) смерти Смертность (на 100 тыс. населения) женщин в возрасте 15-72 года Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 39,64 1 19,94 19,94
2 Инфаркт мозга 20,23 2 10,18 30,12
3 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 16,57 3 8,34 38,45
4 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 15,45 4 7,77 46,23
5 Другие формы острой ишемической болезни сердца 14,43 5 7,26 53,49
6 Прочие болезни сердца 11,85 6 5,96 59,45
7 Острый инфаркт миокарда 11,79 7 5,93 65,38
8 Алкогольная кардиомиопатия 7,98 8 4,01 69,39
9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 6,48 9 3,26 72,65
10 Кардиомиопатия неуточненная 5,43 10 2,73 75,38
11 Церебральный атеросклероз 5,19 11 2,61 77,99
12 Последствия цереброваскулярных болезней 4,56 12 2,29 80,29
В 1 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 4,46 13 2,25 82,53
2 Другие уточненные поражения сосудов мозга 4,32 14 2,17 84,71
3 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 3,89 15 1,96 86,66
4 Повторный инфаркт миокарда 3,27 16 1,64 88,31
5 Субарахноидальное кровоизлияние 3,00 17 1,51 89,82
6 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 2,77 18 1,40 91,21
7 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 2,58 19 1,30 92,51
8 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 2,47 20 1,24 93,75
9 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 2,21 21 1,11 94,86
С 1 Хронические ревматические болезни сердца 1,93 22 0,97 95,83
2 Атеросклероз 1,87 23 0,94 96,78
3 Сердечная недостаточность неуточненная 1,20 24 0,61 97,38
4 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 1,12 25 0,57 97,95
5 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 0,84 26 0,42 98,37
6 Дегенерация миокарда 0,68 27 0,34 98,71
7 Внезапная смерть, так описанная 0,66 28 0,33 99,04
8 Гипертензивная энцефалопатия 0,63 29 0,32 99,35
9 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 0,40 30 0,20 99,56
10 Другие формы гипертензии 0,31 31 0,15 99,71
11 Прочие цереброваскулярные болезни 0,29 32 0,15 99,86
12 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 0,18 33 0,09 99,95
13 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 0,08 34 0,04 99,99
14 Острая ревматическая лихорадка 0,02 35 0,01 100,00
27
ишемической болезни сердца (7,26%), прочие болезни сердца (5,96%), острый инфаркт миокарда (5,93%), алкогольная кардиомиопатия (4,01%), хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (3,26%),
кардиомиопатия неуточненная (2,73%), церебральный атеросклероз (2,61%), последствия цереброва-скулярных болезней (2,29%). В группу «В» входят 9 причин смерти, в группу «С» - 14.
По данным, представленным в таблице 4, среди населения обоих полов (в возрастном диапазоне от 15 до
72 лет) стандартизованные показатели ПГПЖ вследствие смертности от БСК образуют группу «А» (81,89%
Таблица 4. Структура потерянных лет потенциальной жизни (в возрастном диапазоне от 15 до 72 лет) вследствие смертности от БСК населения РФ в 2014 г. (стандартизованные показатели)
Группа N0 Причина(ы) смерти СП ПГПЖ на 100 тыс. населения (европейский стандарт)*, всё население Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 601,38 1 14,85 14,85
2 Другие формы острой ишемической болезни сердца 498,38 2 12,31 27,16
3 Прочие болезни сердца 374,73 3 9,26 36,41
4 Алкогольная кардиомиопатия 365,99 4 9,04 45,45
5 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 337,47 5 8,33 53,79
6 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 316,26 6 7,81 61,60
7 Инфаркт мозга 248,04 7 6,13 67,72
8 Острый инфаркт миокарда 241,79 8 5,97 73,70
9 Кардиомиопатия неуточненная 228,09 9 5,63 79,33
10 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 103,51 10 2,56 81,89
В 1 Повторный инфаркт миокарда 79,37 11 1,96 83,85
2 Субарахноидальное кровоизлияние 70,67 12 1,75 85,59
3 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 64,46 13 1,59 87,18
4 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 57,17 14 1,41 88,60
5 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 54,44 15 1,34 89,94
6 Последствия цереброваскулярных болезней 47,87 16 1,18 91,12
7 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 44,15 17 1,09 92,21
8 Церебральный атеросклероз 39,98 18 0,99 93,20
9 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 38,55 19 0,95 94,15
С 1 Внезапная смерть, так описанная 36,95 20 0,91 95,07
2 Другие уточненные поражения сосудов мозга 36,75 21 0,91 95,97
3 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 36,11 22 0,89 96,86
4 Атеросклероз 24,32 23 0,60 97,47
5 Сердечная недостаточность неуточненная 23,59 24 0,58 98,05
6 Хронические ревматические болезни сердца 19,84 25 0,49 98,54
7 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 12,10 26 0,30 98,84
8 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 12,07 27 0,30 99,14
9 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 10,63 28 0,26 99,40
10 Дегенерация миокарда 8,40 29 0,21 99,60
11 Гипертензивная энцефалопатия 5,28 30 0,13 99,74
12 Другие формы гипертензии 3,76 31 0,09 99,83
13 Прочие цереброваскулярные болезни 3,40 32 0,08 99,91
14 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 1,92 33 0,05 99,96
15 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 1,10 34 0,03 99,99
16 Острая ревматическая лихорадка 0,42 35 0,01 100,00
28
* Стандартизованные по европейскому стандарту показатели потерянных лет потенциальной жизни в возрасте от 15 до 72 лет.
всех ПГПЖ от БСК) из 10 причин смерти: атеросклеротическая болезнь сердца (14,85%), другие формы острой ишемической болезни сердца (12,31%), прочие болезни сердца (9,26%), алкогольная кардиомиопатия (9,04%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния (8,33%), прочие формы хронической ишемической болезни сердца (7,81%), инфаркт мозга (6,13%), острый инфаркт миокарда (5,97%), кардиомиопатия неуточненная (5,63%), хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная (2,56%). В группу «В» и «С» входят 9 и 16 причин, соответственно.
Из таблицы 5 следует, что у мужчин возрасте от 15 до 72 лет потерянные годы потенциальной жизни вслед-
ствие смертности от БСК обеспечивают состав группы «А» (80,22% всех ПГПЖ от БСК) из 9 причин смерти: атеросклеротическая болезнь сердца (15,41%), другие формы острой ишемической болезни сердца (12,97%), алкогольная кардиомиопатия (8,97%), прочие формы хронической ишемической болезни сердца (8,92%), прочие болезни сердца (8,89%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния (7,45%), острый инфаркт миокарда (6,40%), инфаркт мозга (5,82%), кар-диомиопатия неуточненная (5,40%). Группа «В» включает 10 причин смерти от БСК, группа «С» -16.
Как показано в таблице 6, среди женского населения стандартизованные показатели потерянных лет
Таблица 5. Структура потерянных лет потенциальной жизни (в возрастном диапазоне от 15 до 72 лет) вследствие смертности от БСК мужского населения РФ в 2014 г. (стандартизованные показатели)
Группа N0 Причина(ы) смерти СП ПГПЖ на 100 тыс. населения (европейский стандарт)* у мужчин Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 1008,85 1 15,41 15,41
2 Другие формы острой ишемической болезни сердца 849,21 2 12,97 28,38
3 Алкогольная кардиомиопатия 587,44 3 8,97 37,35
4 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 584,02 4 8,92 46,27
5 Прочие болезни сердца 581,77 5 8,89 55,16
6 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 487,45 6 7,45 62,60
7 Острый инфаркт миокарда 419,15 7 6,40 69,01
8 Инфаркт мозга 380,78 8 5,82 74,82
9 Кардиомиопатия неуточненная 353,54 9 5,40 80,22
В 1 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 177,08 10 2,70 82,93
2 Повторный инфаркт миокарда 151,31 11 2,31 85,24
3 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 108,84 12 1,66 86,90
4 Субарахноидальное кровоизлияние 92,99 13 1,42 88,32
5 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 82,08 14 1,25 89,57
6 Последствия цереброваскулярных болезней 75,68 15 1,16 90,73
7 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 74,36 16 1,14 91,86
8 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 65,07 17 0,99 92,86
9 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 64,75 18 0,99 93,85
10 Церебральный атеросклероз 61,42 19 0,94 94,79
С 1 Внезапная смерть, так описанная 59,79 20 0,91 95,70
2 Другие уточненные поражения сосудов мозга 53,97 21 0,82 96,52
3 Атеросклероз 43,09 22 0,66 97,18
4 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 42,31 23 0,65 97,83
5 Сердечная недостаточность неуточненная 36,10 24 0,55 98,38
6 Хронические ревматические болезни сердца 20,50 25 0,31 98,69
7 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 18,10 26 0,28 98,97
8 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 17,77 27 0,27 99,24
29
Группа № Причина(ы) смерти СП ПГПЖ на 100 тыс. населения (европейский стандарт)* у мужчин Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
С 9 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 15,64 28 0,24 99,48
10 Дегенерация миокарда 12,25 29 0,19 99,67
11 Гипертензивная энцефалопатия 7,74 30 0,12 99,78
12 Другие формы гипертензии 5,16 31 0,08 99,86
13 Прочие цереброваскулярные болезни 4,33 32 0,07 99,93
14 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 2,62 33 0,04 99,97
15 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 1,52 34 0,02 99,99
16 Острая ревматическая лихорадка 0,63 35 0,01 100,00
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
30
* См. примечание к таблице 4.
потенциальной жизни (в возрастном диапазоне от 15 до 72 лет) вследствие смертности от БСК формируют группу «А» из 11 причин смерти: атеросклеро-тическая болезнь сердца (14,08%), внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния (10,67%), другие формы острой ишемической болезни сердца (9,92%), прочие болезни сердца (9,64%), алкогольная
кардиомиопатия (8,59%), инфаркт мозга (7,34%), кар-диомиопатия неуточненная (5,78%), прочие формы хронической ишемической болезни сердца (5,39%), острый инфаркт миокарда (4,84%), субарахноидаль-ное кровоизлияние (2,56%), хроническая ишемиче-ская болезнь сердца неуточненная (2,30%). В группу В входят 9 причин, в группу «С» -15.
Таблица 6. Структура потерянных лет потенциальной жизни (в возрастном диапазоне 15 лет - 72 года) вследствие смертности от БСК женского населения РФ в 2014 г. (стандартизованные показатели)
Группа № Причина(ы) смерти СП ПГПЖ на 100 тыс. населения (европейский стандарт)* женщин Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
А 1 Атеросклеротическая болезнь сердца 277,36 1 14,08 14,08
2 Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния 210,16 2 10,67 24,75
3 Другие формы острой ишемической болезни сердца 195,31 3 9,92 34,66
4 Прочие болезни сердца 189,79 4 9,64 44,30
5 Алкогольная кардиомиопатия 169,18 5 8,59 52,89
6 Инфаркт мозга 144,52 6 7,34 60,23
7 Кардиомиопатия неуточненная 113,85 7 5,78 66,01
8 Прочие формы хронической ишемической болезни сердца 106,26 8 5,39 71,40
9 Острый инфаркт миокарда 95,27 9 4,84 76,24
10 Субарахноидальное кровоизлияние 50,48 10 2,56 78,80
11 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 45,26 11 2,30 81,10
В 1 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения 38,23 12 1,94 83,04
2 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца 36,88 13 1,87 84,91
3 Флебит и тромбофлебит, тромбозы и эмболии 30,91 14 1,57 86,48
4 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 28,20 15 1,43 87,91
5 Другие болезни артерий, артериол и капилляров 28,05 16 1,42 89,34
6 Последствия цереброваскулярных болезней 27,03 17 1,37 90,71
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Группа N° Причина(ы) смерти СП ПГПЖ на 100 тыс. населения (европейский стандарт)* женщин Ранг Доля от всех смертей по причине БСК, % Накопленный процент
B 7 Церебральный атеросклероз 24,29 18 1,23 91,94
8 Другие уточненные поражения сосудов мозга 23,98 19 1,22 93,16
9 Повторный инфаркт миокарда 22,28 20 1,13 94,29
С 1 Хронические ревматические болезни сердца 19,00 21 0,96 95,25
2 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная 17,48 22 0,89 96,14
3 Внезапная смерть, так описанная 15,55 23 0,79 96,93
4 Сердечная недостаточность неуточненная 13,05 24 0,66 97,59
5 Атеросклероз 10,46 25 0,53 98,12
6 Цереброваскулярная болезнь неуточненная 7,45 26 0,38 98,50
7 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 7,34 27 0,37 98,88
8 Другие болезни вен и лимфатических сосудов 6,07 28 0,31 99,18
9 Дегенерация миокарда 5,02 29 0,26 99,44
10 Гипертензивная энцефалопатия 3,39 30 0,17 99,61
11 Другие формы гипертензии 2,70 31 0,14 99,75
12 Прочие цереброваскулярные болезни 2,64 32 0,13 99,88
13 Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек 1,33 33 0,07 99,95
14 Другие и неуточненные болезни системы кровообращения 0,75 34 0,04 99,99
15 Острая ревматическая лихорадка 0,23 35 0,01 100,00
* См. примечание к таблице 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Практически все клинические рекомендации последних лет акцентируют внимание врачей на профилактике развития сердечно-сосудистых событий, обусловленных атеросклерозом, в первую очередь инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Однако, как свидетельствуют представленные нами данные, доля этих заболеваний в структуре смертности и структуре потерянных лет жизни в экономически активном возрасте не является лидирующей. Подавляющее число случаев смертей от ишемической болезни сердца - это случаи смерти, не связанные с острыми коронарными событиями (острым коронарным синдромом (ОКС) и инфарктом миокарда). С одной стороны, такие результаты могут свидетельствовать об эффективности проводимых в последние годы интенсивных мер профилактики, борьбы с факторами риска развития БСК и их осложнений, широким внедрением программ лечения и высокотехнологичных методов лечения ОКС. С другой стороны, вероятно, существует проблема с определением ведущей причины смерти и последующим кодированием.
Обращает на себя внимание, что в экономически активном возрасте и у мужчин, у женщин, и в целом у населения обоих полов значительная доля смертей приходится на причины, которые можно отнести к «неуточненным» и/или не имеющим четких клинико-
инструментальных критериев диагностики. Например, «атеросклеротическая болезнь сердца» среди причин группы «А» занимает первые места, а инфаркт миокарда -последние. При этом в РФ «атеросклеротическая болезнь сердца» в качестве клинического диагноза кардиологами не используется, т. к. отсутствуют клинические критерии постановки данного диагноза, и его сложно интерпретировать как причину летального исхода. С точки зрения патологоанатомов, термин «атеросклеротическая болезнь сердца» соответствует понятию атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз, который, по старым классификациям ишемической болезни сердца в России и рекомендациям зарубежных морфологов, является морфологическим субстратом клинических форм - стенокардии или хронических форм ишемической болезни сердца без постинфарктного кардиосклероза. Патологоанатомы до сих пор придерживаются именно такого подхода, хотя в клинической практике эти термины почти не используются [8]. Такая формулировка диагноза не применяется и в современных научных публикациях по клинической кардиологии. Тем не менее, судя по данным статистики, при заполнении свидетельств о смерти код I25.1 («Атеросклеротическая болезнь сердца») врачи в России используют довольно часто, подразумевая атеросклероти-ческий кардиосклероз.
31
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
32
о.
о
ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Согласно результатам нашего исследования, у женщин, в отличие от мужского населения и населения обоих полов, в состав группы «А» стандартизованных показателей ПГПЖ входит субарахноидаль-ное кровоизлияние, а доля кровоизлияний в головной мозг среди женского населения существенно выше, чем доля ишемических инсультов. С одной стороны, эти данные могут свидетельствовать о результативности профилактических мер по снижению смертности от инфаркта мозга, а с другой - указывать на необходимость рассмотреть вопрос об изменении приоритетов в программах борьбы со смертностью от БСК. Так, в программах профилактики не уделяется внимания проблеме геморрагических инсультов, а рассматриваются только ишемические инсульты.
Использование того или иного кода заболевания при указании первоначальной причины смерти в значительной степени зависит от принятых в стране правил формулирования диагнозов (в том числе основного, сопутствующего и осложнений) и организации системы кодирования болезней. Так, хорошо известно, что осложнениями сахарного диабета является широкий спектр самых разных сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт, сосудистая энцефалопатия, почечная недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей, микро- и макроанги-опатии), которые фактически являются непосредственной причиной смерти. В России, традиционно, такие осложнения регистрируются как первоначальная причина смерти, а сахарный диабет фигурирует как сопутствующее заболевание. Однако правила МКБ предписывают именно сахарный диабет указывать в качестве первоначальной причины смерти. Поэтому неудивительно, что, согласно результатам анализа свидетельств о смерти, доля сахарного диабета в структуре смертности значительно варьирует в зависимости от применения или неприменения правил МКБ-10 [9]. Учитывая, что в «Краткой номенклатуре причин смерти» Росстата несколько причин смерти и кодов МКБ-10 объединены в одну группу (например, «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца» включают коды МКБ-10 125.2-6,8 МКБ-10), трудно понять вклад каждой отдельной причины в нозологическую структуру смертности и, соответственно, предлагать меры по снижению смертности от этих причин.
Если говорить о том, что сахарный диабет является первоначальной причиной смерти, то логичным кажется вопрос и об определении такой причины в случаях смерти от заболеваний, тесно ассоциированными со злоупотреблением алкоголем. В многочисленных публикациях неоднократно обсуждалось использование в качестве причины смерти таких кодов МКБ, как «алкогольная кардиомиопатия» и «другие формы острой ишемической болезни сердца»
[10, 11, 12, 13, 14]. Следует отметить, что проблема адекватной оценки и учета «алкоголь-ассоцирован-ных смертей» существует не только в России - согласно результатам мета-анализа, далеко не все случаи смерти, связанные с алкоголем, регистрируются как таковые в связи со стигматизацией, при этом социально-экономический статус покойного оказывает влияние на то, какая причина смерти будет указана в свидетельстве [15]. По мнению ряда исследователей, «алкоголь-ассоцированные» причины обычно фигурируют в свидетельствах о смерти в основном среди социально-неблагополучных лиц, а остальная часть смертей маскируется другими причинами. Фактически исключением являются случаи, когда еще при жизни пациенту врачом-наркологом был установлен диагноз синдрома алкогольной зависимости или отравления алкоголем и его суррогатами, подтвержденный при судебно-медицинском вскрытии. Проблема состоит еще и в том, что даже при вскрытии можно не выявить специфических признаков алкоголь-ас-соцированной смерти или же алкоголь может выступать как фактор риска, но не как причина смерти. Отсутствие четких критериев алкоголь-ассоцирован-ной смерти, возможно, способствует формированию чрезвычайно высоких показателей смертности от «Других форм острой ишемической болезни сердца» (код 124), хотя для применения этого формулировки (кода) в качестве причины смерти тоже нет общепринятых и описанных в МКБ-10 критериев. Нельзя исключить, что на практике нередко используют код 124 не только в случаях доказанной внезапной коронарной смерти (недостаточности), как того требуют рекомендации патологоанатомов, но и применительно к неуточненной внезапной смерти, в том числе при подозрении на инфаркт миокарда, т. е., фактически, это групповое понятие используется преимущественно в случаях с неуточненным диагнозом. Также нельзя исключить ошибочное использование кода 124 в случаях «внезапной смерти» на фоне злоупотребления алкоголем. До сих пор нет однозначного мнения среди специалистов о роли алкоголя в показателях смертности, особенно кардиальной смертности [10].
ВЫВОДЫ
Для оценки потребности в медицинской, психологической, социальной помощи и степени эффективности программ снижения смертности от БСК в целевых группах населения необходимы данные о реальной распространенности отдельных заболеваний и смертности от них. Высокая доля причин смерти и ПГПЖ, ассоциированных с алкоголем и не имеющих определенных клинических характеристик, может быть связана, с одной стороны, с использованием кода 124 при выборе первоначальной причины смерти и, как следствие,
с включением таким случаев в показатели смертности от БСК, а с другой - с недооценкой вклада отдельных причин смерти в структуру смертности от БСК. Следует отметить, что, в свою очередь, проблема адекватного учета и оценки уровня смертности от БСК обусловлена целым рядом причин, включая следующие:
1) отсутствие должной унификации подходов к оценке состояния пациента и критериев при установлении клинических диагнозов;
2) различия в трактовке и использовании терминологии профессиональными сообществами при составлении клинических классификаций по сравнению с принятой МКБ;
3) несовершенство самой МКБ-10 -отсутствие четких диагностических критериев ряда состояний и заболеваний;
4) несоблюдение правил МКБ-10 по выбору первоначальной причины смерти и неправильное её кодирование;
5) ошибки патологоанатомического диагноза;
6) ошибки при оформлении свидетельств о смерти, их ручное заполнение в условиях ограниченного внедрения автоматизированной системы кодирования;
7) отсутствие полноценной системы обучения врачей, ординаторов, студентов принципам формирования диагнозов с учетом правил МКБ.
Для решения обозначенных проблем учёта смертности от БСК необходимо, на наш взгляд, следующее:
1) провести анализ и экспертное обсуждение проблемы различия используемых клинических классификаций и МКБ;
2) разработать проект классификатора, устанавливающего соответствие клинических терминов терминам МКБ;
3) провести согласование с заинтересованными специалистами критериев установления диагнозов, имеющихся в МКБ, но отсутствующих в клинических классификациях БСК и не имеющих объективных клинико-инструментальных показателей;
4) создать постоянно функционирующую рабочую группу с целью:
a) анализа смертности от БСК с публикацией ежегодных данных;
b) подготовки предложений по совершенствованию инструкций и рекомендаций оформления и кодирования диагнозов при БСК;
c) рассмотрения включения в программы профилактики мер, направленных на снижение смертности от причин группы «А».
ЛИТЕРАТУРА
1. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ № 317, январь 2015 г. URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs317/ru/.
2. The world health report, 2015. URL: http://www.who.int/gho/pubH-cations/world health statistics/2015/en/.
3. Бойцов С. А., Калинина А. М., Ипатов П. В. Диспансеризация взрослого населения как механизм выявления сердечно-сосудистых заболеваний и формирования диспансерного наблюдения. Вестник Росздравнадзора. 2015; № 5: 11-18.
4. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. Под. ред. С. А. Бойцова, А. Г. Чучалина. М.: 2013; 128 с.
5. Самородская И. В., Старинская М. А., Семёнов В. Ю., Какори-на Е. П. Нозологическая и возрастная структура смертности от болезней системы кровообращения в 2006 и 2014 годах. Российский кардиологический журнал. 2016; 6(134): 7-14.
6. Самородская И. В. Сердечно-сосудистые заболевания: принципы статистического учета и корректность межстрановых сопоставлений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8(8): 72-77.
7. Труд и занятость в России 2009 г. Стат. сб. Москва. Росстат. 2009: 27.
8. Франк Г. А., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка патологоанатомического диагноза. Клинические рекомендации. М.; Практическая медицина. 2016: 95 с.
9. Рощин Д. О., Сабгайда Т. П., Евдокушина Г. Н. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти. Социальные аспекты здоровья населения. 2012; 5(27). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/30/lang,ru. Дата обращения: 09.01.2016.
10. Leon D. A., Shkolnikov V. M., McKee M., Kiryanov N., An-dreev E. А. Alcohol increases circulatory disease mortality in Russia: acute and chronic effects or misattribution of cause? International Journal of Epidemiology. 2010; № 39(5): 1279-1290. D0I:10.1093/ ije/dyq102.
11. McKee M., Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. Journal of the Royal Society of Medicine. 1998; 91(8,1: 402-407.
12. McKee M., Shkolnikov V. M., Leon D. A. Alcohol is implicated in the fluctuations in cardiovascular diseases in Russia since the 1980s. Annals of Epidemiology. 2001; 11(1): 1-6.
13. Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology. 2009; 38(1): 143-153.
14. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151000 adults. Lancet. 2014; 383(9927): 1465-1473.
15. Norstrom T., Ramstedt M. Mortality and population drinking: a review of the literature. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(6): 537-547.
REFERENCES
1. Cardiovascular disease. Fact sheets of the WHO № 317, January 2015. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/.
2. The world health report, 2015. URL: http://www.who.int/gho/publi-cations/world_health_statistics/2015/en/.
3. Boitsov S. A., Kalinina A. M., Ipatov P. V. Health assessment of the adult population as a mechanism to detect cardiovascular diseases and implementation of follow-up care. Journal Vestnik Rosz-dravnadzora. 2015; № 5: 11-18.
4. Prevention of chronic non-communicable diseases. Recommendations. Under the editorship of S. A. Boytsov, A. G. Chuchalin. M: 2013; 128 p.
5. Samorodskaya I. V., Starinskaya M. A., Semyonov V. Yu., Kako-rina E. P. Nosologically and age-stratified mortality structure from cardiovascular diseases in the years 2006 and 2014. Russian Journal of Cardiology. 2016; 6(134): 7-14.
6. Samorodskaya I. V. Cardiovascular disease: statistical registration principles and international comparability. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2009; 8(8): 72-77.
7. Labour and employment in Russia 2009 Stat. collection of Moscow. Rosstat. 2009: 27.
8. Frank G. A., Zairatyants O. V., Kanjorski L. V. Formulation of path-oanatomical diagnosis. Clinical guidelines. M.; Publishing house «The practice of medicine». 2016: 95 p.
33
34
9. Roshchin D. O., Sabgayda T. P., Evdokushkina G. N. The problem of diabetes mellitus recording while diagnostics of death causes. Social Aspects of Population Health. 2012; 5(27). URL: http://vestnik. mednet.ru/content/view/430/30/lang,ru. Date of access: 09.01.2016.
10. Leon D. A., Shkolnikov V. M., McKee M., Kiryanov N., An-dreev E. A. Alcohol increases circulatory disease mortality in Russia: acute and chronic effects or misattribution of cause? International Journal of Epidemiology. 2010; № 39(5): 1279-1290. D0I:10.1093/ ije/dyq102.
11. McKee M., Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. Journal of the Royal Society of Medicine. 1998; 91(8): 402-407.
12. McKee M., Shkolnikov V. M., Leon D. A. Alcohol is implicated in the fluctuations in cardiovascular diseases in Russia since the 1980s. Annals of Epidemiology. 2001; 11(1): 1-6.
13. Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology. 2009; 38(1): 143-153.
14. Zaridze D., Lewington S., Boroda A., et al. Alcohol and mortality in Russia: prospective observational study of 151000 adults. Lancet. 2014; 383(9927): 1465-1473.
15. Norstrom T., Ramstedt M. Mortality and population drinking: a review of the literature. Drug Alcohol Rev. 2005; 24(6): 537-547.
Сведения об авторах:
Старинская Мария Александровна
младший научный сотрудник лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России»; врач-психиатр
Адрес для переписки:
117334, Москва, Петроверигский переулок, д. 10 Тел.: +7 (926) 342-5948 E-mail: [email protected]
Самородская Ирина Владимировна
руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России», д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
117334, Москва, Петроверигский переулок, д. 10 Тел.: +7 (985) 224-6050 E-mail: [email protected]
Масякин Антон Валерьевич
заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева ДЗМ», канд. мед. наук
Адрес для переписки:
117152, Москва, Загородное шоссе, д. 2 Тел.: +7 (495) 952-8650 E-mail: [email protected]
Writing committee:
Starinskaya Mariya Aleksandrovna
Psychiatrist and a Junior Research fellow at the Laboratory of Demographic Aspects of Population Health, National Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
Petroverigskiy per, d. 10, Moscow, 117334, Russia Tel.: +7 (926) 342-5948 E-mail: [email protected]
Samorodskaya Irina Vladimirovna
Head of the Laboratory of Demographic Aspects of Population Health, National Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, PhD, Professor
Address for correspondence:
Petroverigskiy per, d. 10, Moscow, 117334, Russia Tel.: +7 (985) 224-6050 E-mail: [email protected]
Anton Valeryevich Masyakin
Deputy Head Physician at N. A. Alekseyev Psychiatric Clinical Hospital № 1 of Moscow Health Department, PhD
Address for correspondence:
Zagorodnoye shosse d.2, Moscow, 117152, Russia Tel.: +7 (495) 952-8650 E-mail: [email protected]
CL
О
LQ -Q
m
X
Ш
о ^
о
X
X
Ш
о
X
