CC BY
738
П И. Ронь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, зав. кафедрой терапевтической стоматологии УГМА Д. В. Черкасова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии УГМА Уральская государственная медицинская академия Екатеринбург
Инструменты для обработки корневых каналов
Важнейшим условием успешного эндодонтического лечения являются основательная механическая обработка и формирование корневого канала, очищение его от органических остатков и микроорганизмов, придание каналу удобной формы для адекватной антисептической обработки и обтурации.
Очистка и формирование корневых каналов предполагают соблюдение биологических и механических требований. С биологической точки зрения целью обработки канала является удаление всех остатков ткани пульпы, микроорганизмов и их субстратов вместе с инфицированным предентином и дентином. С механической точки зрения трехмерное пломбирование канала - обязательное условие для обеспечения его биологической очистки. Достижение этих важных целей возможно при наличии достаточно широкого доступа для прямого, беспрепятственного прохождения корневого канала от устья к апикальному отверстию.
Для механической (инструментальной) обработки каналов применяют эндодонтические инструменты. Наборы эндодонтических инструментов достаточно разнообразны и постоянно совершенствуются.
Первый эндодонтический инструмент был создан в 1746 г. Пьером Фошаром, он представлял собой стальную струну от пианино с насечками и ручкой. Современные эндодонтические инструменты производят промышленным путем с использованием высоких технологий и передовых научных разработок.
Основные характеристики эндодонтических инструментов определены стандартами. Впервые эндодон-тические инструменты были стандартизованы в 1958 г. Международной организацией стандартов (ISO). В стандарте ISO регламентированы форма, профиль, длина, толщина, предельные производственные допуски, минимальные показатели механической прочности и другие характеристики инструментов. Установлено цветовое кодирование для маркировки размеров и разработана графическая символика для различных типов инструментов.
Форма большинства инструментов характеризуется постоянной конусностью - увеличением диаметра от кончика до основания рабочей части (0,02 мм на 1 мм длины). Однако в настоящее время появилась новая генерация инструментов с увеличением диаметра, обеспечивающим оптимальную эффективность работы ими по всей длине канала.
Цифровая маркировка отражает величину диаметра верхушки инструмента и указывается на торце ручки. Так, инструмент № 35 имеет верхушку диаметром 0,35 мм; инструмент № 90 - верхушку диаметром 0,9 мм.
Цветовая маркировка впервые была предложена в 1950 г., она отражает принадлежность инструмента к определенному размеру, что облегчает выбор врача (табл. 1).
Таблица 1
Размеры и цветовая кодировка эндодонтических инструментов
Размер Цвет
6 Розовый
8 Серый
10 Фиолетовый
15, 45,90 Белый
20, 50, 100 Желтый
25, 55, 110 Красный
30, 60, 120 Синий
35,70,130 Зеленый
40,80,140 Черный
Геометрическая маркировка указывает на принадлежность инструмента к определенной группе и наносится на его ручку.
Классификация эндодонтических инструментов
1. Инструменты для расширения устья корневых каналов.
2. Инструменты для прохождения корневых каналов.
3. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов.
4. Инструменты для определения размера корневых каналов
5. Инструменты для удаления содержимого корневых каналов.
6. Инструменты для пломбирования корневых каналов.
Следует помнить, что это подразделение достаточно условно, так как многие инструменты могут использоваться для выполнения нескольких манипуляций.
Инструменты для расширения устья корневых каналов
В области устья корневого канала имеется анатомическое сужение, что часто затрудняет введение в него эндодонтических инструментов и последующую механическую и медикаментозную обработку канала. Рекомендуется расширять устье и верхнюю треть канала, придав ему воронкообразную форму.
1. Инструменты «Gattes Glidden» имеют рабочую часть каплеобразной формы с неагрессивным кончиком на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем - 15-19 мм. Выпускаются инстру-
менты 6 размеров (1-6), с сечением 0,5; 0,7; 0,9; 1,10; 1,30; 1,50. Размер маркируется кольцами на держателе.
Эти инструменты используются для расширения устья и верхней трети изогнутого корневого канала и до 1/2 длины прямого корневого канала. Рекомендуемая скорость вращения - 450-800 об./мин.
В случае заклинивания инструмент ломается у основания стержня, оставшаяся часть легко удаляется из канала.
2. Инструменты «Peeso Reamer» («Largo») имеют удлиненную рабочую часть на стержне и неагрессивный кончик. Предназначены для прохождения прямых каналов однокорневых зубов, небного канала верхних моляров, дистального канала нижних. Выпускаются инструменты 6 размеров (1-6), с сечением 0,5; 0,7; 0,9; 1,10; 1,30; 1,50. Размер маркируется кольцами на держателе. Рекомендуемая скорость вращения -700-1200 об./мин.
3. «Beutelrock Reamer В2» - острые и агрессивные инструменты, которые следует применять для обработки прямолинейной коронковой и средней части корневого канала. Изготавливаются путем закручивания плоского лезвия, имеющего две режущие поверхности. Особенность этих инструментов - цилиндрическая, а не закругленная форма концевой части. Рекомендуемая скорость вращения - 450-800 об./мин. Длина рабочей части - от 7,5 до 10 мм.
4. Инструменты «Beutelrock Reamer В1» имеют удлиненную рабочую часть пламевидной формы с четырьмя режущими гранями. Верхушка неагрессивная. Выпускаются инструменты 6 размеров - с сечением от 0,70 до 1,7 мм.
Инструменты для прохождения корневых каналов
Инструменты данной группы получили название дрили, или римеры (от англ. reamer - развертка, инструмент, расширяющий скважины). Характерной их особенностью является гибкость, высокая режущая способность граней. Эти инструменты изготавливаются из проволоки путем стягивания по длине и закручивания.
1. «K-Reamer» - наиболее распространенный инструмент для прохождения корневых каналов. Благодаря острым спиральным граням хорошо ввинчивается в дентин и срезает его. За счет пологих граней дентинные опилки плохо эвакуируются из просвета корневого канала. Это самый стойкий на излом инструмент. Имеет 20 размеров. При работе в корневом канале совершаются движения, напоминающие подза-водку часов.
2. «K-Flexoreamer» обладает повышенной гибкостью за счет трехгранного сечения рабочей части, уменьшения шага спирали, высокого качества стали. Предназначен для прохождения тонких и искривленных корневых каналов.
3. «K-Flexoreamer Golden medium» - инструменты промежуточных размеров. Они предназначены для более плавного перехода к инструменту следующего размера. Их применение почти полностью исключает заклинивание и образование уступов в канале.
4. «Pathfinder» («следопыт») - тонкий инструмент с острым кончиком, предназначенный для поиска и прохождения облитерированных каналов. Изготавливается из карбидной стали.
5. «K-Reamer Forside» применяется для прохождения очень тонких корневых каналов, особенно в жевательных зубах при затрудненном открывании рта. Инструменты имеют уменьшенную длину (15-18 мм) и малый диаметр (06, 08, 10 и 15 по стандарту ISO).
6. «K-Reamer Deepstar» - это набор инструментов, предназначенный для распломбирования корневых каналов. В него входят 18 укороченных К-римеров (15 и 18 мм) с острым, агрессивным кончиком от № 20 до № 60. Кроме того, к набору могут прилагаться два инструмента типа «Orifice Opener».
Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов
Для этой цели используются инструменты под названием «напильники» (Files), или «буравы». Они расширяют и сглаживают стенки корневого канала.
1. «K-file» является универсальным инструментом и может применяться как для прохождения, так и для расширения корневых каналов. Характеризуется мелким шагом режущих граней. В соответствии с принятым стандартом выпускается с длиной рабочей части 21, 25, 28, 31 мм. Расширение канала К-файлом производится пилящим движением путем многократного поочередного продвижения инструмента в сторону апикального отверстия и выведения его из канала. При прохождении канала К-файлом совершаются вращательные движения, аналогичные движениям при подзаводке часов (на 90 град. в одну и другую сторону).
2. «K-flexofile» - гибкий каналорасширитель для тонких и искривленных корневых каналов. В набор входят инструменты 6 размеров - 0,15; 0,20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,40. Ими следует совершать только пилящие движения.
3. «K-flexofile Golden medium» - гибкие файлы промежуточных размеров, они предназначены для облегчения перехода от одного инструмента к следующему.
4. «File Nitiflex» применяется для прохождения очень тонких и искривленных корневых каналов. Изготавливается из никель-титанового сплава. Этот инструмент обладает неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью. В соответствии со стандартом выпускается 10 размеров. При работе с этим инструментом рекомендуется совершать только возвратно-поступательные движения.
5. «Apical Reamer» имеет нарезки только на вершине рабочей части и неагрессивный кончик, что позволяет добиться максимальной тактильной чувствительности при обработке верхушечной части канала. Инструмент предназначен для создания апикального упора и подготовки апикальной части канала к пломбированию.
6. «Hedstroem file» (бурав Хедстрема, Н-файл) предназначен для выравнивания стенок корневого канала, имеет более высокую режущую способность и в то же
26
проблемы С 1 О М А 1 О Л О Г И И 2005 № 2
время хрупкость. Этим инструментом разрешается производить только пилящие движения. Категорически запрещается вращать Н-файл в корневом канале.
7. «S-File» (унифайл, SET-H-FILE) отличается от обычного Н-файла тем, что имеет двойную спиральную режущую кромку и на срезе напоминает букву «S». Спиральные канавки на рабочей части этого инструмента не такие глубокие, поэтому он значительно прочнее и симметричнее. Режущая эффективность у него выше, чем у Н-файла. Конструкция этого инструмента позволяет совершать им в канале не только пилящие, но и вращательные движения.
8. «Rasp» (рашпиль, «крысиный хвост») имеет острые зубцы под прямым углом к основной оси, которые образуют спиралевидные ряды. Вершина инструмента закруглена и зубцов не имеет. Рашпиль очень быстро разрыхляет и удаляет дентин в узких и изогнутых каналах. В наборе - 7 инструментов. Расширение канала производится вращательными и пилящими движениями.
9. «GT Files» изготавливаются из никель-титанового сплава. Ход спиральных витков на рабочей части обратный, поэтому при вращении в канале практически исключается возможность заклинивания инструмента. Всего производятся 4 ручных GT-файла: с конусностью 6 %, 8 %, 10 %, 12 %. Выбор инструмента зависит от анатомического строения корневого канала.
10. Ручные «Protaper»
В зависимости от строения верхушки все эндодон-тические инструменты можно разделить на агрессивные (К-Reamer, K-File, H-File) и неагрессивные (K-Flexoreamer, K-File Nitiflex, K-flexofile).
Агрессивность инструмента определяется его способностью отклоняться от первоначального направления корневого канала. При этом его верхушка является острой и принимает участие в препарировании канала. Иными словами, агрессивные инструменты способны, ввинчиваясь в дентин, изменять топографию корневого канала. Неправильная работа инструментами с агрессивным кончиком может привести к созданию уступов и даже к перфорации.
Неагрессивные инструменты имеют верхушку, лишенную способности отклоняться от первоначального топографического направления корневого канала. Это обусловлено закругленной формой верхушки, позволяющей инструменту самоцентрироваться в канале.
При работе в корневых каналах обычно используют следующие приемы:
1) риминг - работа римерами и К-файлами, включающая последовательное введение инструмента в канал, его частичное вращение (от 45 до 180 град.) и последующее выведение;
2) файлинг - работа с помощью К- и Н-файлов, включающая соскабливание ткани со стенок канала вертикальными движениями вверх-вниз без вращения.
Инструменты для определения размера корневых каналов
К этой группе относятся корневые иглы: круглый глубиномер, корневая игла для ватных турунд, корневая игла Миллера. Кроме корневых игл для определения размера и калибровки канала используются верификаторы.
Инструменты для удаления содержимого корневых каналов
Для удаления из корневого канала пульпы, ее распада, ватных турунд используют пульпэкстрак-торы. Пульпэкстрактор представляет собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагаются около 40 зубцов. Размер зубцов равен половине диаметра стержня.
Этим инструментом нужно пользоваться, в тех случаях, когда:
- доступ достаточно широкий; чтобы ввести пульпэкстрактор, рекомендуется работать инструментом только в прямой части корневого канала;
- пульпэкстрактор имеет достаточную ширину для того, чтобы захватывать пульпу.
Пульпэкстрактор не должен быть слишком широким, так как его контакт со стенками корневого канала приводит к образованию обрывков Кей-ликер-Флейшмановской оболочки (в результате возникает симптом «старых обоев», что затрудняет прилипаемость пломбировочного материала).
Вводится пульпэкстрактор на 2/3 длины канала и поворачивается на 180 градусов. После этого следует обязательно промыть канал раствором гипо-хлорита натрия. Для удаления пульпы в изогнутых корневых каналах используется К-файл, который удаляет пульпу вместе с Кейликер-Флейшманов-ской оболочкой.
Таблица 2
Техники ручного препарирования корневого канала
Тип вращения Инструмент и принцип работы
Файлинг К- и Н-файлы с постепенно увеличивающимся диаметром. Инструмент слегка изогнут соответственно кривизне канала
Полное вращение, ОТ-шейпинг Профайлы, GT-файлы. Инструмент продвигается до упора, вращается 4-5 раз против часовой стрелки до заклинивания. Вращение по часовой стрелке - на 90-180 град.
Реципрокное вращение по часовой стрелке и против нее на 20-180 град. («завод часов») К-файл, К-ример, Н-файл
«Четверть оборота и тянуть» Н-стиль
«Баланс силы» К-стиль с неагрессивным кончиком. По часовой стрелке и против часовой стрелки продвигается, пока не «заклинится» на 60-90 град., затем продвигается против часовой стрелки на 120 град. с апикальным давлением
Инструменты для пломбирования корневых каналов
1. Каналонаполнители (Lentulo). В зависимости от длины рабочей части различают короткие - 17 мм, длинные - 21 мм, очень длинные - 25 мм каналонаполнители. После обработки каналов инструментами до № 35 используется каналонаполнитель № 1 (красное кольцо), после обработки инструментами № 40, 45 - каналонаполнитель № 2 (синее кольцо), после обработки инструментами 050-060 - № 3 (зеленое кольцо), после обработки инструментами 070 и более - № 4 (черное). Оптимальная скорость при работе машинными кана-лонаполнителями - 100-180 об./мин.
2. Spreader (спредер) - ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчи. Выпускаются пальцевой и ручной спредеры. Длина рабочей части 21 и 25 мм, толщина - 010, 020, 025, 030, 035, 040.
3. Plugger (плаггер) - инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале. Имеет цилиндрическую форму и тупую вершину. Выпускаются пальцевой и ручной плаггеры.
Нагревающий плаггер - двусторонний инструмент для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Имеет рабочую часть двух видов: стержень типа спредера, нагреваемый и вводимый в канал, и градуированный плаггер для конденсации.
4. Гута-конденсор - инструмент для конденсации гуттаперчи в канале. Рабочая часть инструмента имеет форму обратного Н-файла, снабжена спиралевидными нарезками. Используется для работы с угловым наконечником. Длина рабочей части - 21 и 25 мм. При вращении этот инструмент нагнетает гуттаперчу в канал, размягчая ее за счет трения и уплотняя в апикальной части.
Сегодня в эндодонтии широко применяются вращающиеся никель-титановые инструменты различных типов и конструкций.
В качестве материала для производства корневых инструментов никель-титановый сплав впервые был использован в 1988 г. Выбор материала определялся стремлением изготовителей преодолеть недостатки, характерные для стандартизованных по ISO стальных инструментов и существенно облегчить обработку искривленных корневых каналов. В настоящее время в основном применяются сплавы с 55 % или 60 % содержанием никеля.
Важными свойствами ротационных никель-титановых инструментов являются прочность, низкий изгибающий момент, обеспечивающий высокую их гибкость, низкий модуль эластичности, выражающийся в «эффекте памяти», т. е. в способности восстанавливать свою исходную форму без видимой деформации, а также удобный дизайн.
Современные вращающиеся никель-титановые инструменты можно разделить на две основные группы: активные и неактивные.
1. Неактивные инструменты не имеют режущей грани и пассивно расширяют корневой канал. Неактивные системы содержат большее количество инструментов.
2. Активные инструменты более агрессивны, легче «вкручиваются» в корневой канал.
Таблица 3
Системы Ni-Ti корневых инструментов
Неактивная равномерная конусность Активная равномерная конусность Активная неравномерная конусность
ProFile (Dentsply Maillefer) Quantec (Bisco) GT File (Dentsply Maillefer) Herogyr (Micromega) ProTaper (Dentsply Maillefer)
Endomagic (OHC) Coneflex (Spad)
K3 (Kerr) Omniti (Septodont)
Endopred (Pred)
FKG RaCe (FKG Dentaire)
Для всех никель-титановых ротационных инструментов характерны указанные ниже особенности.
1. Особая нережущая самоцентрирующаяся головка, которая безопасно направляет инструмент по каналу.
2. Увеличенная конусность (именно конусность определяет качество препарирования канала, которое обеспечивает оптимальные условия для эффективного его очищения, дезинфекции, сохранения апикальной анатомии и трехмерного заполнения).
Стальные инструменты по ISO имеют конусность 2 %. Это означает, что на каждый 1 мм длины инструмент расширяется на 0,02 мм. У никель-титановых инструментов конусность колеблется от 4 до 19 %.
3. Эластичность, что позволяет сохранить анатомическую форму обработанного корневого канала, избежать потери рабочей длины, уступов, зиппингов.
Обработка корневых каналов никель-титановыми ротационными инструментами в сравнении с препарированием ручными стальными инструментами имеет следующие преимущества:
- достигается более быстрое препарирование;
- уменьшается степень перемещения корневого канала (zipping, stripping);
- экструзия детрита через апекс снижаетсяна 80 %;
- обеспечиваются прогнозируемость и гарантия хорошего результата.
Общие принципы препарирования вращающимися никель-титановыми инструментами
1. Тщательное определение рабочей длины.
2. Обеспечение свободного, «скользящего» вхождения инструментов.
Для этого перед применением никель-титановых инструментов в канале используются ручные файлы № 10 и № 15 из нержавеющей стали.
3. Обеспечение постоянной частоты вращения инструментов в диапазоне от 150 до 300 об./мин. и контроль момента вращения.
Добиться этого можно с помощью специального наконечника с контролем момента вращения для стандартного микромотора. Можно также использовать понижающий наконечник с передаточным соотноше-
28
проблемы (1 О M А ! О Л О Г И И 2005 № 2
нием 1 : 16 либо специальный микромотор с микропроцессорным регулированием оборотов и момента вращения.
4. Недопустимо приводить в движение уже застрявший в канале файл, так как это может вызвать его поломку.
5. Инструмент должен совершать в канале пассивные возвратно-поступательные движения без приложения апикального усилия.
6. Длительность работы каждым инструментом в канале не должна превышать 10 секунд.
7. Препарирование всегда осуществляется во влажном корневом канале. Ни один инструмент не должен вводиться в корневой канал до того, как в пульповую камеру не будет введен соответствующий ирригационный раствор.
8. Следует интенсивно промывать корневой канал после использования каждого инструмента.
9. Необходимо точное документирование частоты использования инструментов для исключения усталости.
10. Требуется проводить оптический контроль деформирования инструментов до и после использования.
11. Обязательным является строгое соблюдение последовательности использования инструментов.
Существует, однако, ряд клинических ситуаций, при которых применение вращающихся никель-титановых инструментов недостаточно эффективно или противопоказано.
1. Широкие и прямые корневые каналы. Обработку таких корневых каналов можно быстро и эффективно выполнить традиционными ручными инструментами соответствующих размеров, хотя использование вращающихся никель-титановых инструментов в данном случае вполне возможно. А вот при эндодонтическом лечении зубов с широким апикальным отверстием, несформированной верхушкой корня, резорбцией корня применение этих инструментов не показано, так как они имеют тонкую верхушечную часть и не позволяют эффективно обработать широкую апикальную часть корневого канала и сформировать апикальный упор.
2. Уступ на стенке корневого канала. В некоторых ситуациях уже на начальном этапе эндодонтичес-кого лечения на стенке канала обнаруживается уступ. Если он локализуется на «наружной кривизне» корневого канала, то обойти его никель-титановым инструментом, который невозможно предварительно изогнуть перед введением в канал, весьма проблематично. В подобных ситуациях требуется предварительное устранение уступа ручными инструментами.
3. Корневые каналы с щелевидным или овальным профилем. Высокая гибкость никель-титановых инструментов затрудняет их проталкивание в щечные и язычные ответвления подобных корневых систем. В результате поперечный срез канала имеет по центру круглый профиль, а щечное и язычное ответвления часто остаются необработанными и неочищенными. В таких случаях требуется дополни-
тельная обработка ручными или звуковыми файлами.
Необходимо помнить, что при применении современных вращающихся никель-титановых инструментов прохождение и начальную обработку канала следует проводить ручными файлами.
В клинике терапевтической стоматологии УГМА мы широко используем вращающиеся никель-титановые инструменты для механической обработки корневых каналов и на собственном опыте убедились в простоте их применения, эргономичности, скорости и тщательности выполнения с их помощью эндодонти-ческих вмешательств.
В заключение еще раз подчеркнем, что успех эн-додонтического лечения в большой степени зависит от правильного выбора эндодонтических инструментов и соблюдения техники их использования.
Список использованной литературы
1. Бир Р. Эндодонтология / Под ред. Т. Ф. Виноградовой. М: Мед. пресс-информ, 2004.
2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. М: Мед. пресс-информ, 2004.
3. Селман X. Подготовка корневого канала с помощью системы вращающихся никель-титановых инструментов II Новое в стоматологии. 2002. № 4. С. 40-43.
4. Скрдлант Д. Система ротационных эндодонтических инструментов из N¡11 сплава II Новое в стоматологии. 2003. № 5. С. 22-25.
5. Шумский А. В., Поздний А. Ю. Эндодонтия в вопросах и ответах. Самара, 2003.
„ Г5ПМЕТ
Прямые поставки СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ из Финляндии ^
J I ПРОДАЖА
а
СТОМАТОЛОГ1
Екатеринбург ул. Серафимы Дерябиной, 32 тел.: (343) 243-89-45, 219-59-13
www.fimet.ru
