Модифицированный метод иссечения эпителиального копчикового хода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ИССЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

Карташёв А.А., Валыка Е.Н., Морозов В.С. УДК: 616.711.8-089.8716.94

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет,

Институт медицины, экологии и физической культуры

Резюме

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 62 больных эпителиальным копчиковым ходом, оперированных с использованием традиционной (контрольная группа - 32 пациента) и предлагаемой авторами методики (исследуемая группа - 30 пациентов) иссечения эпителиального копчикового хода. Срок полного заживления раны в исследуемой группе составил 13,13±4,07 дня по сравнению с контрольной группой 33,44±17,83дня (р<0,05). Частота послеоперационных осложнений в исследуемой группе составила 3,33%, в контрольной - 25,00% (р<0,05). К моменту полного заживления раны глубина межъягодичной складки в исследуемой группе уменьшилась на 1,58±0,39 см, тогда как в контрольной группе она практически не изменилась

0,44±0,33 см (р<0,05). В основной группе рецидива заболевания в течение 12 месяцев не наблюдалось, а в контрольной группе она составила 15,63% (р<0,05). Сделан вывод о значительном преимуществе предложенной методики операции.

Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, асимметричное иссечение, межъягодичная складка.

MODIFIED TECHNIQUE OF PILONIDAL FISTULA EXCISION

Kartashev A.A., Valika E.N., Morozov V.S.

The article introduces a comparative analysis of treatment results of 62 patients with pilonidal fistula: traditional excision technique cohort (control group) - 32 patients, authors’ technique cohort (study group) - 30 patients. Complete wound healing time in the study cohort was 13,13±4,07 days compared to 33,44±17,83 days in the control group (p<0,05). Postoperative complications rate in the study cohort was 3,33%; in the control group - 25, 00% (p<0,05). By the moment of complete wound healing gluteal fold depth has decreased by 1,58±0,39cm in the study group, while in the control group it has barely changed - 0,44±0,33 cm (p<0,05). In the long-term outcomes within 12 months no recurrences were reported in the study cohort, whereas recurrence rate in the control group was 15,63% (p<0,05). Thus the introduced excision technique proves to have significant advantages over traditional technique.

Keywords: pilonidal fistula, asymmetric excision, gluteal fold.

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является распространенным проктологическим заболеванием [1,

2, 3, 5]. В подавляющем большинстве случаев первым его проявлением является возникновение нагноения ЭКХ с последующим формированием свищей.

Результаты хирургического лечения хронической формы этого заболевания остаются неудовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим по данным литературы от 14 до 63 суток [2, 4, 9], высокой частотой рецидивов заболевания, составляющей от 2 до 11% [2, 4, 9] и послеоперационных осложнений от 2,5 до 25% [2, 4, 9].

По литературным данным, лучшие сроки заживления ран наблюдаются при «закрытом» способе операции с наложением глухого шва [8, 9], однако при этом отмечается несколько большая частота гнойно-септических осложнений, по сравнению с “открытым” способом, в связи с чем предложено множество различных методик операций по иссечению ЭКХ, которые, к сожалению, не всегда характеризуются приемлемыми результатами.

В последнее время всё чаще стали применяться способы асимметричного иссечения ЭКХ [6, 7], позволяющие несколько улучшить результаты лечения, но и они не лишены недостатков [6, 7].

Нами разработана методика операции иссечения ЭКХ с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией.

Для сравнительной оценки эффективности и безопасности предложенной методики проведено проспективное исследование.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку иссечения ЭКХ с использованием традиционной и предлагаемой методики.

Материал и методы исследования

В исследование включены результаты лечения 62 пациентов с хронической формой ЭКХ, прооперированных в хирургическом отделении ГУЗ Ульяновской областной больницы №2 в период с 2006 по 2009 год. Всем пациентам в прошлом проводилось вскрытие абсцесса ЭКХ. Перед госпитализацией всем больным проведено общее обследование согласно стандартам оказания медицинской помощи.

По методу проведения операции все пациенты разделены на 2 группы.

В исследуемую группу включены 30 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет, средний возраст 30,24±13,75 лет, прооперированных по предложенной методике.

Из них мужчин 23 (76,7%), женщин 7 (23,3%).

В 18 (60,0%) случаях операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствором новокаина), в 1 (3,3%) случае под внутривенным наркозом, в 11 (36,7%) случаях под спинномозговой анестезией.

В контрольную группу включены 32 пациента в возрасте от 19 до 46 лет, средний возраст 26,22±6,95 лет, которым выполнено симметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с наложением глухого шва по Донати.

Из них мужчин 27 (84,4%), женщин 5 (15,6%).

В 9 (28,1%) случаях операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствором новокаина), в 7 (21,9%) случаях под внутривенным наркозом, в 16 (50,0%) случаях под спинномозговой анестезией.

Обе группы пациентов были сравнимы по половому, возрастному составу и наличию сопутствующей патологии.

Всем больным проводилась профилактика гнойносептических (внутримышечное введение цефазолина или цефуроксима в дозе 1 за 30 мин. до операции и каждые 6 часов в течение первых суток после операции) и тромбоэмболических (эластическое бинтование нижних конечностей) осложнений.

Операция во всех случаях проводилась в положении по Депажу.

Всем пациентам непосредственно перед разрезом проводилось измерение глубины межъягодичной складки в области предполагаемого нижнего угла раны.

Методика операции иссечения ЭКХ с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией включает 6 этапов, осуществляемых после анестезии и обработки операционного поля по стандартной методике:

1. Зондирование и прокрашивание ЭКХ через его первичные и вторичные отверстия биологически безвредным красителем (раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, смешанного с 3% раствором перекиси водорода). При этом определяются предполагаемые внешние границы иссечения хода, которые отмечаются на коже. Границы предполагаемых разрезов располагают асимметрично (относительно межъягодичной складки) в виде латинской буквы D, обращенной выпуклостью в сторону большего распространения хода (рис. 1а).

2. Производится иссечение кожи и подкожной клетчатки с ходом и, по возможности, всеми его ответвлениями до уровня крестцовой фасции с использованием электроножа или скальпеля, при этом один край раны формируется значительно более пологим (рис. 1б). После иссечения макропрепарата производится тщательный гемостаз путём электрокоагуляции.

3. В нижнем углу раны в поперечном направлении производится пересечение соединительно-тканных волокон, соединяющих крестцовую фасцию с кожей на глубину 2,0-2,5 см (рис. 1в, область отсепаровки лоскута обозначена цветом), что в последующем способствует легкой мобилизации лоскутов, уменьшению глубины вновь сформированной межъягодичной складки и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны.

Проводится гемостаз. После чего рана промывается раствором антисептика.

4. Через контрапертуру в верхнем углу раны до самой нижней его части устанавливается силиконовый дренаж с боковыми отверстиями, который фиксируется к коже (рис. 1г).

5. Над дренажом накладываются узловые швы из рассасывающегося шовного материала (кетгут, ПГА, викрил) на подкожную клетчатку.

Сначала в области нижнего угла раны над пересеченными на 3 этапе соединительнотканными волокнами во фронтальной плоскости на расстоянии 5 мм один над другим накладывается 2-3 шва, при затягивании которых происходит увеличение толщины отсепаро-ваного лоскута.

Затем по направлению снизу вверх производится сшивание оставшейся раны, так что полость раны над дренажом полностью заполняется жировой клетчаткой (рис. 1д).

6. Кожа ушивается узловыми швами из нерассасываю-щегося материала. На дренаж надевается резиновая груша для создания разряжения, затем на рану накладывается асептическая повязка (рис. 1е). Симметричное иссечение ЭКХ в пределах здоровых тканей с ушиванием раны наглухо швами по Донати проводилось по известной методике [4].

В послеоперационном периоде больным проводились ежедневные перевязки с растворами антисептиков (йодонат, спиртовой хлоргексидин).

Дренаж удалялся по мере уменьшения количества отделяемого.

Швы снимались на 8-12 сутки.

Результаты оценивались по следующим показателям:

- сроки полного заживления раны, сроки удаления дренажа, наличие осложнений, сроки госпитализации, изменение глубины межъягодичной складки к моменту полного заживления раны, возникновение рецидива заболевания в течение 12 месяцев после операции.

Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t- тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p<0,05.

Для статистической обработки результатов использовалась программа Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

ЭКХ является распространенным заболеванием, встречающимся преимущественно у лиц мужского пола молодого возраста, и является важной медицинской проблемой, так как значительно снижает качество жизни больных.

Результаты хирургического лечения хронической формы этого заболевания остаются неудовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, высокой частотой рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.

Представленный метод иссечения ЭКХ с латеральным смещением кожного лоскута и уменьшением глубины межъягодичной складки путем пересечения соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией по сравнению с традиционным методом иссечения ЭКХ с наложением глухого шва [4] и

известными методиками с асимметричным иссечением ЭКХ по Каг^у1а;|Ъ [10] и Bascom [7] имеет следующие отличия:

1. При закрытии полости раны производится латеральное смещение полнослойного лоскута, что позволяет сохранить достаточное кровоснабжение (уменьшается вероятность некроза лоскута), обеспечить максимальное заполнение полости подкожной клетчаткой с меньшим (по сравнению с отмеченными выше способами) натяжением тканей.

2. Пересечение соединительнотканных перегородок между кожей и крестцовой фасцией в нижнем углу раны и наложение в этой области дополнительных швов во фронтальной плоскости способствует зна-

чительному уменьшению глубины межъягодичной складки, облегчает смешение лоскутов, снижает натяжение тканей и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижнем углу раны.

3. Дренирование раны по всей длине, для обеспечения адекватного оттока раневого отделяемого, особенно из области нижнего угла раны, где с наибольшей вероятностью может формироваться скопление жидкости.

Описанные особенности предложенного метода позволяют значительно снизить частоту послеоперационных осложнений с 25,00% в контрольной группе до 3,33% в исследуемой группе (таблица 1).

Необходимо отметить, что в исследуемой группе не возникло ни одного случая некроза или расхождения кра-

Табл. 1. Результаты исследования

Показатель Исследуемая группа. n=30 Контрольная группа. n=32 p (достоверно при p<0,05)

Срок госпитализации,сутки 13,10±1,67 14,97±3,60 0,004

Срок полного заживления раны, сутки 13,13±4,07 33,44±17,83 0,005

Срок снятия швов, сутки 8,97±2,91 9,84±3,01 0,124

Частота осложнений, % 3,33 25,00 0,007

Изменение глубины межъягодичной складки1, см -1,58±0,39 -0,44±0,33 0,013

Срок удаления дренажа, сутки 3,96±1,74 - -

Рецидив в течение 12 месяцев после операции, % 0,00 15,63 0,011

Показатель вычислялся по формуле: глубина межъягодичной складки в области нижнего угла раны, измеренная к моменту полного заживления раны минус глубина межъягодичной складки в области намеченного нижнего угла раны, измеренная непосредственно перед разрезом.

ёв раны, тогда как в контрольной группе они составили 3,13% и 6,25% соответственно (таблица 2).

Единственный случай (3,33%) возникновения се-ромы в исследуемой группе диагностирован на 3 сутки послеоперационного периода и был связан с нарушением проходимости дренажной трубки. После выявления серомы швы были сняты, и рана заживала вторичным натяжением.

В контрольной группе частота нагноения раны и возникновения сером составила 12,49% (таблица 2).

Срок полного заживления раны в исследуемой группе меньше в два раза 13,13±4,07 дня по сравнению с контрольной группой 33,44±17,83 дня (таблица 1).

Глубина межъягодичной складки в исследуемой группе уменьшилась на 1,58±0,39 см, тогда как в контрольной группе она практически не изменилась 0,44±0,33 см (таблица 1).

Уменьшение глубины межъягодичной складки и её «сглаживание» способствует заживлению раны и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижней части раны, которое часто является одной из основных причин рецидива заболевания.

В течение 12 месяцев после операции в исследуемой группе не возникло случаев рецидива заболевания, тогда как в контрольной группе он возник в 15,63% случаев (таблица 1).

Выводы

Модифицированный метод иссечения ЭКХ даёт возможность:

1. Сократить сроки полного заживления раны.

2. Уменьшить число послеоперационных осложнений.

3. Позволяет уменьшить глубину межъягодичной складки, что оказывает благоприятное влияние на заживление раны и препятствует формированию воронкообразного втяжения в нижней части раны, которое часто является одной из основных причин рецидива заболевания.

4. Снизить риск рецидива заболевания.

Табл. 2. Структура послеоперационных осложнений

Показатель Исследуемая группа. n=30 Контрольная группа. n=32

Частота осложнений (общая), % 3,33 25,00

Нагноение и серомы, % 3,33 12,49

Гематома, % 0,00 3,13

Расхождение краёв раны, % 0,00 6,25

Некроз краёв раны, % 0,00 3,13

Литература

1. Основы колопроктологии /Под ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.

2. Дульцев Ю.В. Эпителиальный копчиковый ход./ Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л.

- М.: Медицина, 1988.

3. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М., 2001. - 298 с.

4. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология: Рук. для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин. - М., 1994. - 450 с.

5. Федоров В. Д. Проктология/ Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. - М.: Медицина, 1984.

6. Williams A. Karydakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: experience in a district general hospital / A.Williams, S.Hossain, A.C. Montgomery // Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 197-199.

7. Bascom J. Pilondial sinus: experience with Karydakis flap // Bascom J. Br J Surg 1998; 85: 874.

8. Khaira H.S. Excision and primary suture of pilonidal sinus / H.S.Khaira, J.H.Brown, //Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 242-244.

9. McCallum Iain J D Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis / Iain J D McCallum, Peter M King, Julie Bruce // BMJ Apr 2008; 336: 868-871.

10. Karydakis G.E. New approach to the problem of the pilonidal sinus / Karydakis G.E. // Lancet 1973; 2:11 \ 414-1420.

Контактная информация

Карташев Александр Александрович

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет. Институт медицины экологии и физической культуры. Кафедра факультетской хирургии 432063 г.Ульяновск, ул. К. Либкнехта, д. 1 Тел.: 8 (902) 588-14-30

e-mail: alexandermd@yandex.ru