Новый взгляд на классификацию синдрома диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

16,8±2,2%, кокковой флоры - до 1,8±0,3 в поле зрения. В основной группе к 20-м суткам наблюдения нейтрофиль-ные лейкоциты составили 6,3±0,8 в поле зрения, дегенеративно измененные нейтрофилы - 6,4±2,5%, кокковая флора отсутствовала. Появлялись макрофаги и полибла-сты, что указывало на развитие грануляционной ткани. Увеличилось количество профибробластов и фибробла-стов. Отмечалось появление единичных клеток эпителия, что отражало начало процесса краевой эпителизации. Таким образом, после проведенного лечения с использованием урокиназы цитограммы отпечатков с раневой поверхности указывали на более ранее наступление регенераторных процессов в ране.

Выводы

Урокиназа медак, примененная в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы, оказывает фибринолитический эффект, тем самым, способствуя улучшению микроциркуляции и стимулируя регенераторные процессы в ране. Эффективное воздействие урокина-

зы на основные звенья патогенеза диабетической стопы (гемостаз, регионарное кровообращение и раневой процесс) является обоснованием для ее включения в схему лечения синдрома диабетической стопы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2008. 292 с.

2. Дедов И.И., Удовиченко О.В., галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2005. 175 с.

3. Строков И.А., Гурьева И.В., Циглер Д. Поздние осложнения сахарного диабета: новые возможности диагностики и лечения. Вестник семейной медицины. 2010. № 1. С. 34-39.

4. Супрун К.С. Влияние нарушений микроциркуляции на хирургическую тактику лечения синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2009. 18 с.

5. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа: руководство для врачей. М.: Практическая медицина, 2010. 272 с.

6. Tentolouris N., Marinou К., Kokotis Р. Sudomotor dysfunction is associated with foot ulceration in diabetes. Diabet Med. 2009. Vol. 26 (3). Р. 302-305.

УДК 616.379-008.64:617.586

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛАССИФИКАЦИЮ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Пиксин И.Н., Акашев Р.В., Пигачев А.В., Московченко А.С.

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», Медицинский институт, г. Саранск

Актуальность

Лечение гнойно-некротических поражений (ГНП) нижних конечностей больных сахарным диабетом (СД) является актуальной проблемой хирургии. По прогнозам экспертов ВОЗ количество больных СД к 2030 г. увеличится до 380 млн человек. Около 15% пациентов из группы риска пополняют ряды больных СД. Учитывая данные контрольно-эпидемиологических исследований, истинная численность больных СД в 3-4 раза выше официально признанной и составляет около 9 млн человек (5,5% всего населения России). Пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных СД, обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом частоты данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью результатами лечения - с другой. Большая социальная значимость заболевания СДС состоит в том, что она приводит к ранней инвалидности пациентов. Частота развития гангрены нижних конечностей увеличивается в 20 раз. Ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. СДС обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию ГНП нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией.

СДС - серьёзная проблема и является гетерогенной по этиологии, анатомическим особенностям локализации процесса воспаления или очага деструкции, глубине поражения тканей, включая присутствие или отсут-

ствие инфекционного процесса, что требует разработки наиболее удобной в практическом плане клинической классификации, которая могла бы быть основой для определения хирургической тактики, прогноза исходов и осложнений. Четкая общепринятая классификация необходима для правильного формирования диагноза, отражающего все фазы патологического процесса [2, 3, 6].

Цель исследования: предложить оригинальную классификацию СДС, отражающую характерные патологические изменения мягких тканей и пригодную для статистической обработки клинических наблюдений.

Материалы и методы

Ретроспективный анализ историй болезней 300 пациентов с язвенными и ГНП при СДС, разрозненность формулировки диагнозов, малоинформативный «шаблонный диагноз», а также анализ отдаленных результатов позволил нам представить свой взгляд на решение данной проблемы, что явилось основным мотивом к разработке более оптимальной и удобной классификации синдрома диабетической стопы LANOTPAD (табл.).

Классификация синдрома диабетической стопы LANOTPAD была внесена как одна из структурных частей в созданную нами Медицинскую информационно-аналитическую систему обработки данных у пациентов с синдромом диабетической стопы, на которую получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012660943 (зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 30 ноября 2012).

102

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

Результаты и обсуждения

Наличие нейропатии и ангиопатии нижних конечностей является ключевым моментом, который разграничивает СДС на клинико-патогенетические варианты, тактика лечения, прогноз и эффективность лечения которых значительно будут различаться. Регистрируемые признаки нейропатии отмечаются практически в 100% случаев, а в чистом виде ишемическая стопа не наблюдается в клинической практике [4, 5]. Все указанные клинические формы СДС могут проявляться с наличием или без гнойно-некротического процесса, с той или иной глубиной деструктивного поражения, на том или ином уровне стопы. Предложенная нами классификация является более объективной, при создании которой максимально учли ранее предлагаемые классификации: F. Wagner (1979);

ТАБЛИЦА

Классификация синдрома диабетической стопы LANOTPAD

D. Ahrenholz (1991); Нидерландская классификация (1991 год); С.В. Горюнова с соавт. (1996); М.И. Ахунбаева (1997); А.П. Калинина (2000); Классификация PEDIS (2003); Б.С. Брискина (2008).

Формулировка диагноза:

Пример формулировки диагноза, исходя из классификации LANOTPAD.

Буквенно-цифровое выражение диагноза: «Lb1p (d) A a N b O b T b P c1 A а D 1,0x1,0x1,5 см».

Клинический диагноз: Сахарный диабет 1-го (2-го) типа, «Синдром диабетической стопы» (нейропатическая форма), инфицированная трофическая язва подошвенной поверхности правой стопы на уровне плюсны, дефект подкожной клетчатки, признаки начальной недифференцированной остеоартропатии.

Localization (локализация процесса)

Пальцы

Стопа

Голень, бедро

а 1 - 1 палец стопы а 2 - 2 палец стопы а 3 - 3 палец стопы а 4 - 4 палец стопы а 5 - 5 палец стопы а 6 - все пальцы стопы

Ь 1 - поражение на уровне плюсны Ь 2 - поражение на уровне переднего отдела предплюсны

Ь 3 - поражение на уровне заднего отдела предплюсны

с 1 - с переходом гнойного процесса со стопы на голень

с 2 - с переходом гнойного процесса с голени на бедро

Поверхность

a - apicalis (апикальная)

d - dorsalis (дорсальная)

p - plantaris (подошвенная)

l - lateralis (латеральная)

m - medialis (медиальная)

c - circulants (циркулярная)

Расположение конечности по отношению к вертикальной оси тела человека в сагиттальной плоскости

Правая (dextra)

Левая (sinistra)

Angiopathy (ангиопатические нарушения)

а - нарушений нет (по данным клинического и ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей)

Ь - признаки хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (клинические и ультразвуковые признаки макроангиоп

с - критическая ишемия стопы (клинические и ультразвуковые признаки)

Neuropathy (нейропатические нарушения)

а - все виды чувствительности на стопах сохранены полностью

Ь - нарушение отдельных видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной, вибрационной)

с - нарушение всех видов чувствительности в области стопы

Osteoartropathy (остеоартропатия)

а - нет признаков остеоартропатии

b - признаки начальной недифференцированной остеоартропатии: отёк, гипертермия, гиперемия

с - признаки прогрессирующей остеоартропатии. Увеличение объёма и деформация голеностопного сустава, увеличение размера стопы, развитие поперечн и продольного плоскостопия, молоткообразная и когтевидная деформация пальцев стопы, костные изменения в виде остеопороза или костной деструкции, фрагментации костных структур, патологические переломы и вывихи

d - выраженная и необратимая деформация стопы (стопа Шарко).

Trophic (трофические нарушения)

a - нет трофических нарушений

b - гиперкератоз, изменение ногтевых пластинок и т. д.

c - нейро-ангиотрофическая язва без признаков воспаления

Purulent process (гнойно-деструктивные поражения стопы)

а - нет гнойно-деструктивного процесса в области стопы Ь - признаки воспаления, но нет гнойно-деструктивного процесса (гипертермия, отёк, гиперемия, боль, нарушение функции, лейкоцитоз)

с1 - инфицированная трофическая язва с2 - локальный некроз мягких тканей с3 - остеомиелит (свищевой дефект в мягких тканях) с4- абсцесс с5 - флегмона с6 - гангрена

Amount (значительность (глубина) повреждения в области стопы)

а - поверхностные изменения кожи, дефект подкожной клетчатки

b - вовлечение мышц, фасций, сухожильно-связочного аппарата

с - глубокий дефект с вовлечением костей (остеомиелит) и суставов (инфекционный артрит)

Diametr (диаметр окружности трофического или гнойно-деструктивного дефекта)

Классификация LANOTPAD отражает анатомо-топографические, патогенетические и клинико-диагностические аспекты, объединяя их в одно целое, что позволяет после анализа разработать и избрать дифференцированную тактику лечения данного заболевания. Рекомендуем использовать клиническую классификацию вариантов диабетической стопы LANOTPAD [7].

Выводы

Использование оригинальной клинической классификации СДС LANOTPAD и методика построение диагноза позволяют объединить и детализировать все критерии патологического процесса как одно целое, отражая истинную картину заболевания. Универсальность классификации LANOTPAD заключается в её применимости в практике как специалистами в области диабетической стопы, также и в работе эндокринологов, общих и гнойных хирургов, научно-статистических исследованиях, позволяющих благодаря ей осуществлять объективный анализ данного синдрома. Классификация систематизирует и охватывает основные понятия и термины, а буквенно-цифровое выражение является удобным для статистической обработки

клинических наблюдений с применением Медицинской информационно-аналитической системы обработки данных у пациентов с синдромом диабетической стопы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.

2. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы. Хирургия. 2009. № 4. С. 37-41.

3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины. Хирургия. 2007. № 1. С. 49-54.

4. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: автореф. дис. д - ра мед. наук. М. 2001.

5. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, клиника, диагностика: автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 2003.

6. Кисляков В.А. Синдром диабетической стопы. Астрахань: ГП АО «Издательско-полиграфический комплекс «Волга». 96 с.

7. Пиксин И.Н., Акашев Р.В., Пигачев А.В. Новая классификация вариантов диабетической стопы. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XX Российского симпозиума (с международным участием). 6-8 сентября 2012 года. Казань: Изд-во «Фэн» Академии наук РТ, 2012. 328 с.

ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ЭТОЙ ЯТРОГЕНИИ ПО А.И. КОЖЕВНИКОВУ

Овчинников В.А., Королев Б.А., Овчинников В.В.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра обшей хирургии им. А.И. Кожевникова

Ятрогения как термин (от греческого iatros - врач + genes - порождающий) был предложен О. Бумке (1925) и Р. Лурия (1935) для психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача. В 1975 году этот термин приобрел современный смысл. Согласно МКБ-10 «ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти». Указанные последствия могут быть и результатом врачебных ошибок. Однако отождествлять во всех случаях ятрогению и врачебную ошибку никак нельзя. Юридически ятрогению можно квалифицировать, когда в действиях врача обнаруживаются элементы халатности, невнимательности, небрежности или медицинского невежества. В то же время ятрогения является постоянным спутником врачебной деятельности, ее «тенью» [18].

Случайное оставление инородных тел во время полостных операций относится к самой трагичной ятрогении, и профилактика ее до сих пор остается актуальной и в хирургии, и в смежных специальностях. Сообщения об этом виде ятрогении немногочисленны [1-17]. В отечественной литературе на 1998 год опубликовано 863 случая оставления инородных тел при выполнении полостных операций [13]. В 2000 году вышла первая и единственная отечественная монография, посвященная этой проблеме

- «Послеоперационные ятрогенные инородные тела (corpus olienum)». Авторам - А.Ф. Власову, В.В. Плечеву и Н.Г. Гатауллину - удалось собрать огромный клинический материал, включающий 226 наблюдений инородных тел, оставленных в полостях, мягких тканях и полых органах.

По-видимому, значительное количество случаев оставления инородных тел в брюшной полости не попадает в статистический учет и остается не опубликованным. Об этом свидетельствует следующий факт. В 1923 году английский хирург Cl. White обратился с просьбой к 90 хирургам, сообщить о случаях оставления инородных тел при операциях в брюшной полости. Несмотря на гарантии анонимности, ответы были получены лишь от 39 хирургов [1]. По понятным причинам врачи неохотно сообщают о таких происшествиях.

Интраоперационные инородные тела порождают и юридические проблемы, которые особенно обострились в связи с переходом на рыночные отношения и страховую медицину.

В публикациях чаще всего сообщается о случайно оставленных марлевых шариках, салфетках, тампонах, реже хирургических инструментах. По мнению авторов, причинами оставления инородных тел в брюшной полости во время операции являются: сложная продолжительная операция, развитие драматической ситуации, чаще связанной с внезапным неконтролируемым кровотечени-

104

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013