CC BY
45
Фредерик Барнетт, доцент, профессор Медицинского центра им. Альберта Эйнштейна (Филадельфия, США), имеет частную практику (Западный Четер, Пенсильвания), специализация - эндодонтия
Кеннет Серота, научный консультант по эндодонтии Oral Health, имеет частную практику (Миссиссага, Канада) Перевод:
М. А. Дубова, кандидат медицинских наук, заместитель декана медицинского факультета СПбГУ, главный врач стоматологического центра «Джулио», Санкт-Петербург, директор учебного центра «Амфодент»
Т. А. Шпак, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ, стоматолог-терапевт стоматологического центра «Джулио», Санкт-Петербург, преподаватель учебного центра «Амфодент»
Новый уровень препарирования корневых каналов с применением вращающихся никель-титановых инструментов: система КЗ™ от компании Sybron Endo
Роль микроорганизмов в развитии патологии пульпы и периапикальных тканей имеет неоспоримое документальное подтверждение. Несомненно, удаление микрофлоры и некро-тизированных тканей из системы корневого канала является биологической необходимостью для достижения предсказуемого клинического успеха. На прикладном уровне этот биологический постулат воплощается в качественном удалении опилок и дезинфекции (то есть на этапе формирования и очистки пространства системы корневого канала). Более того, на качество обработки и очистки системы корневого канала с его последующей окончательной обтурацией биосовместимым пломбировочным материалом существенное влияние оказывает концентрация внимания клинициста на формировании апикальной части канала, что позволяет гомогенно запечатать пломбировочным материалом ту часть канала, которую называют «зоной апикального контроля».
Базовые принципы инструментальной обработки каналов вращающимися никель-титановыми (ВНТ) инструментами, а именно препарирование и очистка канала в технике crown-down, позволяют устранить сужения в устьевой части канала и тем самым значительно уменьшить степень кривизны канала. А это, в свою очередь, позволяет лучше тактильно контролировать обработку апикальной части и оптимизировать ирригацию на всем протяжении инструментальной обработки апикальной трети канала. Основная часть микрофлоры и тканей пульпы удаляется при обработке устьевой и средней третей канала, что уменьшает риск проталкивания раздражающих веществ в пе-риапикальную область. В дополнение к этому во время инструментальной обработки изменение значения рабочей длины канала маловероятно в силу того, что кривизна устьевой части канала редуцируется до окончательного определения рабочей длины. Все это в значительной мере снижает риск создания уступов и изменения естественной формы апикального сужения и апикального отверстия.
В данной статье описывается техника crown-down с использованием традиционных ручных инструментов из нержавеющей стали в комбинации с системой вращающихся никель-титановых инструментов третьего поколения КЗ™ (Sybron Dental Specialties, Orange, CA), недавно представленных на стоматологическом рынке.
НИКЕЛЬ-ТИТАНОВЫЕ СПЛАВЫ
ПРОТИВ НЕРЖАВЕЮЩЕЙ СТАЛИ
Все осложнения, связанные с применением ручных инструментов из нержавеющей стали (плечо, апикальные уступы, блокировка канала и перфорации), очень часто негативным образом сказывались на отдаленном результате эн-додонтического лечения. Внедрение никель-титановых инструментов для обработки каналов способствовало исключению подобных ятрогенных проблем. Повышенная эластичность никель-титанового сплава позволяет успешно и с относительной легкостью обрабатывать каналы различной степени кривизны. Кроме того, благодаря особенностям микроструктуры, после деформирующих нагрузок никель-титановые инструменты способны возвращаться к своей исходной форме. Однако следует отметить, что основная проблема ВНТ-инструментов заключается в их способности к перелому (в тех случаях, когда превышаются допустимые пределы циклической усталости и торка). Но компьютерное моделирование дизайна инструмента и выбор инструмента на основании его эффективности в рамках определенной методики позволяют избежать этих проблем и провести безопасное и эффективное эндодонтическое лечение.
ИННОВАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
ДИЗАЙНА ВНТ КЗ™
Безопасная верхушка инструмента
ВНТ-файлы КЗ™ обладают безопасной (так называемой «нережущей») верхушкой (рис. 1).
Вращающиеся файлы с нережущей верхушкой оптимальны, потому что позволяют резко снизить количество ошибок (уступы, транспорта-ции и апикальные перфорации) при обработке канала. В дополнение к безопасной верхушке ВНТ-файлы КЗТМ также снабжены радиальными режущими частями, благодаря которым инструмент эффективнее центрируется в канале и таким образом снижает и даже предотвращает транспортацию канала. Хотя прохождению и расширению до некоторой степени кальцифицированного канала может способствовать вращающийся инструмент с режущей верхушкой, применение такого файла сопряжено с риском. Например, неосторожное использование ВНТ-инструмента с активной верхушкой в апикальной части, как правило, приводит к изменению морфологии и местоположения апикального отверстия, в результате чего снижается качество обтурации.
Угол наклона режущего края
Режущая способность инструмента зависит от угла наклона его режущего края (рис. 2). Угол наклона режущей части - это угол между линией, перпендикулярной оси файла, и линией, проходящей по наклонной поверхности режущей кромки. В идеале угол наклона должен быть лишь несколько положительным, так как излишне положительный угол приве-
Рис. 1. Безопасная верхушка КЗ-файла
Рис. 2. Схема поперечного сечения КЗ-файла: 1 -положительный угол наклона режущего края обеспечивает режущую активность инструмента; 2 -широкое основание режущего края обеспечивает поддержку режущей части, одновременно увеличивая резистентность и к торсионным нагрузкам, и к рациональному стрессу; 3 - третье лезвие центрирует инструмент в канале; 4 - рельеф режущей части уменьшает нагрузку на стенки канала
дет к избыточному внедрению инструмента в дентин, а отрицательный угол наклона обладает минимальной режущей способностью. КЗ™ имеет слегка положительный угол наклона режущей части и обладает оптимальной режущей способностью. При этом опилки, образующиеся в процессе работы КЗ™, легко выводятся из рабочей зоны и пространства канала благодаря уникальному сочетанию переменного угла и переменного шага винтовой нарезки файлов КЗ™.
Широкое основание рабочей части
Рабочая поверхность представляет собой осевую проекцию центральной оси инструмента (то есть плоскость, расположенную между желобками) и обладает режущей активностью. Нагляднее представить это как основание, поддерживающее лезвия инструмента. В большинстве случаев прочность файлов достигается за счет увеличения массы материала в центральной части или диаметре стержня инструмента. ВНТ-файлы КЗ™ отличаются именно усиленной периферической частью (широкие основания рабочей части), которые позволяют инструменту преодолевать торсионные нагрузки и противостоять переломам. Эта особенность является наиболее важной характеристикой дизайна инструмента. Чем меньше основание лезвий (масса и объем металла перед режущим краем), тем меньше сопротивление инструмента торсионному или роторному стрессу, и, соответственно, такой инструмент больше подвержен поломке. В этом отношении ВНТ-файлы КЗ™ обладают уникальным дизайном. Два лезвия файла КЗ™ имеют широкое основание и рельеф режущей части, а третье лезвие является значительно более узким и не обладает рельефом (см. рис. 2). Рельефная выемка режущего края минимизирует нагрузку на инструмент, в то время как широкое основание лезвий усиливает инструмент.
Переменный угол винтовой нарезки
Переменный угол винтовой нарезки - угол между режущей частью и центральной осью инструмента. Во время работы инструмента образуется большое количество дентинных опилок, которые необходимо удалить максимально быстро и эффективно из просвета канала. При полном заполнении желобков инструмента опилками нарушается их выведение из канала и значительно возрастают нагрузки ВНТ. Вследствие этого сначала снижается рабочая эффективность инструмента, затем он блокируется в канале, что, в свою очередь, может привести к его поломке. Переменный угол винтовой нарезки - еще одна отличительная черта дизайна ВНТ-файлов КЗ™. Переменный угол в сочетании с уникальным рельефом рабочей части позволяет качественно и быстро выводить опилки из рабочей зоны.В сравнении с ВНТ-файлами с постоянным углом наклона винтовой нарезки еще одним преимуществом дизайна файлов КЗ™ является их повышенная устойчивость к эффекту «вкручивания/втягивания» в канал.
Переменный диаметр стержня
Переменный диаметр стержня можно представить как увеличивающуюся глубину же-
лобков от кончика инструмента к его ручке (или как обратное отношение внутреннего и внешнего диаметров). Благодаря этой конструктивной особенности ВНТ-файлы КЗ™ обладают минимальной глубиной желобка и максимальной прочностью в зоне максимальной нагрузки (на кончике инструмента). Увеличивающаяся глубина желобков по направлению к ручке файла создает дополнительное пространство для опилок, а уменьшающийся диаметр внутреннего стержня увеличивает гибкость инструмента, что позволяет минимизировать риск такого осложнения, как транспор-тация канала.
Клинические рекомендации к системе КЗ™
Авторы рекомендуют использование электрического мотора с контролем торка и функцией автореверса. Устанавливаемый уровень нагрузки, активирующий включения автореверса, позволяет компенсировать локальные стрессы, которым подвергается инструмент во время вращения, и защищает инструмент от поломки из-за усталости металла или торсионных нагрузок. Обработка канала ВНТ-файлами проводится легкими «клюющими» или возвратно-поступательными движениями с целью резкого снижения напряжения инструмента. При контакте файла с зоной сопротивления требуется вывести его из канала, проверить на наличие деформаций и очистить от опилок. Необходимо помнить, что нельзя форсировать продвижение файла в канале, а при достижении зоны сопротивления следует немедленно перейти к инструменту с меньшей конусностью или меньшим диаметром кончика.
Также было бы разумно ограничивать глубину погружения файла в канал. Идеально использовать не более 6 мм рабочей части инструмента для того, чтобы минимизировать чрезмерную нагрузку на инструмент и предотвратить его поломку. Во время инструментальной обработки ВНТ-файлами обильная ирригация и использование любриканта остаются обязательными требованиями, при этом вымывание опилок является необходимой составляющей протокола ирригации.
Система КЗ™ включает ВНТ-файлы Orifice Openers для расширения облитерирован-ных устьев каналов конусности .08 и .10, а также полный набор файлов размеров от 15 до 60 по ISO (маркировка стандартным цве-токодом на нижней риске ручки файла), конусности .04 (маркировка зеленым цветом верхней риски ручки файла) и конусности .06 (маркировка оранжевым цветом верхней риски ручки файла). Вскоре планируется запуск линии для производства файлов КЗ™ конусности .02. (В настоящее время компания Sybron Endo выпускает файлы КЗ™ конусности .12, .10, .08, .06, .04, .02. - Примечание переводчиков.)
Последовательность обработки
Техника применения ВНТ-инструментов основывается на принципах логического использования особенностей дизайна файлов, характерных для большинства систем вращающихся никель-титановых инструментов. Обычно последовательность состоит из следующих шагов: создание прямолинейного доступа, подтверждение проходимости канала
в коронковой части, произвольное определение апикального размера, препарирование канала в технике crown-down, определение рабочей длины, придание формы апикальной зоне канала вращающимися инструментами. Независимо от того, какая применяется система инструментов, важными составляющими на пути к клиническому успеху остаются постоянная обильная ирригация и ультразвуковая обработка.
Прямолинейный доступ
Прямолинейный доступ к зоне апикального сужения требует тщательного препарирования полостей I класса по типу Inlay. При этом линия прямолинейного доступа проходит через бугор, рог пульпы, устье канала и границу средней и апикальной третей корня; выстраивание этих точек на одной линии является критичным для сохранения апикального сужения в его естественном анатомическом положении. Причем использование ВНТ-инструментов, которым свойственна превосходная эластичность и способность к самоцентровке, позволяет оптимизировать обработку даже самых сложных систем корневого канала.
Обследование, изучение
и первичное прохождение канала
Для ревизии устьевой части, подтверждения проходимости канала и топографической оценки анатомии первичное прохождение корневого канала проводится с пассивным характером последовательностью ручных инструментов из нержавеющей стали (НС) конусности .02 размерами от № 08 (при необходимости - от № 06) до № 15. На этапе обследования канала рекомендуется обильная ирригация вязкими растворами, например SlideT (Miltex Dental, York, PA), ProLubeT (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK) или File-EzeT (Ultradent Products, South Jordan, UT) для предотвращения компакции мягких тканей. Ручные инструменты последовательно вводятся в канал легким движением «завода часов». Обработка канала проводится до достижения зоны сопротивления, после чего файл выводится из канала. На этом этапе не следует пытаться вывести файл на рабочую длину; более того, подобная излишняя поспешность грозит множеством осложнений. Файл вводится на 1/3 или 1/2 от предполагаемой рабочей длины. Если канал проходим в устьевой трети, то, как правило, он проходим и на всем протяжении до апекса. На этом этапе из зоны устьевого сужения удаляются все препятствия и блокировки.
Препарирование апикального доступа
Для подготовки устьевой и средней трети корневого канала можно использовать различные инструменты и методики. Боры Gates Glidden используются для получения прямолинейного доступа за счет расширения устья канала и смещения его в сторону от зоны фур-кации у моляров. Тип движений при работе Gates Glidden - подметающий, с легким прижатием к стенке. Так как эти боры могут блокировать канал и приводить к ленточным перфорациям, авторы рекомендуют использовать открыватели устьев Orifice Opener КЗ: КЗ № 25/. 10 (десятая конусность), КЗ и № 25/.08 (восьмая конусность). Конусный открыватель устьев Orifice Opener.10 используется в эндодонтичес-
28
проблемы С 1 О М А 1 О Л О Г И И 2 0 0 7 № 1
ком микромоторе со скоростью 200-300 оборотов в минуту. Orifice Opener № 25/.10 погружается в канал по направлению к апексу до ощущения легкого сопротивления и сразу выводится обратно; лишь после этого можно вновь ввести инструмент в канал. Проводится обильная ирригация канала, и данная процедура повторяется при помощи Orifice Opener № 25/.08, как правило, вплоть до прохождения на 1/2 глубины корня зуба. В случае очень узких и каль-цифицированных каналов вместо открывателей устьев Orifice Opener можно использовать файлы КЗ № 25/.06 и КЗ № 20/.06. Также в таких ситуациях рекомендуется вымывать опилки раствором EDTA.
Предварительное определение
размера апекса
Перед началом лечебного вмешательства на основании рентгенограмм с установленным в канале файлом № 10 из НС проводится предварительная оценка размера апекса. Эта манипуляция помогает определить размер ВНТ-файла, с которого оптимально начать обработку канала. Первый ВНТ-файл должен быть на 3-4 размера больше предполагаемого апикального размера. Например, если предполагаемый размер апекса соответствует № 25, тогда следует начинать обработку канала в технике crown-down КЗ-файлом № 40 (окончательный размер апекса устанавливается по апикальному измерению - см. об этом ниже).
Определение рабочей длины
После обильной ирригации проводится определение рабочей длины (РД). При этом использование электронных апекс-локаторов (AFA APEX Finder, Sybron Endo, Orange CA) позволяет добиться высокой точности определения рабочей длины. Затем необходимо провести определение рабочей длины с помощью параллельной рентгенограммы; помимо этого в целом ряде случаев рекомендуется провести определение рабочей длины методом «красной точки» с помощью бумажного штифта. При использовании файлов из НС малого размера кончика инструмента (например, № 10) с помощью инструмента Endo-Bender (Sybron Dental Specialties, Orange CA) придается изгиб с малым радиусом кривизны. Мягкими движениями в стиле «завод часов» инструмент вносится в канал, и его изогнутый кончик позволяет обнаружить дополнительные каналы и/или изгибы, ранее однозначно не выявленные на рентгенограмме.
Обработкаапикальной трети канала
Расширение устьевой и средней третей канала способствует поддержанию проходимости канала, поддержанию «ковровой дорожки» и созданию прямолинейного доступа к апикальному сужению. Для обработки апикальной трети используется последовательность ВНТ-файлов КЗ™ конусности .06 в технике crown-down. Данная манипуляция проводится с минимальным усилием легкими «клюющими» движениями, благодаря чему постоянно чередуются фазы наличия/отсутствия контакта инструмента со стенками канала. Это означает, что вращающийся файл вводится в апикальном направлении до ощущения сопротивления, затем слегка смещается назад и вновь продвигается апикально до зоны сопротивления. В лю-
бой последовательности время работы одного файла составляет не более 5-7 секунд. После извлечения файла из канала необходимо очистить желобки инструмента от опилок с помощью губки, смоченной в спиртовом растворе. Затем этим инструментом можно пользоваться вновь для дальнейшего продвижения к апексу. После этого аналогичным образом, в соответствии с последовательностью техники crown-down, используются инструменты КЗ™ меньшего размера - до тех пор, пока канал не будет пройден на рабочую длину. Если каналы изначально кальцифицированы или состоят из более твердого дентина, может возникнуть необходимость повторно обработать канал согласно описанной выше последовательности использования файлов КЗ™.
Окончательная обработка
апикальной части
Сразу после того как ВНТ-файлами КЗ™ будет достигнута рабочая длина, клиницисту необходимо определить оптимальную степень расширения апекса для каждого канала. Окончательное определение размера апекса проводится с помощью ручных инструментов. Например, если в результате окончательного апикального измерения ручным файлом был определен размер № 35, то окончательную обработку канала необходимо завершить ВНТ-файлом КЗ™ № 35/.06 на рабочую длину. Это позволит создать равномерное коническое расширение на всем протяжении канала. Для тонких корней, а также в умеренно и сильно искривленных каналах предпочтительнее использовать КЗ № 35/.04, так как инструмент конусности .06 может снять избыточное количество дентина и тем самым ослабить структуры зуба. В дополнение к этому заметим, что применение конусных ВНТ-файлов конусности .06 в каналах с малым радиусом кривизны может быть небезопасным, в частности, в силу их жесткости. Для обработки таких каналов можно применять сходную последовательность инструментов, лишь с тем дополнением, что необходимо использовать вращающиеся файлы КЗ конусности .04.
Подведение итогов
Последовательность применения инструментов конусности .06 (техника crown-down)
Каналы среднего размера. Открыватели устьев КЗ; файлы КЗ № 40/.06, № 35/.06, № 30/.06, № 25/.06 до достижения РД.
Узкие каналы. Файлы КЗ; № 25/.06, № 20/.06, № 40/.04, № 35/.04, № 30/.04, № 25/.04 до достижения РД. Затем, при необходимости придания конусности .06, можно использовать № 25/.06. Как уже отмечалось, в начале препарирования вместо открывателей устьев используются файлы КЗ № 25/.06 и № 20/.06. Эти файлы превосходно зарекомендовали себя в формировании и поддержании «ковровой дорожки» вплоть до апикальной трети корневого канала в узких и кальцифицированных каналах.
Между каждым из описанных выше шагов необходимо использовать ручной файл № 8 или № 10 для проверки и поддержания проходимости; на всем протяжении работы с любой системой ВНТ-файлов крайне важно обеспечить обильную ирригацию и применять любри-канты (смазки).
Последовательность применения инструментов переменной конусности
Эта методика стала набирать популярность с момента выхода на рынок ВНТ-файлов системы КЗ. Последовательное использование инструментов переменной конусности крайне эффективно в узких каналах и каналах среднего размера. Инструменты применяются в следующей очередности: № 40/.04, № 35/.06, № 30/.04, № 25/.06, № 20/.04, а затем № 25/.06 для придания каналу окончательной формы. Появление на рынке вращающихся конусных инструментов .02 мм/мм и их включение в систему вращающихся инструментов КЗ позволит повысить безопасность и эффективность последней. Уже отмечалось, что файл КЗ № 25/.06, судя по всему, может служить первым инструментом в последовательности инструментов, применяющихся при обработке всех узких корневых каналов.
Клинические случаи
В представленных здесь случаях (рис. 3-13) обработка проводилась согласно описанной выше методике. Особенности дизайна ВНТ-файлов КЗ позволяют безопасно и эффективно выводить опилки из пространства корневого канала. На данный момент авторам ни разу не пришлось иметь дела с поломкой какого бы то ни было вращающегося инструмента, хотя в своей частной практике они использовали данную систему на нескольких сотнях пациентов. Следует отметить, что авторы настоятельно рекомендуют следовать протоколу одноразового применения этих инструментов. Многоразовое применение подвергает и пациента, и клинициста рискам, связанным с металлургическими особенностями сплава. К сожалению, эта переменная не поддается контролю, и из-за нее не стоит рисковать и ставить под угрозу успех лечения в целом.
f\
к
8
* I
Заключение
Как показывают исследования и практика, вращающиеся никель-титановые инструменты снижают физическое напряжение, связанное с эндо-донтическим лечением, и оптимизируют препарирование и очистку системы корневого канала. В целом применение таких систем позволило повысить качество эндодонтического лечения, практически сведя на нет вероятность транспортации канала, создания уступов и других осложнений механической обработки. Однако системы предыдущего поколения имели ряд недостатков, в частности такие, как хрупкость и недостаточная режущая активность. Выбирая ВНТ-систему, клиницист должен решить, какие технические характеристики и протоколы применения являются наиболее важными и в большей степени соответствуют той философии, которой следует конкретный стоматолог, выполняя процедуры препарирования и очистки канала. Система ВНТ-файлов КЗ - это значительный прорыв в сфере безопасности и эффективности обработки по сравнению с другими системами, представленными на рынке на настоящий момент. Сэмюэль Джонсон (1784 г.) при-
знавал, что «гений заключается всего лишь в эффективном применении инструментов, но вначале должны иметься инструменты». На пути эволюции механической обработки ВНТ-файлами система КЗ представляет собой значительную веху развития.
Список использованной литературы
1. Glassman G. D., Serota К. S. A Predictable Protocol for the Biochemical Cleansing of the Root Canal System //Oral Health. 2001. July.
2. Goerig A. C„ Michelich R. J„ Schultz H. H. Instrumentaion of root canals in molar using the step-down techniqe // J. Endod. 1982. № 8. P. 550-554.
3. Kakehashi S., Stanley H. R., Rizgeraid R. J, The effects of surgical exposure of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rate // Oral Surg. 1966. № 20. P. 340-349.
4. Koch K., Brawe D. Real World Endo: Design features of rotary files and now they affect clinical performance // Endodontic Therapy. 2002. № 2. P. 29-31; Moiler A. J., Fabricius L., Dahlen G. et al. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys
// Scand. J. Dent. Res. 1981. №89. P. 475-484; A. SiorgenU., Figdor D., Persson S., Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic freatment of teeth with apical: periodontitis//Endod. J. 1997. №30. P. 297-306.
5. Morgan L. F., Montgomery S. An evaluation of the crown-down pressureless technique //J. Endod. 1984. №10. P. 491-498.
6. McSpadden J. T. Personal communication.
7. Puddle C. Pathways of the Pulp. 8th ed„ Ch. 8. Mosby Inc. St. Louis, 2002.
8. Sandqvist G. Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umea Univ. Odont Dissertation, 1976.
9. Serota K. S., Glassman G. D. Root canal preparation using engine-driven nickel-titanium rotary instruments // Pract. Periodontics Aesthet. Dent, 1999. № 11. P. 1117-1122.
10. Walia H., Brantley W. A., Gerstein H. An initial investigation of the bending and torcional properties of Nitinol root canal // J. Endod. 1988. № 14. P. 346-351.
11. West J. D., Roane J. B. Pathways of the Pulp. 7thed., Ch. 8. Mosby inc. St. Louis. 1998.
