CC BY
123
УДК 617:616.5:611.99
Е.В. МОЖАНОВ12, О.Ю. КАРПУХИН12, А.Ф. ШАКУРОВ12, Р.Р. ЗАРИПОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Новый способ пластики межъягодичной складки в радикальном лечении эпителиального копчикового хода
Можанов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru
Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru
Шакуров Айдар Фаритович — ассистент кафедры хирургии № 1, колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru
Зарипов Рустем Рашидович — колопроктолог отделения колопроктологии, тел. (843) 237-34-53, e-mail: zrland@mail.ru
Проблема радикального хирургического лечения пациентов с эпителиальным копчиковым ходом остается актуальной. Несмотря на многообразие хирургических вмешательств при данной патологии, результаты лечения нередко остаются неудовлетворительными. Сократить время заживления послеоперационной раны и сроки временной нетрудоспособности позволяют операции, при которых рана ушивается наглухо. У 22 пациентов после иссечения эпителиального копчикового хода закрытие дефекта тканей производилось с помощью мышечно-апо-невротических лоскутов. Недостатки вмешательства мотивировали авторов усовершенствовать методику, что позволило полностью устранить полость над крестцовой фасцией, уменьшить глубину межъягодичной складки и максимально сблизить края кожной раны. Получены первые обнадеживающие результаты применения данной модификации у 8 пациентов.
Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, хирургическое лечение, способ закрытия послеоперационной раны.
E.V. MOZHANOV12, O.Yu. KARPUKHIN12, A.F. SHAKUROV1, R.R. ZARIPOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt,
Kazan, Russian Federation, 420068
New method of intergluteal fold plasty in the radical treatment of pilonidal cyst
Mozhanov E.V. — Cand. Med. Sc., Associate professor of the Department of Surgical Diseases No.1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: moganov@inbox.ru Karpukhin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases No.1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru Shakurov A.F. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases No.1, coloproctologist of the Department of Coloproctology, tel. (843) 269-00-53, e-mail: aydarsha@yandex.ru
Zaripov R.R. — coloproctologist of the Department of Coloproctology, tel. (843) 237-34-53, e-mail: zrland@mail.ru
Radical surgical treatment of pilonidal cyst in patients continues to be relevant. Despite a variety of surgical interventions in this disease, the treatment results are often unsatisfactory. To reduce the time of postoperative wound healing and the period of temporary incapacity is possible with operations in which the wound is sutured tightly. In 22 patients after excision of the pilonidal cyst closure of the tissue defect was carried out by muscle-aponeurotic flaps. The complications of this operation motivated the authors to improve the method, and that eliminated the cavity above the sacral fascia, reduced the depth of intergluteal fold and brought together the edges of skin wounds. The first encouraging results of application the new modification have been achieved in 8 patients.
Key words: pilonidal cyst, surgical treatment, closure of surgical wound.
m
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
Эпителиальный копчиковый ход (эпителиальная копчиковая киста, пилонидальный синус) представляет собой врожденную патологию, характеризующуюся наличием узкого канала, выстланного эпителием, содержащего волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими отверстиями [1]. Клинические проявления связаны с воспалением копчикового хода. В общей популяции эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) выявляется у 26 из 100 000 человек и занимает четвертое место в колопроктологических стационарах после геморроя, парапроктитов и анальных трещин [2]. ЭКХ требует оперативной коррекции, при этом все существующие хирургические методы лечения имеют те или иные недостатки. Основные требования к радикальным операциям: полное иссечение патологических тканей, техническая простота вмешательства, низкий процент рецидивов и осложнений в послеоперационном периоде, а также быстрое восстановление работоспособности.
Все существующие оперативные вмешательства при ЭКХ условно можно разделить на две группы: иссечение ЭКХ с последующим заживлением раны вторичным натяжением и иссечение с первичным ушиванием раны (при этом шов может располагаться как по срединной линии, так и в стороне от межъягодичной складки) [3].
В работе нашей клиники рутинно используется метод иссечения ЭКХ единым блоком с вторичными свищевыми ходами и последующим подшиванием краев раны ко дну. Недостатками данного метода являются довольно длительные сроки заживления (до 38-40 суток) и длительные сроки нетрудоспособности (до 35 суток), а также значительное количество послеоперационных осложнений в виде прорезывания швов, что ведет к значительному увеличению площади раневой поверхности и заметно увеличивает время заживления раны, кроме того, может привести к выраженному косметическому дефекту в виде грубого рубца [4]. И хотя при заживлении раны вторичным натяжением отмечен наименьший процент рецидивов [3], такие результаты лечения ЭКХ не удовлетворяют требованиям современной хирургии
Сократить время заживления послеоперационной раны и сроки временной нетрудоспособности позволяют методы, при которых рана ушивается наглухо. При этом можно добиться лучшего косметического эффекта, однако увеличивается частота нагноений послеоперационной раны, а вероятность рецидива достигает 10,3 % [3]. Столь высокую долю неудовлетворительных результатов при ушивании послеоперационной раны наглухо объясняют возможностью инфицирования раны вследствие близости анального канала, натяжением тканей при ходьбе и в положении сидя, сохранением остаточной полости над крестцово-копчиковой фасцией [4]. Что касается операций, сопровождающихся латеральным ушиванием раны, то они имеют наименьший процент послеоперационных осложнений, но при этом отличаются худшим косметическим эффектом, а техника их выполнения — большей сложностью [3]. Таким образом, проблема выбора оптимального способа завершения оперативного вмешательства по поводу эпителиального копчикового хода является важной задачей колопрокто-логии в связи с неудовлетворительными результатами. Неудовлетворенность результатами лечения рассматриваемой группы пациентов мотивирует хи-
I ХИРУРГИЯ_
рургов к поиску новых подходов к хирургическому лечению ЭКХ.
С 2015 года в клинической практике стали использовать способ ушивания послеоперационной раны после иссечения ЭКХ, описанный П.В. Царь-ковым с соавторами в патенте РШ 2604768, при котором закрытие дефекта тканей производится путем формирования мышечно-апоневротических лоскутов из собственной фасции, покрывающей медиальные края больших ягодичных мышц и самих больших ягодичных мышц с установкой на дно раны дренажа для активной аспирации секрета и ушиванием кожной раны наглухо [5]. За 20152016 гг. данный способ применен у 22 пациентов с ЭКХ (14 — без активных воспалительных явлений; 8 — с явлениями хронического воспаления). В предоперационном периоде проводили антибио-тикопрофилактику нагноения раны препаратом цефтриаксон 2,0 грамма внутривенно за полчаса до кожного разреза. Дренаж Редона удаляли на 3-4-е сутки после снижения дебита экссудата до 5-7 мл в сутки. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдали у одного пациента в виде нагноения послеоперационной раны с прорезыванием швов на мышечно-апоневротических лоскутах. При этом сформировалась гнойная полость над фасцией крестца, что потребовало повторного вмешательства. У 3 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось скопление прозрачного экссудата над крестцовой фасцией, который эвакуировался самостоятельно спустя 3-4 недели после операции и не привел к нагноению. В послеоперационном периоде 2 пациента отмечали тянущие боли в области послеоперационной раны при ходьбе и в положении сидя, которые купировались самостоятельно спустя 3 месяца после операции. Таким образом, хотя при использовании данной методики мы и не получили рецидивов заболевания, она все же не лишена недостатка в виде сохранения остаточной полости над крестцовой фасцией, что может приводить к образованию сером и нагноению. Кроме этого, излишняя мобилизация лоскутов из большой ягодичной мышцы и сведения их по средней линии может стать причиной болевого синдрома в послеоперационном периоде, при этом формирование апоневротического мышечного лоскутов приводит к нарушению микроциркуляторного русла мышечной ткани с высокой вероятностью формирования серомы или гематомы.
Для устранения указанных недостатков нами предложена модификация данного метода. После иссечения солитарного ЭКХ или ЭКХ с вторичными свищевыми ходами единым блоком рассекают ягодичную фасцию с подлежащей мышцей на глубину 2-3 мм с обеих сторон параллельно краям раны, отступя в латеральном направлении на величину половины расстояния между местами прикрепления к крестцу больших ягодичных мышц. После этого производим сшивание концов сформированных латеральных лоскутов с захватом крестцовой фасции по средней линии узловыми швами с интервалом между узлами около 1 см нитями с длительным периодом рассасывания (рис. 1). Таким образом, полностью устраняется полость над крестцовой фасцией, уменьшается глубина межъягодичной складки и подтягиваются друг к другу края кожной раны, не затрагиваются интенсивно васкуляризируемые мышечные массивы. Над апоневротическими лоскутами через отдельный кожный прокол устанавливали дренаж с активной аспирацией, кожу с подкожной
Рисунок 1.
1 — кожа; 2 — подкожно-жировая клетчатка; 3 — ягодичная мышца; 4 — крестец; 5 — первый ряд швов; 6 — второй ряд швов
клетчаткой ушивали наглухо вторым рядом швов. Дренаж удаляли на 3-4-е сутки после операции.
По данной методике нами были оперированы 8 пациентов. В послеоперационном периоде осложнений не возникло ни в одном из наблюдений. Про-
должительность послеоперационного периода — 8 койко-дней. Швы снимали на 14-е сутки. У всех пациентов раны зажили первичным натяжением. На сегодняшний день рецидивов ЭКХ у всех пациентов данной группы не отмечено.
Предложенный способ ушивания раны после радикальной операции по поводу эпителиального копчикового хода, на наш взгляд, является достаточно эффективным, так как позволяет значительно сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения пациентов и обладает лучшим косметическим эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелы-гин, Л.А. Благодарный — М.: Литтерра, 2012. — С. 135-142.
2. Bernier G.V. Reoperative surgery for pilonidal disease / G.V. Bernier, E.K. Johnson, J.A. Maykel, S.R. Steele // Seminars in Colon and Rectal Surgery. — 2015. — Vol. 26. — Issue 4. — P. 211-217.
3. McCallum I.J.D. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis / I.J.D. McCallum, P.M. King, J. Bruce // British Med Journal. — 2008. — №336. — P. 868-880.
4. Титов А.Ю. Этиопатогенез и хирургическое лечение эпителиального копчикового хода (обзор литературы) / А.Ю. Титов, И.В. Костарев, А.К. Батищев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2015. — № 2. — С. 69-78.
5. Царьков П.В. Способ ушивания раны ягодично-копчиковой области / П.В. Царьков, Е.С. Лукьянова, И.А. Тулина, А.Ю. Кравченко // Патент № RU 2604768.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ЭФФЕКТИВНО В 97 % СЛУЧАЕВ
Антибактериальная терапия оказалась эффективным и безопасным методом лечения острого неосложненного аппендицита у детей. Об этом свидетельствуют результаты мета-анализа 10 исследований, опубликованные сотрудниками Саутгемптонского университета в журнале Pediatrics. Для оценки перспективности и безопасности применения медикаментозной терапии острого аппендицита авторы работы проанализировали данные 10 исследований, в рамках которых 413 детей получали антибиотики вместо прохождения аппендэктомии. Согласно собранным данным, антибактериальное лечение неосложненного аппендицита было эффективно в 97 % случаев, причем при таком подходе сокращалось время пребывания ребенка в больнице (средняя разница - 0,5 суток). Рецидив заболевания был отмечен у 14 % участников исследований. Авторы подчеркивают, что в рамках исследований не сообщалось о развитии серьезных побочных явлений у пациентов, проходивших медикаментозное лечение острого аппендицита. Несмотря на убедительные данные, ученые обращают внимание на нехватку масштабных проспективных рандомизированных клинических исследований в данной области, так как необходимо оценить долгосрочные медицинские результаты медикаментозной терапии аппендицита и ее экономическую целесообразность.
Источник: www.remedium.ru
Х
