CC BY
413
Классификация LANOTPAD отражает анатомо-топографические, патогенетические и клинико-диагностические аспекты, объединяя их в одно целое, что позволяет после анализа разработать и избрать дифференцированную тактику лечения данного заболевания. Рекомендуем использовать клиническую классификацию вариантов диабетической стопы LANOTPAD [7].
Выводы
Использование оригинальной клинической классификации СДС LANOTPAD и методика построение диагноза позволяют объединить и детализировать все критерии патологического процесса как одно целое, отражая истинную картину заболевания. Универсальность классификации LANOTPAD заключается в её применимости в практике как специалистами в области диабетической стопы, также и в работе эндокринологов, общих и гнойных хирургов, научно-статистических исследованиях, позволяющих благодаря ей осуществлять объективный анализ данного синдрома. Классификация систематизирует и охватывает основные понятия и термины, а буквенно-цифровое выражение является удобным для статистической обработки
клинических наблюдений с применением Медицинской информационно-аналитической системы обработки данных у пациентов с синдромом диабетической стопы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.
2. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы. Хирургия. 2009. № 4. С. 37-41.
3. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ-10 и стандартах страховой медицины. Хирургия. 2007. № 1. С. 49-54.
4. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: автореф. дис. д - ра мед. наук. М. 2001.
5. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, клиника, диагностика: автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 2003.
6. Кисляков В.А. Синдром диабетической стопы. Астрахань: ГП АО «Издательско-полиграфический комплекс «Волга». 96 с.
7. Пиксин И.Н., Акашев Р.В., Пигачев А.В. Новая классификация вариантов диабетической стопы. Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XX Российского симпозиума (с международным участием). 6-8 сентября 2012 года. Казань: Изд-во «Фэн» Академии наук РТ, 2012. 328 с.
ОСТАВЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ЭТОЙ ЯТРОГЕНИИ ПО А.И. КОЖЕВНИКОВУ
Овчинников В.А., Королев Б.А., Овчинников В.В.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», кафедра обшей хирургии им. А.И. Кожевникова
Ятрогения как термин (от греческого iatros - врач + genes - порождающий) был предложен О. Бумке (1925) и Р. Лурия (1935) для психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача. В 1975 году этот термин приобрел современный смысл. Согласно МКБ-10 «ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти». Указанные последствия могут быть и результатом врачебных ошибок. Однако отождествлять во всех случаях ятрогению и врачебную ошибку никак нельзя. Юридически ятрогению можно квалифицировать, когда в действиях врача обнаруживаются элементы халатности, невнимательности, небрежности или медицинского невежества. В то же время ятрогения является постоянным спутником врачебной деятельности, ее «тенью» [18].
Случайное оставление инородных тел во время полостных операций относится к самой трагичной ятрогении, и профилактика ее до сих пор остается актуальной и в хирургии, и в смежных специальностях. Сообщения об этом виде ятрогении немногочисленны [1-17]. В отечественной литературе на 1998 год опубликовано 863 случая оставления инородных тел при выполнении полостных операций [13]. В 2000 году вышла первая и единственная отечественная монография, посвященная этой проблеме
- «Послеоперационные ятрогенные инородные тела (corpus olienum)». Авторам - А.Ф. Власову, В.В. Плечеву и Н.Г. Гатауллину - удалось собрать огромный клинический материал, включающий 226 наблюдений инородных тел, оставленных в полостях, мягких тканях и полых органах.
По-видимому, значительное количество случаев оставления инородных тел в брюшной полости не попадает в статистический учет и остается не опубликованным. Об этом свидетельствует следующий факт. В 1923 году английский хирург Cl. White обратился с просьбой к 90 хирургам, сообщить о случаях оставления инородных тел при операциях в брюшной полости. Несмотря на гарантии анонимности, ответы были получены лишь от 39 хирургов [1]. По понятным причинам врачи неохотно сообщают о таких происшествиях.
Интраоперационные инородные тела порождают и юридические проблемы, которые особенно обострились в связи с переходом на рыночные отношения и страховую медицину.
В публикациях чаще всего сообщается о случайно оставленных марлевых шариках, салфетках, тампонах, реже хирургических инструментах. По мнению авторов, причинами оставления инородных тел в брюшной полости во время операции являются: сложная продолжительная операция, развитие драматической ситуации, чаще связанной с внезапным неконтролируемым кровотечени-
104
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
ем, беспокойство пациента на операционном столе в результате поверхностного наркоза, низкая квалификация хирурга и операционной сестры, переутомление операционной бригады и отсутствие должного организационного обеспечения выполнения оперативного вмешательства [3, 5, 7, 8, 15].
За последние 35 лет в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова областной больницы находилось на лечении 14 больных с оставленными в брюшной полости инородными телами.
Среди них только у двух больных инородные тела были оставлены во время операции в нашей клинике. Это случилось с пожилым грузным больным, госпитализированным в срочном порядке в связи с профузным кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки. Оперировал пациента после бессонного суточного дежурства высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт в желудочной хирургии. Помогали на операции клинические ординаторы. Наркоз был поверхностным, без должной релаксации. Выполнена резекция желудка. Послеоперационный период протекал с длительной артериальной гипотонией. На 7-е стуки после операции больной умер. На секции обнаружено два зажима «Микулич», фиксированных к сальнику.
У второй больной, оперированной в нашей клинике 7 лет назад по поводу инсулиномы в хвосте поджелудочной железы, спустя два года после операции в левом подреберье стал определяться инфильтрат, а затем открылся свищ. Во время операции из инфильтрата изъята марлевая салфетка.
Остальные 12 больных поступили в клинику после операций в других лечебных учреждениях, в сроки от 8 месяцев до 8 лет.
Больная Р. оперирована в одной из гинекологических больниц областного центра по поводу внематочной беременности. Выписана в удовлетворительном состоянии без каких-либо жалоб. Спустя 8 месяцев внезапно появились схваткообразные боли в животе, рвота. Через сутки госпитализирована в нашу клинику. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены кровоостанавливающий зажим «Пеан», раздутые петли кишечника и множественные «чаши» Клойбера. При лапаротомии -под желудком найден свободно лежащий «Пеан», в браншах которого ущемилась и некротизировалась петля тонкой кишки. Произведена ее резекция. Послеоперационный период гладкий. Выписана в удовлетворительном состоянии.
У 8 больных инородные тела в брюшной полости оказались нерентгеноконтрастным материалом, изготовленным из марли - тампоны, салфетки и шарики. Только в одном случае до операции с помощью ультразвукового исследования удалось заподозрить corpus olienum из текстиля.
Больная, 47 лет, переведена в клинику им. А.И. Кожевникова по поводу несформированного толстокишечного свища, который открывался в полость обширного абсцесса на уровне мезогастрия. В прошлом дважды оперирована гинекологами, последний раз произведена
надвлагалищная ампутация матки. При поступлении состояние тяжелое. Имели место гипотония, анемия, гипертермия. Слева в подвздошной области свищ с гнойным отделяемым, периодически из него выделялись кал и газы. Вокруг свища плотный болезненный инфильтрат. При УЗИ в зоне последнего заподозрено наличие инородного тела. При лапаротомии в инфильтрате обнаружен разложившийся марлевый тампон, один конец которого находился в просвете подвздошной кишки. Тампон удален, кишка резецирована с наложением анастомоза «бок в бок», несущая свищ ободочный кишка фиксирована к передней брюшной стенке. После операции перитонит из отграниченного стал распространенным, больная погибла. Судебное следствие по иску родственников пришло к выводу, что смерть больной связана с оставлением в брюшной полости марлевого тампона.
Аналогичный случай имел место у пожилой больной, которой 4 года назад в ЦРБ выполнили в экстренном порядке холецистэктомию. В нашей клинике она была оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. При рассечении спаек обнаружена марлевая салфетка, уже наполовину внедрившаяся в просвет тощей кишки.
У больного, находившегося в клинике на обследовании по поводу нелокализованных болей в животе и запоров, марлевый тампон вышел через прямую кишку во время акта дефекации. Боли прекратились. Можно предположить, что тампон был оставлен во время аппендэктомии 4 года назад в одной из районных больниц. Он вызвал пролежень стенки кишки и мигрировал по кишечнику. Поскольку вокруг тампонов формируются мощные сращения, перитонит не развивается, а дефект в кишке после втягивания инородного тела в ее вается [11, 17].
У больного К., 30 лет, тампон у дна желудка привел /^^^ / I \
развитию несквозного пролежня его стенки и вызвал про-
фузное желудочное кровотечение. Консервативно остановить кровотечение не удалось. Выполнена верхнесрединная лапаротомия и гастротомия. При осмотре слизистой в области дна желудка обнаружен аррозированный /крупный сосуд, из которого вытекала пульсирующе струей кровь. Сосуд прошит, кровотечение остановилос При дальнейшей ревизии в левом подреберье выявлен плотный инфильтрат, интимно спаянный с желудком. При отделении его вскрылась гнойная полость с лежащим в ней марлевым тампоном. Тампон удален. Стенка желудка в зоне прилегания последнего резко истончена на участке 2x1,5 см. Произведено ушивание этого участка. Левое подреберье дренировано. Последовало медленное выздоровление. Из анамнеза выяснилось, что пациент 8 лет назад во время службы в армии был оперирован по поводу разрыва селезенки в военном госпитале. По-видимому, тогда и был оставлен в брюшной полости тампон.
У больного Р., 34 года, болезнь в связи с оставлением инородных тел в брюшной полости протекала по ремитирующему типу [5]. Он был оперирован в крайне тяжелом состоянии в районной больнице по поводу разрыва
ч /
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 105
кишечника, осложнившегося большой кровопотерей. Произведена правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде упорный парез кишечника и гипертермия до 39о. Выписан в удовлетворительном состоянии после длительного лечения антибиотиками. Периодически беспокоили боли в животе, повышалась температура тела до субфебрильных цифр, ощущал слабость. Спустя три года после этой операции в экстренном порядке госпитализирован в нашу клинику с явлениями кишечной непроходимости. Оперирован. Сразу после лапаротомии среди петель тонких кишок обнаружена марлевая салфетка. Она удалена. Выраженный спаечный процесс не позволил произвести детальную ревизию брюшной полости. Выписан с улучшением. Спустя еще три года поступил в клинику с болями в левом подреберье, где четко пальпировалась болезненная неподвижная опухоль. Обследован. Патология со стороны желудочно-кишечного тракта исключена. Во время операции после рассечения массивных спаек за селезенкой найдено два марлевых тампона, отделить их от селезенки не удалось. Они были удалены вместе с селезенкой. Тяжелый послеоперационный период. Выздоровление.
У больной Д., 51 год, инородное тело (тампон) в брюшной полости симулировало опухоль в правой подвздошной ямке с выходом на переднюю брюшную стенку. В анамнезе имелись указания на гинекологическую операцию (2005 год) и аппендэктомию (2009 год). Лапароскопия подтвердила наличие опухоли в брюшной полости. На МРТ в правой подвздошной области определяется четко очерченное капсулированное объемное образование в форме песочных часов с внутри- и вне-брюшной локализацией. Внутрибрюшинный компонент размерами 84x46x44 мм достигает области купола слепой кишки, окружен подпаянными к нему петлями тонкого кишечника. Структура содержимого неоднородна: на фоне жидкости отмечены сложной формы включения. Связи с магистральными подвздошными артериальными и венозными сосудами, также с правым мочеточником не выявлено. Перешеек образования длиной порядка 70 мм и шириной просвета 8 мм приходится на область послеоперационного шва (аппендэктомия в анамнезе). Внебрюшной компонент размерами не менее 97x76x157 мм расположен в значительно развитой подкожной жировой клетчатке, достигает кожных покровов, на фоне жидкостного содержимого у перешейка также содержит сложной формы включения, распространяющиеся через просвет перешейка. Перифокально инфильтративных изменений внутрибрюшинной и подкожной жировой клетчатки не отмечено, лишь обращает на себя внимание утолщение и умеренная инфильтрация мышц боковой стенки живота вокруг перешейка образования.
С диагнозом - объемное образование с внутри- и внебрюшной локализацией (липосаркома) - больная была оперирована. Операция началась с выделения внебрю-шинной части опухоли. Ее узкий перешеек через послеоперационный рубец после аппендэктомии уходил в брюшную полость. При выделении перешейка на уровне рубца стал выделяться гной. Перешеек пересечен, при
этом в центре его был обнаружен длинный марлевый тампон, один конец которого уходил в брюшную полость, а второй - во внебрюшную часть образования. Тампон удален (рис. 1).
РИС. 1.
Удаление инородного тела (тампона) из внутрибрюшного абсцесса.
РИС. 2.
Иссеченный внебрюшинный компонент абсцесса, состоящий из инфильтрированной жировой клетчатки, содержащий инородное тело и 200 мл гноя.
Внебрюшной компонент иссечен полностью, в нем оказалось около 200 мл гноя (рис. 2). Внутрибрюшная часть гнойника дренирована. Рана ушита до дренажа и в последующем зажила без нагноения. При бактериологическом исследовании гноя микрофлоры в нем не обнаружено. Больная выздоровела.
Еще в трех случаях, когда больные были оперированы по поводу патологии, не связанной с оставлением инородных тел, последние случайно обнаружены при ревизии брюш-
106
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
ной полости. Это были покрытые плотной капсулой марлевые шарики (два случая) и марлевая салфетка (один случай), находились они в брюшной полости длительное время и ничем себя не проявляли.
Как объяснить оставление марлевого шарика в брюшной полости? Наиболее вероятно, что хирургу в зажиме был подан не один, а два шарика. Подали два, а возвращен один, поскольку различить в смоченной кровью марле количество шариков бывает трудно, да и времени нет разглядывать ее, марля сразу выбрасывается в таз.
Основатель нашей клиники профессор А.И. Кожевников разработал ряд приемов, направленных на предупреждение оставления инородных тел в полостях или операционных ранах, и требовал их неукоснительного выполнения [7]. Эти приемы оказались очень эффективными, и мы их используем до сих пор.
Прием первый
Операционная сестра при любой ситуации должна подавать в пинцете или зажиме только один шарик или одну салфетку. Это должно стать законом при выполнении операций.
Прием второй
Он касается категорического запрещения раскладывать марлевые шарики, салфетки или инструменты на простыне, ограничивающей операционное поле. Это также надежный прием и его игнорировать не имеет право ни хирург, ни ассистент (неопытные помощники чаще и не знают об этом запрете).
Прием третий
Салфетки, тампоны и даже полотенца не должны погружаться в полости или большие глубокие раны без прикрепления их наружного конца зажимом к простыне, покрывающей операционное поле. Некоторые хирурги считают, что этот прием не позволяет надежно остановить кровотечение, так как не будет плотного прижатия марли к кровоточащим сосудам, поскольку конец ее выводится наружу и фиксируется к простыне. Однако, если для гемостаза брать длинный тампон (до 1 метра), то можно и кровотечение остановить, и марлю закрепить. Другие хирурги считают этот прием излишним - якобы свободно заложенным в полости салфеткам можно во время операции вести счет. Однако при внезапно возникшем неконтролируемом кровотечении их почти никогда не считают. Третьи хирурги отказываются от этого приема, так как тампоны или салфетки, особенно при использовании их в большом количестве с целью отграничения, резко суживают операционное поле. Опыт показывает, что введенные в брюшную полость и закрепленные снаружи тампоны никогда не мешают самому главному в оперативном вмешательстве -наложению швов на полые органы, формированию анастомозов и т. д.
Прием четвертый
Он касается оставления в полостях хирургических инструментов. Надежными мероприятиями по предупреждению такого осложнения являются: тщательная ревизия в конце операции всех отделов полости, подсчет инструментов до и в конце операции и отказ от применения при полостных операциях коротких инструментов.
Заключение
Оставление инородных тел в брюшной полости при выполнении оперативных вмешательств является тяжелым осложнением, которое может привести к летальному исходу. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать ряд существующих и проверенных практикой приемов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ананьев Я.М. Об оставлении инородных тел в брюшной полости во время операции. Казанский медицинский журнал. 1966. № 1. С. 61.
2.Батян Н.П., Гришин И.Н. Забытые инородные тела в брюшной полости. Здравоохранение Белоруссии. 1977. № 3. С. 60-63.
3.Бачев И.И. Причины оставления инородных тел в ране. Хирургия. 1976. № 9. С. 124-126.
4. Боровый Е.М., Бас В.М., Боровая О.Е. Инородные тела, оставленные после операций на органах брюшной полости. Клиническая хирургия. 1975. № 6. С. 74-77.
5. Власов А.Ф., Плечев В.В., Гатауллин Н.Г. Послеоперационные ятрогенные инородные тела (corpus olienum). Уфа. 2000. 207 с.
6. Гатауллин Н.Г. и Власов А.Ф. Послеоперационные инородные тела брюшной полости. Вестник хирургии. 1977. № 9. С. 118-120.
7. Кожевников А.И. Предупреждение некоторых ошибок в хирургии. Хирургия. 1977. № 12. С. 80-83.
8. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути их предупреждения. М. 1959. С. 672-676.
9. Кузнецов В.А. Инородные Хирургия. 1963. № 3. С. 93-96.
10. Лимонников Л.Г. Инородные тела, ошибочно оставленные при хирургических операциях. Советская медицина. 1958. № 2. С. 90-94.
11. Перепелица Г.Ф. Случай длительного пребывания марлевой салфетки в подвздошной кишке. Клиническая хирургия. 1963. № 10. С. 72-73.
12. Попов А.Ф. Инородные тела, оставленные во время операции в брюшной полости. Казанский медицинский журнал. 1966. № 1. С. 57-58.
13. Субботин В.М., Давыдов М.И. Оставление инородных тел в брюшн полости в зависимости от вида операции. Вестник хирургии. 1998. № 4. С. 79-84.
14. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб. 1999. С. 353-355.
15. Тати Я.Я., Фролова Г.А. Ятрогенные corpora aliena. Вестник хирургии. 2001. № 1. С. 67-68.
16. Футорный Н.С. Два наблюдения кишечной непроходимости, вызванной инородными телами. Клиническая хирургия. 1963. № 10. С. 73.
17. Цирлина Д.Л. Об инородных телах, забытых во время операции. Вестник хирургии. 1976. № 9. С. 104-105.
18. Шапошников А.В. Ятрогения: терминологический анализ и конструирование понятия. Ростов-на-Дону: Книга, 1998. 168 с.
/
